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SEMIOLOGIA RADIOGRÁFICA
A. Conceitos Gerais.
a. Tamanho da área focal: Quanto menor a área focal, maior o será a quantidade de feixes úteis,
aumentando conseqüentemente o detalhe e a definição da imagem e diminuindo o grau de penumbra.
b. Distância área focal X Objeto: Quanto maior for a distância entre o objeto e a área focal, mais fiel
será a reprodução da imagem radiográfica e menor a penumbra. Contudo, não podemos distanciar indefinida-
mente a área focal do objeto e muito menos da superfície de registro, pois devemos respeitar também a lei da
distância, a qual diz que “a intensidade do feixe de raios x é inversamente proporcional ao quadrado da dis-
tância entre o foco e o objeto”, ou seja, quanto mais distante o objeto se encontrar da fonte de radiação, me-
nor será o poder de penetração neste corpo dos feixes por ela emitidos.
c. Distância Objeto X Superfície de Registro (filme): Quanto menor for esta distância, mais fiel será
a imagem reproduzida e menor a área de penumbra.
Posicionamento do Foco X Objeto X Superfície de Registro. Como acima a relação entre estes três
itens encontra-se muito íntima e qualquer a alteração produzida em qualquer um deles, será evidenciado uma
conseqüencia nos demais.
IV.a. Superfície de registro paralelo ao objeto: Quanto mais paralelo a superfície de registro se
encontrar do objeto a ser registrado, mais fiel será a imagem obtida.
IV.b. O feixe de raios X centrais deve incidir o mais perpendicular possivel sobre a superfície de
registro: Qualquer variação na angulação vertical do cabeçote de raios X resultará em distorções geométri-
cas da imagem a ser registrada.
A localização da lesâo é um dos principais e mais fácil critério a ser observado, muito embora alte-
rações sutis possam passar desapercebidas. Já a determinação dos limites (extensão) de uma lesão nem sem-
pre é tarefa fácil, pois certas patologias, principalmente quando no início, não apresentam seus limites com
tanta precisão, como exemplo teríamos os processos inflamatórios agudos e as neoplasias malignas.
Dentro deste ítem, devemos precisar com exatidão os dados a seguir descritos, pois serão de importân-
cia na hora de separarmos as possíveis patologias e determinação daquelas que farão parte de nossa lista no
diagnóstico diferencial.
São elas:
a) Maxila X Mandíbula;
b) Unilateral X Bilateral;
c) Região dentária (molares, pré molares, caninos,incisivos);
d) Área ou região óssea afetada (ramo ou ângulo mandibular, túber da maxila, seio ou assoalho sinu-
sal, cavidade nasal, processos condilar ou coronóide da mandíbula, etc.);
e) Localização em associação com dentes;
f) Eixo central: Cêntrico, excêntrico, dentro do córtex, periosteal.
Como seria a relação destes dados com as patologias ? Vejamos por exemplo o cisto ósseo aneurismá-
tico, ele tende a ser central (intraósseo) quando ocorre em corpo de mandíbula e excêntrico quando ocorre
em ângulo e ramo.
Muitas patologias de origem odontogênica, quando muito desenvolvidas, podem se estender até a re-
gião de ramo ascendente da mandíbula, como é o caso do ameloblastoma, do queratocisto, etc. Contudo, toda
vez que observarmos uma lesão localizada em ramo ascendente e esta lesão não estiver associada a nenhum
elemento dentário, devemos descartar qualquer patologia de origem odontogênica.
Outro detalhe anatômico que nos ajudará a diferenciar patologias de origem odontogênica das de ori-
gem não odontogênica será o canal mandibular. Imagens que se encontram acima do teto do canal mandibu-
lar, provavelmente sua origem será odontogênica, enquanto que as imagens abaixo do assoalho do canal
mandibular, provavelmente serão de origem não odontogênica. ATENÇÃO, veja que foi escrito a palavra
“PROVAVELMENTE”, isto significa que não se deve descartar outras origens só por causa da sua localização.
