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MANUAL DE CARDIOLOGIA
CIV -Clínica
Das cardiopatia acianogênicas, ou seja, que não se manifestam com
particular importância, por serem passivas de correção cirúrgica modificando a
estória natural, que é catastrófica quando ocorre hiper-tensão e hiper-resistência
pulmonar.
Devido o defeito no septo interventricular o sangue do ventrículo esquerdo,
que esta em regime de maior pressão, passa para o ventrículo direito durante a
sístole ventricular, provocando o chamado "shunt" esquerda/direita. Este volume de
sangue a mais que chega no ventrículo direito é ejetado em cada sístole a arvore
arterial pulmonar, causando aumento de fluxo sangüíneo para o pulmão (hiperfluxo
pulmonar). Ao longo do tempo, este regime maior de fluxo para o pulmão acaba
provocando aumento da pressão nas artérias pulmonares (normal de 35 a 40
mmHg) e posteriormente aumento da resistência vascular pulmonar causando nos
graus extremos a chamada Síndrome de Eisenmenger.
As alterações hemodinâmicas dependem do tamanho do defeito, da relação
entre a resistência sistêmica e pulmonar e da presença de lesões associadas. Cerca
de 25% das CIV fecham-se completamente, aproximadamente 40% diminui de
diâmetro até os seis anos de idade, ou seja, o coração cresce proporcionalmente
mais que o orifício da CIV. O paciente que já apresentou insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) exibe incidência menor de fechamento espontâneo da CIV (7%).
As CIVs podem ser classificadas anatomicamente e clinicamente, nesta
última forma em defeitos pequenos, moderados e graves.
ECO As CIVs são perfeitamente identificáveis pelo uso do eco color. É
possível medir o defeito, bem como estimar o gradiente pressórico através deste.
Quando o gradiente é alto (CIVs restritivos) o orifício normalmente é pequeno e sem
sobrecarga volumétrica das câmaras direitas.
O uso do color-doppler é fundamental para a localização das pequenas CIVs,
sobretudo nas causadas por defeito no septo trabecular (muscular).
CIV PEQUENA - A CIV pequena pode evoluir com manifestações tardia do
sopro cardíaco, isto é, no final do primeiro mês de vida, após a queda fisiológica da
resistência pulmonar fetal. Estes sopros são sistólicos, do tipo regurgitação, forte e
alta freqüência e intensidade audível no terceiro e quarto espaço intercostal junto do
esteno (mesocárdio).
Geralmente estas crianças são assintomáticas e o sopro é descoberto
ocasionalmente em exame de rotina.
RADIOGRAFIA - pequeno aumento do fluxo arterial pulmonar, área cardíaca
dentro dos limites normais.
ECG - normal.
CIV MODERADA - podem ocasionar amplas comunicações entre os
ventrículos e aumento de pequeno a moderado nas pressões e resistência arterial
pulmonar.
No lactente os principais sintomas são: a taquipnéia, a dispnéia, dificuldade
na amamentação, baixo desenvolvimento físico e infecções pulmonares recidivantes,
com ICC ou não. E comum à melhora após o primeiro ou segundo ano,
provavelmente pela diminuição proporcional do tamanho da comunição em relação à
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INDICAÇÃO CIRÚRGICA
A indicação de correção cirúrgica pelo ecodoppler ou cateterismo cardíaco se
baseia na verificação da pressão pulmonar elevada, acima de 50% da pressão
arterial sistêmica.
ECG mostra hipertrofia biventricular ou predomínio do ventrículo esquerdo ou
direito. As ondas P são pontiagudas ou em meseta.
RADIOGRAFIAS mostram cardiomegalia importante, com proeminência de
ambos os ventrículos, átrio esquerdo e artéria pulmonar.
CORREÇÃO CIRÚRGICA
Os fatores determinantes da época ideal para a correção cirúrgica são: 1.
risco operatório com relação à idade; 2. qualidade da correção cirúrgica (paliativa ou
definitiva); 3. efeitos deletérios pré-operatórios da lesão sobre o miocárdio,
vasculatura pulmonar e sua reversibilidade.
