F43.

1 TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o
a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo
(por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes
graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura,
terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por
ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están
presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la
aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios
ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POST-

TRAUMÁTICO:
 Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias
o sueños.
 Sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los
demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación
de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso
evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
 Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la
reacción de sobresalto e insomnio.
 Los síntomas se acompañan de ansiedad y depresión y no son raras las
ideaciones suicidas.
 Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia,
un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas
pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es
fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una
pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un
curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (ver
F62.0).
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha
aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional
intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y
el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones
clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo,
trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además
del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento
en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También
suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional
claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el
recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el
comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de
importancia capital para el mismo.

CHRISTIAN ANDRADE
 CASO: Epigastralgia en mujer 26 años
Mujer de 26 años con antecedentes de DM 1 en tratamiento con insulina. Acude a
urgencias por sensación distérmica termometrada máximo 38ºC de 24 horas de
evolución con dolor abdominal de predominio en epigastrio y vómitos persistentes.
Valorada en otro Servicio el día anterior, se realizó analítica que no mostró hallazgos y
ecografía abdominal informada como normal. Dada la persistencia de la sintomatología
acude a urgencias.
A la exploración física se encuentra afectada, nauseosa y febril, con Tª 38,3ºC, PA
120/60 mmHg, FC 105lpm, Sat O2 99% y Glucemia capilar 138 mg/dl. La auscultación
cardiopulmonar es anodina. El abdomen es blando y depresible, pero doloroso en
epigastrio, sin peritonismo, Blumberg y Murphy negativos, peristaltismo conservado, la
PPL bilateral es negativa, resto de la exploración normal.
Se solicitan de nuevo analítica que muestra, entre otras determinaciones:
Leucocitos: 8.000, Neu 70%, resto de hematimetría también normal
Glucemia 160
PCR 2.45
Bi 0,45
GOT, GPT, GGT y FA dentro de la normalidad
Amilasa 35
Iones y función renal normal
La gasometría venosa no muestra hallazgos de interés, pH y bicarbonato normal.
El sedimento de orina es normal, no hay cetónicos.
Ante la persistencia de la sintomatología y la afectación del estado general, a pesar de
la normalidad analítica (y sin cambios respecto al día anterior), se solicita nueva
Ecografía abdominal:
Se observa engrosamiento de la pared vesicular con líquido libre peri vesicular,
sugerente de COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA Ingresa para tratamiento
hospitalario.
Como comentario resaltar la influencia de la
DM 1 en la rápida evolución del proceso
infeccioso, dado que en las 24 horas
previas las pruebas de imagen eran
normales, y en el día del ingreso las
pruebas de laboratorio no mostraban
hallazgos de interés. Una vez más, recordar
la importancia de la clínica y la exploración
física en la correcta evaluación de un
paciente.

CHRISTIAN ANDRADE
 Carmen, 36 años, Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Carmen se puso en contacto con nosotros dado que desde hacía unos meses
presentaba mucho malestar psicológico, que no le permitía llevar una vida normal. Era
madre de dos hijos, la pequeña de 2 años. Refería recordar desde siempre tener una
personalidad con tendencia a la introversión, rigidez y perfeccionismo, aunque no le
había supuesto un malestar significativo a nivel vital e incluso le había permitido obtener
muy buenos resultados en su vida académica.
Hacia los 22 años comenzó a presentar sintomatología obsesiva en forma de
obsesiones de duda y comprobación (continuamente tenía que comprobar que hubiera
cerrado el gas, la puerta de casa...), en ocasiones incluso eso le impedía poder dormir
más de 3 horas por la noche y le provocaba insomnio de mantenimiento. También
presentaba sintomatología en forma de miedos de contaminación con necesidad de
lavarse las manos repetidamente hasta llegar a provocarse lesiones cutáneas y
necesidad de orden y limpieza continuos en el domicilio y en el lugar de trabajo, que
reconoce que le empezaba a provocar problemas de adaptación tanto en el entorno
laboral como en casa con su pareja.
En ese momento había consultado a un psicólogo, con el que siguió visitas durante
meses ya un psiquiatra que le había diagnosticado de TOC y le había iniciado un
tratamiento con un fármaco que no recordaba. Refería mejoría importante de los
síntomas, por lo que finalmente abandonó los controles con los profesionales y unos
años después disminuyó el tratamiento farmacológico bajo su criterio, sin seguimiento
profesional.
Durante años, refiere que había podido funcionar, reconociendo exacerbación de los
síntomas en periodos de mayor ansiedad, aunque no eran suficientemente graves como
para hacerla consultar nuevamente a ninguna psiquiatra. Recuerda que ya en posparto
de su primer hijo se produjo un empeoramiento importante de la clínica, coincidiendo
con el estrés que acompaña al nacimiento de un hijo, pero que con ayuda de su pareja
y su familia lo pudo manejar.
Refiere que desde el nacimiento de su segunda hija se había producido nuevamente
una exacerbación importante de la sintomatología, con instauración progresiva, que en
los últimos meses le provocaba un importante sufrimiento. A sus contenidos de orden,
limpieza y comprobación, en muchas ocasiones dirigidas hacia su hija. Este hecho, junto
con la aparición de fobias de impulsión en torno a la posibilidad de hacerle daño a su
hija (miedo a perder el control y tirarla por la ventana o dejarla ahogarse durante el
baño), que evidentemente la paciente vivía con una intensa angustia, insomnio global,
anorexia con disminución importante de peso y tendencia al retraimiento, con abandono
de la relación con su hija por miedo a perder el control y hacerle daño. Esta
sintomatología, evidentemente, iba asociada a un ánimo depresivo, apatía e
incapacidad de disfrutar.
Al momento de conocer a Carmen, la orientación diagnóstica fue de TOC y
sintomatología ansiosa y depresiva grave secundaria. Iniciamos tratamiento con
clomipramina a dosis ascendente hasta 225 mg / día e inicialmente loracepam 3 mg /
día y lormetazepam como hipnótico, que progresivamente se pudieron ir retirando a
medida que realizábamos el incremento de la dosis de clomipramina.
Desde el momento inicial, con el tratamiento con benzodiacepinas, Carmen notó una
mejoría importante en cuanto a su intensa ansiedad y los hábitos de sueño. Unas tres
semanas después del inicio del tratamiento con clomipramina, se empezó a producir
una importante mejoría en la sintomatología, encontrándose al momento actual
prácticamente libre de síntomas obsesivos y con capacidad de disfrutar nuevamente de
su vida.
CHRISTIAN ANDRADE