Como já foi dito, a determinação da localização e a extensão é importante, pois será através dela que o
procedimento terapeutico, muitas vezes cirurgico, será baseado. Contudo o cirurgião dentista deverá ter em
mente que para uma intervenção cirurgica, o estudo e planejamento cirurgico baseado em apenas uma inci-
dência e/ou radiografia é um ato totalmente condenável. O correto será realizar um estudo radiográfico tri-
dimensional, isto não significa utilizar um exame tomográfico em 3D, mas obter ou solicitar incidências ra-
diográficas em ângulos de 90°, ou seja, se se obteve uma radiografia periapical, solicite uma oclusal ou se se
obteve uma radiografia panorâmica, realize uma lateral para tecidos duros ou moles. Somente assim po-
deremos ter uma idéia de altura, largura e PROFUNDIDADE, o terceiro plano que encontra-se ausente em todas
as incidências radiográficas tradicionais.
Agora, devemos também tomar cuidado pois muitas lesões se desenvolvem em áreas de depressão
anatômica, podendo levar dúvida na hora de uma interpretação radiográfica, quando não a um falso diagnós-
tico. Algumas destas áreas são as depressões das glds. salivares parótida, sublingual, submandibular, depres-
são da fossa canina no maxilar superior (antiga fosseta mirtiforma), foramens mental e incisal, etc. Muitas
lesões tendem a ocorrer unilateralmente, raras as patologias que se desenvolvem bilateralmente (tais como o
querubismo, alguns queratocistos odontogênicos, displasia florida). Portanto, este detalhe muitas vezes nos
ajuda a distinguir uma imagem patológica de uma anatômica. Imagens evidenciadas em ambos os lados na
maioria das vezes são decorrentes de processos anatômicos.
Em radiologia convencional as lesões osteolíticas assumem uma imagem dita radiolúcida e as lesões
osteoblásticas de imagens radiopacas. Isto é importante ressaltar, pois em técnicas mais avançadas como a
tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) a terminologia empregada será outra. Na
TC a terminologia será de áreas de maior ou menor densidade e na RM a terminologia será em valores
Hounsfield positivo (H+) e negativo (H-), sendo que o padrão observado na RM será o oposto, ou seja, áreas
escuras (+) são áreas de menor concentração de água (tecidos duros) e as áreas mais claras (H-) são áreas de
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maior concentração de água (tecidos moles). É por este motivo que quando desejamos uma avaliação de
determinada área ou tumor de tecido mole, recomenda-se a realização de uma RM.
Na medicina nuclear a nomenclatura utilizada será “áreas quentes” (pontos negros) ou “áreas frias”
(sem captação de radioisotopos). As áreas que captam os radioisotopos são áreas de maior atividade metabó-
lica ou inflamatória.
Durante a avaliação de uma imagem, devemos sempre considerar qual a natureza do tecido lesional e
da reação de defesa do órgão hospedeiro frente ao tecido lesional. Tanto em uma quanto em outra, as ati-
vidades serão sempre osteolítica ou osteoblástica ou ambas.
As reações osteolíticas serão sempre decorrentes de destruição óssea e substituição por fluido cistico,
tecido mole, matriz não mineralizada de certas condições blásticas e ar, enquanto que as reações osteoblás-
ticas poderão ser decorrentes de uma resposta proliferativa óssea do organismo, bem como uma minerali-
zação da matriz tumoral. Esta matriz poderá ser de origem odontogênica ou não.
As lesões do complexo maxilo-facial na grande maioria das vezes é osteolítico. As lesões osteoblás-
ticas correspondem a apenas 7% dos casos.
Algumas lesões possuem estágios ou fases de maturação, portanto podem iniciar como uma área os-
teolítica e terminar como uma área osteoblástica. Exemplos de lesões que apresentam este comportamento
temos: a displasia cementiforme periapical, cisto de Gorlin, tumor de Pindborg, tumor odontogênico adeno-
matóide (TOA), condrossarcoma, condrossarcoma mesenquimal, odontomas, osteossarcoma, etc. Todas estas
lesões aparecerão com padrões radiolúcidos, mistos e radiopacos.
