You are on page 1of 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN PENYAKIT
FEBRIS DI RUANG ANGGREK DI RUMAH SAKIT BINA
SEHAT JEMBER
1. Data Demografi
a) Biodata
- Nama : An. S
- Usia / tanggal lahir : ( 4 th ) Jember. 15 Maret 2007
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Sukorambi. Rt. 3. Rw. 4
- Suku / bangsa : Jawa
- Status pernikahan : Belum menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : -
- Diagnosa medik : Febris
- No. Medical record : 20 – 08 - 1989
- Tanggal masuk : 28 November 2011 (Jam. 15.00 WIB)
- Tanggal pengkajian : 29 November 2011 (Jam. 20.00)
- Terapi medik : - Antipiretik
- Cairan infus NS
- Antibiotik
b) Penanggung Jawab
- Nama : Tn. W
- Usia : 30 tahun
- Jenis kelamin : Laki - laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Tenaga Pengajar
- Hubungan dengan klien : Ayah Klien
2. Keluhan Utama
Orang tua klien mengatakan, klien mengalami panas tinggi, dan tidak turun – turun.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Orang tua klien mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu mengalami panas.
- Panas muncul secara tiba – tiba dan semakin hari panasnya semakin naik.
- Setelah dilakukan tindakan baik keperawatan maupun tindakan medis selama 3 kali 24 jam
panas klien turun secara berangsur – angsur.
- Memberikan kompres air hangat kepada klien
Memberikan obat antipiretik kepada klien
Memberikan obat antibiotik kepada klien
- Kondisi klien saat dikaji orang tua klien mengatakan panasnya sudah agak menurun dari pada
yang sebelumnya, temperatur klien saat dikaji 38,5 derajat.
b. Riwayat kesehatan lalu
- Orang tua klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit berat
sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien pernah mendapatkan program imunisasi BCG, DPT, MMR.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mendapatkan tindakan medis maupun
keperawatan sebelumnya.
- Orang tua klien mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat alergi sebelumnya, baik
alergi makanan, obat – obatan, zat/ substansi dll.
- Orang tua klien mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit klien mendapatkan pengobatan
bebas ( parasetamol) dirumah.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
- Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat sebelumnya akan tetapi nenek
klien pernah menderita penyakit asma.
- Nenek klien pernah menderita penyakit asma.
- Genogram keluarga klien. :

