FORMAT SURAT KETERANGAN TUGAS MENGAJAR DAN

USULAN INPASSING

SURAT KETERANGAN
TUGAS MENGAJAR DAN MASA KERJA
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdullah H. Umar, S.Sos
NIP / NUPTK : 19621205 198207 1 001
Golongan / Ruang :
Jabatan : KACABDISPORA Kecamatan Momunu
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Rugaiya A. Salim
NUPTK : 3562748651300093
Tempat tanggal lahir : Pajeko, 30 Desember 1970
Jumlah jam mengajar : 24 Jam per minggu
Status guru : GTY
TMT Sebagai GTY : 2014
1. Yang bersangkutan aktif bertugas sebagai pengajar di PAUD Nurhayat 1) sejak
tanggal 2 bulan Januari tahun 2008 sampai dengan sekarang tanpa putus sesuai
dengan SK Nomor : 800/17.07/PJPAUD/2009 2) dan SK Nomor :
820/35.05/DISDIKPORA/2016 3)
2. Pada tahun pelajaran 2016/2017 yang bersangkutan bertugas sebagai guru TK 4)
dengan beban mengajar 24 jam tatap muka per minggu,sesuai dengan SK Nomor :
800/0101PKBM 2016 5)
Dengan Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kabupaten Buol, 25 Januari 2017

Kacabdispora Kec Momunu,

Materai
RP.6000

Abdullah H. Umar S, Sos

NIP. 19621205 198207 1 001
 Kabupaten Buol, 25 Januari 2017
Kepada Yth. :

Nomor : .................................. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Buol

Sifat : .................................. u.b Kepala Bidang Ketenagaan

Lampiran : .................................. Jl. Batalipu

Hal : Ususlan Penetapan Inpassing ........ daerah

Bersama ini kami sampaikan usul Penetapan Inpassing Jabatan Fungsional
Guru Bukan Guru Pegawai Negeri Sipil dan Angka Kreditnya sebanyak
............ ( ................. ) orang, berikut persyaratan yang terdiri atas :
1. Foto copy SK Pertama pengangkatan/penugasan sebagai
Pendidik/Guru (dilegalisir oleh Kepala Sekolah)
2. Foto copy SK Pengangkatan/penugasan sebagai Guru Tetap Yayasan
(dilegalisir oleh Kepala Sekolah)
3. Foto copy SK Pembagian beban mengajar yang dilengkapi dengan
jumlah siswa dan rombel (dilegalisir oleh kepala sekolah)
4. Foto copy Ijazah terakhir (dilegalisir Perguruan Tinggi)
5. Foto copy Izin Operasional Sekolah yang masih berlaku (dilegalisir
oleh kepala sekolah)
6. Surat Keterangan Tugas Mengajar dengan bermaterai Rp 6000-,
7. Format 2 : Usulan Penetapan Inpassing Jabatan Fungsional Guru Buku
Pegawai Negeri Sipil dan Angka Kreditnya

Atas pengertiannya dan kerjasamanya yang baik, kami menyampaikan terima kasih

Mengetahui :

Ketua Yayasan Kacabdispora

PKBM Mandiri Kec. Momunu

Masfah AB, Raha Abdullah H. Umar, S.Sos

 FORMAT USULAN PENETAPAN INPASSING
JABATAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL (NON PNS)
DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Rugaiya A. Salim

Tempat/Tanggal Lahir : Pajeko, 30 Desember 1970

NUPTK : 3562748651300093

Tugas Mengajar : Guru TK

Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam

Pendidikan Terakhir : SMA

Fakultas/ Jurusan :-

Tahun Lulus : 2008

TMT SK Pertama Ditetapkan Jadi Guru : Pada tanggal 2 Bulan 1 Tahun 2008

TMT SK Guru Tetap Yayasan : Pada tanggal 2 Bulan 1 Tahun 2008

Satuan Pendidikan : PAUD Nurhayat

Yayasan / Penyelenggara : PKBM Mandiri

Alamat Sekolah : Desa Pajeko, Dusun Lamolan, Kecamatan

Momunu, Kabupaten Buol

Berdasarkan Masa Kerja Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) di atas memperoleh
Angka Kreditnya Sebesar.....................) kum, maka yang bersangkutan dapat diusulkan untuk
ditetapkan pada Jabatan Fungsional :..................................)

Mengetahui
Kepala Bidang Pembinaan Paud Dan Pendidikan
Non Formal Kabupaten Buol, ..................... 2017
Dinas Pendidikan Kebudayaan Kabupaten Buol Penilai

Drs. Imran Timumun Abdullah H. Umar, S.Sos

NIP. 19641005 200212 1003 NIP. 19621205 198207 1 001