Plan de Salud Sanitas

ANEXO 1
MEDISANITAS EMPRESARIAL BASE

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS
FD ARQUITECTOS S.A.C.
CS 06 -CM 53
R0002 01/12/2106
FECHA DE INICIO DE COBERTURA
1.- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promociónales, de
recuperación de la salud y emergencias incluidasen el Anexo 1 del Decreto Supremo 0009-97-SA, así como, los accidentes de trabajo
y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el
tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada.
2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
a. Comprende la atención de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no
comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del
derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud.
b. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atenderán en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud.
Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnósticos Crónicos se atenderán en el proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan
de salud contratado.
3.- SUMA ASEGURADA
COBERTURA OBLIGATORIA: ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA: ILIMITADA
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA1 Copago
al
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica 2, radiología e imágenes y exámenes auxiliares.
Cl. Bellavista (Ex San José Cl. Ricardo Palma Cl. Ricardo Palma
Reaño Rios) (Comas) (Chorrillos)
RED AMBULATORIA 1 Cl. Los Andes (Miraflores) Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Vesalio** S/. 30 100%
Instituto Médico Pediátrico Cl. San Juan Bautista C.M. Medicis
Cl. San Gabriel Cl. Jesús del Norte Cl. Santa María del Sur
Cl. Centenario Peruano
Cl. San Pablo (Surco) C.M. San Judas Tadeo
Japonesa**
RED AMBULATORIA 2 S/. 35 100%
Cl. Montefiori Cl.San Pablo * (Asia) Cl. Providencia
Cl. Stella Maris
Cl. de Especialidades Cl. Maison de Santé Medavan (Cirugía
RED AMBULATORIA 3 Médicas (Chorrillos) Ambulatoria) S/. 40 100%
Cl. Good Hope Cl. Cayetano Heredia
Cl. Monte Carmelo** Cl. San Antonio** Hospital Privado**
Servimedicos**
RED AMBULATORIA
S/. 30 100%
A Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria B.
(Ver anexo Red de IPRESS)
RED AMBULATORIA Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
S/. 40 100%
B
Cl. San Juan de Dios
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma , MiFarma (incluye BTL y Fasa) Sin
100%
Copago
Farmacia de CLINICENTRO ABSI
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL relacionadas con atenciones
Medicinas3 ambulatorias. Sin
80%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma4, MiFarma4 (incluye BTL y Fasa) Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
70%
Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base Copago
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y
radiología convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las
órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario.
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatomía patológica ÚNICAMENTE PARA LAS CLÍNICAS AFILIADAS A
LA RED AMBULATORIA 1, 2 y A.
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica. | (**) Clínicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias
(3) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. (4) Incluye Delivery bajo las
condiciones de disponibilidad del prestador.
PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 1 v.09.16

ANEXO 1
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago
al
2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos¹.
Instituto Médico Pediátrico Cl. San Juan Bautista Cl. Jesús del Norte
Cl. San Gabriel Cl. Santa María del Sur
Japonesa**
Cl. Stella Maris
RED AMBULATORIA Servimedicos**
S/. 60 100%
S/. 80 100%
B
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma², MiFarma² (incluye BTL y Fasa) 100%
Copago
80%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma³, MiFarma³ (incluye BTL y Fasa) Copago
70%
(1) Para procedimientos endoscópicos, en caso de requerir Estudio Anátomo Patológico, se cancelará un copago adicional según
clínica de procedencia.
(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición | (3) Incluye Delivery bajo las

ANEXO 1
Cubierto
MÉDICO A DOMICILIO: Consulta médica (incluye medicinas) Copago
al
Límites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo.
Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta
- Callao.
LIMA Horario:
S/. 50 100%
219-1919 Médico General: Lunes a Domingo: 7am - 11pm.
Después de las 11pm solo Emergencias
Consulta Domiciliaria
Pediatría: Lunes a Viernes: 7am - 11pm. Sábados y
(Medicina General, Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa
Pediatría*) programación.
FONOSANITAS
Límites:
219-1919 - Nivel AREQUIPA
Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro
Nacional 0800-19191 0801-10500
Colorado. Este: Paucarpata.
0800-19191¹
Horario: de 8 am a 8 pm
Límites: S/. 50 100%
TRUJILLO Norte: Esperanza y Huanchaco (no areopuerto). Sur:
0801-10500 Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora,
0800-19191¹ Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires.
Límites:
LIMA Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo.
S/. 50 100%
219-1919 Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta
Laboratorio Clínico a - Callao.
domicilio² Límites:
TRUJILLO
Norte: Esperanza y Huanchaco (no areopuerto). Sur:
0801-10500 S/. 50 100%
Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora,
0800-19191¹
Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires.
* Sujeto a disponibilidad | (1) Llamada gratuita | (2) Exámenes derivados de la consulta a domicilio:
Exámenes de Laboratorio (adulto): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, perfil lipídico, examen completo de
orina, urocultivo, parasitológico (x1)
Exámenes de Laboratorio (niño): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, examen completo de orina, urocultivo,
Rx. inflamatoria en heces, parasitológico (x1)
Cubierto
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA¹ Copago
al
C.R.O.E. Cerdent (RED NACIONAL) Sonreir (LIMA)
Cl. Dental San José (RED
C. Odontológico Americano (RED NACIONAL)
NACIONAL)
Red Odontológica Arequipa: Clinicentro ABSI Trujillo: Centro Huaraz: Centro S/. 30 100%
- Future Dent Odontológico Revoredo Odontológico Integral
Iquitos: Cl. Urrunaga Ica: Cl Odontológica Salazar
Centros odontológicos afiliados de provincias (Ver anexo Red de IPRESS)
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones odontológicas.
Sin
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa) 100%
Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones odontológicas.
Medicinas2 Sin
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones odontológicas Sin
70%
(1) Copago por pieza tratada y por especialidad (No cubre Ortodoncia y Prótesis) | (2) La receta tiene una vigencia de 7 días
calendario contados a partir de la fecha de expedición | (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
En ciudades donde no exista prestador odontológico afiliado, podrá hacerse uso de éste beneficio en la red de clínicas
donde exista disponibilidad.

ANEXO 1
Cubierto
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago
al
Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc.
Oftalmica Oculaser Optima Vision
Prevención: Agudeza
Instituto Oftalmológico
visual, medida de la Oftalmosalud TG Laser
Wong Sin
vista, presión ocular, 100%
Arbrayss Opeluce Norvisión Copago
fondo de ojo. (1 vez al
Arequipa: Instituto Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisión
año)
Red Oftalmológica de Provincias afiliadas al plan Base
Consulta Oftalmosalud TG Laser
Wong S/. 30 100%
Ambulatoria,
Arbrayss Opeluce Norvisión
exámenes y
procedimientos.
Como Como
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base
Amb Amb
Oftalmosalud TG Laser
Wong S/. 60 100%
Cirugía Ambulatoria Arbrayss Opeluce Norvisión
Como Cir Como Cir
Amb Amb
Como Como
Hospitalización Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base
Hosp Hosp
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones oftalmológicas.
Sin
Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones oftalmológicas.
Medicinas1 Sin
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas Sin
70%
(1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición
(2) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA* Copago
al
RED HOSPITALARIA Cl. Bellavista (Ex San José
Cl. Los Andes (Miraflores) Cl. San Juan Bautista S/. 250 100%
1 Reaño Rios)
RED HOSPITALARIA Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Providencia Cl. Montefiori
S/. 400 100%
2
Cl. Jesús del Norte Cl. Santa María del Sur
Cl. Vesalio** Cl. Stella Maris Cl. San Gabriel
RED HOSPITALARIA Cl. Centenario Peruano Cl. Maison de Santé Cl. de Especialidades
S/. 650 100%
3 Japonesa** (Chorrillos) Médicas
Cl. Good Hope Cl. San Pablo (Surco) Cl. Cayetano Heredia
RED HOSPITALARIA Servimedicos**
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Hospitalaria B donde S/. 250 100%
A
exista la cobertura hospitalaria. (Ver anexo Red de IPRESS)
RED HOSPITALARIA Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
S/. 650 100%
B
Medicinas relacionadas con atenciones Hospitalarias. Sin
Medicinas1 Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base.
100%
Copago
*Se aplica un COPAGO ÚNICO según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización
(incluye Unidad de Cuidado Intensivo)
(**) Clínicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias
(1) Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a copagos ambulatorios de la clínica en la que se produjo
la atención o de farmacias afiliadas.

