ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN FRAKTUR
FEMUR POST OPERASI ORIF

Nama Mahasiswa : Imam Arrahman

Tempat Praktek : RST SEMARANG
Tanggal : 11 Desember 2017

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 11 Desember 2017 Di ruang Nusa Indah Rumah
Sakit Wiratamtama Semarang

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ungaran
No.RM : 070336
Tanggal Masuk RS : 12/12/ 2017
Jam : 10.10
Dx Medis : Fraktur Femur Post Op Orif
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swata

1
 Alamat : Ungaran
Hubungan dg pasien : Keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri kaki paha sebelah kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kakinya terpeleset saat ingi kekamar mandi karena kamar mandinya
licin, saat terpeleset klien tidak bisa bangun karena kakinya terasa sangat nyeri, dan saat
itu juga klien dibawa kerumah sakit RST Semarang untuk mendapatkan pertolongan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT,
DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus, Hipertensi dan Asma.
5. Genogram

Tn.S Ny.S
S

Tn. T Ny. Ny.I Tn. S

A

Tn.B Nn.
Tn.R Ny. S
K
Ket :
a. Laki-laki
b. Perempuan
c. Menikah
d. Memiliki anak
e. Pasien

2
C. REVIEWof SISTEM(ROS)
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB sebelum sakit : 150 cm/45 Kg
TB/BB saat sakit : 150 cm/43 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 80 x/menit, Temp : 38,2oC RR : 20 x/menit
Tensi : 110/ 80 mmHg.
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
a. Dispnea: tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya: Klien mengatakan tidak pernah
d. Kebiasaan Merokok : Klien mengatakan tidak merokok
e. Batuk : Klien mengatakan tidak batuk
f. Sputum : Klien mengatakan tidak berdahak
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak tampak adanya alat bantu pernapasan
Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : tidak ada kelainan
- WarnaKulit : tidak ada Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : tidak ada lesi pada dinding dada
- Terdapat Luka Post Operasi : tidak ada luka post operasi
- Terpasang WSD : tidak terpasang WSD
- Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
- Dada : simetris
- Pergerakan Dada : teratur
- Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 kali/menit, Reguler.
- Pola Nafas : teratur 16-24 menit
- Retraksi : tidak ada retraksi
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan bagian dada, nyeri
tekan di bagian perut
3
 - Massa Abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada ekspansi paru
c. Perkusi : suara paru sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction Rub : Tidak Ada
- Tidak terdengar whezzing atau ronchi

2. Sistem Kardiosvaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri Dada : tidak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
jantung.
Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 80 kali/ menit
Ciri denyutan : normal
Irama : teratur
Isi Nadi : Kuat
Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : teraba
- Ekstremitas : tidak
- Kulit : Hangat dan kering
- Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Suara redup
- Batas jantung : Normal
4
 d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak Ada
- Murmur/ Bising Jantung : Tidak Ada

3. Sistem Gastrointestinal
a. Diit biasa (tipe) : Nasi, Jumlah makan per hari : satu porsi
b. Pola diit : Biasa, Makan terakhir : habis satu porsi
c. Nafsu/ selera makan : Berkurang, Mual Muntah : klien mengatakan
perutnya mual.
d. Nyeri ulu hati : Klien mengatakan tidak nyeri
e. Alergi Makanan : Klien mengatakan tidak alergi makanan
f. Masalah mengunyah/ menelan : Klien mengatakan tidak ada masalah
mengunyah/menelan.
g. Pola BAB : Klien mengatakan BAB 1 hari sekali
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : tidak ada , Diare : tidak ada
i. Penggunaan laksantif : tidak mengkonsumsi
j. BAB Terakhir : pada hari ini di pagi hari
k. Riwayat Perdarahan : tidak ada perdarahan
l. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
m. Riwayat hemorid : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Kondisi mulut : Gigi : bersih Mukosa mulut : kering Lidah : normal
b. Antropemetri
Berat Badan : sebelum sakit 45 Kg setelah sakit 43 Kg.
Tinggi Badan : 150 cm
IMT :
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚) 43
IMT = [𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)]2 = (1,55)2 = 19,01 ( Normal )

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 11,9 gr/ dl
d. Clinical Appearance ( penampilan klinik)
Konjungtiva kemerahan, pasien mengatakan tidak nafsu makan.

