LAPORAN PENDAHULUA PENYAKIT CHF

Oleh :

KELOMPOK III

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE

A. PENGERTIAN
CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan oksigenasi dan nutrisi jaringan
Klasifikasi CHF
NYHA membuat kasifikasi fungsional dalam 4 kelas :
1. Pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan.
2. Pasien dapat melakukan aktivitas lebih berat dari ADLs tanpa keluhan
3. Pasien tidak dapat melakukan ADLs tanpa keluhan
4. Pasien tidak dapat beraktivitas&hrs tirah baring

B. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Kelainan otot jantung(aterosklerosis koroner, hipertensi arterial)
b. Penyakit miokard degeneratif & inflamasi
c. Penyakit jantung lain(Stenosis katup, perikarditis, endokarditis)
2. Faktor pencetus
a. Peningkatan asupan garam
b. Ketidakpatuhan menjalani pengobatan jantung
c. AMI, aritmia akut, emboli paru
d. Serangan hipertensi maligna
e. Faktor sistemik (demam,HIV,hipoksia,tirotoksitosis,anemia,asidosis

2
C. Patofisiologi CHF
Gangguan kontraktilitas jantung

Penurunan Cardiac Output

Peningkatan volume intravaskular Penurunan perfusi jaringan & organ

Peningkatan tekanan arteri dan vena DX: Intoleransi Aktivitas

Nyeri Akut(Pusing)

Peningkatantekanan vena pulmonalis Peningkatan tekanan Vena sistemik

Edema paru Edema perifer umum

(batuk,Dyspneu) DX: Kelebihan volume cairan

3
D. Manifestasi Klinik
CHF adalah manifestasi gabungan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri :
1. Gagal jantung Kiri: Dyspneu d’effort, fatigue, orthopneu, PND, batuk,
Takikardi dgn BJ S3, kardiomegali, cheyne stoke, ronkhi, kongesti vena
pulmonalis, cemas dan gelisah
2. Gagal jantung Kanan: Edema ekstremitas bawah, peningkatan.BB,
hepatomegali, distensi vena lehar, asites, anoreksia, mual, nokturia, kelemahan,
hipertrofi jan-tung kanan,suara murmur

E. Komplikasi
1. Syok kardiogenik
2. Edema paru akut
3. Trombo Emboli
4. Efusi dan tamponade perikardium

F. Penatalaksanaan
1. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2. Peningkatan.oksigenasi dgn pemberian oksigen & penurunan konsumsi
oksigen
3. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung dgn pemberian digitalis
4. Menurunkan beban jantung awal dgn diet RG, diuretik & vasodilator
5. Menurunkan beban jantung akhir dgn dilator arteiol

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Diri Klien
b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama saat masuk RS
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
c. Pengkajian Saat Ini
1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2) Pola nutrisi/metabolik
3) Pola eliminasi

4
 4) Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah/berjalan
Ambulasi/ROM
0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain
dan alat; 4 : tergantung total
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola perseptual
7) Pola persepsi diri
8) Pola seksualitas dan reproduksi
9) Pola peran dan hubungan
10) Pola manajemen koping-stres
11) Sistem nilai dan keyakinan
d. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Fokus pengkajian pada observasi tanda & gejala sistemik serta kelebihan
cairan terutama pada paru-paru :
1) Pernafasan: kaji krekels & wheezing
2) Jantung: kaji BJ S3/S4
3) Tingkt ksadaran: konfusi penurunan oksigenase otak
4) Edema perifer, edema periorbital
5) Hepatojugular refluks(HJR), Distensi vena jugular(JVD)
6) Urine output

2. Diagnosa keperawatan
1) Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplay oksigen dgn
kebutuhan
2) Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilitas miokard
3) Kelebihan volume cairan b.d kelebihan intake & retensi cairan
4) Cemas b.d perubahan status kesehatan
5) Ketidakberdayaan b.d ketidakmampuan menujk perubh peran & gaya
hidup

5
 6) Kurang pengeth.perawtn kead.sakit b.d
7) kurang informasi
8) g Nyeri akut(pusing) b.d Agen injuri biologis(penurunan perfusi jar
otak)
9) PK: Syok kardiogenik
10) PK: Efusi dan Tamponade perikardium