ANEXO 1
ATENCIÓN DE MATERNIDAD Cubierto
Copago
al
Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal y atenciones ambulatorias por complicaciones de la gestación.
Cl. Bellavista (Ex San José
Cl. San Juan Bautista Cl. Los Andes (Miraflores)
Reaño Rios)
Instituto Médico Pediátrico
Cl. Montefiori Cl. Vesalio**
(a)
RED GRATUITA DE
Cl. Centenario Peruano Sin
MATERNIDAD EN Cl. Jesús del Norte Cl. San Gabriel 100%
Japonesa** Copago
LIMA
Cl. Maison de Santé
Cl. Providencia Cl. Good Hope
(Chorrillos)
Cl. Cayetano Heredia Cl. Stella Maris Cl. Maison de Santé (Lima)
Cl. San Pablo (Surco)
Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
RED GRATUITA DE Cl. San Juan de Dios

Cl. Monte Carmelo** Cl. San Antonio** Hospital Privado** Sin
MATERNIDAD EN 100%
Servimedicos** Copago
PROVINCIAS
Clínicas afiliadas de provincias donde exista la cobertura de maternidad. (Ver anexo
Red de IPRESS)
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatoria. Sin
1 Copago
Medicinas Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatoria. Sin
100%
Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Base. Copago
(a) Sólo atenciones de maternidad ambulatorias

ANEXO 1
Copago
al
Cesárea, aborto no provocado y atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestación.
RED MATERNIDAD Cl. Jesús del Norte Cl. Los Andes (Miraflores)
Reaño Rios) S/. 250 100%
HOSPITALARIA 1
Cl. Vesalio** Cl. San Juan Bautista
RED MATERNIDAD
Cl. Providencia Cl. Montefiori S/. 400 100%
HOSPITALARIA 2
Cl. Centenario Peruano Cl. Maison de Santé
Cl. Good Hope
RED MATERNIDAD Japonesa** (Chorrillos)
S/. 650 100%
HOSPITALARIA 3 Cl. San Gabriel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Cayetano Heredia
Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Stella Maris
Servimedicos**
RED MATERNIDAD
S/. 250 100%
HOSPITALARIA A Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red de Maternidad
Hospitalaria B donde exista la cobertura de maternidad hospitalaria.
RED MATERNIDAD Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
S/. 650 100%
HOSPITALARIA B
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad hospitalarias. Sin
100%
Copago
(1) Las medicinas no relacionadas con la maternidad, recetadas al alta de la atención hospitalaria, están sujetas a copagos
ambulatorios de la clínica en la que se produjo la atención o de farmacias afiliadas.
El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los
servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o
causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en
caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud
dentro de los 30 días de producido el nacimiento.
Cubierto
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Copago
al
Para bebés nacidos de embarazos cubiertos por el plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días de
Como Como
producido el nacimiento.
Amb/Hosp Amb/Hosp
Cobertura en la red de clínicas afiliadas al Plan Base.
Cubierto
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Copago
al
Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la
vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
Emergencia Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de Clínicas Afiliadas.
Límites:
Norte: Ancón. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta
LIMA
Chosica (Puente Los Ángeles). Oeste: La Punta Callao.
219-1919
Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por
Ambulancia por el sur)
Emergencia¹
Límites:
TRUJILLO
0801-10500 Sin
Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora, 100%
0800-19191* Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires. Copago
Ambulancia terrestre, Avión comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por
Transporte por emergencia vital para evacuación del paciente a un centro hospitalario con capacidad
Evacuación2 resolutiva. La vía de transporte será establecida por auditoría médica de Sanitas Perú
EPS.
El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atención
Reembolso de emergencia debidamente comprobada por el área de auditoría Médica y en zonas
donde no existan entidades vinculadas a SANITAS Perú EPS
Medicinas Cobertura de medicinas según pertinencia médica.
(1) El servicio está sujeto a triaje médico por Fonosanitas para confirmación de pertinencia médica
(2) Sujeto a disponibilidad del proveedor
* Llamada gratuita

ANEXO 1
Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
PSICOPROFILAXIS en LIMA: Prenatal, Waiting for your Baby y Escuela para
Embarazadas.
Curso de preparación para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de
Educación para la acuerdo a programación de prestador.
salud ESTIMULACION TEMPRANA en LIMA: Waiting for your Baby y Escuela para
Embarazadas.
Curso de preparación para el recién nacido. Esquema del curso de acuerdo a
programación de prestador.
Chequeo Preventivo según la edad y sexo:
LIMA: Control Vital, Limatambo San Isidro, Vesalio, Suiza
Lab
AREQUIPA: Clinicentro ABSI
CAJAMARCA: SANNA Centro Clínico Cajamarca
CHICLAYO: Cl. Servimédicos - Hosp. Metropolitano de
Chiclayo | IQUITOS: Cl. Ana Stahl | PIURA: SANNA Sin
100%
Centro Clínico Negritos - SANNA Centro Clínico Talara - Copago
SANNA Cl. Belén | PUNO: C.M. Tourist Health | TACNA:
Evaluación y control Chequeo preventivo Anual Cl. Promedic | TRUJILLO: SANNA Cl. Sánchez Ferrer -
de riesgos según Cl. Camino Real
edad y sexo
Chequeo Oftalmológico:
LIMA: Optima Visión - Oftalmica - Oculaser - TG Láser -
Oftalmosalud - Opeluce - Arbrayss - Norvisión
Chequeo Odontológico:
LIMA: Sonreir
RED NACIONAL: Cerdent - C. Odontológico Americano -
Cl. Dental San José
Ligadura de Trompas, Vasectomía e Inserción y Retiro de
Planificación Familiar
DIU : Cl. Vesalio.
Control de
Sin
crecimiento y Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base donde se otorgue la cobertura 100%
Copago
desarrollo del niño
Centro de Vacunación Cl. Javier Prado Sin
Inmunizaciones 100%
(Ver tabla de Inmunizaciones) Copago
Cubierto
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago
al
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO COMPLICADA, DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA , ASMA Y DISLIPIDEMIA:
LIMA: FONOSANITAS
La inscripción al Programa de Enfermedades Crónicas es personal y será previa
219-1919
aceptación del paciente a las condiciones de cada programa.
TRUJILLO: Cl. Peruano Sin
Incluye:consulta médica periódica, exámenes auxiliares, según protocolo, y 100%
Americana Copago
educación en salud. Evaluación oftalmológica, podológica y nutricional según
diagnóstico. AREQUIPA: Clinicentro
No incluye diagnóstico de enfermedad. ABSI
Ver detalle en hoja PROGRAMA DE PACIENTES CRÓNICOS
Cubierto
ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)** Copago
al
Oncocenter Oncocare
Oncología
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la
Ambulatoria
especialidad oncológica
Sin
Oncología Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la 100%
Copago
Hospitalaria especialidad oncológica
Cirugía Oncológica
(**) Las preexistencias serán atentidas en las clínicas Afiliadas a la Red de Continuidad de Preexistencias
Cobertura para los tipos de Cáncer y estadio clínico de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive Cancer
Network - NCCN (www.nccn.org) y del NCI - National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos
No hay cobertura oncológica en la Cl. Cayetano Heredia

ANEXO 1
Cubierto
al
Laboratorio Clínico y Oncocenter Oncocare
Radiología Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la
Convencional especialidad oncológica
Oncocenter Oncocare
Otras Ayudas
diagnósticas
Oncocenter Oncocare
Quimioterapia Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la Sin
100%
especialidad oncológica Copago
Radioterapia Oncocenter Oncocare
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú.
Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores
generación de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Medicinas En Oncocenter y farmacias de la red de clínicas afiliadas al Plan Base que cuenten con
oncológicas la especialidad oncológica
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Cubierto
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS* Copago
al
Stent Coronario convencional o medicado. Ilimitado, de acuerdo a pertinencia médica
Sin
100%
Prótesis articulares de Cadera, Hombro y Rodilla. Hasta S/.18,000 por usuario por año de contrato Copago
(*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Base donde exista la especialidad correspondiente
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN Copago
al
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Como
Consulta 100%
donde exista la especialidad Amb
REHMED HOME OSI
S/. 25 100%
Terapia física y Rehabilitación Arequipa: Saint Lucie
Copago por cada 2 sesiones de terapia Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Como
100%
Terapia física - Atención a Domicilio REHMED HOME
S/. 25 100%
Copago por cada sesión de terapia Arequipa: Saint Lucie
Cubierto
CONSULTA NUTRICIONAL Copago
al
Consulta nutricional por persona Talent Consulting S/. 40 100%
Cubierto
NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Copago
al
De acuerdo a pertinencia médica y como parte del beneficio hospitalario. Sin
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Copago
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Cl. San Gabriel Cl. Vesalio
Consulta Psicología
Talent Consulting Cl. San Pablo Sede Surco
Evaluaciones S/. 50 100%
Consulta Psiquiatrica
Psiquiátrica * Como
Hospitalización Cl. San Pablo Sede Surco 100%
(Hasta 45 días al año) Hosp
Psicoterapia Sesiones Individuales Talent Consulting S/. 50 100%
* Según disponibilidad de camas para diagnósticos psiquiátricos. De acuerdo a exclusiones y limitaciones