Estes padrões ocorrem quando há uma destruição medular tênue, tornando-se mais evidentes a medida
que houver uma maior destruição endosteal. Na maioria das vezes estas alterações são mais bem evidencia-
das em radiografias panorâmicas do que em radiografias periapicais, devido a menor dose de radiação. Con-
vém lembrar que além da avaliação destes padrões, devemos somar com os demais dados obtidos pela ima-
gem antes de formular qualquer diagnóstico só através do padrão radiográfico.
Padrão geográfico: Ocorre quando há uma grande área de lise óssea, contudo não produzindo expan-
são cortical. As margens deste padrão poderão ser muito variáveis. Este padrão poderá indicar desde uma le-
são unilocular não septada benigna até uma alteração maligna. As condições patológicas que mais promovem
esta alteração radiográfica são: a) lesões benignas agressivas (não estamos falando de malignidade), como o
ameloblastoma, b) decorrente de uma lesão beniga não agressiva de crescimento lento, como os cistos odon-
togênicos ou o cisto ósseo traumático, c) pode representar um estágio precoce de uma lesão com tendência a
mineralizar sua matriz, como é o caso dos fibromas cementoossificantes, d) Contudo as lesões que mais pro-
movem este padrão são as lesões de carater maligno, mas de crescimento lento e comportamento menos
agressivo do que as demais neoplasias malignas, como exemplos temos os mielomas múltiplos e solitários,
carcinoma mucoepidermoide central, metástases. (Fig.A);
Padrão roído de traça. Consiste em várias e pequenas áreas de destruição óssea, com ausência de ex-
pansão cortical. Este padrão também pode ser decorrente de alterações benignas (osteomielites crônicas) e
malignas (metástases), sendo impossível distinguí-las baseado somente em dados radiográficos, pois as mar-
gens das lesão são muito similares. Mas tanto na alteração benigna quanto na maligna, o padrão roído de tra-
ça indica um comportamento de agressividade da lesão e um processo de progressão mais rápida do que o
das lesões que produzem o padrão geográfico. (Fig. B);
Padrão permeativo. São áreas de desruição óssea e ausência de expansão da cortical, mas que deno-
tam um comportamento agressivo e de destruição maligna muito rápida. Esta alteração pode estar confinada
apenas na medular como pode estar envolvendo (destruindo) a cortical. Muito comum em doenças malignas
e casos de metástases agressivas. (Fig. C);
Padrões radiolúcidos do tipo favo de mel, bolhas de sabão, raquete de tênis e festonado.
Mineralização da matriz tumoral (focos ou flocos ósseos, focos calcificados, esférulas ou massas
calcificadas, calcificações odontomatosas).
As lesões que possuem esta tendência a mineralizar a matriz tumoral, normalmente apresentam três es-
tágios de desenvolvimento, iniciando-se por uma destruição óssea, a qual produz uma imagem radiolúcida,
passando por uma fase intermediária onde se inicia a calcificação da matriz tumoral, produzindo uma ima-
gem radiográfica mista (radiolúcido + radiopaco) e finalizando sua maturação com a calcificação da matriz
(imagem radiopaca).
No início da mineralização, os pequenos focos de mineralização só poderão ser evidenciados através
do auxílio de uma lente de aumento e se a radiografia for observada em um ambiente com total escuridao e
uso de máscaras. Radiografias muito densas (excesso de exposição dos raios X) também dificultam, se não
encobrem totalmente, a visualização destes focos radiopacos.