Rencana Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut( pusing) NOC: Manajemen nyeri
berhubungan - Tingkat nyeri  Kaji keluhan nyeri,
dengan agen injuri - Nyeri terkontrol lokasi, karakteristik,
biologis - Tingkat onset/durasi, frekuensi,
( penurunan perfusi kenyamanan kualitas, dan beratnya
jaringan otak) Setelah dilakukan asuhan nyeri.
keperawatan selama 4 x  Observasi respon
24 jam, klien dapat : ketidaknyamanan secara
1. Mengontrol nyeri, verbal dan non verbal.
dengan indikator :  Pastikan pasien
 Mengenal faktor- menerima perawatan
faktor penyebab analgetik dengan tepat.
 Mengenal onset  Gunakan strategi
nyeri komunikasi yang efektif
 Tindakan untuk mengetahui respon
pertolongan non penerimaan pasien
farmakologi terhadap nyeri.
 Menggunakan  Evaluasi keefektifan
analgetik penggunaan kontrol nyeri
 Melaporkan  Monitoring
gejala-gejala nyeri perubahan nyeri baik
kepada tim kesehatan. aktual maupun potensial.
 Nyeri terkontrol  Sediakan
Skala : lingkungan yang
1 = tidak pernah nyaman.
dilakukan  Kurangi faktor-
2 = jarang dilakukan faktor yang dapat
3 = kadang-kadang menambah ungkapan
dilakukan nyeri.
4 = sering dilakukan  Ajarkan penggunaan
5 = selalu dilakukan tehnik relaksasi sebelum
2. Menunjukkan atau sesudah nyeri
tingkat nyeri, dengan berlangsung .
indikator:  Kolaborasi dengan
 Melaporkan nyeri tim kesehatan lain untuk

6
  Frekuensi nyeri memilih tindakan selain
 Lamanya episode obat untuk meringankan
nyeri nyeri.
 Ekspresi nyeri;  Tingkatkan istirahat
wajah yang adekuat untuk
 Perubahan meringankan nyeri.
respirasi rate Manajemen pengobatan
 Perubahan tekanan  Tentukan obat yang
darah dibutuhkan pasien dan
 Kehilangan nafsu cara mengelola sesuai
makan dengan anjuran/ dosis.
Skala :  Monitor efek
1 = berat teraupetik dari
2 = agak berat pengobatan.
3 = sedang  Monitor tanda dan
4 = sedikit gejala serta efek samping
5 = tidak ada dari obat.
 Monitor interaksi
obat.
 Ajarkan pada pasien
keluarga cara mengatasi
efek samping
pengobatan.
 Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya
hidup pasien.
Pengelolaan analgetik
 Periksa perintah
medis tentang obat, dosis
& frekuensi obat
analgetik.
 Periksa riwayat
alergi pasien.
 Pilih obat
berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
 Pilih cara pemberian
IV atau IM untuk
pengobatan, jika
mungkin.
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
 Kelola jadwal
pemberian analgetik yang
sesuai.
 Evaluasi efektifitas
dosis analgetik, observasi

7
 tanda dan gejala efek
samping, misal depresi
pernafasan, mual &
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
 Kolaborasi dgn
dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg
diindikasikan.
 Tentukan lokasi
nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan
sebelum pengobatan.
 Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
2 Cemas NOC
berhubungan  Mengotrol cemas NIC
dengan krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Menurunkan cemas
situasi keperawatan selama 4 x Definisi: Meminimalkan
24 jam nyeri dapat rasa takut, cemas,
terkontrol dengan kriteria merasa dalam
hasil: bahaya atau
a. Klien/keluarga ketidaknyamanan
mampu terhadap sumber
mengidentifikasi dan yang tidak
mengungkapkan gejala diketahui.
cemas. Aktifitas:
b. Mengidentifikasi, a.
mengungkapkan, dan Gunakan pendekatan
menunjukkan teknik dengan konsep
untuk mengontrol atraumatik care
cemas b.
c. Vital sign (TD, Jangan memberikan
nadi, respirasi) dalam jaminan tentang
batas normal prognosis penyakit
d. Postur tubuh, c.
ekspresi wajah, bahasa Jelaskan semua prosedur
tubuh, dan tingkat dan dengarkan keluhan
aktivitas menunjukkan klien/keluarga
berkurangnya d.
kecemasan. Pahami harapan
e. Menunjukkan pasien/keluarga dalam
peningkatan konsentrasi situasi stres
dan akurasi dalam e.
berpikir Temani pasien/keluarga
untuk memberikan