ANEXO 1
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa) Sin
100%
Farmacia de CLINICENTRO ABSI Copago
1 ambulatorias.
Medicinas Sin
80%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma², MiFarma² (incluye BTL y Fasa) Copago
70%
Cubierto
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ONCOLÓGICA Copago
al
Sólo en caso de Mastectomía Radical por Cáncer. Como
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base donde exista la especialidad Hosp
Cubierto
TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Copago
al
Se cubre terapia hormonal basada en las indicaciones aprobadas por la FDA para dichos medicamentos. Como
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Amb
6.-PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que
cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o
suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 meses
a través de la EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta 12 meses a traves de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia
por cada cinco meses de aportación. Atención en Lima: Cl. Vesalio, Stella Maris y Peruano Japonesa. Arequipa: Cl. San Juan de Dios,
Clinicentro ABSI. Trujillo: Cl. Sanchez Ferrer. Piura: Cl. Miraflores. Chiclayo: Hosp. Metropolitano. Cusco: Cl. San José. Asimismo, la
cobertura odontológica se brindará sólo en las sedes del Centro Odontológico Americano (COA) a nivel nacional.
7.- COTIZACION DE APORTES (Trabajadores, cónyuges e hijos hasta los 18 años)
Aportes mensuales
Aporte Plan Base
Incluyen tributos de ley y gastos
De 0 a 9 años S/. 108.00
De 10 a 14 años S/. 92.00
De 15 a 44 años hombres S/. 120.00
De 15 a 44 años mujeres S/. 149.00
De 45 a 59 años S/. 176.00
De 60 a 64 años S/. 210.00
De 65 a 69 años S/. 399.00
De 70 a más S/. 736.00
PERIODO DE EVALUACIÓN : Semestral con posibilidad de revisión de acuerdo a la siniestralidad
8.- MÉTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES
RANGOS DE VARIACIÓN DE
COPAGO COBERTURA
SINIESTRALIDAD APORTES
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%
S > 100% SI No cambia SI
CONDICIONES
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en la Clausula Décimo
sétima del presente Contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando
las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente
a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en periodos menores, por acuerdo de partes. La
retribución pactada en el presente Contrato, estará afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflación médica.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos.

ANEXO 1
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
S = P + R
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos
seis meses).Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el
reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
9.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son todos los titulares (trabajadores en planilla) y sus derechohabientes legales (cónyuge o concubina/ e hijos
menores de 18 años, así como los hijos mayores con incapacidad total y permanente para el trabajo) con derecho a prestaciones de
salud.
Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite Previo a la
oferta del plan de salud correspondiente a traves del teléfono 2191919 o al 080019191. También esta información será publicada en
nuestra página web www.sanitasperu.com.pe; cualquier aclaración adicional podrá solicitarla en el correo electrónico
defensoriadelusuario@sanitasperu.com
Derechohabientes: Son derechohabientes el cóyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los
hijos menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados
obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos
de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al
mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.
10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
CAPA SIMPLE VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
CAPA COMPLEJA VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una vigencia
Validez de Cartas de Garantía de 30 días calendario, siempre que, al momento de su utilización, el afiliado se
encuentre vigente .
11.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.

VER ANEXO RED DE PRESTADORES

ANEXO 1
MEDISANITAS EMPRESARIAL ADICIONAL 1
TRABAJADORES, CONYUGES E HIJOS HASTA 18 AÑOS
CS 01 -CM 63
R0002 01/12/2106
1. - COBERTURA :
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas
coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los
casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un
Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran
sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los
resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. Para el caso, la cobertura complementaria se brindará
según lo descrito en el Anexo 2 del Decreto Supremo 009-97-SA.
2.- SUMA ASEGURADA
PLAN BASE + ADICIONAL 1: ILIMITADA
1 Cubierto
al
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiología e imágenes y exámenes auxiliares.
Cl. Javier Prado C.M. Jockey Salud SANNA Cl. El Golf
Cl. Limatambo Cl. Limatambo
C. M. Pediátrico MEDIKIDS
(San Isidro) (San Juan de Lurigancho)
RED AMBULATORIA 4 Cl. Internacional (Lima) Cl. Tezza Cl. Santa Isabel S/. 50 100%
Cl. Internacional C. Internacional - C. Internacional -
(San Borja) Medicentro San Isidro Medicentro El Polo
SANNA Cl. San Borja
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
100%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa) Copago
Sin
Medicinas2 ambulatorias. 80%
65%
Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 Copago
Reembolso ambulatorio en zonas alejadas de Provincias en donde no existan
S/. 20 90%
entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD
3
Reembolso Reembolso ambulatorio en Provincias S/. 30 85%
Reembolso de medicinas en Provincias. Cobertura según el petitorio de Sin
70%
medicamentos ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y radiología
convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las órdenes médicas
tienen una vigencia de 30 días calendario.
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
(3) Montos a reembolsar de acuerdo al Tarifario de Reemboolsos de Sanitas Perú EPS / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio
de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Cubierto
al
2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos¹
Cl. Internacional (Lima) Cl. Santa Isabel Cl. Limatambo (San Isidro)
C. M. Pediátrico MEDIKIDS Cl. Tezza SANNA Cl. San Borja
Cl. Limatambo Cl. Internacional (San
(San Juan de Lurigancho) Borja)

ANEXO 1
Cubierto
al
2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos
100%
1 ambulatorias. Sin
Medicinas 80%
65%
S/. 20 90%
2
70%
(2) Montos a reembolsar de acuerdo al Tarifario de Reemboolsos de Sanitas Perú EPS / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de
reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Cubierto
al
Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago)
Consulta Ambulatoria,
Como
exámenes y En la red de clínicas del Plan Adicional 1 100%
Atención Médica Amb
procedimientos.
Oftalmológica
Como
Cirugía En la red de clínicas del Plan Adicional 1 100%
Amb/Hosp
100%
Sin
Medicinas1 oftalmológicas 80%
Copago
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa)
65%
Reembolso oftalmológico en zonas alejadas de Provincias en donde no existan
S/. 20 90%
2
Reembolso Reembolso oftalmológico en Provincias S/. 30 85%
70%
Cubierto
al
RED HOSPITALARIA 4 Cl. Javier Prado (San Isidro) (San Juan de Lurigancho) S/. 650 100%
Cl. Tezza Cl. Santa Isabel SANNA Cl. El Golf

RED HOSPITALARIA 5 Cl. Internacional S/. 800 100%
Cl. Internacional (Lima) SANNA Cl. San Borja
(San Borja)
Medicinas1 Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1.
100%
Copago
*Se aplica un COPAGO ÚNICO, según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización

ANEXO 1
Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago
al
Reembolso Hospitalario en zonas alejadas de Provincias en donde no existan Sin
85%
2 entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso
Reembolso Hospitalario en Provincias* 1 dia de
85%
hab.
(2) Montos a reembolsar de acuerdo al Tarifario de Reemboolsos de Sanitas Perú EPS / El beneficio de reembolso esta sujeto a las
mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas ambulatorias
Cubierto
ATENCIÓN DE MATERNIDAD Copago
al
Cl. Limatambo (San Juan
Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Tezza
de Lurigancho)
C. Internacional - C. Internacional -
RED GRATUITA DE C.M. Jockey Salud (a) Sin
Medicentro San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) 100%
MATERNIDAD EN LIMA Copago
Cl. Internacional Cl. Internacional
Cl. Javier Prado
(Lima) (San Borja)
SANNA Cl. San Borja SANNA Cl. El Golf Cl. Santa Isabel
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatorias. Sin
100%
1 Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL y Fasa) Copago
Medicinas Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatorias. Sin
100%
Farmacias de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1. Copago
Reembolso por Maternidad ambulatoria en zonas alejadas de Provincias en donde
S/. 20 90%
no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD
Reembolso por maternidad ambulatoria en Provincias S/. 30 85%
2 Reembolso de medicinas de maternidad ambulatoria en Provincias. Cobertura según Sin
Reembolso 70%
el petitorio de medicamentos ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en zonas alejadas de Provincias en donde Sin
90%
no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en Provincias** Sin
85%
Copago
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
de maternidad ambulatorias
Cubierto
al
RED MATERNIDAD Cl. Limatambo Cl. Limatambo
S/. 650 100%
HOSPITALARIA 4 (San Isidro) (San Juan de Lurigancho)
Cl. Javier Prado
RED MATERNIDAD (Lima) (San Borja)
S/. 800 100%
HOSPITALARIA 5 Cl. Santa Isabel SANNA Cl. San Borja SANNA Cl. El Golf
Cl. Tezza
1 Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad hospitalarias. Sin
Medicinas 100%