5
 e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan) : Klien mengatakan perutnya mual namun tidak
muntah.
f. Inspeksi : normal, tidak ada kelainan di area pencernaan
g. Auskultasi :
- Bising usus : 16 x/menit
- Pengkajian peristatik : Normal
h. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan Masa : tidak ada
Edema : tidak ada Ascites : tidak ada Turgor Kulit : normal
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak pernah
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Pola BAK : Dorongan : normal Frekuensi : normal Retensi: tidak ada
b. Perabahan kandung kemih: Distensi kandung kemih: tidak ada
c. Karakteristikurine:Warna:kuning jernih Jumlah: 1500 ml perhari
Bau: normal, berbau khas (amoniak)

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak pernah
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada
d. Kesulitan Menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang
- Urutan Kejang : tidak ada
- Karakter dari Gejala Kejang : tidak ada
6
 - Faktor Pencetus : tidak ada
- Riwayat Kejang : tidak ada
- Penggunaan Obat Kejang : tidak ada
g. Status postikal : tidak ada
Tanda (Obyektif) :
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : normal
d. Pemeriksaan Refleks : normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : normal

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) :
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : Tidak ingat
b. Hepatitis A : Tidak ingat
c. Hepatitis B : Tidak ingat
d. DPT : Tidak ingat
e. Polio : Tidak ingat
f. Hib : Tidak ingat
g. MMR : Tidak ingat
h. Tifoid : Tidak ingat
i. Varisela : Tidak ingat

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) :
a. Rabas penis : -
b. Gangguan prostat :
c. Sukumsisi :
d. Vasektom :
e. Melakukan pemeriksaan sendiri :
f. Payudara/testis : -
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : -
7
 Tanda (Obyektif) :
a. Payudara/testis : -
b. Kutil genital/lesi : -
Wanita
Gejala (Subjektif):
a. Usia menarche : 12 tahun
b. Lamanya siklus : 28
c. Durasi : 7 hari
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Menopause : +
f. Rabas vagina : -
g. Perdarahan : -
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: +
i. PAP Smear terakhir : -
Tanda (Obyektif) :
a. Pemeriksaan payudara : tidak ada benjolan
b. Pemeriksaan genetalia:
- Flour abuse : tidak ada
- Lesi : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat cidera kecelakaan : Baru kali ini klien cedra
b. Fraktur/ dislokasi : Baru kali ini klien mengalami fraktur
c. Arthritis/sendi tak stabil : tidak pernah
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak pernah

Tanda (Obyektif):
a. Massa/tonus otot : normal
b. Postur : normal
c. Tremor : tidak ada
d. Rentang gerak : normal
8
 e. Kekuatan : 5 5
1 5
f. Deformitas : tidak ada
g. Kelainan Fungsi : tidak ada
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas Ligament: tidak ada
l. Gait/Posisi Jalan Pasien: Tidak normal karena cedra fraktur femur dextra

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) :
pasien mengatakan tidak bisa tidur,
pasien tidur sehari sekali hanya 3 jam,
pasien mengatakan lingkungannya tidak nyaman,
pasien mengatakan sering bangun pada malam hari.
Klien tampak gelisah
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : Klien mengatakan sulit tidur
e. Sering Merasa Lemah : tidak pernah
f. Mudah Lelah : tidak pernah
g. Emosi Labil : tidak pernah
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak pernah
i. Perubahan Menstruasi/Libido : tidak pernah
j. Sering Luka : tidak pernah
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: tidak pernah mengkonsumsi
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga: tidak ada
m. Riwayat Trauma Kepala : tidak pernah
n. RiwayatPengangkatanKelenjar Thyroid: tidak pernah
o. Riwayat Defisiensi lodin : tidak pernah
Tanda (Obyektif) :
a. Keterlambatan Pubertas : tidak ada
9
 b. Tubuh Sangat Pendek : normal
c. Luka Sulit Sembuh : tidak pernah
d. Peningkatan Suhu Tubuh : kadang-kadang
e. Penurunan Berat Badan : dari 45 Kg menjadi 43 Kg.
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat Banyak : tidak ada
h. Moon Face : tidak ada
i. Buffalo Hump (Punuk) : tidak ada
j. Striae pada Abdomen : tidak ada
k. Edema : tidak ada