Focos ou flocos ósseos. Quando analisadas histologicamente, estas mineralizações sugerem uma ori-
gem óssea (osso ou trabeculado ósseo). Estes focos se desenvolvem contiguos, de forma conglomerada. Du-
rante a mineralização não tendem a se formar mais em determinada área da lesão ou a formar qualquer outro
tipo de padrão radiográfico, podendo portanto se formar em determinado quadrante ou espalhado pela massa
tumoral. A densidade destes focos é muito semelhante ao da densidade óssea, dificultando sua visualização,
principalmente quando não formaram o conglomerado. A margem destes focos é irregular com pequenos
pontos ou espículas projetando-se da mesma e tornando-se de difícil determinação. (Fig. A);
Focos calcificados. Ocorrerá quando houver uma mineralização de uma matriz cartilaginosa ou con-
dróide. A densidade destes focos normalmente é menor do que a do osso circunjacente, especialmente quan-
do a condição da lesão é benigna. Outro detalhe que poderá nos ajudar a determinar a benignidade do proces-
so patológico será a forma deste focos, os quais se apresentarão circulares, pequeninos e quase sempre de di-
fícil visualização, quase invisíveis, tornando o uso de lentes de aumento imprescindíveis. No início do pro-
cesso de mineralização ou quando se tratar de pequenos tumores, estes focos são descritos como tendo a apa-
rência de pequenos pontinhos (padrão pontilhado) e a medida que eles se unem, formarão uma imagem tê-
nue, mas visível, denominada de “PADRÃO DE FLOCOS DE NEVE”. Poderemos obter este padrão também em
tumores maiores, e nestes a visualização será mais fácil, pois formarão padrões ditos nodulares, floculares
(tufos radiopacos) ou semlelhante a grãos de espiga de milho. Quando houver a formação de formas radio-
pacas muito bizarras, isto será um forte indício de malignidade, sugerindo condrossarcoma. (Fig. B);
Esférulas ou massulas calcificadas. São calcificações que ocorrem especificamente em lesões cemen-
tárias. Estas mineralizações só iniciam durante a fase de atividade da matriz tumoral, parando durante pe-
ríodos de latência. Podem se localizar no centro da imagem radiolúcida ou na periferia do halo radiolúcido
de lesões mais maduras e que já possuam sua matriz quase que totalmente calcificada. As lesões maduras
normalmente são compostas por três camadas, assim dispostas:
Camada externa: composto pela zona de osso em reabsorção e substituição por uma matriz fibro-
cementária;
Camada média: composta pelas esférulas em mineralização e em coalescência com as esférulas já
calcificadas;
Camada interna: composta por esférulas calcificadas que se aglomeram formando massulas, as quais
também sofrem coalescência e formam uma massa mineralizada central.
As esférulas possuem um tamanho de aproximadamente 0,2 a 0,5 mm, as massulas em torno de 0,5 a
1,0 mm e as massas em torno de 1,0 a 4,0 mm de diâmetro. A densidade destas mineralizações no início é
bem menor do que a do osso circunjacente, tornando-se mais densas apartir do momento que coalescem. Esta
densidade é sempre maior no centro do que na periferia. As margens das massulas podem ser finas e circu-
lares, as quais representam as esférulas coalescidas. Quando se forma a massa calcificada, evidenciaremos
Outras calcificações. Outras lesões também podem promover a calcificação de sua matriz, sendo que
o que irá variar será tipo de tecido a sofrer esta mineralização. A seguir algumas lesões que promovem este
padrão radiográfico misto.
Tumor odontogênico epitelial calcificante ou tumor de Pindborg: A matriz a sofrer calcificação será
de origem amiloide 2. A aparência destas calcificações será circular, semelhante a gotículas. A Imagem da le-
são normalmente está associada a um elemento dentário não irrompido ou impactado. Normalmente as cal-
cificações encontram-se próximas a coroa dentária. Padrão radiográfico assumido por estas calcificações é
descrito como sendo de “neve caindo 3”. (Fig. D);
Cisto odontogênico calcificante (e queratinizante) de Gorlin: Calcificações de origem dentinóide 4.