8
 keamanan dan
mengurangi takut
f. Bersama tim
kesehatan, berikan
informasi mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
g. Anjurkan keluarga
untuk menemani anak
dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan
h. Lakukan massage
pada leher dan
punggung, bila perlu
i.
Bantu pasien mengenal
penyebab kecemasan
j.
Dorong pasien/keluarga
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi tentang penyakit
1.
Instruksikan
pasien/keluarga
menggunakan teknik
relaksasi (sepert tarik
napas dalam, distraksi,
dll)
1. teknik calming
- pertahankan kontak
mata
- turunkan stimulus
pembuat cemas
- libatkan keluarga
2. presence
- tunjukkan
penerimaan
- jaga ketenangan
- tunjukkan kesiapan
jika keluarga dank
lien memerlukan
bantuan
- cari orang lain yang
dipercaya untuk
memberikan support

3 Kelebihan volume NOC: Keseimbangan 1. Fluit Management

cairan b.d. Elektrolit dan Asam –Basa  Buat jadwal
gangguan Keseimbangan pemasukan cairan,

9
mekanisme Cairan sesuai keinginan minum
regulasi Setelah dilakukan bila mungkin
tindakan keperawatan  Kaji pembuluh
selama 5 hari pasien perifer, lihat area tubuh
mengalami keseimbangan untuk oedema
cairan dan elektrolit. dengan/tanpa pitting,
Kriteria hasil: serta catat adanya
- Bebas dari edema oedema tubuh
anasarka, efusi  Tingkatkan intake
- Suara paru bersih oral,monitor tanda2
Co, tanda vital dalam retensi cairan
batas normal  Monitor infus IV
 Monitor TTV k/p
 Konsultasikan
dengan dokter bila
tanda/gejala
ketidakseimbangan
cairan/elektrolit mulai
mengkhawatirkan/ekstri
m
2. Fluit Monitoring
 Kaji pola intake dan
output
 Tentukan faktor2
resiko yang mungkin
mempengaruhi
ketidakseimbangan
cairan : hipertensi,
terapi diuretik, patologis
renal
 Pantau haluaran
urine, catat jumlah dan
warna
 Pantau/hitung
keseimbangan
pemasukan dan
pengeluaran selama 24
jam
 Monitor BB
 Awasi pemberian
terapi intravena
 Pantau tanda dan
gejala oedema
3. Medication
Management
 Kelola therapi
cairan,obat,diet sesuai
advis
 Konsultasikan

10
 dengan ahli gizi untuk
perencanaan diet di
rumah

4 Penurunan kardiak NOC: Pompa jantung Cardiac Care: Acute

output b.d efektif Circulatory Care
penurunan Status sirkulasi 1. Monitor gejala gagal
kontraktilitas Status tanda vital jantung dan CO
miokard Perfusi jaringan menurun termasuk nadi
Setelah dilakukan perifer yang kualitasnya
intervensi keperawatan menurun, kulit dingin
pada klien selama 5x24 dan ekstremitas, RR ↑,
jam dipsnea, HR↑, distensi
- Klien dapat vena jugularis, ↓
memiliki pompa jantung kesadaran dan adanya
efektif, edema
- status sirkulasi, 2. Auskultasi bunyi
perfusi jaringan & status jantung, catat frekuensi,
tanda vital yang normal. ritme, adanya S3 &
Kriteria Hasil: S4&bunyi baru
- menunjukkan 3. Observasi bingung,
kardiak output adekuat kurang tidur, pusing
yang ditunjukkan dg 4. Observasi adanya
TD, nadi, ritme normal, nyeri
nadi perifer kuat, dada/ketidaknyamanan,
melakukan aktivitas lokasi, penyebaran,
tanpa dipsnea dan nyeri keparahan, kualitas,
bebas dari efek samping durasi, manifestasi spt
mual&factor yang
obat yang digunakan
memperburuk&mengur
angi
5. Jika ada nyeri dada,
baringkan klien,
monitor ritme jantung,
beri oksigen,
medikasi&beri tahu
dokter
6. Monitor
intake&output/24 jam
7. Catat hasil EKG &
XRay dada
8. Kaji hasil lab, nilai
AGD, elektrolit
termasuk kalsium
9. Monitor CBC, [Na],
kreatinin serum
10. Memberi oksigen
sesuai kebutuhan
11. Posisikan klen
dalam posisi semi

11
 fowler atau posisi yang
nyaman
12. Cek TD,
nadi&kondisi sbl
medikasi jatung spt
ACE inhibitor,
digoxin&β bloker.
Beritahu dokter bila
nadi&TD rendah
sebelum medikasi
13. Selama fase akut,
pastikan klien
bedrest&melakukan
aktivitas yang dapat
ditoleransi jantung
14. Berikan makanan
rendah garam,
kolesterol
15. Berikan lingkungan
yang tenang dgn
meminimalkan
gangguan&stressor.
Jadwalkan istirahat stlh
makan & aktivitas