ANEXO 1
Cubierto
al
Reembolso por Maternidad hospitalaria en zonas alejadas de Provincias en donde Sin
90%
2 no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso
Reembolso por maternidad hospitalaria en Provincias* 1 día de
85%
hab.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención de maternidad hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
Cubierto
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Copago
al
Sin
En la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 donde se otorgue la cobertura 100%
Copago
Cubierto
al
Para bebés nacidos dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días de
Como
nacidos. 100%
Amb/Hosp
Cobertura en la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1
Cubierto
al
Evaluacion y Control de
Ligadura de trompas: Cl Santa Isabel
Riesgos según edad y Planificación Familiar
Vasectomía: Cl. Internacional-San Borja Sin
sexo 100%
Copago
Control de crecimiento
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1.
y desarrollo del niño
Cubierto
al
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con la
Oncología Ambulatoria
Oncología Hospitalaria
Laboratorio clínico y
Radiología
Convencional Sin
100%
Otras Ayudas Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con la Copago
diagnósticas especialidad oncológica
Quimioterapia (sesión)
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma,
Tratamiento de última
inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con
generación
Interferón.
En farmacia de la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con la
Medicinas oncológicas

ANEXO 1
Cubierto
al
Sin
100%
(*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 donde exista la especialidad correspondiente
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN* Copago
al
Clínica El Golf Clínica Chacarilla SANNA Cl. San Borja
Cl. Internacional
Consulta Cl. Internacional (Lima) S/. 50 100%
(San Borja)
Red de Clínicas del Plan Adicional 1 donde exista la especialidad
Medicina Física y Cl. Internacional
Cl. Internacional (Lima) S/. 50 100%
Rehabilitación (*) (San Borja)
Terapias de lenguaje Clínica Chacarilla (sujeto a disponibilidad) S/. 50 100%
(*) Copago por cada 2 sesiones de terapia
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Psicológica Cl. Internacional (Lima) Clínica Chacarilla
Consulta S/. 80 100%
Psiquiátrica Cl. Internacional (Lima)
Hospitalización Cl. Internacional (Lima) 100%
100%
¹ ambulatorias.
Medicinas Sin
80%
65%
Cubierto
al
Consulta nutricional por persona SANNA Cl. El Golf S/. 50 100%
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Copago
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 donde exista la especialidad Hosp
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1. Amb
Cubierto
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Copago
al
Sin
Segundo concepto para algunas condiciones o diagnósticos con algún grado de complejidad. 100%
Copago
Cubierto
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Copago
al
Este servicio se ofrece mediante el análisis de la historia clínica y demás ayudas diagnósticas que son Sin
100%
evaluadas por médicos especialistas. Copago

ANEXO 1
Cubierto
SEPELIO Copago
al
Ataúd, Capilla ardiente, Carroza, Carro para flores, Cargadores, Nicho y Velatorio, hasta el monto máximo de
S/. 5,000
LIMA: Corporación Funeraria, Jardines de La Paz, Funeraria La Molina, Funeraria San Martin, Oscar Pimentel Sin
100%
(Lima) | AREQUIPA: Corporación de Credito Americana y Compañía; Parque de Paz | CHICLAYO: Funeraria Copago
Seclen | CHIMBOTE: Funeraria Iparraguirre | CUSCO: Servicios Funerarios Suyo | PIURA: Funeraria Ramos |
TRUJILLO: Funeraria Ramirez; Funeraria Salas
Cubierto
ENFERMERA ACOMPAÑANTE Copago
al
En hospitalización, de acuerdo a indicación médica para menores de 12 años y mayores de 64 años Sin
100%
Según disponibilidad en red de Clínicas afiliadas al plan adicional 1. Copago
5.- COTIZACION DE APORTES (Trabajadores, conyuges e hijos hasta los 18 años)
Aportes mensuales Aportes adicionales al
Incluyen tributos de ley y gastos Plan Base
De 0 a 9 años S/. 23.00
De 10 a 14 años S/. 20.00
De 45 a 59 años S/. 38.00
De 60 a 64 años S/. 45.00
De 65 a 69 años S/. 86.00
De 70 a más S/. 159.00
COPAGO COBERTURA
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%
CONDICIONES
P + R
S =
A
seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto
costo.
El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una
Validez de Cartas de Garantía vigencia de 30 días calendario, siempre que, al momento de su utilización, el
afiliado se encuentre Vigente .
ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.

ANEXO 1
CS 01 -CM 73
R0002 01/12/2106
1. - COBERTURA :
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas
coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los
casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un
Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se
encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes
adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. Para el caso, la cobertura
complementaria se brindará según lo descrito en el Anexo 2 del Decreto Supremo 009-97-SA.
2.- SUMA ASEGURADA
PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2: ILIMITADA
1 Cubierto
al
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica, radiologia e imágenes y exámenes auxiliares.
RED AMBULATORIA Cl. AngloAmericana
Cl. AngloAmericana Cl. Delgado S/. 90 100%
5 (La Molina)
RED AMBULATORIA Cl. Ricardo Palma Cl. San Felipe
Cl. San Felipe S/. 100 100%
6 (San Isidro) (La Molina)
100%
2 Sin
Medicinas ambulatorias. 80%
Copago
60%
Reembolso ambulatorio en Lima S/. 120 70%
Reembolso3 Reembolso de medicinas en Lima. Cobertura según el petitorio de medicamentos Sin
55%
ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
Cubierto
al
RED AMBULATORIA
5
RED AMBULATORIA Cl. Ricardo Palma
6 (San Isidro)
100%
Sin
Copago
60%
(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. | (*) Incluye Delivery bajo las

ANEXO 1
Cubierto
al
3
Reembolso Reembolso de medicinas en Lima. Cobertura según el petitorio de medicamentos Sin
55%
de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito
Cubierto
ATENCIÓN OFTALMOLOGICA Copago
al
Consulta, laboratorio, imágenes, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago)
Como
procedimientos.
Oftalmológica
Como
Amb/Hosp
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones oftalmológicas. Sin
100%
Sin
Medicinas1 oftalmológicas. 80%
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas. Sin
60%
Reembolso oftalmológico en Lima S/. 100 70%
60%
Cubierto
al
RED HOSPITALARIA
Cl. AngloAmericana Cl. Delgado S/. 1,000 100%
6
RED HOSPITALARIA Cl. Ricardo Palma
Cl. San Felipe S/. 1,200 100%
7 (San Isidro)
100%
Copago
1 día de
Reembolso2 Reembolso Hospitalario en Lima** 60%
hab.
*Se aplica un COPAGO ÚNICO, según la clínica de procedencia, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo
de hospitalización (incluye Unidad de Cuidado Intensivo)
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas ambulatorias
Cubierto
al
RED GRATUITA DE Cl. Ricardo Palma Cl. San Felipe
Cl. San Felipe Sin
MATERNIDAD EN (San Isidro) (La Molina) 100%
Copago
LIMA Cl. Delgado
100%
Medicinas
100%

ANEXO 1
Cubierto
al
Reembolso por maternidad ambulatoria en Lima. S/. 120 70%
Reembolso de medicinas de maternidad ambulatoria en Lima. Cobertura según el Sin
60%
Reembolso2 petitorio de medicamentos ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en Lima ** Sin
70%
Copago
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de
medicinas de maternidad ambulatorias
Cubierto
al
RED MATERNIDAD
Cl. Delgado S/. 1,000 100%
HOSPITALARIA 6
RED MATERNIDAD Cl. Ricardo Palma
HOSPITALARIA 7 (San Isidro)
Medicinas relacionadas con la gestación. Sin
Medicinas 100%
Reembolso por maternidad hospitalaria en Lima. 1 día de
60%
1 hab.
60%
ambulatorios de Sanitas Perú EPS* Copago
(1) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de SANITAS PERU EPS / Consulta medica hasta S/.250 / El
beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el
bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 30
días de producido el nacimiento.
Cubierto
al
Para bebés nacidos dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días de
Como Como
nacidos.
Amb/Hosp Amb/Hosp
Cobertura en la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2
Cubierto
al
Control de
Sin
crecimiento y Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2.(*) 100%
Copago
desarrollo del niño
(*) No se otorga la cobertura en la Cl. AngloAmericana
Cubierto
al
Oncología Centro de Oncología de la
Cl San Felipe Cl. Ricardo Palma
Ambulatoria Mujer
Oncología
Hospitalaria
Sin
Cirugía Oncológica 100%
Cl San Felipe Cl. Ricardo Palma Copago
Hospitalaria
Radiología Cl San Felipe Cl. Ricardo Palma
Convencional
Cobertura para los tipos de Cáncer y estadio clínico de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive
Cancer Network - NCCN (www.nccn.org) y del NCI - National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos

ANEXO 1
Cubierto
al
Otras Ayudas
Diagnósticas
Quimioterapia Centro de Oncología de la
(sesión) Mujer Sin
100%
Tratamiento de Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores Copago
última generación de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Medicinas En farmacia de la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2 que cuenten con la
oncológicas especialidad oncológica
BENEFICIOS ADICIONALES
Cubierto
al
Sin
Prótesis articulares de Cadera, Hombro y 100%
Hasta S/.18,000 por usuario por año de contrato Copago
Rodilla.
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION* Copago
al
Cl. Ricardo Palma Cl. AngloAmericana
Cl. San Felipe (La Molina) Como Como
Consulta (San Isidro) (La Molina)
Amb Amb
Cl. San Felipe Cl. AngloAmericana
Medicina Física y Cl. San Felipe (La Molina) Como Como
(San Isidro) (La Molina)
Rehabilitación (*) Amb Amb
Cubierto
al
100%
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Psicológica Cl. San Felipe
Psiquiátrica Cl. Ricardo Palma
100%
80%
60%
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2 donde exista la especialidad correspondiente Hosp
Cubierto
PROTESIS POR RECONSTRUCCION MAMARIA ONCOLOGICA Copago
al
Con cobertura de prótesis hasta S/. 5,000 Sin
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2 (sujeto a disponibilidad) Copago
Cubierto
al
100%

ANEXO 1
Cubierto
ENFERMERA ACOMPAÑANTE Copago
al
En hospitalización, de acuerdo a indicación médica para menores de 12 años y mayores de 64 años Sin
100%
Según disponibilidad en red de Clínicas afiliadas al plan adicional 2. Copago
Cubierto
CIRUGÍA EXCIMER LASER (Para corrección de Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía) Copago
al
CENTROS Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL
Ver anexo 100%
AFILIADOS PLUS
Cubierto
LENTES Y MONTURAS Copago
al
Ver anexo 100%
AFILIADOS PLUS
Cubierto
ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (Colombia y Venezuela) Copago
al
Atenciones Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL Sin
100%
ambulatorias PLUS Copago
Atenciones Sin
Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo SANITAS EMPRESARIAL PLUS 100%
hospitalarias Copago
Cubierto
ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (Asistencia por accidente - Assist Card) Copago
al
Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL Sin
Assist Card 100%
PLUS Copago
Cubierto
TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN ORAL Copago
al
Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL
Sonreir Ver anexo 100%
PLUS
4.- COTIZACION DE APORTES (Trabajadores, conyuges e hijos hasta los 18 años)
Incluyen tributos de ley y gastos Plan Adicional 1
De 0 a 9 años S/. 61.00
De 10 a 14 años S/. 52.00
De 45 a 59 años S/. 99.00
De 60 a 64 años S/. 118.00
De 65 a 69 años S/. 226.00
De 70 a más S/. 416.00
COPAGO COBERTURA
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%

ANEXO 1
CONDICIONES
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado,
señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados
semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en periodos menores, por acuerdo
de partes. La retribución pactada en el presente Contrato, estará afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflación médica.
P + R
S =
A
seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.

encuentre Vigente .

ANEXO 1
HIJOS DE 18 AÑOS HASTA 25 AÑOS
CS 06 -CM 53
C0002 01/12/2106
1.- COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, señaladas en el Decreto Supremo N° 016-2009-SA que
serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

a. Comprende la atención de contingencias correspondientes a la Capa Compleja, no incluidas en el PEAS que permiten dar
integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
b. La continuidad de cobertura de preexistencias de capa compleja se atenderán en la red de continuidad ofrecida en el Plan de Salud.
Asimismo la continuidad de cobertura de Diagnósticos Crónicos se atenderán en el proveedor asignado por la EPS de acuerdo al plan
de salud contratado.
3.- SUMA ASEGURADA

PEAS: ILIMITADA
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA¹ Copago
al
1. Consultas, laboratorio y anatomia-patológica 2, radiología e imágenes y exámenes auxiliares.
Instituto Médico Pediátrico Cl. San Juan Bautista C.M. Medicis
Cl. San Gabriel Cl. Jesús del Norte Cl. Santa María del Sur
Japonesa**
Cl. Stella Maris
Servimedicos**
RED AMBULATORIA
S/. 30 100%
S/. 40 100%
B
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma , MiFarma (incluye BTL y Fasa) Sin
100%
Copago
80%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma4, MiFarma4 (incluye BTL y Fasa) Copago
70%
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatomía patológica ÚNICAMENTE PARA LAS CLÍNICAS AFILIADAS A
LA RED AMBULATORIA 1, 2 y A.
(3) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. (4) Incluye Delivery bajo las

ANEXO 1
Cubierto
al
2. Cirugía Ambulatoria (sin internamiento), Endoscopía, Colonoscopía y demás procedimientos endoscópicos¹.
Instituto Médico Pediátrico Cl. San Juan Bautista Cl. Jesús del Norte
Cl. San Gabriel Cl. Santa María del Sur
Japonesa**
Cl. Stella Maris
RED AMBULATORIA Servimedicos**
S/. 60 100%
S/. 80 100%
B
Sin
Copago
80%
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma³, MiFarma³ (incluye BTL y Fasa) Copago
70%
(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición | (3) Incluye Delivery bajo las

ANEXO 1
Cubierto
MÉDICO A DOMICILIO: Consulta médica (incluye medicinas) Copago
al
Límites:
Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo.
Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta
- Callao.
LIMA Horario:
S/. 50 100%
219-1919 Médico General: Lunes a Domingo: 7am - 11pm.
Después de las 11pm solo Emergencias
Consulta Domiciliaria Pediatría: Lunes a Viernes: 7am - 11pm. Sábados y
(Medicina General, Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa
Pediatría*) programación.
FONOSANITAS Límites:
219-1919 - Nivel AREQUIPA
Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro
Nacional 0800-19191 0801-10500
Colorado. Este: Paucarpata.
0800-19191¹
Límites: S/. 50 100%
TRUJILLO Norte: Esperanza y Huanchaco (no areopuerto). Sur:
0801-10500 Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora,
0800-19191¹ Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires.
Límites:
LIMA Norte: Hasta Los Olivos. Sur: Hasta Puente Atocongo.
S/. 50 100%
219-1919 Este: Hasta Ovalo de Santa Anita. Oeste: Hasta La Punta
Laboratorio Clínico a - Callao.
domicilio² Límites:
TRUJILLO
0801-10500 S/. 50 100%
Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora,
0800-19191¹
Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires.
* Sujeto a disponibilidad | (1) Llamada gratuita | (2) Exámenes derivados de la consulta a domicilio:
Exámenes de Laboratorio (adulto): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, perfil lipídico, examen completo de
orina, urocultivo, parasitológico (x1)
Exámenes de Laboratorio (niño): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, examen completo de orina, urocultivo,
Rx. inflamatoria en heces, parasitológico (x1)
Cubierto
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA¹ Copago
al
C.R.O.E. Cerdent (RED NACIONAL) Sonreir (LIMA)
Cl. Dental San José (RED
C. Odontológico Americano (RED NACIONAL)
NACIONAL)
Red Odontológica Arequipa: Clinicentro ABSI Trujillo: Centro Huaraz: Centro S/. 30 100%
- Future Dent Odontológico Revoredo Odontológico Integral
Iquitos: Cl. Urrunaga Ica: Cl Odontológica Salazar
Centros odontológicos afiliados de provincias (Ver anexo Red de IPRESS)
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones odontológicas.
Farmacias de cadenas: Arcangel, Inkafarma*, MiFarma* y Fasa*. Sin
100%
Farmacia de CLINICENTRO ABSI. Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones odontológicas.
Medicinas2 Sin
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones odontológicas Sin
70%
(1) Copago por pieza tratada y por especialidad (No cubre Ortodoncia y Prótesis) / (2) La receta tiene una vigencia de 7 días
calendario contados a partir de la fecha de expedición / (*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador.
En ciudades donde no exista prestador odontológico afiliado, podrá hacerse uso de éste beneficio en la red de clínicas
donde exista disponibilidad.

