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El empleo de asociaciones de antibióticos entre sí o con otros fármacos, especialmente antiinflamatorios, es bien conocido
y data desde los tiempos de la introducción de la asociación penicilina–estreptomicina, aún vigente en infectología de
especies mayores.
El avance en el conocimiento de los mecanismos de acción, tanto de nuevos como tradicionales antibacterianos, ha
permitido establecer algunas normas que han superado las etapas de las 'poliasociaciones', aun cuando se observan ciertas
desviaciones que pueden conducir a la refractariedad terapéutica. En efecto, se acepta en la actualidad la tendencia al uso
de monodrogas o de asociaciones simples que no superen los 2 componentes en un preparado o bien, que se administren
por separado en forma simultánea. Esta práctica favorece una mejor evaluación de las respuestas, sean de fracaso o de
buen éxito y, además, se disminuye el riesgo de resistencia bacteriana multiple.
Por otra parte, los esquemas terapéuticos modernos consultan el uso de asociaciones con fines de interacción positiva. Así,
en determinadas ocasiones, ha sido posible acelerar la recuperación de animales y en otras, lamentablemente, acelerar el
desenlace menos esperado. Es conveniente, en consecuencia, conocer las situaciones de sinergia o antagonismo que
pueden ocurrir cuando se uilizan dos antibióticos o uno asociado a un medicamento.
El objetivo de esta monografía es actualizar la información sobre el tema con el fin de obtener el máximo beneficio del
uso de asociaciones de antibacterianos entre sí y con otros fármacos que deben concurrir al restablecimiento de la salud
animal.
Bactericidas Bacteriostáticos
Betalactámicos Macrólidos
— Penicilinas Naturales — Espiramicina
— Penicilinas Semisintáticas — Tilosina
— Cefalosporinas — Eritromicina
Aminoglicósidos* Tetraciclinas
Gentamicina -
Neomicina Cloranfenicol
Estreptomicina -
Canamicina Sulfaderivados
Amikacina -
Tobramicina Lincosamidas
Trimetroprin - Sulfas — Lincomicina
- — Spectinomicina
Quinolonas -
* Mecanismo dual. Depende de dosis y sensibilidad de la bacteria.
Al respecto, ha sido posible comprobar que la asociación entre dos bactericidas produce, con frecuencia, un efecto
sinérgico, es decir, que la suma de los efectos es superior al efecto de cada uno por separado; en cambio, la asociación
entre bacteriostáticos, produce sólo efectos aditivos. Por último, en ciertos casos la asociación de un bactericida con un
bacteriostático impide las acciones del bactericida e, incluso, puede producir efectos antagónicos o impedir la obtención
plena del objetivo.
En cuadro 1 se muestra el listado de antibióticos de uso frecuente en veterinaria con sus respectivos mecanismos
antibacterianos predominantes.
Diversos fundamentos explican, en gran parte, estas normas. Así, es un hecho conocido que todos los antibióticos ejercen
su máxima acción sobre las formas juveniles que resultan de la intensa multiplicación bacteriana la cual ocurre durante la
fase aguda de la infección. Las bacterias, en ese estado, están desprovistas de estructuras de protección externas, hecho
que facilita la penetración del antibiótico. Este puede unirse al ribosoma para inhibir la síntesis protéica (bacteriostáticos)
o inhibir la síntesis de compuestos que forman la pared de muchas bacterias. En consecuencia, la máxima eficacia
antibacteriana se observa durante la fase aguda, caracterizada por la multiplicación logarítmica de los microorganismos.
Entonces, si emplea un bacteriostático (cloranfenicol, por ejemplo) que reduce el ritmo de multiplicación y, por ende,
disminuye las formas juveniles, desaparece el substrato necesario para la acción de los bactericidas. Se pierde,
obviamente, el efecto de un antibiótico. En cambio, si dos bactericidas se asocian, ambos actúan en idéntico sentido, es
decir, se potencian o sinergizan. Rara vez ocurre esta sinergia cuando se administran dos bacteriostáticos dado que a veces
compiten por las mismas subunidades del ribosoma, sin aumentar la intensidad o magnitud del efecto.