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) :
Pasien mengatakan badannya panas.
Suhu tubuh pasien 38,2oC
Mukosa bibir pasien tampak kering
Kulit pasien tampak kering.
Tangan pasien teraba hangat
a. Riwayat Gangguan Kulit : tidak pernah
b. Keluhan Klien : badannya panas
Tanda (Obyektif) :
a. Penampilan Lesi Kulit : tidak ada
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : -
- Regio Relatif : -
c. Jumlah Lesi Kulit : -
d. Penyebab lesi kulit : -
e. Abnormalitas Kuku : -
f. Abnormalitas Rambut : -
g. Penyebaran/Kualitas Rambut: -
h. Diaforesis : -
i. Laserasi : -
j. Ulserasi : -
10
 k. Ekimosis : -
l. Luka Bakar (Derajat/Persen: -
m. Drainase : -
n. Ruam Kulit Primer : -
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Popula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
- Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Tidak Ada

11. Sistem Sensori

a. Penglihatan
Subyek :
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata atau lensa kontak
Obyek :
Konjungtiva anemis, Pupil tampak Isokor/bereaksi terhadap cahaya, alis mata
tampak simetris, saat diinspeksi sklera tak tampak ikterik, konjungtiva tidak Anemis

11
 b. Pendengaran
Subyek :
klien mengatakan tidak riwayat penyakit telinga,
Obyek :
Klien terlihat tidak menggunakan alat bantu pendengaran, kondisi daun telinga tidak
terdapat, tidak terdapat serumen, klien dapat berespon terhadap lawan bicara.
c. Penciuman
Obyek :
Keadaan hidung tidak terdapat lesi, Bentuk tampak simetris, klien dapat berespon
terhadap bau-bauan.
d. Sistem Wicara
Obyek :
Klien tampak tidak mengalami Kesulitan atau gangguan wicara

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) :
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : tidak pernah
b. Riwayat kesehatan klien : tidak pernah
- Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
- Hepatitis : menyebabkan anemia
- Kehamilan: menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated Liver
Enzyme and Low Platelet Count)
- Tronbosis vena: menyebabkan trombopilia
Tanda (Obyektif) :
a. Jenis golongan darah : O
b. Tanda-tanda infeksi: demam, menggigil : tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit: normal, sawo matang.
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : tidak ada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali): tidak ada
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik): tidak ada
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): tidak ada
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): tidak ada
12
 k. Glositis: tidak ada
l. Limpadenopati: tidak ada
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. S
Senin 11 Desesmber 2017
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI LAKI-LAKI
- Hemoglobin 11,9 14.0-18 gl%
- Leukosit 6, 700 4.000-10.000 sel/mm3
- Trombosit 167.000 150.000-400.000 sel/mm3
- Hematokrit 36,4 45-50 %
- Eritrosit 5,05 4.4-6.5 Juta/mm3
INDEX ERITROSIT :
MCV 75,7 76-96
MCH 23,5 27-32 n
MCHC 32,6 30-35 pg

2. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No. Nama Obat Dosis Indikasi Tgl 10 Okt 2015 Tgl 11 Okt 2015 Tgl 12 Okt 2015
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang malam
Jenis: Per oral
1.

Jenis : Injeksi

13
1. Oxtercid 2 x 750mg 16.00 04.00 16.00 04.00 16.00 04.00
2. Tofedex 3 x 50mg analgesik 05.00 17.00 00.00 05.00 17.00 00.00 05.00 17.00 04.00
3.
Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain – lain
1. Infus RL 30 tpm Menambah
2. cairan tubuh

3. Tanda-Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Tgl 29 November 2017 Tgl 30 November 2017 Tgl 01 Desember 2015\7
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang Mlm
1 Tek. Darah 110/80 100/70 100/80
2 Suhu 38,2 37,5 36
3 Nadi 80 86 88
4 Pernapasan 20 20 20