ANEXO 1
Cubierto
al
Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc.
Prevención: Agudeza
visual, medida de la Oftalmosalud TG Laser
Wong Sin
vista, presión ocular, 100%
Arbrayss Opeluce Norvisión Copago
fondo de ojo. (1 vez al
año)
Red Oftalmológica de Provincias afiliadas al plan Base
Consulta Oftalmosalud TG Laser
Wong S/. 30 100%
Ambulatoria,
Arbrayss Opeluce Norvisión
exámenes y
procedimientos.
Como Como
Amb Amb
Oftalmosalud TG Laser
Wong S/. 60 100%
Cirugía Ambulatoria Arbrayss Opeluce Norvisión
Como Cir Como Cir
Amb Amb
Como Como
Hospitalización Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan Base
Hosp Hosp
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones oftalmológicas.
100%
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones oftalmológicas.
Medicinas1 Sin
70%

ANEXO 1
Cubierto
al
RED HOSPITALARIA Cl. Bellavista (Ex San José
Cl. Los Andes (Miraflores) Cl. San Juan Bautista S/. 250 100%
1 Reaño Rios)
RED HOSPITALARIA Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Providencia Cl. Montefiori
S/. 400 100%
2
Cl. Jesús del Norte Cl. Santa María del Sur
Cl. Vesalio** Cl. Stella Maris Cl. San Gabriel
RED HOSPITALARIA Cl. Centenario Peruano Cl. Maison de Santé Cl. de Especialidades
S/. 650 100%
3 Japonesa** (Chorrillos) Médicas
Cl. Good Hope Cl. San Pablo (Surco) Cl. Cayetano Heredia
RED HOSPITALARIA Servimedicos**
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Hospitalaria B donde S/. 250 100%
A
exista la cobertura hospitalaria. (Ver anexo Red de IPRESS)
RED HOSPITALARIA Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
S/. 650 100%
B
100%
Copago
*Se aplica un COPAGO ÚNICO según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización
Cubierto
al
Cl. San Juan Bautista Cl. Los Andes (Miraflores)
Reaño Rios)
Instituto Médico Pediátrico
Cl. Montefiori Cl. Vesalio**
(a)
RED GRATUITA DE
Cl. Centenario Peruano Sin
MATERNIDAD EN Cl. Jesús del Norte Cl. San Gabriel 100%
Japonesa** Copago
LIMA
Cl. Maison de Santé
Cl. Providencia Cl. Good Hope
(Chorrillos)
Cl. Cayetano Heredia Cl. Stella Maris Cl. Maison de Santé (Lima)
Cl. San Pablo (Surco)
Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
RED GRATUITA DE Cl. San Juan de Dios

Cl. Monte Carmelo** Cl. San Antonio** Hospital Privado** Sin
MATERNIDAD EN 100%
Servimedicos** Copago
PROVINCIAS
Clínicas afiliadas de provincias donde exista la cobertura de maternidad. (Ver anexo
Red de IPRESS)
1 Copago
Medicinas
100%

ANEXO 1
Copago
al
RED MATERNIDAD Cl. Jesús del Norte Cl. Los Andes (Miraflores)
Reaño Rios) S/. 250 100%
HOSPITALARIA 1
Cl. Vesalio** Cl. San Juan Bautista
RED MATERNIDAD
Cl. Providencia Cl. Montefiori S/. 400 100%
HOSPITALARIA 2
Cl. Centenario Peruano Cl. Maison de Santé
Cl. Good Hope
RED MATERNIDAD Japonesa** (Chorrillos)
S/. 650 100%
HOSPITALARIA 3 Cl. San Gabriel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Cayetano Heredia
Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Stella Maris
Servimedicos**
RED MATERNIDAD
S/. 250 100%
HOSPITALARIA A Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red de Maternidad
Hospitalaria B donde exista la cobertura de maternidad hospitalaria.
RED MATERNIDAD Cl. Peruano Americana Cl. Valle Sur SANNA Cl. Sánchez Ferrer
S/. 650 100%
HOSPITALARIA B
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad hospitalarias. Sin
100%
Copago
Cubierto
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Copago
al
Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la
vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
Emergencia Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de Clínicas Afiliadas.
Límites:
Norte: Ancón. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta
LIMA
Chosica (Puente Los Ángeles). Oeste: La Punta Callao.
219-1919
Del 15 de diciembre al 15 de abril hasta kilometro 130 por
Ambulancia por el sur)
Emergencia¹
Límites:
TRUJILLO
Norte: La Esperanza. Sur: Moche-Salaverry. Oeste:
0801-10500 Sin
Huanchaco. Este: Entrada al Porvenir - Laredo. 100%
0800-19191* Copago
Ambulancia terrestre, Avión comercial Nacional. Cobertura de gastos por traslado por
Transporte por emergencia vital para evacuación del paciente a un centro hospitalario con capacidad
Evacuación2 resolutiva. La vía de transporte será establecida por auditoría médica de Sanitas Perú
EPS.
El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atención
Reembolso de emergencia debidamente comprobada y en zonas donde no existan entidades
vinculadas registradas en la SUSALUD.
Medicinas Cobertura de medicinas según pertinencia médica.
(1) El servicio está sujeto a triaje médico por Fonosanitas para confirmación de pertinencia médica
(2) Sujeto a disponibilidad del proveedor
* Llamada gratuita

ANEXO 1
Cubierto
al
PSICOPROFILAXIS en LIMA: Prenatal, Waiting for your Baby y Escuela para
Educación para la Embarazadas.
salud Curso de preparación para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de
acuerdo a programación de prestador.
Chequeo Preventivo según la edad y sexo:
LIMA: Control Vital, Limatambo San Isidro, Vesalio, Suiza
Lab
AREQUIPA: Clinicentro ABSI
CAJAMARCA: SANNA Centro Clínico Cajamarca
CHICLAYO: Cl. Servimédicos - Hosp. Metropolitano de
Chiclayo | IQUITOS: Cl. Ana Stahl | PIURA: SANNA
Centro Clínico Negritos - SANNA Centro Clínico Talara - Sin
SANNA Cl. Belén | PUNO: C.M. Tourist Health | TACNA: 100%
Copago
Evaluación y control Chequeo preventivo Anual
de riesgos según Cl. Promedic | TRUJILLO: SANNA Cl. Sánchez Ferrer -
edad y sexo Cl. Camino Real
Chequeo Oftalmológico:
LIMA: Optima Visión - Oftalmica - Oculaser - TG Láser -
Oftalmosalud - Opeluce - Arbrayss - Norvisión
Chequeo Odontológico:
LIMA: Sonreir
RED NACIONAL: Cerdent - C. Odontológico Americano -
Cl. Dental San José
Ligadura de Trompas, Vasectomía e Inserción y Retiro de
Planificación Familiar
DIU : Cl. Vesalio.
Centro de Vacunación Cl. Javier Prado Sin
Inmunizaciones 100%
(Ver tabla de Inmunizaciones) Copago
Cubierto
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Copago
al
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO COMPLICADA, DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA , ASMA Y DISLIPIDEMIA:
La inscripción al Programa de Enfermedades Crónicas es personal y será previa LIMA: FONOSANITAS 219-
aceptación del paciente a las condiciones de cada programa. 1919
Incluye:consulta médica periódica, exámenes auxiliares, según protocolo, y TRUJILLO: Cl. Peruano Sin
educación en salud. Evaluación oftalmológica, podológica y nutricional según 100%
Americana Copago
diagnóstico. AREQUIPA: Clinicentro
No incluye diagnóstico de enfermedad. ABSI
Ver detalle en hoja ENFERMEDADES CRÓNICAS
Cubierto
al
Oncocenter Oncocare
Oncología
Ambulatoria
Oncología Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la
Hospitalaria especialidad oncológica
Cirugía Oncológica Sin
especialidad oncológica 100%
Copago
Laboratorio Clínico y Oncocenter Oncocare
Radiología Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la
Convencional especialidad oncológica
Oncocenter Oncocare
Otras Ayudas
diagnósticas

ANEXO 1
Cubierto
al
Oncocenter Oncocare
Quimioterapia Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base que cuenten con la
Radioterapia Oncocenter Oncocare
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Sin
100%
Copago
Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores
generación de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Medicinas
En Oncocenter y farmacias de la red de clínicas afiliadas al Plan Base.
oncológicas
Cubierto
al
Sin
100%
(*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Base donde exista la especialidad correspondiente
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN Copago
al
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Como
Consulta 100%
REHMED HOME OSI
S/. 25 100%
Terapia física y Rehabilitación Arequipa: Saint Lucie
Copago por cada 2 sesiones de terapia Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base Como
100%
Terapia física - Atención a Domicilio REHMED HOME
S/. 25 100%
Copago por cada sesión de terapia Arequipa: Saint Lucie
Cubierto
al
Consulta nutricional por persona Talent Consulting S/. 40 100%
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Copago
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Consulta Psicología
Evaluaciones S/. 50 100%
Consulta Psiquiatrica
Hospitalización Cl. San Pablo Sede Surco 100%
Psicoterapia Sesiones Individuales Talent Consulting S/. 50 100%
100%
80%
70%

