Professional Documents
Culture Documents
S DENGAN PENYAKIT
FEBRIS DI RUANG ANGGREK DI RUMAH SAKIT BINA
SEHAT JEMBER
1. Data Demografi
a) Biodata
- Nama : An. S
- Usia / tanggal lahir : ( 4 th ) Jember. 15 Maret 2007
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Sukorambi. Rt. 3. Rw. 4
- Suku / bangsa : Jawa
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : -
- Diagnosa medik : Febris
- No. Medical record : 20 – 08 - 1989
- Tanggal masuk : 28 November 2011 (Jam. 15.00 WIB)
- Tanggal pengkajian : 29 November 2011 (Jam. 20.00)
- Terapi medik : - Antipiretik
- Cairan infus NS
- Antibiotik
b) Penanggung Jawab
- Nama : Tn. W
- Usia : 30 tahun
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tenaga Pengajar
- Hubungan dengan klien : Ayah Klien
2. Keluhan Utama
Orang tua klien mengatakan, klien mengalami panas tinggi, dan tidak turun – turun.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Orang tua klien mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu mengalami panas.
- Panas muncul secara tiba – tiba dan semakin hari panasnya semakin naik.
- Setelah dilakukan tindakan baik keperawatan maupun tindakan medis selama 3 kali 24 jam
panas klien turun secara berangsur – angsur.
- Memberikan kompres air hangat kepada klien
Memberikan obat antipiretik kepada klien
Memberikan obat antibiotik kepada klien
- Kondisi klien saat dikaji orang tua klien mengatakan panasnya sudah agak menurun dari pada
yang sebelumnya, temperatur klien saat dikaji 38,5 derajat.
b. Riwayat kesehatan lalu
- Orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit berat
sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien pernah mendapatkan program imunisasi BCG, DPT, MMR.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mendapatkan tindakan medis maupun
keperawatan sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat alergi sebelumnya, baik
alergi makanan, obat – obatan, zat/ substansi dll.
- Orang tua klien mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit klien mendapatkan pengobatan
bebas ( parasetamol) dirumah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
- Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat sebelumnya akan tetapi nenek
klien pernah menderita penyakit asma.
- Nenek klien pernah menderita penyakit asma.
- Genogram keluarga klien. :
Keterangan
DATA FOKUS
NAMA PASIEN : AN. S
NO REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
Bibir kering Orang tua klien mengatakan klien selama 3
Suhu badan 38,5 derajat
hari mengalami panas tinggi.
Banyak berkeringat
Pernafasan meninggi Orang tua klien mengatakan klien sering rewel.
Mengigil
Kulit kering
Sering menangis
Sulit tidur
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Orang tua klien mengatakan klien Hypertermi Proses infeksi
selama 3 hari mengalami panas tinggi
DO :
Bibir kering
Suhu badan 38,5 derajat
Mengigil
Kulit kering
2 DS : Orang tua klien mengatakan klien Resiko kekurangan Intake yang kurang
selama 3 hari mengalami panas tinggi volume cairan dan deperosis
DO :
Suhu badan : 38,5 derajat
Mengigil
Banyak berkeringat
3 DS : Orang tua klien mengatakan klien Cemas Hipertermi
sering rewel.
DO :
Klien sering menangis
Sulit tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1. Hipertermi berhubungan dengan proses 28 November 2011 1 Desember 2011
infeksi
2. Resiko kekurangan volume cairan 28 November 2011 1 Desember 2011
berhungan dengan intake yang kurang
dan deperosis
3. Cemas berhubungan dengan hipertermi 28 November 2011 1 Desember 2011
RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
TGL NDX. DAN DATA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
PENUNJANG KRITERIA HASIL TINDAKAN
28/11/2011 1 Setelah dilakukan Pantau suhu
tindakan klien (derajat
DS : Orang tua klien
keperawatan dan pola)
mengatakan klien selama 3 x 24 jam perhatikan
klien menujukan menggigil/diafo
selama 3 hari
temperatur dalan r
mengalami panas batas normal Pantau suhu
dengan kriteria: lingkungan
tinggi
Bebas dari Berikan
DO : kedinginan kompres hangat
Suhu tubuh stabil hindri
Bibir kering
36-37 C penggunaan
Suhu badan 38,5
akohol
derajat Berikan miman
Mengigil sesuai
Kulit kering kebutuhan
Kolaborasi
untuk
pemberian
antipiretik dan
antibiotik
2 20.00
Mengukur/mencatat haluaran urine dan berat jenis.
Mencatat ketidak seimbangan masukan dan haluran kumulatif
Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
Meraba denyut perifer
Mengkaaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang
baik dan rasa haus
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah,
BUN,cre, Elek,LED, GDS
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
TGL KODE JAM EVALUASI SOAP
NDX (WIB)
30/11 1 20.00S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah
berkurang
O : - bibir agak kering
- T : 38
- Sedikit menggil
- Kulit tidak kering
2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
O : - Suhu badan 38
- Masih berkeringat
- Menggil berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Suhu 37
- Tidak mengigil
- Kulit normal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas lagi
O : - Suhu 37
3 - Tidak mengigil
- Tidak berkeringat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak rewel
O : - klien tidak pernah menangis
- Tidurnya nyenyak
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi