Lampiran ...

Rapid Convenience Assessment (RCA)

Nama Supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Desa/Kel. :

RW :

Risti/Non risti
Tipe area : pedesaan/perkotaan campak/rubella Tanggal :

Observasi ke 20 rumah sasaran kampanye (anak 9 Bulan s.d <15tahun) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hari.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ya
Jumlah anak
Tidak
Bilajawabantidaklanjutkanpertanyaan point 2
1. Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?
1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain
2. Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
1 Orang tua tidak mengetahui tentang kampanye
2 Orang tua tidak mengetahui tentang tempat dan tgl kampanye
3 Orang tua merasa tidak penting tentang kampanye
4 Anak sakit
5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan
6 Tidak ada petugas imunisasi di pos pelayanan
7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
10 Antrian terlalu panjang di pos pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

Catatan:

2
Lampiran ...
CHEKLIST SUPERVISI PERSIAPAN CATCH-UP CAMPAIGNMEASLES-RUBELLA (MR)

3
Lampiran...

CHECKLIST SUPERVISI CATCH-UP CAMPAIGNMEASLES-RUBELLA (MR)

TAHUN ….
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Pos
TK/PAUD/S
Imunisasi/Po Pusk/RS
ekolah
syandu
1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos pelayanan
(Pk.)
Selesai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlatih
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut.
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tdk menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi

4
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety box
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial) dimasukkan ke kantong limbah
D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
E SUPERVISI
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini
F COLD CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan
Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa didalam
4
vaccine carier
G LOGISTIK
1 Vaksin memadai (targetX1,2)/10
2 ADS 0,5 ml memadai (targetX1,1)
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)
4 Safety box memadai (ADS+syringe pelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kedaluwarsa
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik

5
 Tidak
H SOSIAL MOBILISASI Ya (Y) Tdk (T) Tahu
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai (TT)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS KONDISI Y T
a. Suhu sesuai juknis
1 Penyimpanan vaksin : b. Ada grafik suhu (harian)

b. Meletakkan ice pack telah sesuai

Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS rujukan yang a. Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia
2 ditunjuk)
b. Ada tenaga yang siap menangani KIPI

Limbah medis a. Tempat limbah medis di tempat yang aman

3
b. Insinerator/tempat membakar yang berfungsi

6
Lampiran ...

DATA DASAR CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR) TINGKAT PUSKESMAS-------------

Jumlah JumlahSasaran Jumlah Tenaga

No Nama Desa Keterangan

PosImunisasi 9 bulan - <15
DesaBiasa DesaSulit Pelaksana Supervisor
/ Posyandu tahun

1 2 3 4 5 6 10 11 12

TOTAL

.....................,............20..............
KEPALA

Nama Lengkap
NIP

7
Lampiran ...

DATA KEBUTUHAN LOGISTIK CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR)

PUSKEMAS
KABUPATEN
TAHUN

JumlahsasaranCa
tch-Up Campaign Kebutuhan
N MR Kebutuhanvak Kebutuhanpela KebutuhanAlatSu KebutuhanAlatSu Keteranga
Nama Desa Safety Box
O sin MR rut MR ntik 0,5 ml ntik 5 ml n
9 bulan - <15 2,5 L
tahun
1 2 3 7 8 9 10 11 12

TOTAL
.....................,............20..............
KEPALA

Nama Lengkap
NIP

8
Lampiran ...

FORM DATA KETENAGAAN UNTUK CATCH-UP CAMPAIGN MR

PUSKESMAS
KABUPATEN

JumlahSasaranP Tenaga Vaksinator UPS, RSU

Tenaga VaksinatorPuskesmas
royeksi danPendidikan
Jml. Pos
No. Desa (termasukposimunisasi Total Kebutuhan Tanggal
di sekolah)
9 bulan - <15 tahun Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat

1 2 3 4 8 9 10 11 12 13 14

.....................,............20..............
KEPALA

Nama Lengkap
NIP

9
Lampiran ...

PENCATATAN CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR)

FORM 1.
PosPelayanan
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
TANGGAL PELAKSANAAN
TAHUN

NAMA ORANG TANGGAL KET

NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT
TUA IMUNISASI Tempat sekolah
1 2 3 4 5 6 7

Jumlahpemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :

10
Lampiran ...
LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR)
TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN
SASARAN CAKUPAN SASARAN CAKUPAN SASARAN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
NO DESA 9 BULAN-6 VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
JUMLAH % 7-12 TAHUN JUMLAH % 13-<15 TAHUN JUMLAH %
TAHUN DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP

11
Lampiran ...

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR)

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA
BULAN/TAHUN
SASARAN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
NO PUSKESMAS 9 bulan - VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
JUMLAH %
<15 tahun DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP

12
Lampiran ...

LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN CATCH-UP CAMPAIGN MEASLES-RUBELLA (MR)

TINGKAT PROVINSI

PROVINSI
BULAN/TAHUN
SASARAN CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
NO KABUPATEN/OTA 9 bulan - VAKSIN MR PELARUT MR ALAT SUNTIK 0,5 ml ALAT SUNTIK 5 ml SAFETY BOX
JUMLAH %
<15 tahun DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP

13