Keterangan

: Pernah Menderita Asma

: Anak atau Ayah klien


: Penderita/Klien
--------- : Tinggal Serumah
4. Riwayat Psikososial
- Orang tua klien mengatakan apabila dirumah klien aktif dalam melakukan tindakan.
- Orang tua klien mengatakan jika dirumah klien bermain dengan teman sejawatnya.
- Orang tua klien mengatakan apabilah dirumah klien tidak rewel, akan tetapi saat dirumah sakit
klien cenderung rewel.
- Orang tua klien mengatakan tidak terlalu memfikirkan beban biaya rumah sakit karena orang tua
klien memiliki asuransi kesehatan keluarga.
- Klien cenderung pendiam dan tidak aktif dalam bermain.
5. Riwayat Spiritual.
- Ritual yang biasa dijalankan : -
6. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaaan umum klien
- Tanda – tanda dari distress : klien sering rewel
- Penampilan dihubungkan dengan usia : -
- Ekspresi wajah,bicara, mood : wajah klien nampak pucat, bicaranya lemah, kliean tidak terlalu
mood dalam melakukan aktivitas.
- Berpakaian dan kebersihan umum : kliean mandi 2 hari sekali dan selalu mengati pakaiannya.
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 100 cm, 20 Kg, Gaya berjalan normal seperti anak - anak pada
umumnya.
B. Tanda - tandaVital :
- Suhu : 38,5 derajat
- Nadi : 77 kali/menit
- Pernafasan : 29 kali/ menit
- Takanan darah : -
C. Sistem Pernafasan
- Hidung : Inspeksi :kesimetrisan (+), pernafasan cuping hidung (-) adanya secret atau polip (-),
passase udara (-).
- Leher : Inspeksi dan palpasi : pembesaran kelenjar (-), tumor (-).
- Dada : Inspeksi ;bentuk dada ( normal), ukuran ( sama ), gerakan dada ( kiri dan kanan
seimbang, retraksi (-), keadaan PX ( normal)
Auskultasi :suara nafas ( normal), suara nafas tambahan (-).
Palpasi : Clubbing finger (-).
D. Sistem Kardiovaskuler.
- Inspeksi : Conjungtiva (anemia), bibir (pucat), pembesaran jantung (-)
- Palpasi :Arteri carotis (normal), Tekanan vena jugularis (normal), Ictus cordis/apex (teraba
diantara costa 4)
- Auskultasi : suara jantung tambahan (-), bising aorta (-), murmur (-), gallop (-), tricuspidalis dan
mitral (-).
E. Sistem Pencernaan.
- Inspeksi : seklera (-), bibir (kering), Mulut (stomatitis (-), jumlah gigi (22 buah), kemampuan
menelan (-), gerakan lidah (-).
- Gaster : kembung (-), gerakan peristaltik (-)
- Abdomen
Inspeksi ; tidak ditemukan luka, bentuk simetris.
Palpasi :
Tidak ditemukan pembesaran di kuadran I - IV
Tidak ditemukan nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus (+)
- Anus : kondisi (normal).
F. Sistem Indra
1) Mata
 Kelopak mata (+), bulu mata (+), alis (+), lipatan epikantus dengan ujung atas telinga (+).
 Visus (+)
 Lapang pandang (+)
2) Hidung
 Penciuman (+), perih dihidung (-), trauma (-), mimisan (-).
 Secret yang menghalangi penciuman (-).
3) Telinga
 Keadaan daun telinga (+), operasi telinga (-)
 Kanal auditoris (+)
 Membran tympani (+)
 Fungsi pendengaran (+).
G. Sistem Saraf.
1. Fungsi celebral
 Status mental : daya ingat (+), perhatian dan perhitungan (+), bahasa (+).
 Kesadaran : GCS 7
 Bicara : expresive dan reseptive (-).
2. Fungsi cranial
 Saraf cranial I s/d XII (+)
3. Fungsi motorik
 Massa (-)
 Tonus dan kekuatan otot (+4)
4. Fungsi sensorik
 Suhu : 38,5 derajat
 Nyeri : (+)
 Getaran posisi dan diskriminasi : (-)
5. Fungsi cerebellum
 Koordinasi dan keseimbangan (+)
6. Refleks
 Ekstermitas atas : (+4)
 Ekstermitas bawah : (+4)
 Superficial : (+4)
H. Sistem Muskuloskeletal
 Kepala : bentuk kepala bundar
 Vertebrae : Normal
 Pelvis : Normal
 Lutut : Normal
 Kaki : Normal
 Bahu : Simetrsis, normal
 Tangan : Normal
I. Sistem Integumen
 Rambut : tebal, warna hitam dan halus.
 Kulit : warna pucat, temperatur ( 38,5 derajat), kelembaban (-), bulu kulit (halus), tahi lalat ( di
bawah bibir sebelah kiri ), ruam (-).
 Kuku : warna (putih bening), mudah patah (-), kebersihan (+).
J. Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
 Percepatan pertumbuhan : Normal
 Gejala keratinisme atau gigantisme : (-)
 Ekskresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), poliphagi (-)
 Suhu tubuh yang tidak seimbang (+), keringat berlebihan (+), leher kaku (-).
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : (-).
K. Sistem Perkemihan
 Edema Palpebra (-)
 Moon face (-)
 Edema Anasarka (-)
 Keadaan kandung kemih (+)
 Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-).
 Penyakit hubungan seksual (-).
L. Sistem Reproduksi
 Keadaan glendpenis : tidak dikaji
 Testis : tidak dikaji
 Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
 Pertumbuhan jakun : tidak dikaji
 Perubahan suara : tidak dikaji
M. Sistem Imun
 Alergi (-)
 Imunisasi : BCG, DPT, MMR
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (+)
 Riwayat transfusi dan reaksinya : (-)
7. Aktivitas Sehari – hari
 Nutrisi
- Selera makan : menurun
- Menu makan dalam 24 jam : BSTIK
- Frekuensi makanan dalam 24 jam : 2 kali sehari
- Makanan yang disukai : telur mata sapi
Makanan pantangan : sayur wortel
- Pembatasan pola makan : (-)
- Cara makan : menggunakan sendok dan piring
- Ritual sebelum makan : membaca doa sebelum makan
 Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih dan susu
- Frekuensi minum : tidak menentu
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam : tidak diketahui
 Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan : toilet
- Frekuensi : tidak diketahui
Kapan : -
Teratur : -
- Konsistensi : padat
- Kesulitan dan cara menanganinya : tidak
- Obat – obat untuk memperlancar BAK/BAB : -
 Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur : (+)
- Jam tidur : siang 3 jam dan malam hari 9 jam (dirumah), siang 2 jam dan malam 5 jam ( di RS )
- Bila tidak dapat tidur apa yang di lakukan : orang tua klien mengendong dan mengajak jalan –
jalan
- Apakah tidur secara rutin : iya.
 Personal Hygiene
- Mandi : frekuensi ( 2 kali sehari ), alat mandi : gayun, kesulitan (-), mandiri/dibantu : dibantu,
cara : seperti biasanya.
- Cuci rambut : 3 kali dalam seminggu
- Gunting kuku : 1 kali dalam 2 minggu.
- Gosok gigi : 2 kali sehari.
 Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari – hari : bermain dan belajar
- Pengaturan jadwal harian : -
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : (-)
- Kesulitan pergerakan tubuh : (-)
 Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja : tidak dikaji
- Berapa banyak waktu luang : tidak dikaji
- Apakah puas setelah rekreasi : tidak dikaji
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : tidak dikaji
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : tidak dikaji
8. Test Diagnostik
 Laboratorium
- Hemoglobin : 14, 8
Normal L: 13,5 – 18,09 /dl
P: 11,5 – 16,09 /dl
- Leukosit : 2.800
Normal : 3.300 / 10.300 / cmm
- LED : 15 – 22
Normal L: 6 – 15 mm
P: 0 – 20 mm
- Hitung jenis : 0/0/1/73/26/0
Normal : 1-2/0-1/3-5/54-62
25 – 33/3-7
- Hematokrit : 47,0
Normal L : 40 – 54 %
P : 35 – 47 %
- Trombosit : 262.000
Normal : 130.000 – 450.000
- Eritrosit : 4.980.000
Normal L : 4,5 – 6,5 juta / cmm
P : 3,0 – 6,0 juta / cmm
- Widal :
O : Post 1/400 ( N. Negative )
H : Post 1/200 ( N. Negative )
PA : Negt / - ( N. Negative )
PB : Post 1/400 ( N. Negative)
 Ro foto : -
 CT Scan : -
 MRI, USG, EEG, ECG, dll : -
9. Terapi Saat Ini.
 Antipiretik : Parasetamol
 Antibiotik
 NS