Sua aparência é irregular. A Imagem da lesão normalmente está associada a um elemento dentário não irrom-
pido ou impactado. Normalmente as calcificações encontram-se próximas a coroa dentária. (Fig.E.);
Tumor odontogênico adenomatóide: O material calcificado possui etiologia discutida como sendo de
origem dentinoide, cementóide e calcificações distróficas. A mineralização ocorre por toda a matriz tumoral,
não possuindo predileção por determinada área da lesão, nem mesmo tem tendência a se juntar, formando
um aglomerado (massa). De formas variáveis, pode assumir formas de circulos, semicirculos, como marcas
de mãos, de pegadas, de patas ou pontilhados. Observaremos uma banda radiolúcida circundando a margem
externa da lesão, sendo que ela só será visível após a calcificação da matriz tumoral. (Fig. F);
2
Proteína complexa, hialina, não estruturada, depositada nos tecidos.
3
Do inglês “D R I V E N S N O W ”
4
Material semelhante a dentina.
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Margem de transição estreita: Este tipo de margem ocorre frente a lesões não agressivas ou quando
da reação óssea do tecido hospedeiro frente a uma agressão de baixa intensidade. Encontramos 04 tipos de
margens estreitas:
Todas as lesões de crescimento lento ou de comportamento indolente, promovem uma reação óssea
(neoformação osséa) na forma de halo esclerotico. As lesões cujo crescimento é muito rápido, ou vemos este
halo formado somente em determinadas áreas ou, o que é mais comum, encontra-se ausente. Ainda, lesões de
crescimento lento (como é o caso dos cistos, p.ex.) o halo tenderá a ser condensado, enquanto que nos pro-
cessos com alta atividade (nas inflamações agudas e carcinomas, p.ex.) o halo tenderá a ser difuso. Em pro-
cessos benignos (inflamatórios ou não), quanto mais madura (velha) for a lesão, maior a probabilidade deste
halo ser espesso. As lesões ditas com padrão de saca bocado, normalmente são decorrentes de processos ma-
lignos agressivos (p.ex. o mieloma múltplo).
Margem de transição ampla: Este tipo de margem ocorre frente a lesões agressivas, sendo que os li-
mites entre o tecido ósseo sadio e alterado encontra-se progressivamente mal definido. Este tpo de margem
está associada a lesões de crescimento rápido e comportamento agressivo. Isto não é uma característica ex-
clusiva das neoplasias malignas; existem neoplasias benignas altamente agressivas, como p.ex. o ameloblas-
toma, o mixoma, granuloma eosinofílico, o granuloma central de células gigantes e o cisto ósseo aneurismá-
tico. Frente a estas lesões poderemos em alguns casos observarmos abaulamento da cortical e reações perios-
teais. Quando houver abaulamento cortical, isto nos servirá para distinguir estas lesões de comportamento
benigno, das lesões de comportamento maligno que não promovem estas alterações.
Algumas destas lesões cuja margem é ampla, possuem períodos de latência e reativação, como é o ca-
so das displasias periapicais cementiformes, displasia óssea florida, doença de Paget.
5
A lâmina dura evidenciada radiograficamente, corresponde a projeção paralela das corticais externa e interna da cortical alveolar,
quando da incidência perpendicular dos feixes de raios X. Portanto, quando não evidenciamos a lâmina dura em uma radiografia,
precisamos estabelecer se ela realmente não existe ou se durante a projeção de raios X nós não conseguimos sobrepor as referida
corticais, o que resultaria em uma lâmina dura ausente ou “invisível”.
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Através deste sinal, uma avaliação radiográfica completa em um paciente com problemas oclusais, poderá determinar qual o dente
que provavelmente possui um ponto de contato prematuro.
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ca, sobretudo se houver a compressão de peças protéticas sobre a região. Ainda, em pacientes com osteo-
porose não controlada, esta reabsorção, antes fisiológica, passará a ser mais rápida.