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengalami nyeri kaki sebelah Klien tampak meringis saat bergerak
kanan pasca post op

14
 P : Sakit saat bergerak/bergeser TD : 140/70mmHg, suhu 36,7C Nadi:
Q: nyilu nyeri sakit 100x/m
R: Nyeri di kaki paha atas bagian kanan pasien tampak di bantu dalam
S:5 beraktivitas terdapat luka bekas oprasi
T : kadang-kadang terutama saat pemasangan pen di kaki kanan
bergerak pasien tidurnya tampak tidak nyenyak
Pasien mengatakan kesulitan
berakifitas
pasien mengatakan tidak dapat tidur
karena nyeri pada kaki

II. ANALISA DATA

NO (SIGN/ SYMTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds: Agens cedera fisik Nyeri akut
Pasien mengalami nyeri kaki sebelah (mis.,abses, (0013)
kanan pasca post op amputasi, luka
P : Sakit saat bergerak/bergeser bakar, terpotong,
Q: nyilu nyeri sakit mengangkat berat,
R: Nyeri di kaki paha atas bagian prosedur bedah,
kanan trauma, olah raga
S:5 berlebihan)
T : Hilang timbul terutama saat
bergerak
Do :
Klien tampak meringis saat bergerak
TD : 140/70mmHg, suhu 36,7C Nadi:
100x/m

3 Ds : Kerusakan integritas Hambatan

Pasien mengatakan kesulitan tulang mobilitas fisik
berakifitas menggunakan kakinya (00085)
Do :

15
 pasien tampak di bantu dalam
beraktivitas terdapat luka bekas
oprasi pemasangan pen dikaki paha
kanan
2 Ds: Imobilitas Gangguan pola
pasien mengatakan tidak dapat tidur tidur
karena nyeri pada kaki (000197)
Do :
- pasien tidurnya tampak tidak
nyenyak

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (mis.,abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olah raga berlebihan) ditandai
dengan Pasien mengalami nyeri kaki sebelah kanan pasca post op P : Sakit saat
bergerak/bergeser Q: nyilu nyeri sakit R: Nyeri di kaki paha atas bagian kanan
S : 5 T: Hilang timbul
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang ditandai
dengan Pasien mengatakan kesulitan berakifitas menggunakan kakinya, pasien
tampak di bantu dalam beraktivitas terdapat luka bekas oprasi pemasangan pen
di kaki paha kanan atas
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Imobilitas ditandai dengan pasien
mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada kaki, pasien tidurnya tampak tidak
nyenyak.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

16
No Hari/tgl/jam Dx
Tujuan Keperawatan NOC Intervensi Keperawatan NIC TTD
Kep
1 Tujuan : setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pemberian analgesik Imam
keperawatan selama 1 x 24 jam maka a. Cek adanya riwayat
masalah Nyeri akan teratasi dengan alergi obat
Kriteria Hasil : b. Monitar tanda vital
NOC : I Kontrol nyeri (1605) : Nyeri sebelum dan setelah
pasien dapat terkontrol dibuktikan memberikan analgesik
dengan: narkotik pada
a. Mengenali kapan terjadinya nyeri pemberian dosis
b. Menggunakan analgesik yang pertama kali atau jika
direkomendasikan ditemukan tanda-tanda
c. Melaporkan nyeri yang terkontrol yang tidak biasanya
NOC : 2 Tingkat Nyeri (2102) : c. Berikan analgesik
tingkat nyeri pasien berkurang sesuai paruh waktunya,
dibuktikan dengan : terutama pada saat nyeri
a. Nyeri yang dilaporkan tidak ada berat
b. Menggosok area yang terkena
dampak tidak ada NIC 2 : Manajemen nyeri
c. Mengerang dan menangis tidak ada a. Kaji tingkat nyeri yang
d. Ekspresi wajah nyeri tidak ada komprehensif : lokasi,
e. Tidak bisa istirahat tidak ada durasi, karakteristik,
f. Frekuensi nafas tidak ada deviasi frekuensi, intensitas,
dari kisaran normal factor pencetus, sesuai
dengan usia dan tingkat
perkembangan.
b. Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
c. Tentuka akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup

17
 pasien (misal., tidur,
nafsu makan, pengertian,
perasaan, hubungan,
peforma kerja dan
tanggung jawab peran)
d. Kontrol faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya,
kegaduhan.
e. Pilih dan
mengimplementasikan
tindakan yang beragam
tindakan yan bergam
(misal., farmakologi, non
farmakologi,
intrapersonal) untuk
memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai kebutuhan
f. Ajarkan tehnik non
farmakologis kepada
klien dan keluarga :
relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi
bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres
panas/ dingin, masase.
imajinasi terbimbing
(guided imagery),
hipnosis ( hipnoterapy )
dan pengaturan posisi.

18
 g. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien
saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya
2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Imam
keperawatan selama 3 x 24 jam maka Terapi Latihan : Ambulasi
masalah Hambatan mobilitas fisik akan (0221)
teratasi dengan Kriteria Hasil : a. Anjurkan pasien memakai
NOC 1 : Ambulasi (0200) : ambulasi pakaian yang tidak
pasien membaik dibuktikan dengan : mengekang
a. Berjalan denga n pelan tidak b. Sediakan tempat tidur
terganggu berketinggian rendah yang
NOC 2 : Pergerakan (0208) : sesuai
pergerakan pasien terpenuhi c. Bantu pasien untuk duduk
dibuktikan dengan : di sisi tempat tidur untuk
a. Keseimbangan tidak terganggu memfasilitasi penyesuaian
b. Cara berjalan tidak terganggu sikap tubuh
c. Gerakan otot tidak terganggu d. Terapkan/sediakan alat
d. Gerakan sendi tidak terganggu bantu (tongkat, walker, atau
e. Bergerak dengan mudah tidak kursi roda) untuk ambulasi,
terganggu jika pasien tidak stabil
e. Konsultasi pada ahli terapi
fisik mengenai rencana
ambulasi, sesuai kebutuhan

NOC 2
Pencegahan jatuh (6490)

19
 a. Kaji ulang riwayat jatuh
bersama pasien dan
keluarga
b. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat atau
walker, dengan tepat
c. Letakan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasie
d. Identifikasi karakterisitik
dari lingkungan yang
mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya,
lantai licin dan tangga
terbuka)
3 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Imam
keperawatan 2 x 24 jam diharapkan Peningkatan Tidur
masalah gangguan pola tidur dapat a. Tentukan pola tidur/aktifitas
teratasi dengan kriteria hasil, pasien
b. Monitor/catat pola tidur pasien,
NOC I : TIDUR
dan catat kondisi fisik (misal,
Tidur klien tidak terganggu dibuktikan
apnea tidur, sumbatan jalan
dengan :
nafas, nyeri/ketidak nyamanan,
Tingkat kenyamanan tidur terpenuhi,
dan frekuensi buang air kecil)
dibuktikan dengan
dan atau psikologis (misalnya,
a. Jumlah jam tidur tidak terganggu ketakutan, kecemasan)
b. Perasaan segar setelah tidur keadaan yang mengganggu
c. Tidak ada masalah dengan pola, tidur
kualitas dan rutinitas tidur c. Sesuaikan jadwal pemberian
d. Terjaga dengan waktu yang sesuai obat untuk mendukung
tidur/siklus bangun pasien

NIC 2
Manajemen nyeri

20
 a. Kaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi,
durasi, karakteristik,
frekuensi, intensitas,
factor pencetus, sesuai
dengan usia dan tingkat
perkembangan.
b. Observasi adanya
petunjuk non verbal
mengenai
ketidaknyamanan
c. Tentuka akibat dari
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup
pasien (misal., tidur,
nafsu makan, pengertian,
perasaan, hubungan,
peforma kerja dan
tanggung jawab peran)
d. Kontrol faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya,
kegaduhan.
e. Pilih dan
mengimplementasikan
tindakan yang beragam
tindakan yan bergam
(misal., farmakologi, non
farmakologi,
intrapersonal) untuk

21
 memfasilitasi penurunan
nyeri, sesuai kebutuhan
f. Ajarkan tehnik non
farmakologis kepada
klien dan keluarga :
relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi
bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres
panas/ dingin, masase.
imajinasi terbimbing
(guided imagery),
hipnosis ( hipnoterapy )
dan pengaturan posisi.
g. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien
saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya

V. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl, Diagnosa Implementasi Respon pasien TTD
waktu Kep
1 Senin I,III Mengkaji tingkat S: Imam
11/12/2017 nyeri yang - Pasien mengalami
Jam 15:00 komprehensif : nyeri kaki sebelah
lokasi, durasi, kanan pasca post
karakteristik, op Sakit saat
frekuensi, intensitas, bergerak/bergeser,
factor pencetus,

22
 sesuai dengan usia nyilu nyeri sakit
dan tingkat Nyeri di kaki paha
perkembangan. atas bagian kanan
dengan skala nyeri
5, nyeri hilng
timbul terutama
saat bergerak
O:
- Klien tampak
meringis saat
bergerak
15.30 III Tentuka akibat dari S : Imam
pengalaman nyeri - Pasien mengatakan
terhadap kualitas tidak bisa tidur
hidup pasien (misal., karena nyeri yang
tidur, nafsu makan, dirasakannya
pengertian, O:
perasaan, hubungan, -
peforma kerja dan
tanggung jawab
peran)

15.35 III Memonitor/catat pola S : Imam

tidur pasien, dan catat - Pasien mengatakan
kondisi fisik (misal, sering terbangun
apnea tidur, sumbatan
karena nyeri kakinya
jalan nafas,
saat digerakan
nyeri/ketidak
O:
nyamanan, dan
- Wajah klien tampak
frekuensi buang air
kecil) dan atau
meringis

psikologis (misalnya,
ketakutan,
kecemasan) keadaan

23
 yang mengganggu
tidur

Jam 15:49 I,III Mengajarkan tehnik S : Imam

non farmakologis Klien bersedia untuk
kepada klien dan diajarkan tehnik
keluarga : relaksasi, relaksasi nafas dalam
distraksi, terapi O :
musik, terapi - Pasien tampak
bermain,terapi kooperatif
aktivitas, akupresur, - Klien mampu
kompres panas/ mengikuti instruksi
dingin, masase. melakukan tehnik
imajinasi terbimbing relaksasi nafas
(guided imagery), dalam
hipnosis (
hipnoterapy ) dan
pengaturan posisi.
Jam 16.55 I,III Memonitar tanda S: Imam
vital sebelum dan - Klie bersedia diukur
setelah memberikan tanda-tanda vitalnya
analgesik narkotik O
pada pemberian - TD : 110/80 mmHg
dosis pertama kali - N : 90 x/m
atau jika ditemukan - RR : 24 x/ m
tanda-tanda yang - S : 36,5 C
tidak biasanya

Jam 17:00 I,III Melakukan S: Imam

pemberian analgesik - Klien mengatakan
injeksi ketorolac 2 bersedia
ml O:

24
 - Pasien tampak
kooperatif dan obat
sudah dimasukan
injeksi via infus
Jam 17. 15 II Menyediakan alat S: Imam
bantu (tongkat, - Klien mengatakan
walker, atau kursi belum mampu
roda) untuk menggunakan
ambulasi, jika tongkat, wakler
pasien tidak stabil O:
- Klien tampak
belum mampu
bergerak
Jam 18:00 II Menganjurkan S: Imam
pasien memakai - Klien mengatakan
pakaian yang tidak bersedia
mengekang mengenakan
pakaian yang tidak
mengekang
O
- Pasien tampak
kooperatif
Mendukung pasien S : Imam
untuk menggunakan - Klien mengatakan
tongkat atau walker, belum mempu
dengan tepat menggunakan
tongkat
O:
- Klien tampak
belum mampu
bergerak
19:00 II Mengkaji ulang S : Imam
riwayat jatuh

