Patrón

Estilo de vida
Sobrepeso respiratorio
Sedentario
ineficaz (Disnea)

Riesgo de Perfusión tisular

perfusión tisular periférica
cerebral ineficaz ineficaz
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SERVICIO NOMBRE HISTORIA PRESCRPCIÓN MEDICA
CLINICA DIAGNÓSTICO MÉDICO
Trombosis Venosa
Medicina Interna
Profunda

DOMINIO: 1. Promoción de la Salud CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: 1. Toma de conciencia de la salud
CÓDIGO: 00168 PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO(S ) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
ETIQUETA: Estilo de vida sedentario Participación en 163308 Participa en ejercicio con
regularidad 1 Nunca demostrado
el ejercicio (1633)
R/c: No realiza actividad física 163309 Realiza ejercicio 2 Raramente demostrado
correctamente 3 A veces demostrado
M/p: - Sobrepeso grado II (IMC=28)
- Edad avanzada
163321 Participa en ejercicio
aeróbico de intensidad moderada
4 Frecuentemente 1 3
demostrado
para aumentar la resistencia
5 Siempre demostrado
163322 Participa en ejercicios
para aumentar la fuerza

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: CAMPO:
A. Control de actividad y ejercicio I. Fisiológico: Básico

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

ACTIVIDADES
0200 Fomento del ejercicio
- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en
ACTIVIDADES colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
- Investigar experiencias deportivas anteriores. - Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de
- Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicio.
ejercicios. - Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del
- Explorar los obstáculos para el ejercicio. programa de ejercicios.
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo. - Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio. - Preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. - Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del - Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo
ejercicio.

ELABORO: MICHILENA GUERRA ANGELO / Estudiante de Enfermería FECHA DE ELABORACIÓN: 08 de Noviembre del 2017
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SERVICIO NOMBRE HISTORIA PRESCRPCIÓN MEDICA
CLINICA DIAGNÓSTICO MÉDICO
Trombosis Venosa
Medicina Interna
Profunda

DOMINIO: 2. Nutrición CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: 1. Ingestión
CÓDIGO: 00233 PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO(S ) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
ETIQUETA: Sobrepeso Peso: masa 100601 Peso 1 Desviación grave del rango
corporal (1006) 100605 Tasa del perímetro normal
R/c: Ingesta de carbohidratos y fritos 2 Desviación sustancial del rango
cuello/cintura (hombres)
abundante normal
100606 Porcentaje de grasa
M/p: - IMC=28 corporal 3 Desviación moderada del rango 3 4
normal
4 Desviación leve del rango
normal
5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

D. Apoyo nutricional I. Fisiológico: Básico D. Apoyo nutricional I. Fisiológico: Básico

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

1280 Ayuda para disminuir el peso 1260 Manejo del peso

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad - Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de
- Ayudar al paciente a identificar la motivación para comer y las señales externas e alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
internas asociadas con el comer. - Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
- Ayudar en la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético - Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la
deseada. ganancia de peso y la pérdida de peso.
- Colocar indicaciones escritas y de ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud, - Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel
en vez de comer. de gasto energético.
- Pesar al paciente semanalmente. - Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso
- Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico. saludable.

ELABORO: MICHILENA GUERRA ANGELO / Estudiante de Enfermería FECHA DE ELABORACIÓN: 08 de Noviembre del 2017
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SERVICIO NOMBRE HISTORIA PRESCRPCIÓN MEDICA
CLINICA DIAGNÓSTICO MÉDICO
Trombosis Venosa
Medicina Interna
Profunda

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
CÓDIGO: 00032 PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO(S ) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
ETIQUETA: Patrón respiratorio ineficaz Peso: masa 041501 Frecuencia 1 Desviación grave del rango
corporal (1006) respiratoria normal
R/c: Fatiga, Distribución de O2 deficiente 2 Desviación sustancial del rango
041502 Ritmo respiratorio
M/p: - Disnea 041503 Profundidad de la normal
inspiración 3 Desviación moderada del rango 3 4
normal
041508 Saturación de
4 Desviación leve del rango
oxígeno
normal
5 Sin desviación del rango normal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

K. Control respiratorio 2. Fisiológico: complejo K. Control respiratorio 2. Fisiológico: complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

3390 Ayuda a la ventilación 3350 Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
- Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
- Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.
ACTIVIDADES
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran

ELABORO: MICHILENA GUERRA ANGELO / Estudiante de Enfermería FECHA DE ELABORACIÓN: 08 de Noviembre del 2017
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SERVICIO NOMBRE HISTORIA PRESCRPCIÓN MEDICA
CLINICA DIAGNÓSTICO MÉDICO
Trombosis Venosa
Medicina Interna
Profunda