As relações da patologia com o elemento dentário poderão ser a) com a coroa do elemento; b) com o
ápice radicular e c) com todo o elemento dentário. Com relação a coroa dentária, podemos ainda subdividir
este relacionamento em três grupos: 1) radioluscências pericoronárias que não possuem focos radiopacos em
seu interior; 2) radioluscências pericoronárias que contém focos radiopacos em seu interior e 3) radiopaci-
dades pericoronárias. Quanto a região apical, poderemos evidenciar processos de reabsorção radicular ou não
e deposição de material sobre a raiz. Quanto a relação com o elemento como um todo, poderemos observar
casos de impactação, deslocamento, inclinações e flutuação.
Reabsorção do ápice radicular: As reabsorções podem ocorrer de forma isolada ou generalizada e, ge-
ralmente, ela é decorrente de processos benignos que apresentam alto grau de agressividade. Em raras oca-
siões está relacionada à processos malignos, que quando ocorre indica um grau de malignidade baixo. Esta
diferença condiz com o fato de que lesões benignas possuem um crescimento lento e portanto possuem tem-
po para reabsorverem as raízes dentárias, o que não ocorre com as lesões malignas. Estas reabsorções podem
assumir os seguintes padrões:
Tipo lâmina de faca: padrão comumente produzido pelo ameloblastoma;
Tipo multiplanar: padrão promovido pelo granuloma central de células gigantes ao longo de vários
dentes e algumas vezes pelo ameloblastoma, embora outras lesões também possam promover este tipo de
reabsorção;
Tipo aguçada: normalmente promovida por lesões malignas como o condrossarcoma;
Tipo uniforme: promovida pelas forças ortodônticas;
Tipo externa e irregular: em geral produzidas por processos inflamatórios, forças oclusais exagera-
das, pressão de dentes não irrompidos, etc.;
Tipo interna: Promovida por processos inflamatórios pulpares e de origem idiopática;
As deposições de material na raiz constitui um sinal de processo benigno e de origem odontogênica,
como p. ex. o cementoblastoma e a hipercementose. Devemos tomar cuidado com as lesões de carater radio-
gráfico radiopaco que se sobrepõem a porção radicular, como é o caso do osteoblastoma benigno, displasia
periapical cementiforme, fibroma cementoossificante.
A relação do ápice radicular com a lesão: A raiz poderá se encontrar projetada para dentro da lesão, o
que pode indicar um comportamento neoplásico benigno, ou não projetada para dentro da lesão, mas que es-
teja se desenvolvendo próximo ao ápice, o que indicaria um comportamento cístico. Seja como for, tanto em
um tipo quanto em outro, poderemos observar ou não processos de reabsorção radicular.
Exemplos de lesões que podem promover deslocamentos, inclinações e impactações: odontomas, cis-
tos primordiais, queratocistos, cisto de Gorlin, cisto dentígero, ameloblastoma, mixoma, granuloma central
de células gigantes, etc. Portanto, sempre que houver a ausência de um elemento em oclusão e história de ex-
tração do mesmo, o exame radiográfico deverá ser realizado afim de descobrirmos se esta ausência se deve a
um caso de anodoncia ou devido a uma outra manifestação patológica. Uma manifestação cística que tende a
se desenvolver de forma característica entre as raízes dentárias, sem no entanto promover quaisquer inclina-
ções ou deslocamentos é o CISTO ÓSSEO TRAUMÁTICO OU HEMORRÁGICO, o qual assume o padrão radiográ-
fico descrito como “DEDOS EM LUVA”.
E
D F
A. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO LÂMINA DE FACA.
B. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO MULTIPLANAR.
C. REABSORÇÃO RADICULAR TIPO AGUÇADA.
D. PROJEÇÃO PARA O INTERIOR DA LESÃO.
E. SEM PROJEÇÃO PARA O INTERIOR DA LESÃO.
F. DESLOCAMENTO.
G. IMPACTAÇÃO.
G
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Série de denteações e erosões na margem lisa e normal de uma estrutura do organismo.
8
Erosão rasa de um tecido com a forma de um pires.