DATA FOKUS
NAMA PASIEN : AN. S
NO REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
Bibir kering Orang tua klien mengatakan klien selama 3
Suhu badan 38,5 derajat
hari mengalami panas tinggi.
Banyak berkeringat
Pernafasan meninggi Orang tua klien mengatakan klien sering rewel.
Mengigil
Kulit kering
Sering menangis
Sulit tidur
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Orang tua klien mengatakan klien Hypertermi Proses infeksi
selama 3 hari mengalami panas tinggi
DO :
Bibir kering
Suhu badan 38,5 derajat
Mengigil
Kulit kering
2 DS : Orang tua klien mengatakan klien Resiko kekurangan Intake yang kurang
selama 3 hari mengalami panas tinggi volume cairan dan deperosis
DO :
Suhu badan : 38,5 derajat
Mengigil
Banyak berkeringat
3 DS : Orang tua klien mengatakan klien Cemas Hipertermi
sering rewel.
DO :
Klien sering menangis
Sulit tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1. Hipertermi berhubungan dengan proses 28 November 2011 1 Desember 2011
infeksi
2. Resiko kekurangan volume cairan 28 November 2011 1 Desember 2011
berhungan dengan intake yang kurang
dan deperosis
3. Cemas berhubungan dengan hipertermi 28 November 2011 1 Desember 2011

RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
TGL NDX. DAN DATA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
PENUNJANG KRITERIA HASIL TINDAKAN
28/11/2011 1 Setelah dilakukan Pantau suhu
tindakan klien (derajat
DS : Orang tua klien
keperawatan dan pola)
mengatakan klien selama 3 x 24 jam perhatikan
klien menujukan menggigil/diafo
selama 3 hari
temperatur dalan r
mengalami panas batas normal Pantau suhu
dengan kriteria: lingkungan
tinggi
Bebas dari Berikan
DO : kedinginan kompres hangat
Suhu tubuh stabil hindri
Bibir kering
36-37 C penggunaan
Suhu badan 38,5
akohol
derajat Berikan miman
Mengigil sesuai
Kulit kering kebutuhan
Kolaborasi
untuk
pemberian
antipiretik dan
antibiotik

28/11/2011 2 Setelah dilakukan Ukur/catat


haluaran urine
DS : Orang tua klien tindakan perawatan
dan berat jenis.
mengatakan klien selama 3 x 24 jam Catat ketidak
seimbangan
selama 3 hari volume cairn
masukan dan
mengalami panas adekuat dengan haluran
kumulatif
tinggi kriteria:
Pantau tekanan
DO : tanda vital dalam darah dan
denyut jantung
Suhu badan : 38,5 batas normal
ukur CVP
nadi perifer teraba
derajat Palpasi denyut
Mengigil kuat perifer
Banyak berkeringat haluran urine
adekuat
Kaji membran
tidak ada tanda-
mukosa kering,
tanda dehidrasi tugor kulit yang
kurang baik dan
rasa haus
Kolaborasi
untuk
pemberian
cairan IV sesuai
indikasi
Pantau nilai
laboratorium,
Ht/jumlah sel
darah merah,
BUN,cre,
Elek,LED, GDS

