A.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian CABD
1) Circulation
Kaji sirkulasi : TD (hipotensi), cianosis, denyut nadi (takikardi atau
bradikardi), ada tidaknya distensi vena jugularis.
2) Airway
3) Kaji bersihan jalan napas. Pada syok anafilaktik dapat terjadi spasme dan
edema laring serta spasme bronkus.
4) Breathing
Kaji pola napas. Biasanya terjadi takipnea atau pernafasan cepat dan
dangkal.

5) Disability
Kaji tingkat kesadaran. Dapat terjadi cemas, gelisah, dan perubahan status
mental karena menurunnya perfusi otak dan hipoksia. Takut, apatis,
stupor, atau koma juga dapat ditemukan.
b. Anamnesa
Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga riwayat
sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, teman dekat atau orang yang
mengetahui kejadiannya, cari :
1) Riwayat trauma (banyak perdarahan atau perdarahan dalam perut)
2) Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
3) Riwayat infeksi (suhu tinggi)
4) Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem kardiovaskuler
a) Gangguan sirkulasi perifer : pucat, ekstremitas dingin.
b) Nadi cepat dan halus.
c) Tekanan darah rendah.
d) Vena perifer kolaps.
e) CVP rendah.
 2) Sistem neurologi
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah
rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah
sampai tidak sadar.
3) Sistem respirasi
Pernapasan cepat dan dangkal
4) Sistem gastrointestinal
Bisa terjadi mual dan muntah, disfagia, kolik, diare yang kadang-kadang
disertai darah, peristaltik usus meninggi.
5) Sistem genitourinaria
Produksi urin berkurang (< 30 ml/jam).
2. Diagnosa keperawatan utama
a. Perubahan perfusi jaringan (serebral, kardiopulmonal, perifer) berhubungan
dengan penurunan curah jantung.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan faktor mekanis (preload,
afterload dan kontraktilitas miokard)
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler pulmonal
d. Ansietas / takut berhubungan dengan ancaman biologis yang aktual atau
potensial

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Perubahan perfusi setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan
jaringan (serebral, tindakan gejala yang
kardiopulmonal, keperawatan perfusi menunjukkan
perifer) jaringan kembali gangguan perfusi
berhubungan normal dengan jaringan
dengan penurunan kriteria hasil 2. Pertahankan
curah jantung. 1. Tekanan darah tirah baring
dalam batas penuh (bedrest
normal total) dengan
2. Haluaran urine posisi
normal ekstremitas
3. Kulit hangat memudahkan
dan kering sirkulasi
3. Pertahankan
terapi parenteral
 sesuai dengan
program terapi,
seperti darah
lengkap,
plasmanat,
tambahan volume
4. Ukur intake dan
output setiap jam
5. Hubungkan
kateter pada
sistem drainase
gravitasi tertutup
dan lapor dokter
bila haluaran
urine kurang dari
30 ml/jam
6. Berikan obat-
obatan sesuai
dengan program
terapi dan kaji
efek obat serta
tanda toksisitas
7. Pertahankan
klien hangat dan
kering
2. Penurunan curah setelah dilakukan 1. Pertahankan
jantung tindakan posisi terbaik
berhubungan keperawatan curah untuk
dengan faktor jantung kembali meningkatkan
mekanis (preload, normal dengan ventilasi optimal
afterload dan kriteria hasil : dengan
kontraktilitas 1. Tanda-tanda meninggikan
miokard) vital dalam kepala tempat
batas normal tidur 30 – 60
2. Curah jantung derajat
dalam batas 2. Pertahankan tirah
normal baring penuh
3. Perbaikan status (bedrest total)
mental 3. Pantau EKG
secara kontinu
4. Pertahankan
cairan parenteral
sesuai dengan
program terapi
5. Pantau vital sign
setiap jam dan
laporkan bila ada
perubahan yang
drastis
 6. Berikan oksigen
sesuai dengan
terapi
7. Berikan obat-
obatan sesuai
dengan terapi
8. Pertahankan klien
hangat dan kering
9. Auskultasi bunyi
jantung setiap 2
sampai 4 jam
sekali
10. Batasi dan
rencanakan
aktifitas ; berikan
waktu istirahat
antar prosedur
11. Hindari
konstipasi,
mengedan atau
perangsangan
rektal
3. Kerusakan setelah dilakukan 1. Kaji pola
pertukaran gas tindakan pernafasan,
berhubungan keperawatan perhatikan
dengan gangguan frekwensi dan
peningkatan pertukaran gas kedalaman
permeabilitas teratasi dengan pernafasan
kapiler pulmonal kriteria hasil : 2. Auskultasi paru-
1. Klien bernafas paru setiap 1 – 2
tanpa kesulitan jam sekali
2. Paru-paru bersih 3. Pantau AGD
3. Kadar PO2 dan 4. Berikan oksigen
PCO2 dalam sesuai dengan
batas normal kebutuhan klien
5. Lakukan
penghisapan bila
ada indikasi
6. Bantu dan
ajarkan klien
batuk efektif dan
nafas dalam

4. Ansietas / takut setelah dilakukan 1. Tentukan

berhubungan tindakan sumber-sumber
dengan ancaman keperawatan kecemasan atau
biologis yang ansietas teratasi ketakutan klien
aktual atau dengan kriteria hasil 2. Bila ansietas
potensial : sedang
1. Klien berlangsung,
mengungkapkan temani klien
penurunan 3. Antisipasi
ansietas kebutuhan klien
2. Klien tenang 4. Pertahankan
dan relaks lingkungan yang
3. Klien dapat tenang dan tidak
beristirahat penuh dengan
dengan tenang stress
5. Biarkan keluarga
dan orang
terdekat untuk
tetap tinggal
bersama klien
jika kondisi klien
memungkinkan
6. Anjurkan untuk
mengungkapkan
kebutuhan dan
ketakutan akan
kematian
7. Pertahankan
sikap tenang dan
menyakinkan