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As expansões císticas possuem um comportamento hidráulico, ou seja, o fluido interno aplica uma for-
ça homogênea por toda a superfície da lesão, portanto a expansão se dá de forma homogênea. Já Um cresci-
mento neoplsico não é idêntico em toda a massa tumoral, haverá sempre uma porção com maior atividade
mitótica do que outra. Desta forma a expansão cortical se dará de forma irregular e a espessura destas corti-
cais serão igualmente diferentes.
Certas patologias podem erosionar as supefícies interna e externa óssea, sem no entanto chegar a pro-
mover uma expansão cortical. A estas erosões denominamos de festonamento e craterização. A primeira
ocorrerá na superfície interna e a segunda na superfície externa. Alguns exemplos de alterações que podem
promover estas erosões: depressões das glândulas submandibulares, sublinguais e parótida 9, escleroderma,
queratocisto odontogênico, granuloma central de células gigantes, cisto gengival do adulto, granuloma peri-
férico de células gigantes.
E
D
F
G
A. Exp a ns ão co r ti cal i n tac t a e vi s í ve l
B . Exp a ns ão co r ti cal i n tac t a e i n v i sí v el
C. Exp a ns ão co r ti cal p er f ur ad a
D. Exp a ns ão t ip o c í st ica
E. Exp a ns ão t ip o neo p lá si c a
F. Ero são co r t ic al tip o f e st o nad a
G. Ero são co r t ic al tip o cr a t er iz ação e m fo r ma d e p i res
9
Variações anatômicas acentuadas.
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A ocorrência ou não de reações periosteais
Quando nos referimos a reações periosteais isto significa nos vários padrões de de neoformação de
osso subperiosteal. Estas reações ocorrem mais freqüentemente na mandíbula do que na maxila ou outros os-
sos do corpo. Estas reações são mais facilmente observadas em radiografias extra orais (obtidas com ecrans
de terras raras) do que em radiografias intrabucais, isto ocorre porque o grau de radiação nas radiografias
extra orais é menor do que nas intrabucais. As radiografias que mais facilmente registram as reações perios-
teais são: a panorâmica, a oclusal e a ântero-posterior.
As reações periosteais são classificadas em:
1. Lamelar contínua ou ininterrupta;
2. Lamelar descontínua ou interrupta;
3. Em camadas ou “casca de cebola”;
4. Sólida, espessa, compacta e homogênea;
5. Sólida, massa irregular;
6. Apoio, escora10;
7. Triângulo de Codman;
8. Divergente ou “raios de sol";
9. “Cabelo no fim”, espiculado ou paralelo;
10. Irregular.
Muitas destas reaçoes são raras.
O tipo lamelar contínuo consiste de uma camada simples intacta de osso neoformado subperiosteal,
que aparece radiograficamente como uma tênue e radiopaca linha, com cerca de 1 a 2 mm de largura. Ela
pode aparecer de forma paralela ou ligeiramente curva à superfície cortical externa. É uma reação típica de
processos benignos. Normalmente associada a osteomielites, principalmente do tipo agudo. (Fig. A);
O tipo lamelar descontínuo é muito similar a forma anterior, diferindo-se pelo seguinte: a camada la-
melar encontra-se interrompida, sua radiodensidade é um pouco maior (mais radiopaco)11, pode ou não es-
tar associada a destruição óssea adjacente. Este tipo normalmente está associado com o osteossarcoma, é
por isso que torna-se importante identificar se a cortical encontra-se ou não destruida. (Fig. E);
O tipo “casca de cebola” é uma das reações mais comuns que ocorre nos maxilares, consistindo na
produção de camadas paralelas e concêntricas de novo osso periosteal, as quais se dispõem de uma adjacente
as outras e ao periosteo e à cortical externa. O número de camadas varia de uma a 12 no máximo. Este tipo
de reação implica em uma lesão mais agressiva e está associada tanto a processos benignos como malignos.
As duas patologias que mais promovem este tipo de reação são a osteomielite de Garrè e o sarcoma de
Ewing. Outras patologias que podem produzir este padrão radiográfico: osteossarcoma e o condrossarcoma.
