Fibromialgia (TFM)

Fibromialgia (TFM)
Elaboración de un entorno virtual a partir de las características del dolor y la
ausencia del dolor para el tratamiento de la Fibromialgia
Alumno: Ferran Vilalta Abella
Trabajo final de: Máster
Director: José Gutiérrez Maldonado
Técnico Informático: Marcelo Villarreal Fasanelli
Colaboradores: -
Curso Académico: 2013/2014

Introducción teórica
La Fibromialgia (FM) es un trastorno que cursa con dolor crónico generalizado,
hiperalgesia (mayor sensibilización delante de un estímulo doloroso) y/o alodinia
(percepción de dolor delante de un estímulo no doloroso). El término crónico hace
referencia a que el trastorno de dolor está presente un mínimo de 3 meses, por lo
tanto, no es un término de futuro. Esta sensación de dolor incrementa a lo largo
del día, aumentando si la persona hace una actividad intensa y apareciendo una
mayor recuperación postesfuerzo.
Este trastorno tiene una prevalencia del 2.4% de la población española, siendo las
mujeres las que obtienen unos porcentajes más elevados (4.2%) en comparación
con los hombres (0.2%).
El diagnóstico de la FM ha sido actualizado al año 2010, dejando atrás el concepto
puramente físico de los puntos dolorosos para introducir otras variables en el
diagnóstico de la FM. Se identifican 19 zonas como dolorosas y, además, se
añaden otros criterios para poder diagnosticar: la intensidad de la fatiga,
problemas de atención, sueño no reparador y síntomas somáticos.
Se ha identificado unas altas tasas de comorbilidad en esta patología, tanto a nivel
físico cómo psicológico. A destacar, los más frecuentes son el Síndrome de Fatiga
Crónica, Síndrome de Colon Irritable, migrañas, trastornos del estado de ánimo
(depresión mayor y distimia) y trastornos de ansiedad (fobia específica y trastorno
de pánico).
Objetivo del estudio
La percepción del dolor no solo es física, sino que tiene diversas formas de
interpretación que funcionan en paralelo. El sistema sensorial se encarga de
identificar la intensidad del dolor y su localización. La modalidad afectiva define la
agradabilidad de la percepción del estímulo doloroso. Por último, la evaluación
cognitiva consiste en identificar las actitudes hacía el dolor, las creencias, las
expectativas, los pensamientos referente al dolor, la historia de aprendizaje y el
contexto sociocultural.
Siguiendo el concepto amplio del dolor, las investigaciones han observado que
diversas variables psicológicas modulan la percepción del dolor. Así, las personas
que tienen altos niveles de depresión, ansiedad y catastrofización perciben el dolor
más intenso y que interfiere con su calidad de vida. Si los pacientes perciben un
control interno y un afrontamiento activo hacia el dolor, vive este con menor
intensidad. En cambio, las personas que mantienen un control externo y
afrontamiento pasivo ante el dolor lo sienten más intenso y limitante.
En frente de toda esta sintomatología, se han identificado dos intervenciones
como las más eficaces para el tratamiento de la FM: la Terapia Cognitivo-
Conductual (TCC) y la relajación. Debido a que la relajación se suele adjuntar a la
TCC, no hay resultados específicos de ésta. Centrándolos con la TCC, esta
promueve una mejora en la sintomatología depresiva y un aumento de la
autoeficacia percibida, no obstante, estos beneficios son leve-moderados.
Debido a que esta terapia tiene unos efectos terapéuticos leve-moderados, es
importante buscar nuevas formas de potenciar su eficacia. Por ello, se valoró
desarrollar un entorno mediante lla Realidad Virtual (RV) a fin de identificar cómo
es el dolor de las personas con FM a partir de sus propias representaciones. Así,
se podría crear un entorno dirigido a pacientes con FM para adjuntarlo a la TCC y
potenciar su efecto.