5 Intoleransi NOC: Toleransi aktivitas NIC:Terapi aktivitas:

aktivitas B.d Ketahanan
ketidakseimbangan Aktivitas hidup
suplai & kebutuhan sehari-hari
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3 hari pasien dapat
dapat menoleransi
aktivitas & melakukan
ADL dgn baik
Kriteria Hasil:
 Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
dgn TD, HR, RR yang
sesuai
 Warna kulit
normal,hangat&kering
 Memverbalisasika
n pentingnya aktivitas
secara bertahap
 Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbangan latihan &
istirahat
 Toleransi aktivitas
 Kaji tanda dan
gejala yang
meninjukkan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan
terhadap perawat dan
dokter.
 Tingkatkan
pelaksanaan ROM
pasif sesuai indikasi.
 Atur aktivitas fisik
untuk menurunkan
konsumsi O2
 Ajarkan Clien &kelg
ttg teknik perawatan
diri yg dpt meggnkn
konsumsi O2 minimal
 Bantu clien
mengidentifikasi
pencapaian tgkt
aktifitas
 Bantu clien untuk
memotivasi diri

12
  menunjk  Jelaskan pola
partisipasi dlm ADLs peningkatan terhadap
 Kemamp. aktivitas
Berbicara saat latihan  Buat jadwal latihan
EKG dbn aktivitas secara
bertahap untuk pasien
dan berikan periode
istirahat,
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
dalam program terapi.
 Berikan
reinforcemen untuk
mencapaian aktivitas
sesuai program latihan
 Kolaborasi ahli
fisioterapi.
NIC: Pengelolaan
energi/energi management
Bantu pasien untuk
mengidentifikasi pilihan-
pilihan aktivitas
 Rencanakan
aktivitas untuk periode
dimana pasien
mempunyai energi
paling banyak.
 Bantu dengan
aktivitas fisik teratur
NIC: Manajemen Nutrisi
- Kaji dan diskusikan
dengan ahli gizi
kebutuhan kalori dan
jenis makanan sesuai
diit pasien(rendah
garam/natrium)
- Pasttikan intake
nutrisi pasien
terpenuhi
- Pastikan pengolahan
dan penyajian
makanan dengan
teknik yang aman
- Timbang Berat
badan secara periodik
NIC: Terapi Oksigen
-Bersihkan saluran nafas
dan pastikan airway
paten
-Siapkan peralatan

13
 oksigenasi
-Kelola Suplement O2
sesuai indikasi
-Monitor terapi O2 &
observasi tanda
keracunan O2
-Hindari merokok
-Ajarkan penggunaan
O2 dirumah

6 Pola nafas tidak NOC: NIC:Airway management

efektif b.d. Status respirasi: ventilasi; Respiratory monitoring:
kelemahan pergerakan udara ke - monitor rata-rata
dalam dan keluar dari irama, kedalaman dan
paru-paru. usaha untuk bernafas.
Status tanda vital: suhu, - Catat gerakan dada,
nadi, respirasi, dan lihat kesimetrisan,
tekanan darah dalam penggunaan otot
rentang yang diharapkan Bantu/aksesoris dan
dari individu retraksi ptpt
Setelah dilakukan supraklavikularis dan
tindakan keperawatan interkostal..
selama 3X24 jam pola - Monitor suara nafas,
nafas pasien efektif seperti mendengkur
dengan - Monitor pola
Criteria hasil: pernafasan: bradipnea,
 menunjukkan pola takipnea,
nafas yang efektif tanpa hiperventilasi,
adanya sesak nafas respirasi kussmaul,
menunjukkan status respirasi cheyne-
stokes, dan apneustik,
pernafasan: ventilasi tidak biot dan pola ataxic.
berbahaya, ditandai - Perhatikan lokasi
trakea
dengan indikator - Auskultasi bunyi
berbahaya sebagai berikut: nafas, perhatikan area
penurunan/tidak
(ekstrim, kuat, sedang, adanya ventilasi dan
ringan, tidak); kedalaman adanya bunyi nafas
tambahan.
inspirasi dan kemudahan - Monitor
berbafas, ekspansi dada ketidakmampuan
istirahat, kecemasan
simetris, suara nafas dan haus udara,
tambahan tidak ada. perhatikan perubahan
pada SaO2, SvO2,
CO2 akhir tindal, dan
nilai gas darah arteri
(ABG) dengan tepat.
- Monitor kelemahan

14
 otot diafragma
- Catat omset,
karakteristik dan
durasi batuk
Catat hasil foto rontgen

15