28/11/2011 3 Setelah dilakukan Kaji dan


DS : Orang tua klien tindakan perawatan identifikasi serta
selama 2 x 24 jam luruskan
mengatakan klien
cemas hilang informasi yang
sering rewel. dengan kriteria: dimiliki klien
klien dapat mengenai
DO :
mengidentifikasi hipertermi
Klien sering menangis hal-hal yang dapat Berikan
Sulit tidur meningkatkan dan informasi yang
menurunkan suhu akurat tentang
tubuh penyebab
klien mau hipertermi
berpartisipasi Validasi
dalam setiap perasaan klien
tidakan yang dan yakinkan
dilakukan klien bahwa
klien kecemasam
mengungkapkan merupakan
penurunan cemas respon yang
yang berhubungan normal
dengan hipertermi, Diskusikan
proses penyakit rencana
tindakan yang
dilakukan
berhubungan
dengan
hipertermi dan
keadaan
penyakit
TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
NDX (WIB)
29/11 1 15.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
Memantau suhu lingkungan
Memberikan kompres hangat hindri
Memberikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian antipiretik
dan antibiotic

2 15.00 Mengukur/mencatat haluaran urine dan berat jenis.


Mencatat ketidak seimbangan masukan dan haluran kumulatif
Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
Meraba denyut perifer
Mengkaaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang
baik dan rasa haus
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah,
BUN,cre, Elek,LED, GDS

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan informasi


yang dimiliki orang tua klien mengenai hipertermi
3 15.00 Memberikan informasi yang akurat tentang penyebab
hipertermi
Memvalidasi perasaan klien dan meyakinkan klien bahwa
kecemasam merupakan respon yang normal
Mendiskusikan rencana tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan hipertermi dan keadaan penyakit

30/11 1 20.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan


menggigil/diaforsis
Memantau suhu lingkungan
Memberikan kompres hangat hindri
Memberikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian antipiretik
dan antibiotic

2 20.00
Mengukur/mencatat haluaran urine dan berat jenis.
Mencatat ketidak seimbangan masukan dan haluran kumulatif
Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
Meraba denyut perifer
Mengkaaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang
baik dan rasa haus
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah,
BUN,cre, Elek,LED, GDS

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan informasi


3 20.00 yang dimiliki orang tua klien mengenai hipertermi
Memberikan informasi yang akurat tentang penyebab
hipertermi
Memvalidasi perasaan klien dan meyakinkan klien bahwa
kecemasam merupakan respon yang normal
Mendiskusikan rencana tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan hipertermi dan keadaan penyakit

1/12 1 07.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan


menggigil/diaforsis
Memantau suhu lingkungan
Memberikan kompres hangat hindri
Memberikan minum sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian antipiretik
dan antibiotic

2 07.00 Mengukur/mencatat haluaran urine dan berat jenis.


Mencatat ketidak seimbangan masukan dan haluran kumulatif
Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
Meraba denyut perifer
Mengkaaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang
baik dan rasa haus
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Memantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah,
BUN,cre, Elek,LED, GDS

Mengkaji dan mengidentifikasi serta meluruskan informasi


yang dimiliki orang tua klien mengenai hipertermi
3 07.00 Memberikan informasi yang akurat tentang penyebab
hipertermi
Memvalidasi perasaan klien dan meyakinkan klien bahwa
kecemasam merupakan respon yang normal
Mendiskusikan rencana tindakan yang dilakukan
berhubungan dengan hipertermi dan keadaan penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : AN. S
NO. REKAM MEDIK : 20 – 08 – 1989
RUANG RAWAT : Ruang Anak Di Kamar Anggrek
TGL KODE JAM EVALUASI SOAP
NDX (WIB)
30/11 1 20.00S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah
berkurang
O : - bibir agak kering

- T : 38
- Sedikit menggil
- Kulit tidak kering
2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

S : orang tua klien mengatakan bahwa klien panasnya sudah


3 berkurang

O : - Suhu badan 38
- Masih berkeringat
- Menggil berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

S : orang tua klien mengatakan bahwa rewel klien sudah berkurang


O : - klien menangis tetapi sudah jarang
- Klien masih sering terbangun pada waktu tidur
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
01/12 1 07.00S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas lagi
O : - bibir kering (–)

- Suhu 37
- Tidak mengigil
- Kulit normal
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

S : orang tua klien mengatakan bahwa kien sudah tidak panas lagi

O : - Suhu 37

3 - Tidak mengigil
- Tidak berkeringat

A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
S : orang tua klien mengataka bahwa klien sudah tidak rewel
O : - klien tidak pernah menangis
- Tidurnya nyenyak
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

You might also like