Objetivo
Se establecen dos objetivos generales en este estudio: el primero exploratorio y el
segundo confirmatorio.
El primer objetivo busca saber cómo es el dolor de las personas que sufren FM.
Pero, no solo identificar la representación y las características más importantes del
dolor, también saber las características y la representación de la ausencia de
dolor. Como objetivo específico sería identificar si hay atributos que se pueden
establecer en un continuum entre la figura del dolor y de la ausencia de dolor.
El segundo objetivo iría dirigido a confirmar si las características identificadas
muestran validez de constructo, validez interna y fiabilidad. Así, con los resultados
obtenidos se establecerán similitudes con teorías aceptadas en el ámbito
científico, se analizará si el software cuantifica realmente el dolor y si los datos
obtenidos de las características son consistentes entre sí.
En caso de cumplir ambos objetivos, un objetivo para el futuro sería determinar si
el nuevo software creado será capaz de potenciar la autoeficacia de la persona y
el locus de control interno a fin que el paciente tenga más recursos para afrontar
su situación de dolor.
Método
En el primer estudio se incluyeron 19 pacientes con FM. En él se pidió a cada
participante que dibujasen y describieran el dolor percibido. Posteriormente, se les
pidió que dibujasen y describieran la ausencia del dolor. Finalmente se les
administró dos cuestionarios: el “MCGill Pain Questionnaire” (MPQ-SV) para
definir el dolor a nivel sensorial, emocional, valorativo, su intensidad y la
localización de este; y el “Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) a fin de
valorar el grado de depresión y ansiedad.
Resultados
De cada dibujo obtenido se analizó en base a 3 categorías establecidas (el color,
la forma dibujada y la descripción escrita) con la finalidad de obtener las
frecuencias de cada una.
Figura del dolor: El color rojo fue el más escogido (57.9%), seguido del negro
(15.8%) y el morado (5.3%). Un 36.8% de los participante pintaron la figura como
un cuerpo humano. El mismo porcentaje de pacientes pintó la figura en forma no
huma y un 26.3% como una figura abstracta. Al observar unos porcentajes tan
similares, ese hizo un segundo análisis para determinar que subgrupo tenía más
características comunes, siendo la forma humana (57% dibujaba todo el cuerpo).
La característica verbal más frecuente fue rigidez (68.4%).
Figura de ausencia de dolor: El color azul obtuvo una frecuencia del 31.6% y el
verde un 26.3%. Un 42.1% representan un cuerpo humano y un 47.4% dibujan
otra figura concreta. Haciendo un análisis más exhaustivo, se encontró que dentro
de los que pintaban otra forma concreta, el 44.4% dibujaban una playa. La
característica verbal más frecuente fue el movimiento.
Contingencias entre las representaciones: En este apartado se explicará con qué
frecuencia las personas que representaban la figura del dolor con una
característica, representaban la figura de la ausencia de dolor con otra
característica, a fin de identificar posibles contínuums. Un 36.4% de los
participantes que pintaban la figura de color rojo, luego dibujaban la figura de
ausencia de dolor azul. Este mismo porcentaje se obtiene con los participantes
que primero pintaban rojo, luego verde. Un 85.7% de los participantes que dibujan
el dolor de forma humana luego lo volvían a representar de forma humana. Un
61.5% de los participantes que definían el dolor como rígido, luego definían la
ausencia de dolor en movimiento. Así mismo, el 71.4% de los participantes que
describieron el dolor cómo rígido, luego dibujaron una playa.
Ansiedad: Se diferenció la muestra entre las personas que tenían más y menos
ansiedad a fin de hacer una ANOVA y poder identificar si alguna de las
características identificadas estaba influenciada por la intensidad de las variables
psicológicas. En la Tabla 1 se puede observar que solo la rigidez muestra una
significación estadística (p=0.008), resaltando que los pacientes que tenían más
ansiedad, sentían más rigidez.
Tabla 1. ANOVA según el grado de ansiedad. Depresión: Otros análisis ANOVA
(Tabla 2) muestran que la rigidez vuelve a obtener significación estadística
(p>0.000), denotando que los pacientes que tenían más depresión sentían más
rigidez.

Tabla 2. ANOVA según el grado de depresión.

Discusión
Los resultados y el análisis de un estudio exploratorio muestran una serie de datos
muy reveladores que permiten el desarrollo de la figura.
Se identifica como contínuum la forma del ser humano entre la figura del dolor y la
ausencia de éste, ya que la gran mayoría de los participantes que primero
dibujaban una figura humana en el dolor, luego la volvían a representar para la
ausencia de dolor. Con la finalidad de localizar más específicamente el dolor, se
divide el cuerpo en 21 zonas (cervicales, hombro derecho e izquierdo, lumbares,
mano izquierda delante y detrás, mano derecha delante y detrás, muslo izquierdo
delante y detrás, muslo derecho delante y detrás, pie izquierdo delante y detrás,
pie derecho delante y detrás, antebrazo izquierdo delante, antebrazo derecho
delante, brazo izquierdo delante, brazo derecho delante y cabeza) (Figura 1). La
localización por zonas es similar a los nuevos criterios diagnósticos de la FM del
año 2010. De hecho, están representados a la figura 16 zonas de diagnóstico 19
totales (falta el glutis, el abdomen y la mandíbula), probablemente debido a la baja
muestra.

Figura 1. Zonas representadas virtualmente de la figura.

Dentro de esta cada una de las partes de la humana, se establecen tres variables
cuantitativas:
El color (de rojo a azul).
La velocidad de movimiento (de bajo movimiento como la rigidez a un
movimiento normal).
El sonido (de unas maderas que crujen al sonido de la playa). Se
incluye esta nueva modalidad sensorial para potenciar la inmersión del
usuario.
Así, la representación del dolor máximo será la parte de la figura en rojo, una
velocidad de movimiento muy reducida y el sonido de maderas que crujen. En
cambio, la representación de la ausencia de dolor sería la figura de color azul, un
movimiento con velocidad natural y el sonido de una playa. Se escoge el azul (y
no el verde) porque es más fácil asociarlo con el sonido de la playa identificado
como relevante.
Los análisis ANOVA permiten establecer una validez de constructo, ya que tanto la
ansiedad como la depresión influyen en la sensación de rigidez. Altos niveles de
ansiedad propician que las personas eviten las situaciones, ya que se interpreta
que las demandas de la situación son mayores que les recursos personales que
se tienen para afrontarlas. Así, la persona anticipa que no podrá hacer frente a las
demandas y evita la situación, una conducta característica de los trastornos de
ansiedad.
Centrándonos en la depresión, también se encuentran similitudes en la bibliografía
publicada en que las personas con mayores tasas de depresión realizan menos
ejercicio. Las personas con depresión perciben una indefensión hacía la situación
sin saber qué hacer con ella y aumentan su tasa de desesperanza, no sintiéndose
capaces de superar la situación y, por tanto, reduciendo la actividad al no hacer
nada ante la situación.