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
CÓDIGO: 00201 PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO(S ) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
ETIQUETA: Riesgo de perfusión tisular cerebral Perfusión tisular: 040603 Cefalea 1 Grave
ineficaz cerebral (0406) 040604 Soplo carotídeo
2 Sustancial
040607 Ansiedad inexplicada
R/c: TVP 040609 Vómitos 3 Moderado

M/p: - Varices grado II

040611 Síncope 4 Leve 5 5
040619 Nivel de conciencia 5 Ninguno
- Diagnóstico acertado de TVP disminuido
040620 Reflejos neurológicos
alterados

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: CAMPO:
V. Control de riesgos 4. Seguridad

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

ACTIVIDADES
6610 Identificación de riesgos
- Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el individuo
ACTIVIDADES o el grupo.
- Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las - Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores. - Planificar la monitorización a largo plazo de los riesgos para la salud.
- Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
- Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
- Considerar los criterios útiles para priorizar las áreas de reducción de riesgos

ELABORO: MICHILENA GUERRA ANGELO / Estudiante de Enfermería FECHA DE ELABORACIÓN: 08 de Noviembre del 2017
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

SERVICIO NOMBRE HISTORIA PRESCRPCIÓN MEDICA
CLINICA DIAGNÓSTICO MÉDICO
Trombosis Venosa
Medicina Interna
Profunda

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
CÓDIGO: 00204 PUNTUACIÓN DIANA
RESULTADO(S ) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR
ETIQUETA: Perfusión tisular periférica ineficaz Perfusión tisular: 040712 Edema periférico 1 Grave
periférica 040713 Dolor localizado en 2 Sustancial
R/c: Tromboembolia
extremidades
3 Moderado
M/p: - Várices grado II 040742 Hormigueo
- Edema (+++) 040744 Debilidad muscular
4 Leve 2 3
040745 Calambres
5 Ninguno
- Dolor en extremidades
- Hormigueo musculares

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CLASE: CAMPO:
N. Control de la perfusión 2. Fisiológico: complejo
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE
ACTIVIDADES
4104 Cuidados del embolismo: periférico - Aplicar la regla de predicción de Well para ayudar a diagnosticar la TVP.
ACTIVIDADES - Aplicar medias o manguitos de compresión elástica graduada para reducir el riesgo
de síndrome postrombótico o de recidiva de TVP.
- Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar los cuidados preventivos
- Retirar las medias o manguitos de compresión elástica graduada durante 15-20
actuales y futuros.
- Evaluar todos los episodios de dolor torácico, del hombro, de espalda o pleurítico (es minutos cada 8 horas o según la política y el protocolo del centro.
decir, comprobar la intensidad, localización, irradiación, duración y factores - Mantener al paciente en reposo en cama y realizar cambios posturales cada 2 horas.
precipitantes y calmantes). - Preparar al paciente para una deambulación y realización de ejercicios de forma precoz
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los bajo la dirección y supervisión de un fisioterapeuta.
pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades). - No realizar masajes ni compresiones en los músculos de la extremidad afectada.
- Observar si hay dolor en la zona afectada - Instruir al paciente para que no realice masajes ni compresiones sobre el área
- Administrar anticoagulantes afectada.

CONTINUA
 ACTIVIDADES
- Controlar el tiempo de protrombina (TP) del paciente y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) para mantenerlos de una a dos veces de lo normal, según corresponda.
- Monitorizar los efectos secundarios de la medicación anticoagulante.
- Disponer de sulfato de protamina y/o vitamina K en caso de emergencia.
- Instruir al paciente para que no cruce las piernas y evite estar sentado durante períodos prolongados con las piernas en posición declive.
- Instruir al paciente y la familia sobre las precauciones apropiadas (p. ej., caminar, beber abundantes líquidos, evitar el alcohol, evitar períodos prolongados de inmovilidad, sobre todo con
las piernas en posición declive, como en los viajes en avión o los viajes largos en coche).
- Instruir al paciente para que notifique las hemorragias excesivas, hematomas inhabituales, dolor o tumefacción inusual, color azulado o amoratado de los dedos de los pies,
dolor en los dedos de los pies, úlceras o manchas blanquecinas en la boca o la faringe.
- Instruir al paciente para que tome la medicación anticoagulante a la misma hora todos los días y que no duplique la dosis el día siguiente si se ha olvidado de una dosis.
- Instruir al paciente y la familia sobre las medias de compresión elástica graduadas.

E L A B O R O :

MICHILENA GUERRA ANGELO / Estudiante de Enfermería F E C H A D E E L A B O R A C I Ó N :

08 de Noviembre del 2017
REGLA DE PREDICCIÓN DE WELL