25
 bersama pasien dan - Klien mengatakan
keluarga terpeleset dikamar
mandi
O
- Klien tampak
kooperatif
Jam 19.30 II Mengidentifikasi S: Imam
karakterisitik dari - Pasien mengatakan
lingkungan yang selama di rs tidak
mungkin ada lantai licin dam
meningkatkan tidak ada
potensi jatuh dihadapkan pada
(misalnya, lantai tangga terbuka
licin dan tangga tetapi saat dirumah
terbuka) rumah, pasien
lantai kamar mandi
pasien licin
sehingga membuat
klien jatuh dan
dilarikan kerumah
sakit
O:
-
Jam 20.00 I Memberitahu dokter S : Imam
jika tindakan tidak - Klien mengatakan
berhasil atau jika setelah dimasukan
keluhan pasien saat obat nyerinya
ini berubah terasa berkurang
signifikan dari O:
pengalaman nyeri - Klien tampak
sebelumnya nyaman setelah
diberikan obat

26
Selasa I Memonitor tanda S : Imam
12/12/2017 vital sebelum dan - Klien mengatakan
15.00 setelah memberikan bersedia
analgesik narkotik O:
pada pemberian - TD : 120/70 mmHg
dosis pertama kali - N : 87x/m
atau jika ditemukan - RR : 22x/m
tanda-tanda yang - S : 35,8C
tidak biasanya
Jam 15.50 I,III Mengkaji tingkat S : Imam
nyeri yang - Pasien mengalami
komprehensif : nyeri kaki sebelah
lokasi, durasi, kanan pasca post
karakteristik, op Sakit saat
frekuensi, intensitas, bergerak/bergeser,
factor pencetus, nyilu nyeri sakit
sesuai dengan usia Nyeri di kaki paha
dan tingkat atas bagian kanan
perkembangan. dengan skala nyeri
3, nyeri hilng
timbul terutama
saat bergerak
O:
- Klien tampak
meringis saat
bergerak
Jam 17.00 I,III Melakukan S: Imam
pemberian analgesik
- Pasien bersedia
injeksi ketorolac 2
ml dimasukan obat
O:
- Pasien tampak
kooperatif

27
Jam 17.30 I.III Mengajarkan tehnik S : Imam
non farmakologis - Pasien bersedia
kepada klien dan melakukan tehnik
keluarga : relaksasi, relaksasi nafas
distraksi, terapi dalam
musik, terapi O:
bermain,terapi - Pasien tidak lagi
aktivitas, akupresur, dituntun dalam
kompres panas/ melakukan tehnik
dingin, masase. relaksasi nafas
imajinasi terbimbing dalam
(guided imagery), - Pasien melakukan
hipnosis ( tehnik relaksasi
hipnoterapy ) dan dengan benar
pengaturan posisi.
Jam 18.00 II Mendukung pasien S: Imam
untuk menggunakan - Klien mengatakan
tongkat atau walker, belum mempu
dengan tepat menggunakan
tongkat
O:
- Klien tampak belum
mampu bergerak
Jam 19.00 III Memonitor/catat pola S : Imam
tidur pasien, dan catat - Pasien mengatakan
kondisi fisik (misal, sudah tidak terlalu
apnea tidur, sumbatan
sering terbangun
jalan nafas,
tidurnya karna nyeri
nyeri/ketidak
sudah bisa tidur
nyamanan, dan
O:
frekuensi buang air
- Klien tidak tampak
kecil) dan atau
psikologis (misalnya, menguap saat
ketakutan, sedang ditanya

28
 kecemasan) keadaan
yang mengganggu
tidur
Jam 20.00 I.III Memberitahu dokter S : Imam
jika tindakan tidak - Klien mengatakan
berhasil atau jika setelah dimasukan
keluhan pasien saat obat nyerinya
ini berubah terasa berkurang,
signifikan dari dan tidur terasa
pengalaman nyeri lebih nyaman
sebelumnya O:
- Klien tampak
nyaman setelah
diberikan obat
Rabu I.III Mengkaji tingkat S : Imam
13/12/2017 nyeri yang - Pasien
15.00 komprehensif : mengatakan nyeri
lokasi, durasi, kaki sebelah kanan
karakteristik, pasca post op Sakit
frekuensi, intensitas, saat
factor pencetus, bergerak/bergeser,
sesuai dengan usia nyilu nyeri sakit
dan tingkat Nyeri di kaki paha
perkembangan. atas bagian kanan
dengan skala nyeri
2, nyeri hilng
timbul terutama
saat bergerak
O:
Klien tampak
meringis saat
bergerak
Jam 16.00 III Memonitor/catat pola S : Imam
tidur pasien, dan catat