Explicación del entorno

En base a los resultados anteriores, se elabora un entorno virtual con la finalidad
de representar tanto el dolor como la ausencia de dolor en pacientes con FM
(Vídeo 1). El software está compuesto por una figura humana, la cual representa
tanto el dolor como la ausencia de él.
Al iniciar el programa, se le pide a la persona que identifica la zona que le provoca
más dolor mediante una Escala Analógica Visual (EVA). Así, el usuario pude
escoger cualquier de las 21 partes del cuerpo humano y cuantificar la intensidad
de dolor que percibe (0 – ausencia de dolor; 10 – dolor máximo). Una vez
puntuado, aparecerá la zona de dolor especificada con las características del
color, velocidad de movimiento y sonido en correlación con la puntuación de la
intensidad del dolor indicado previamente. Por ejemplo, si el participante puntúa
un dolor de 8, el color, el movimiento y el sonido también estarían puntuados con
una intensidad de 8.
Cuando el participante tiene representado el dolor que percibe de forma virtual
puede alterar los valores de color, velocidad de movimiento y sonido. Para ello, en
la parte derecha de la pantalla hay sus valores que, al cambiarlos, cambian los
atributos de la parte del cuerpo visualizada. También aparece una barra con el
dolor percibido, el cual recuerda al paciente el objeto de estudio y puede
modificarlo, aunque su variación no afectará a la representación de la figura.
El tiempo de exposición es indeterminado, ya que cada persona será libre de estar
al entorno el tiempo que considere necesario para que se le reduzca el dolor.
Además, teniendo en cuenta que el dolor puede aparecer o ser presente en
diferentes zonas del cuerpo, el programa está preparado con la opción de “ir a otra
zona”. Cada vez que se cambiar de zona o se cierra el programa, se pide al
usuario que vuelva a puntuar el dolor EVA, esperando que este sea menor.
Método
El entorno creado se administra a 41 personas sanas, excluyendo a las personas
que tenían enfermedades crónicas que cursaban con dolor, trastornos mentales
severos, deterioro cognitivo elevado y enfermedades cardiovasculares.
La finalidad de este estudio era determinar la validez interna y la fiabilidad del
software. Para ello se utilizó el cold pressor donde cada uno de los participantes
tenían que poner la mano al agua de 6ºC (+/-1) y una temperatura ambiental
constante de 25ºC (+/- 1ºC). La mano tenía que están sumergida en agua un
máximo dos minutos y medio. Se pedía a los participantes que recordaran la
sensación de dolor durante el cold pressor y se les invitaba a que pasaran al
software para que seleccionaran la parte del cuerpo que sentía más dolor (mano
no dominante) y cuantificarlo. Una vez se visualizaba la parte escogida y con la
finalidad de no interferir con los datos de validez, todas las puntuaciones del color,
velocidad de movimiento y sonido aparecían a 0. Por lo tanto, el participante tenía
que modificar los valores para que representases su dolor vivido, explicitando que
dicho valor no tiene relación con el valor inicial.

Resultados
Mediante el coeficiente de correlación de Pearson (Tabla 3) se observa como el
dolor percibido inicialmente correlaciona significativamente con las tres
características identificadas: el color (r=0.579; p>0.001), la velocidad de
movimiento (r=0.481; p=0.001) y el sonido (r=0.448; p=0.003). Por lo tanto, estos
datos muestran una buena validez interna. Por otra parte, las correlaciones
estadísticamente significativas entre las características denotan una buena
consistencia interna.

Tabla 3. Correlación entre el dolor y las características de la figura.

Discusión
Hasta la fecha, se ha desarrollado un nuevo software para representar el dolor
percibido mediante una población que sufre FM. Al ser un estudio principalmente
exploratorio, era importante además de establecer una validez de constructo,
valorar su validez y consistencia interna. Los resultados anteriores muestran que
las características del dolor identificadas en la fase inicial: el color, la velocidad de
movimiento y el sonido correlacionan con la intensidad de dolor percibido. Por
ejemplo, puntuar en el EVA un dolor de 8 correspondería que el valor de las
características fuera de 8, confirmando que el dolor puede ser representado
mediante estas características.
En intervenciones futuras, se debería implementar el programa creado en una
TCC con la finalidad de potenciar su efectividad. El software pretender potenciar
un afrontamiento activo de las personas con FM a fin de que sientan que tienen
más herramientas para afrontarse con la enfermedad y interiorizar el control
percibido. Así, se modularían dos características psicológicas que influyen en la
percepción del dolor.
veure validació de la figura