A respeito da indicação cirúrgica na CIV ampla, Blackstone e colaboradores
baseando-se nos valores da RVP, determinaram a época ideal para a correção
cirúrgica na qual se obteria o maior índice de cura cirúrgica. Com uma RVP baixa
(4u/m2) a maior possibilidade de cura cirúrgica (92%) associa-se a correção aos 27
meses de idade. Evidentemente, se antes dessa época surgirem insuficiência
cardíaca ou infecções pulmonares recorrentes, realiza-se outro cateterismo com
avaliação da RVP e a decisão cirúrgica devera ser tomada, conforme os novos
valores da RVP. Com níveis de RVP moderadamente elevados (8u/m2), a maior
possibilidade de cura cirúrgica encontra-se ao redor dos seis meses de idade, com
87% de sobrevida e cura cirúrgica. Nos casos com RVP acentuadamente elevada
(12u/m2), o maior índice de cura cirúrgica associa-se à correção realizada entre os
três e 6 meses de vida (80%).
Outros fatores importantes na decisão cirúrgica são os "fatores de aumento
de risco", como: 1. estado clínico pré-operatório; 2. CIVs múltiplos; 3. lesões
significativas associadas, como a persistência do ductus arteriosus, coarctação da
aorta e principalmente lesões da valva mitral; 4. idade do paciente; 5. resistência
vascular pulmonar pré-operatória; 6. pressão arterial pulmonar pré-operatória.
Considera-se cura cirúrgica quando no pós-operatório imediato e nos
próximos cinco anos ou mais, apresentando pressão arterial pulmonar menor que 25
mmHg.
Um outro dado importante na decisão cirúrgica é a performance pós-
operatória do VE. Verificou-se que pacientes operados após os dois anos de idade,
apresentam aumento de volume diastólico final do VE, da massa muscular e
redução da fração de ejeção. Já os pacientes operados dentro do primeiro ano de
vida, mostram um melhor desempenho pós-operatório do VE, com diminuição do
volume diastólico final e da massa ventricular. Todo "shunt" E-D igual ou maior que
35% leva a aumento do volume diastólico final e da massa do VE.
5-ESTENOSE PULMONAR
6-COARCTAÇÃO DA AORTA
A primeira descrição da coarctação da aorta foi feita por Hamernj em 1848,
segundo Hamilton & Abbott (1928), representa aproximadamente 6% das
cardiopatias congênitas e caracteriza-se por estreitamento situado na aorta
descendente, logo após o arco aórtico, podendo ser classificada em pré-ductal (tipo
infantil), justa ductal e pós-ductal (tipo adulto), conforme a posição em relação ao
canal arterial.
A história natural da coarctação da aorta revela que a expectativa da vida
para esses pacientes e, em média 32 anos. A morte pode ocorrer por insuficiência
cardíaca (25%), endocardite (18%), hemorragia cerebral (12%), ruptura "aórtica"
(21%) e outras causas (24%). A morte conseqüente ao aneurisma que se forma
resulta em 57% dos casos.
O diagnóstico é essencialmente clínico, caracterizando-se a diminuição da
amplitude até ausência de pulsos nos membros inferiores, contrapondo a presença
de pulsos amplos e hipertensão arterial nos membros inferiores. A ausculta cardíaca
revela sopro mesotelessitólico e estalido protossistólico na região da axila e dorsal
esquerda. Sopro contínuo pode ser audível no dorso do tórax, representando o fluxo
através de artérias colaterais em crianças maiores e adultos.
Eletrocardiográficamente vê-se sobrecarga biventricular nas crianças
menores e sobrecarga ventricular esquerda nas maiores. Radiológicamente pode
ter-se área cardíaca normal até aumento do contorno ventricular esquerdo com
acentuada cardiomegalia. Imagem do número "3" indica dilatação pré e pós
coarctação e, em crianças maiores e adultos, corrosão das costelas pelas artérias
intercostais dilatadas (sinal descrito por Rosler em necropsia e sinal de Odman em
radiologia).
ECO O estudo ecodopplercardiográfico confirma o diagnóstico e fornece
informações sobre a valva aórtica e morfologia das câmaras esquerdas. Em alguns
centros dispensa-se o cateterismo cardíaco.
