LAPORAN KASUS KECIL

Rhinitis Alergi

Pembimbing :
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Anggia Lestari
(11-2016-012)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 24 April 2017 – 27 Mei 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

1
 LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 27 September 1992 Usia : 25 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam
Alamat : Bancak, Gunungwungkal, Pati Nomor RM : 467XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Selasa, 9 Mei 2017, pukul 14.00 WIB di
Poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.

KeluhanUtama : Hidung Pilek

RiwayatPenyakitSekarang :
Os datang dengan keluhan hidung pilek sudah 1 minggu. Sebelum pilek , Os
merasa hidung gatal , bersin-bersin dan keluar ingus yang encer, kemudian hidung
tersumbat bergantian kanan dan kiri , pilek terutama pada pagi hari. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak os kecil.
Selama ini bila pilek , Os dibawa berobat ke puskesmas, kemudian membaik,
tetapi setelah obat habis , keluhan kambuh kembali. Os tidak merasa demam, tidak batuk ,
dan muncul bersin-bersin jika ada bau menyengat. Tidak ada riwayat pemakaian obat
semprot hidung dalam jangka waktu yang lama.
Os tidak mengeluh adanya nyeri telinga , telinga gembrebek, tersumbat, dan
berdenging, keluar cairan dari telinga, sakit menelan, sakit tenggorok, nyeri pada daerah
pipi, dahi, sakit kepala, hidung berbau, gangguan penghidu, lendir yang dirasakan turun ke
tenggorokan, mata gatal dan tidak ada riwayat stress emosional.

2
  Riwayat PenyakitDahulu :
o Riwayat ISPA diakui
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat maag disangkal
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat PenyakitKeluarga :
o Riwayat ISPA disangkal
o Riwayat alergi disangkal
o Riwayat asma disangkal
o Riwayat maag disangkal
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi :
o Pasien seorang Karyawan PT.Indomaju . Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
o Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Berat badan : 54 kg
 Status Gizi : Baik

 Tanda-tanda vital :
Tekananan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 84 kali/menit

3
 Suhu : 36,8oC

Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak tampak pembesaran KGB
Leher posterior : Tidak tampak pembesaran KGB

STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra
Bentuk normal Bentuk normal
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Auricula
Benjolan (-) Benjolan (-)
Lesikulit (-) Lesikulit (-)
Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Preauricula
Abses (-) Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Retroauricula Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
Mastoid Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Discharge (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Serumen (-)
CAE Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Corpus alienum (-)
Corpus alienum (-)

4
 Membran Timpani
- Perforasi (-) (-)
- Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih keabuan seperti mutiara Putih keabuan seperti mutiara
- Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret Seromukous (+) Seromukous (+)

Mukosa konka Livid (+) Livid (+)

Konka media Livid (+) Livid (+)

pembesaran (+) pembesaran (+)

Konka inferior Livid (+) Livid (+)

pembesaran(+) pembesaran (+)

Meatus media Livid (+) Livid (+)

Meatus inferior Livid (+) Livid (+)

Septum Deviasi Deviasi (-), Merah muda

Massa Tumor (-) Tumor (-)

Corpus alienum (-) (-)

5
Pemeriksaan RutinKhusus Hidung
o Tes Pengembunan
Dextra Sinistra
5/6 5/6
Kesan : Terdapat obstruksi parsial ringan simetris pada cavum nasi dextra et
sinistra

o Tes Aplikasi Efedrin 1 % :

Hasil : (+) Konka inferior dextra et sinistra mengecil
Kesan Terdapat edema konka inferior cavum nasi dextra et sinistra

o Tes Palatal Phenomen :

Hasil : (+) fenomena gelap terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan : Tidak terdapat massa yang signifikan besar yang menghambat pergerakan
palatum molle

o Tes Sinus Paranasal

Tes proyeksi nyeri SPN
Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra
Pipi/Canina Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Glabela Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)
Supraorbita Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Nyeri Ketuk (-) Nyeri Ketuk (-)

Kesan : Tidak ada nteri tekan dan nyeri ketuk pada proyeiksi nyeri sinus paranasal
dextra et sinistra