ANEXO 1
Cubierto
VIH - SIDA* Copago
al
Para acceder al servicio los afiliados deben llamar a FONOSANITAS para coordinar una cita con un médico especialista, programar
exámenes complementarios y coordinar la entrega de medicamentos.
Consulta. Servicio cerrado con médico designado. S/. 49 100%
Exámenes complementarios. S/. 49 100%
Sin
Medicinas relacionadas con atenciones de VIH-SIDA 70%
Copago
* Según lo indicado en el PEAS.
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base donde exista la especialidad Hosp
TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y Cubierto
Copago
LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Base. Amb
6.- COTIZACION DE APORTES (Hijos mayores de 18 años hasta 25 inclusive)
Aportes mensuales
Aporte Plan Base
Incluyen tributos de ley y gastos
COPAGO COBERTURA
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%
CONDICIONES
S = P + R
A
seis meses).Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.


ANEXO 1
8.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Potestativos o Independientes: Son aquellas personas que no reúnen los requisitos para una afiiación regular, además de
sus dependientes (cónyuge o concubina (o), hijos, padres, suegros y hermanos).
Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite Previo a la
oferta del plan de salud correspondiente a traves del teléfono 2191919 o al 080019191. También esta información será publicada en
nuestra página web www.sanitasperu.com.pe; cualquier aclaración adicional podrá solicitarla en el correo electrónico
defensoriadelusuario@sanitasperu.com
Derechohabientes: Son derechohabientes el cóyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los
hijos menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados
obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos
de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al
mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.
PEAS VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
NO PEAS VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
encuentre vigente .
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.

ANEXO 1
CS 01 -CM 63
C0002 01/12/2106
1. - COBERTURA :
Son los planes que se ofertan al hijo mayor de 18 a 25 años inclusive, cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes
y aportes descritos se adicionan al Plan Base hijo mayor 18. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan
Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al hijo mayor de
18 , éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base hijo mayor de 18. Se encuentran sujetos a los limites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la
siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base hijo mayor de 18.
2.- SUMA ASEGURADA
PLAN BASE + ADICIONAL 1: ILIMITADA
1 Cubierto
al
C. M. Pediátrico MEDIKIDS
Cl. Internacional (Lima) Cl. Tezza Cl. Santa Isabel
Cl. Internacional C. Internacional - C. Internacional -
(San Borja) Medicentro San Isidro Medicentro El Polo
SANNA Cl. San Borja
100%
Sin
65%
S/. 20 90%
3
70%
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y radiología
convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las órdenes médicas
tienen una vigencia de 30 días calendario.
1 Cubierto
al
Cl. Internacional (Lima) Cl. Santa Isabel Cl. Limatambo (San Isidro)
C. M. Pediátrico MEDIKIDS Cl. Tezza SANNA Cl. San Borja
Cl. Limatambo Cl. Internacional (San
(San Juan de Lurigancho) Borja)

ANEXO 1
Cubierto
al
100%
1 Sin
Medicinas ambulatorias. 80%
Copago
65%
S/. 20 90%
2
70%
(2) Montos a reembolsar de acuerdo al Tarifario de Reemboolsos de Sanitas Perú EPS / Consulta medica hasta S/.100 / El beneficio de
reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
Cubierto
al
Consulta, laboratorio, imágenes, procedimientos, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago)
Como
procedimientos.
Oftalmológica
Como
Amb/Hosp
100%
Sin
Medicinas1 oftalmológicas 80%
Copago
65%
Reembolso oftalmológico en zonas alejadas de Provincias en donde no existan
S/. 20 90%
2
Reembolso Reembolso oftalmológico en Provincias S/. 30 85%
70%
Cubierto
al
RED HOSPITALARIA 4 Cl. Javier Prado (San Isidro) (San Juan de Lurigancho) S/. 650 100%
Cl. Tezza Cl. Santa Isabel SANNA Cl. El Golf
RED HOSPITALARIA 5 Cl. Internacional Cl. Internacional S/. 800 100%
SANNA Cl. San Borja
(Lima) (San Borja)
1 Medicinas relacionadas con atenciones Hospitalarias. Sin
Medicinas 100%
*Se aplica un COPAGO ÚNICO, según la clínica, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización

ANEXO 1
Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA Copago
al
Reembolso Hospitalario en zonas alejadas de Provincias en donde no existan Sin
85%
2 entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso
Reembolso Hospitalario en Provincias* 1 dia de
85%
hab.
(2) Montos a reembolsar de acuerdo al Tarifario de Reemboolsos de Sanitas Perú EPS / El beneficio de reembolso esta sujeto a las
mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas ambulatorias
Cubierto
al
Cl. Tezza
C. Internacional - C. Internacional -
RED GRATUITA DE C.M. Jockey Salud (a) Sin
Medicentro San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) 100%
MATERNIDAD EN LIMA Copago
Cl. Javier Prado
(Lima) (San Borja)
SANNA Cl. San Borja SANNA Cl. El Golf Cl. Santa Isabel
100%
Medicinas Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatorias. Sin
100%
Reembolso por Maternidad ambulatoria en zonas alejadas de Provincias en donde
S/. 20 90%
no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD
Reembolso por maternidad ambulatoria en Provincias S/. 30 85%
2 Reembolso de medicinas de maternidad ambulatoria en Provincias. Cobertura según Sin
Reembolso 70%
el petitorio de medicamentos ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en zonas alejadas de Provincias en donde Sin
90%
no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en Provincias** Sin
85%
Copago
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
Cubierto
al
RED MATERNIDAD Cl. Limatambo Cl. Limatambo
S/. 650 100%
HOSPITALARIA 4 (San Isidro) (San Juan de Lurigancho)
Cl. Javier Prado
RED MATERNIDAD (Lima) (San Borja)
S/. 800 100%
HOSPITALARIA 5 Cl. Santa Isabel SANNA Cl. San Borja SANNA Cl. El Golf
Cl. Tezza
1 Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad hospitalarias. Sin
Medicinas 100%

ANEXO 1
Cubierto
al
Reembolso por Maternidad hospitalaria en zonas alejadas de Provincias en donde Sin
90%
2 no existan entidades vinculadas a Sanitas Perú EPS registradas en la SUSALUD Copago
Reembolso
Reembolso por maternidad hospitalaria en Provincias* 1 día de
85%
hab.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención de maternidad hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
Cubierto
al
Evaluacion y Control de
Ligadura de trompas: Cl Santa Isabel Sin
Riesgos según edad y Planificación Familiar 100%
Vasectomía: Cl. Internacional-San Borja Copago
sexo
Cubierto
al
Oncología Ambulatoria
Oncología Hospitalaria
Radiología
Convencional Sin
100%
Otras Ayudas Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con la Copago
diagnósticas especialidad oncológica
Quimioterapia (sesión)
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma,
Tratamiento de última
inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con
generación
Interferón.
En farmacia de la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con la
Medicinas oncológicas
Cubierto
al
Sin
100%

ANEXO 1
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN* Copago
al
Cl. Internacional
Consulta Cl. Internacional (Lima) S/. 50 100%
(San Borja)
Medicina Física y Cl. Internacional
Cl. Internacional (Lima) S/. 50 100%
Rehabilitación (*) (San Borja)
Terapias de lenguaje Clínica Chacarilla (sujeto a disponibilidad) S/. 50 100%
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Psicológica Cl. Internacional (Lima) Clínica Chacarilla
Psiquiátrica Cl. Internacional (Lima)
Hospitalización Cl. Internacional (Lima) 100%
100%
¹ ambulatorias.
Medicinas Sin
80%
65%
Cubierto
al
Consulta nutricional por persona SANNA Cl. El Golf S/. 50 100%
Cubierto
al
100%
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 1 donde exista la especialidad Hosp
TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y Cubierto
Copago
LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS al
100%
Cubierto
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Copago
al
Sin
Segundo concepto para algunas condiciones o diagnósticos con algún grado de complejidad. 100%
Copago
Cubierto
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Copago
al
Este servicio se ofrece mediante el análisis de la historia clínica y demás ayudas diagnósticas que son Sin
100%
evaluadas por médicos especialistas. Copago

ANEXO 1
Cubierto
SEPELIO Copago
al
Ataúd, Capilla ardiente, Carroza, Carro para flores, Cargadores, Nicho y Velatorio, hasta el monto máximo de
S/. 5,000
LIMA: Corporación Funeraria, Jardines de La Paz, Funeraria La Molina, Funeraria San Martin, Oscar Pimentel Sin
100%
(Lima) | AREQUIPA: Corporación de Credito Americana y Compañía; Parque de Paz | CHICLAYO: Funeraria Copago
Seclen | CHIMBOTE: Funeraria Iparraguirre | CUSCO: Servicios Funerarios Suyo | PIURA: Funeraria Ramos |
TRUJILLO: Funeraria Ramirez; Funeraria Salas
Incluyen tributos de ley y gastos Plan Base
COPAGO COBERTURA
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%
CONDICIONES
P + R
S =
A
seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto
costo.