29
 kondisi fisik (misal, - Pasien mengatakan
apnea tidur, sumbatan sudah tidak
jalan nafas, terbangun lagi
nyeri/ketidak
tidurnya karna
nyamanan, dan
nyeri sudah bisa
frekuensi buang air
tidur
kecil) dan atau
O:
psikologis (misalnya,
ketakutan,
- Klien tidak tampak

kecemasan) keadaan menguap saat

yang mengganggu sedang ditanya
tidur
Jam 16.45 I.III Memonitar tanda S : Imam
vital sebelum dan - Klien mengatakan
setelah memberikan bersedia
analgesik narkotik O:
pada pemberian - TD : 130/70 mmHg
dosis pertama kali - N : 88x/m
atau jika ditemukan - RR : 22x/m
tanda-tanda yang S : 35,7C
tidak biasanya
Jam.17.00 I.III Melakukan S: Imam
pemberian analgesik - Pasien bersedia
injeksi ketorolac 2 dimasukan obat
ml O:
Pasien tampak
kooperatif
Jam 18.00 II Mendukung pasien S: Imam
untuk menggunakan - Klien mengatakan
tongkat atau walker, belum mempu
dengan tepat menggunakan
tongkat
O:

30
 Klien tampak belum
mampu bergerak
20.00 I Memberitahu dokter S : Imam
jika tindakan tidak - Klien mengatakan
berhasil atau jika setelah dimasukan
keluhan pasien saat obat nyerinya
ini berubah terasa berkurang
signifikan dari O:
pengalaman nyeri - Klien tampak
sebelumnya nyaman setelah
diberikan obat

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari & Tanggal Diagnosa
NO Respon Perkembangan TTD
Pukul Keperawatan
1 Senin I S:
11/12/2017 - Pasien mengatakan nyeri
20.00 - Pasien mengatakan nyeri di paha kaki
bagian kanan area post op
- Pasien mengatakan skala nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak Imam
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
NIC 2 : a, f, g.
2 Senin II S:
11/12/2017 - Klien mengatakan belum mampu
Imam
20.00 menggunakan tongkat, wakler
O:

31
 - Klien tampak belum mampu bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
3 Senin III S:
11/12/2017 - pasien mengatakan tidak bisa tidur,
20.00 - pasien tidurnya sering terbangun karena
nyeri
- pasien mengatakan sering bangun pada
malam hari.
Imam
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 1 : b
NIC 2 : a, f, g.
1 Selasa I S:
12/12/2017 - Pasien mengatakan nyeri paha kaki bagian
20.00 kanan diarea beka luka post op
- Pasien mengatakan nyeri paha nya
berkurang
- Pasien mengatakan skala nyeri 2
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak
Imam
- Pasien mengatakan nyeri terasa saat
beraktivitas.
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
NIC 2 : A.F.G

32
2 Selasa II S:
12/12/2017 - Pasien mengatakan belum mampu
20.00 munggunakan tongkat/wakler
O:
O: Imam
- Klien tampak belum mampu bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
3 Selasa III S:
12/12/2017 - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu
20.00 sering terbangun tidurnya karna nyeri
sudah bisa tidur.
Imam
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 1 : b
NIC 2 : a, f, g.
1 Rabu I S:
13/12/2017 - Pasien mengatakan nyeri
20.00 - Pasien mengatakan nyeri di paha kaki
bagian kanan area post op
- Pasien mengatakan skala nyeri 5
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
bergerak Imam
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
NIC 2 : a, f, g.
2 Rabu II S:
13/12/2017 - Pasien mengatakan belum mampu Imam
20.00 munggunakan tongkat/wakler

33
 O:
O:
- Klien tampak belum mampu bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
NIC 1 : b
3 Rabu III S:
13/12/2017 - Pasien mengatakan sudah tidak
20.00 terbangun tidurnya karna nyeri sudah
bisa tidur.
Imam
- Pasien mengatakan bisa tidur
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
NIC 2 : a, f, g.

34