6
 o Tes Diafanoskopi
Diafanoskopi Dextra Sinistra
Pipi/Canina Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

PemeriksaanRutinUmumTenggorok
Mulut
Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal : Warna merah muda
Ginggiva : Warna merah muda
Gigi geligi : Lengkap, karies (-), gangren (-)
Lidah 2/3 anterior : Warna merah muda
Palatum durum : Warna merah muda
Palatum molle : Warna merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah Muda Merah Muda
Detritus (-) (-)
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar Anterior Merah Muda Merah Muda

Orofaring
Arkus faring : Warna merah muda, Simetris
Pliar anterior : Warna merah muda
Dinding posterior orofaring : Granulasi (-)

7
 PemeriksaanRutinKhususTenggorok:
Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Swab mukosa nasal (Eosinophil local)
2. Pemeriksaan lab darah rutin (Eusinophil sistemik)
3. Test Alergi pada kulit (Prick test atau Scratch test)
4. Pemeriksaan IgE spesifik (bila perlu)

V. RESUME
PemeriksaanSubjektif
Keluhanutama : Rhinorrea Dextra et Sinistra
RPS :
 Episode Akut 1 minggu
 Trias Rhinitis Alergi :
1. Itching , Sneezing
2. Rhinorrea dextra et sinistra
3. Kongesti Nasi intermiten terutama pada pagi hari
 Residivitas 6 bulan
 Itching
 Sneezing
 Rhinorrea
 Kongesti nasi intermiten pada pagi hari
 Riwayat penggunaan obat semprot hidung (-), timbul pilek bila ada asap
rokok atau bau yang menyengat (-)
 Eliminasi diagnosis banding :
Cough (-), Febris (-), Odinofagi (-), Sore throat (-), Foeter et nasi (-),
hiposmia (-), Post nasal drip (-), Canina pain (-), Glabela pain (-), Otalgia
(-), Otore (-), Tinitus (-), stress emosional (-)

8
 RPD:
ISPA (+), alergi(-), asma (-), gastritis (-), HT (-), DM (-)
RPK
ISPA (-), alergi (-), asma (-), gastritis (-), HT (-) , DM (-)
Riwayat social ekonomi:
Cukup.

Pemeriksaan Objektif
1. Vital sign : Dalam batas normal
2. Kepala : Kepala dalam batas normal
3. Leher : Pembesaran KGB (-)
4. Telinga dextra et sinistra : Dalam batas normal
5. Hidung dan sinus paranasal
 Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra
Secret seromukous, mukosa konka inferior livid dan pembesaran (+),
mukosa meatus inferior livid
 Pemeriksaan rutin khusus hidung
 Tes Pengembunan : 5/6 – 5/6
 Tes aplikasi Efedrin 1% : (+)
 Tes Palatal phenomen : (+)
 Tes proyeksi nyeri SPN : (-)
 Tes diafanoskopi : Kesuraman (-)
 Tenggorok : Dalam batas normal
 Orofaring :
Arkus faring : Warna merah muda
Pliar anterior : Warna merah muda
Dinding posterior orofaring : Granulasi (-)

9
VI. DIAGNOSIS BANDING
1) Rhinitis Alergika
2) Rhinitis Simplek
3) Rhinitis Vasomotor
4) Rhinitis Medikamentosa

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Rhinitis Alergika

VIII. DIAGNOSA PASTI

Belum ada

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Allergen avoidance (Hidari kontak dengan alergen)
2. Medikamentosa :
a. Antihistamin
b. Dekongestan
c. Antiinflamasi
3. Imunoterapi : Desensitisasi allergen
4. Operatif (bila terjadi komplikasi yang irreversible)

10
XI. KOMPLIKASI
1. Polip Nasi :
 Cavum nasi
 Sinus Paranasal
1. Polip Sinus Maxilaris
2. Polip Sinus Ethmoidalis
2. Sinuus Paranasal :
 Sinusitis maxilaris
 Sinusitis ethmoidalis
 Sinusitis frontalis
 Pansinusitis
3. Otitis media efusi
4. Faringitis

11