(Fig. B);
O tipo sólido, compacta, espesso e homogênea consiste na formação de camadas múltiplas e agrupa-
das de forma íntima e contíguo a cotical externa que reveste a lesão. Este tipo de reação recebe a denomina-
ção de espessamento cortical ou hiperostose. Muito comum nas lesões dos maxilares e associada normal-
mente à osteomielite de Garrè em resolução. Este padrão pode perdurar por muitos meses até a resolução do
caso. Outras lesões associadas a esta reação: osteoma osteóide, fibroma osteogênico. (Fig. C);
O tipo sólido ou massa irregular é observada em radiografias panorâmicas e periapicais como uma
área com aumento da densidade. As radiografias oclusais mostram que esta radiopacidade difusa consiste de
uma massa irregular de osso periosteal neoformado. Esta alteração encontra-se, e.g., associada ao osteossar-
coma. Em uma radiografia lateral de mandíbula, podemos evidenciar o padrão roído de traça no trabeculado
ósseo. (Fig. F);
O tipo apoio consiste em uma área triangular de neoformação óssea periosteal em associação a uma
expansão cortical, cujas margens encontram-se invisíveis. Este tipo de reação periosteal está associada à
lesões benignas de crescimento lento, especialmente tumores. As lesões que e.g. promovem este tipo de rea-
ção são: ameloblastoma e o fibroma ameloblástico. A avaliação tomográfica é indicada para a visualização
da integridade da fina cortical. (Fig. D);
O tipo triângulo de Codman é uma variante do tipo anterior e consiste na formação de várias camadas
ou de uma massa de osso periosteal neoformado adjacente a área da lesão. Este osso neoformado, cuja forma
é triangular, não deve ser confundido com massa tumoral óssea. Outro diferença deverá ser feita em relação a
sitios ósseos biopsiados, cuja aparência é a mesma. Este padrão reacional é fortemente sugestivo de sarcomas
ósseos. (Fig. G);
10
Do inglês “buttress”
11
Na prática isto é muito difícil de se distinguir a olho nú.
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O tipo raios de sol é formado por pequenas espículas grossas e irregulares de neoformação óssea pe-
riosteal. A origem desta aparência de raios de sol tem dividido muitos autores, uns afirmam que esta imagem
é produzida por uma reação periosteal, já outros afirmam que está imagem é mais devido ao crescimento
externo da matriz tumoral do que a uma reação periosteal p.p.d.. Muitas patologias de origem maligna estão
associadas a este padrão, principalmente os osteossarcomas e os condrsarcomas.Devemos tomar cuidado
com certas patologias que em determinadas incidências podem mimetizar esta padrão radiográfico, tais co-
mo: os odontomas, mixomas odontogênicos e os cementoblastomas benignos. (Fig. H);
O tipo cabelos no fim ou “em escovinha” é muito semelhante a forma anterior, mas neste caso haverá
a produção de espículas ósseas curtas, delgadas, formando estrias paralelas orientadas perpendicularmente a
cortical externa. Associada ao sarcoma de Ewing, mixoma odontogênico, na talassemia12. Neste padrão tam-
bém há a discussão sobre a real atividade periosteal ou extensão da massa tumoral para a formação deste pa-
drão radiográfico. (Fig. J);
O tipo irregular consiste em uma reação periosteal grossa e entrelaçada, onde evidenciamos estrias pe-
riosteais desorganizada adjacentes a lesão óssea adjacente. Este padrão é observado, e.g., nos sarcomas ósse-
os, principalmente no osteossarcoma. Este padrão é muito semelhante ao raios de sol, mas muito mais bizar-
ro, denotando uma alta agressividade e malignidade. (Fig. I);
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Anemia de células falciformes. Este padrão é caracteristicamente observado em radiografias de calvária. Observaremos estas
espículas em toda a extensão da cortical externa da calvária.
Professor: Dr. Alessandro Marcondes Della Casa
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