Nama :

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT KAMAR OPERASI No. RM :

Tgl Lahir : Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
C. POST OPERASI  Nyeri hilang  Ukuran vital sign  Mengukur tanda-tanda vital
Jenis Pembiusan : Umum Spinal/Regional Blok Perifer  Nyeri  Tanda-tanda vital dalam  Berikan posisi nyaman TD …………………………. mmHg
Lama Pembiusan : ………… Lama Pembedahan : ………… batas normal  Anjurkan untuk teknik relaksasi N ……………………….... x/menit
napas dalam dada RR ………………………...x/menit
Posisi selama pembedahan :  Skalan nyeri < 3 Suhu ………………………..oC
Pernafasan Spontan Dibantu  Kolaborasi pemberian analgetik
 Ketidak efektifan  Eksprei wajah rileks  Evaluasi setelah pemberian  Skala Nyeri
Kesadaran CM Delirium Apatis bersihan jalan nafas  Pasien mengatakan  Memberikan posis yang
analgetik
Samnolen Soporo Coma Coma nyaman
tidak nyeri  Observasi tanda-tanda vital setiap
GCS : E … V ... M … Reaksi pupil …./…  Menganjurkan untuk teknik
 Jalan nafas tidak efektif 15 menit relaksasi napas dalam
Tanda-tanda Vital TD : …/… mmHg N : .. …x/menit S : …oC 
 Tanda-tanda vital dalam Monitor keefektifan jalna nafas  Mengevaluasi setelah
RR : …..x/menit TB/BB : …/… SpO2 …..  Berikan posisi nyaman pemberian analgetik
batas normal
Pernafasan Spontan Canule 02 : …… 1/menit  Pasang guedel sesuai indikasi  Mengukur tanda-tanda vital
 Tidak ada sianosis
Tenang Cemas Tidak ada respon  Kolaborasi pemberian oksigen TD………………………. mmHg
 Saturasi oksigen dalam
Penilaian nyeri Lokasi  Pantau tanda-tanda vital N ………………………….x/menit
batas normal  Ukur urine output setiap jam RR……………………….. x/menit
Derajat
 Tidak ada penumpukan  Kolaborasi pemberian cairan Suhu……………………. oC
lendir pada jalan nafas  Observasi selama pemberian  Memberikan posisi yang
cairan nyaman
 Memberikan oksig….. 1/menit
sesuai program
 PENGKAJIAN MASALAH TUJUAN TARGET TERUKUR RENCANA TINDAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
C. INTRA OPERASI  Nyeri berkurang :  Ukuran vital sign  Mengukur vital sign
Anesthesi mulai : ….. s/d ….. Pembedahan : ….. s/d ……..  Nyeri  Ekspresi wajah rileks  Kaji skala nyeri TD ……………………………. mmHg
Jenis pembiusan ( ) Spinal ( ) GA/umum ( ) Lokal  Sikap tubuh rileks  Kolaborasi pemberian analgetik N ………………………….... x/menit
Tanda-tanda vital TD : …… mmHg N : …. x/menit S : …. oC  Atur posisi sesuai kebutuhan RR …………………………...x/menit
 Skala nyeri < 3 Suhu …………………………..……..oC
RR : ……x/menit TB/BB : ……./…… operasi
 Tekanan darah dan nadi RR………………………..….. x/menit
Kesadaran ( ) CM ( )Delirium ( ) Somnolen  Evaluasi setelah pemberian
( ) Apatis ( ) Spoor ( ) Coma normal sesuai usia analgetik  Skala Nyeri
Pernafasan ( ) Spontan ( )Canula O2 = ……. 1/menit  Jalan nafas efektif :  Ukur vital sign  Mengatur posisi……..
( ) Ventilator  ETT terpang  Observasi ETT setiap ……  Memberikan analgetik
 Monitor keefektifan jalan nafas  Mengevaluasi setelah
Posisi canual ( ) Tangan/Kaki ( )Arteri line ( ) Kaki/kaki  Suara napas vesikuler
Posisi Operasi ( ) Terlentang ( ) Miring ( ) Tengkurap/Lithotomic setiap ………… pemberian analgetik
 RR 16-4x/menit  Kolaborasi dengan tim nyeri
Jenis Operasi ( ) Bersih ( )Kotor  Auskultasi suara nafas
 Saturasi oksigen 95-100% jika skala nyeri > 6
Posisi tangan ( ) Terlentang/tengkurap  Pantau saturasi oksigen
Catheter Urine : ………………………………………….. ( nama jelas )  Cairan terpenuhi sesuai  Pertahankan keseimbanga cairan  Mengukur vital sign
Cairan infus Jenis ….. Jumlah ………..cc kebutuhan:  Pantau tanda-tanda awal TD………………………..……. mmHg
 Resiko tidak  Cairan masuk dan keluar N ……………………….…….x/menit
Transfusi Gol Darah ………….. Jumlah ………….. cc dehidrasi, tensi, nadi suhu, RR
efektifnya jalan RR…………………………... x/menit
IWL (Insensible Water Loos) Jumlah ……. sesuai  Pantau urine output setiap jam
nafas Suhu………………..………….…. oC
 Turgor kulit elastic  Kolaborasi pemberian darah
RR …………………….…….x/menit
Antiseptik kulit ( )Betadine7,5% ( )Betadine10% ( )alcohol ( )  Mukosa mulut lembab Golongan …….. Jenis …….
 ETT terpasang
Microsil Jumlah …….
 Balance cairan norma  Jalan napas :
Time Out ( ) Ya ( ) Tidak  Observasi selama pemberian
sesuai usia’  Saturasi oksigen :
Inisisi Kulit ( ) Mediana ( ) Prametical darah
 Urine out 0,5-2cc/jam/kg  Mementau kepatenan infuse
Elektrosugical ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar  Catat semua cairan yang masuk
badan atau sesuai usia Canul ……………. Tetesan………..
Volume=… dan keluar
 Mengukur vital sign
Code electrosugica ( ) Valley lap ( )Aspen ( ) Martin ( )Erbe/Lain2
Tensi……………………..……. mmHg
Dipasang oleh………………………………………………… (nama Nadi …………………….…….x/menit
jelas) Suhu……………………………….. oC
Lokasi ( ) Bokong ki/ka ( ) Tungkai ki/ka ( ) Bahu ki/ka ( )Paha ki/ka RR ……………………….…….x/menit
Pemeriksaan kulit sebelum opoerasi ( ) Utuh ( ) Menggelembung  Kolaborasi untuk pemberian
Pemeriksaan kulit setelah operasi ( ) Utuh ( ) Menggelembung darah
Monitor anesthesi ( )Ya ( ) Tidak ( ) Standby  Mengobservasi selama
Mesin anesthesia ( )Ya ( ) Tidak ( ) Standby  Resiko divisit pemberian darah
Unit pemanas ( )Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( )Termamed volume cairan  Mencatat semua cairan yang
( )Thermoquet mulai… s/d…. masuk dan keluar
Thoniquet ( )Ya ( ) Tidak, Lokasi ( ) Lengan ka/ki ( ) Paha ka/ki Cairan masuk ……………………cc
Mulai ….. s/d…… Tekanan Diawasi oleh …………..
Pemakaian implant ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi …….. Jenis …….