A coarctação da aorta é facilmente visualizada na incidência supra esternal. O
uso do Doppler permite estimar a sua gravidade; há elevação das velocidades
sistólicas e diastólicas. O estudo da aorta abdominal pode mostrar hipopulsatilidade
e fluxo diastólico elevado.
A opção cirúrgica para o tratamento da coarctação da aorta é incontestável e
tendência atual e para que os casos eletivos sejam operados entre o primeiro e o
terceiro ano de vida.
Existem inúmeras técnicas cirúrgicas para a correção da coarctação, como
cirurgia de Ross, cirurgia de Dietl & Torres; cirurgia Crafoord e cirurgia de Gross.
Porém os resultados tardios têm mostrado alta morbidade (33%), correção da
recoarctação em 7,5% dos casos. Sendo que a recoarctação incidiu principalmente
nos casos operados precocemente (antes do 1º ano de vida).
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RECOMENDAÇÕES
7-TETRALOGIA DE FALLOT
INTROÇÃO
O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões
(os átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma
válvula de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula
tricúspide abre-se do átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-
se do ventrículo direito para as artérias pulmonares.
A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a
válvula aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta. As válvulas cardíacas
podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo um vazamento
(insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular). Qualquer
um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de bombeamento
de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois problemas
simultaneamente.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no
fluxo retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o
ventrículo esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue
para fora do coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma
certa quantidade de sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão
nessa câmara. Por sua vez, isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam
o sangue dos pulmões ao coração, resultando em um acúmulo de líquido
(congestão) no interior dos pulmões.
A moléstia reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência
mitral. Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva
de boa qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso
de antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria
dos casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral
causada pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não
foram beneficiadas pelos antibióticos durante a juventude.
Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a
moléstia reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência
mitral. Na América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de
insuficiência mitral é o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de
sustentação da válvula mitral. Outra causa é a degeneração mixomatosa, um
distúrbio no qual a válvula torna-se gradativamente mais flácida.
Sintomas
Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O
problema, às vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente
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ESTENOSE MITRAL
A estenose mitral é o estreitamento da abertu ra dessa válvula que aumenta a
resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase
sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que
atualmente é rara na América do Norte e na Europa Ociden tal.
Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre
principalmente em pes soas idosas que apresentaram moléstia reumá tica durante a
infância. No resto do mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose
mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia
reumáti ca é a causa da estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se
parcialmente fundidos. A estenose mitral também pode ser congêni ta.
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Lactentes que nascem com esse distúrbio ra ramente sobrevivem além dos 2
anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não
maligno localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obs truir o
fluxo sangüíneo através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a
estenose.
Sintomas e Diagnóstico
Se a estenose for grave, a pressão arterial au menta no átrio esquerdo e nas
veias pulmona res, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos
pulmões (edema pulmo-nar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar,
pode ocorrer uma instalação rápida da insuficiência cardíaca.
O indivíduo com in-suficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade
respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente du-
rante a atividade física. Posteriormente, os sin-tomas podem ocorrer mesmo durante
o repou-so. Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem
recostados sobre travessei-ros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas
regiões das bochechas é sugestiva de estenose mitral.
A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou
capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões. O
aumen-to do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco
irregular e rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco
característico quando o san-gue proveniente do átrio esquerdo passa através da
válvula estenosada.
Ao contrário de uma válvu-la normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula
estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada
do sangue para o interior do ventrículo esquerdo.
Geralmente, o diag-nóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de
uma radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma
(técnica diagnós-tico por imagens que utiliza ondas ultrassônicas). Algumas vezes, a
realização de um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a exten-são
e as características da obstrução.
Prevenção e Tratamento
A estenose mitral pode ser evitada com a pre-venção da moléstia reumática,
uma doença in-fantil que, algumas vezes, ocorre após uma in-fecção estreptocócica
da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem
reduzir a freqüência cardía-ca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de
insuficiência cardíaca, a digoxina tam-bém fortalece os batimentos cardíacos.
Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem
diminuir a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não
produzir redução dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a
reparação ou a substitui-ção da válvula. A abertura da válvula pode sim-plesmente
ser aumentada através de um proce-dimento denominado valvuloplastia com cateter
com balão.
Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é
introdu-zido através de uma veia e é dirigido ao cora-ção. Quando o cateter estiver
localizado na vál-vula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos
locais de fusão.
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INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de
sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa. Na
América do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a
moléstia reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso
disseminado de antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela
moléstia reumática ainda é comum.
Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o
enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a
uma degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos.
A degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que
enfraquece o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e,
raramente, o seu rompimento.
Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos
meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos
em vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.
Sintomas e Diagnóstico
Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro
cardíaco característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em
cada relaxamento do ven-trículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o
ventrículo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que
acarreta a dilatação do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em
decúbito dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem
do líquido da parte superior dos pulmões e restauração da respiração normal. O
indivíduo também pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos
vigorosos), as quais são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado.
Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o
médico estabelece o diagnóstico após auscultar o sopro característico, além dos
outros sinais de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como
certas anormalida-des do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas
radiografias.
Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e
sinais de di-latação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma
imagem da válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.
Tratamento
Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou
cirúrgicos para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é
tomada mesmo nos casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta
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sintomas de insu-ficiência cardíaca deve ser submetido à cirur-gia antes que ocorra
uma lesão irreversível do ventrículo esquerdo.
Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é trata-da
com digoxina e inibidores da enzima conver-sora da angiotensina ou com outras
drogas que produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho
cardíaco.
Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma
válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.
ESTENOSE AÓRTICA
A estenose aórtica é o estreitamento da abertu-ra dessa válvula que aumenta
a resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta.
Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma
doença típica de pessoas idosas – resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio
nos folhetos da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos
de idade.
No entanto, ela comumente não produz sin-tomas até os 70 ou 80 anos. A
estenose aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumá-tica contraída na
infância. Quando essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por
um distúrbio da válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas.
Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula
aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no
entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à
medida que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue
através da válvula pequena.
A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou
pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura
dessa válvula freqüentemente tornase rígida e estreitada devido ao acúmulo de
depósitos de cálcio.
Sintomas e Diagnóstico
A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta
bombear um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o
miocárdio aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias.
Finalmente, o suprimento sangüíneo tornase insuficiente, produzindo dor torácica
(angina) ao esforço. Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e,
conseqüentemente, o volume sangüíneo originário do coração tornase inadequado
para as necessidades do organismo.
A insuficiência cardí-aca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória
ao esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o
esforço, pois a válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue
suficiente para as artérias dos músculos, os quais dilataram para receber mais
sangue rico em oxigênio. Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro
cardíaco característico (auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades
do pulso, em anormalidades reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no
espessamento da parede cardíaca revelado através da radiografia torácica.
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INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula
tricúspide) consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada
contração do ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo
direito ao contrair não apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também
envia uma certa quantidade de sangue de volta ao átrio direito.
A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que
ele dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no
átrio, produzin do uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em
direção ao coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao
efluxo do sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma
doença pulmonar grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose
pulmonar).
Como mecanismo de compensação, o ventrículo direi-to aumenta para
bombear com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.
Sintomas e Diagnóstico
Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um
baixo débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um
desconforto na região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do
fígado, e pulsações na região do pescoço. Es-ses sintomas são decorrentes do fluxo
retrógrado do sangue para as veias.
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ESTENOSE TRICÚSPIDE
A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula , o qual
aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao
ventrículo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do
átrio direito e diminuição do ventrículo direito.
O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as
veias que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os
casos são causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do
Norte e na Europa Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma
doença do tecido conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.
Sintomas, Diagnóstico e Tratamento
Geralmente, os sintomas são leves. O indiví- duo pode apresentar palpitações
(percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e
apresentar fadi ga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da
pressão venosa acarretar aumento do fígado.
Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar o sopro da
estenose tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o
ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade.
eletrocardiograma (ECG) mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio
direito. Raramente, a estenose tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir
uma reparação cirúrgica.
ESTENOSE PULMONAR
A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual
aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as
artérias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é
um defeito congênito.
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