En la literatura se han descrito casos de antagonismo, que son poco frecuentes en veterinaria, como ocurrido en un brote
de meningitis humana en E.E.U.U. donde la aplicación de ampicilina y tetraciclina en forma simultánea produjo una
mayor mortalidad en niños que padecían este cuadro, en comparación con el efecto de cada uno de los antibióticos por
separado.
Cuando se asocian bacteriostáticos entre sí, los efectos, como ha sido mencionado, tienen carácter aditivo y generalmente
estas combinaciones tienen por objeto mantener igual rango de actividad pero disminuir un efecto adverso de un
componente, como será visto más adelante.
Comentario final
La tendencia actual en antibioticoterapia es hacia el uso de monodrogas antibacterianas con gran selectividad y efectos
bactericidas; sin embargo la correcta aplicación exige un diagnóstico certero que, casi siempre, se obtiene por exámenes
microbiológicos y test de sensibilidad. Resulta fácil comprender la dificultad a nivel de terreno de cumplir con este
requisito. Como ha sido planteado, la inmensa mayoría de las patologías infecciosas sistémicas son diagnosticadas
clínicamente y la terapia deriva de una presunción con posibilidades variables de error. Esto ha determinado un cierto
grado de predilección por antibióticos mal llamados de amplio espectro con el fin de cubrir un número más amplio de
patógenos, opción correcta sin duda pero no siempre conducente a resultados óptimos.
El uso de asociaciones de antibióticos puede constituir una razonable alternativa no sólo en relación a la expansión del
espectro sino también para enfrentar situaciones planteadas anteriormente, tal como la disminución del efecto adverso de
un antibiótico que debe ser utilizado obligadamente. Sin embargo, parece importante reiterar la observación de las normas
mínimas que rigen el empleo de estas combinaciones con el fin de aumentar nuestras espectativas de recuperación,
evitando las multiasociaciones y, muy especialmente, conociendo con mayor profundidad las propiedades fármaco–
terapéuticas de cada uno de los componentes de una asociación y, aunque aparezca como una insistencia exagerada,
respetar el ritmo horario de aplicaciones de las dosis capaces de alcanzar concentraciones antimicrobianas en tejidos y
fluidos animales. No debe ser olvidado que cada antibiótico tiene una cinética propia que determina la duración de sus
niveles útiles y que obliga a combinar fármacos con cinéticas similares que permiten una posología similar; es por esta
razón que el uso de penicilina procaína y estreptomicina debe, sin lugar a discusión, contemplar ser aplicada cada 12 horas
aunque la penicilina procaína se mantenga activa por 18, 20 ó 30 horas. Caso contrario, se favorece la aparición de
resistencia y la pérdida del objetivo inicial que, en este caso, es la expansión del espectro. Otro tanto, ya mencionado
anteriormente, ocurre con las asociaciones de una sulfa con trimetoprim dado que la sulfa asociada puede tener una
duración de 20 ó 24 horas pero el trimetoprim no excede las 12 ó 14 horas.
Como ha sido posible apreciar, las asociaciones constituyen un excelente recurso cuyos resultados dependen de un buen
manejo terapéutico cuya base es el conocimiento de las principales características cinéticas de los antimicrobianos
susceptibles de asociación.
Por último, el uso de antibióticos y antiinflamatorios constituye una práctica en incremento y que obedece a la necesidad
de reducir o suprimir el componente inflamatorio que acompaña a gran mayoría de cuadros sépticos. Al respecto, dadas
las condiciones a nivel de terreno, el uso de antiinflamatorios no esteroidales constituye una medida recomendable pero,
en el caso de corticoides, las precauciones deben ser muy grandes y su aplicación reservada a cuadros severos con terapia
bajo estricta vigilancia del profesional.