El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una
Validez de Cartas de Garantía vigencia de 30 días calendario, siempre que, al momento de su utilización, el
afiliado se encuentre Vigente .

ANEXO 1
CS 01 -CM 73
C0002 01/12/2106
1. - COBERTURA :
Son los planes que se ofertan al hijo mayor de 18 a 25 años inclusive, cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes
y aportes descritos se adicionan al Plan Base hijo mayor 18. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan
Adicional, este será en adición al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al hijo mayor de
18 , éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base hijo mayor de 18. Se encuentran sujetos a los limites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la
siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base hijo mayor de 18.
2.- SUMA ASEGURADA
PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2: ILIMITADA
1 Cubierto
al
RED AMBULATORIA Cl. AngloAmericana
5 (La Molina)
RED AMBULATORIA Cl. Ricardo Palma Cl. San Felipe
6 (San Isidro) (La Molina)
100%
Sin
Copago
60%
55%
Cubierto
al
RED AMBULATORIA
5
RED AMBULATORIA Cl. Ricardo Palma
6 (San Isidro)
100%
Sin
Copago
60%
(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. | (*) Incluye Delivery bajo las

ANEXO 1
Cubierto
al
3
55%
de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito
Cubierto
ATENCIÓN OFTALMOLOGICA Copago
al
Consulta, laboratorio, imágenes, etc. (Ver Tabla de Unidades Unicas de Pago)
Como
procedimientos.
Oftalmológica
Como
Amb/Hosp
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones oftalmológicas. Sin
100%
Sin
Medicinas1 oftalmológicas. 80%
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas. Sin
60%
Reembolso oftalmológico en Lima S/. 100 70%
2
60%
Cubierto
al
RED HOSPITALARIA
Cl. AngloAmericana Cl. Delgado S/. 1,000 100%
6
RED HOSPITALARIA Cl. Ricardo Palma
7 (San Isidro)
100%
Copago
2
Reembolso Hospitalario en Lima** 1 día de
Reembolso 60%
hab.
*Se aplica un COPAGO ÚNICO, según la clínica de procedencia, por toda la hospitalización sin importar el número de días ni el tipo
de hospitalización (incluye Unidad de Cuidado Intensivo)
(2) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de SANITAS PERU EPS / Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención hospitalaria están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas ambulatorias
Cubierto
al
RED GRATUITA DE Cl. Ricardo Palma Cl. San Felipe
Cl. San Felipe Sin
MATERNIDAD EN (San Isidro) (La Molina) 100%
Copago
LIMA Cl. Delgado
100%
Medicinas
100%

ANEXO 1
Cubierto
al
Reembolso por maternidad ambulatoria en Lima. S/. 120 70%
Reembolso de medicinas de maternidad ambulatoria en Lima. Cobertura según el Sin
60%
Reembolso2 petitorio de medicamentos ambulatorios de Sanitas Perú EPS Copago
Reembolso por Parto natural y/o múltiple en Lima ** Sin
70%
Copago
(**) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de
medicinas de maternidad ambulatorias
Cubierto
al
RED MATERNIDAD
Cl. Delgado S/. 1,000 100%
HOSPITALARIA 6
RED MATERNIDAD Cl. Ricardo Palma
HOSPITALARIA 7 (San Isidro)
Medicinas relacionadas con la gestación. Sin
Medicinas 100%
Reembolso por maternidad hospitalaria en Lima. 1 día de
60%
1 hab.
60%
ambulatorios de Sanitas Perú EPS* Copago
(1) Montos a reembolsar de acuerdo a la Tarifa "A" del Tarifario de SANITAS PERU EPS / Consulta medica hasta S/.250 / El
beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.
(*) Las medicinas recetadas al alta de la atención de Parto natural y/o múltiple están sujetas a condiciones de reembolso de medicinas
causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el
bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 30
días de producido el nacimiento.
Cubierto
al
Oncología Centro de Oncología de la
Ambulatoria Mujer
Oncología
Hospitalaria
Hospitalaria
Radiología Cl San Felipe Cl. Ricardo Palma
Sin
Convencional 100%
Copago
Otras Ayudas
Diagnósticas
Quimioterapia Centro de Oncología de la
(sesión) Mujer
Tratamiento de Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, inhibidores
última generación de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
Medicinas En farmacia de la red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2 que cuenten con la
oncológicas especialidad oncológica

ANEXO 1
BENEFICIOS ADICIONALES
Cubierto
al
Sin
Prótesis articulares de Cadera, Hombro y 100%
Hasta S/.18,000 por usuario por año de contrato Copago
Rodilla.
(*) En Red de Clínicas en Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2.
Cubierto
MEDICINA FISICA Y REHABILITACION* Copago
al
Cl. San Felipe (La Molina) Como Como
Consulta (San Isidro) (La Molina)
Amb Amb
Medicina Física y Cl. San Felipe (La Molina) Como Como
(San Isidro) (La Molina)
Rehabilitación (*) Amb Amb
Cubierto
al
100%
Cubierto
SALUD MENTAL Copago
al
Psicológica Cl. San Felipe
Psiquiátrica Cl. Ricardo Palma
100%
80%
60%

ANEXO 1
Cubierto
al
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2 donde exista la especialidad correspondiente Hosp
Cubierto
PROTESIS POR RECONSTRUCCION MAMARIA ONCOLOGICA Copago
al
Con cobertura de prótesis hasta S/. 5,000 Sin
100%
Red de Clínicas Lima y Provincias afiliadas al Plan Adicional 2 (sujeto a disponibilidad) Copago
TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Cubierto
Copago
Y LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS al
100%
Cubierto
CIRUGÍA EXCIMER LASER (Para corrección de Miopía, Astigmatismo e Hipermetropía) Copago
al
CENTROS Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL Ver anexo 100%
Cubierto
LENTES Y MONTURAS Copago
al
Ver anexo 100%
AFILIADOS PLUS
Cubierto
ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (Colombia y Venezuela) Copago
al
100%
ambulatorias PLUS Copago
100%
hospitalarias PLUS Copago
Cubierto
ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (Asistencia por accidente - Assist Card) Copago
al
Sin
Assist Card Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo SANITAS EMPRESARIAL PLUS 100%
Copago
Cubierto
TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN ORAL Copago
al
Exclusivo para afiliados al Plan Adicional 2.Ver anexo MEDISANITAS EMPRESARIAL
Sonreir Ver anexo 100%
PLUS

ANEXO 1
Incluyen tributos de ley y gastos Plan Adicional 1
COPAGO COBERTURA
S > 70%
SI No cambia SI
y S <= 100%
CONDICIONES
El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica de la siniestralidad de toda la
cartera de afiliados.
cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado,
señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados
semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en periodos menores, por acuerdo
de partes. La retribución pactada en el presente Contrato, estará afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflación médica.
P + R
S =
A
seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.

encuentre Vigente .

RED DE IPRESS VINCULADAS
CÓDIGO CÓDIGO
NOMBRE COMERCIAL TELEFONOS DIRECCION DISTRITO PROVINCIA REGIÓN ÚNICO DE RIPRESS
IPRESS (HISTÓRICO)
ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD LIMA
Clínica Bellavista (San José Jr Las Gaviotas 207 Urb San
(01) 451-3454 Bellavista Callao Callao 00009250 990027C
Reaño Rios) José
Clínica Ricardo Palma (01) 224-2224 Av. Javier Prado Este N° 1066 San isidro Lima Lima 00009409 980008C
Clínica Ricardo Palma Av. Prolongación Paseo de la
(01) 617-8200 Chorrillos Lima Lima 00009868 1301455
(Sede Plaza Lima Sur) República s/n Urb. Matellini
Clínica Ricardo Palma Av.Túpac Amaru N° 391, Km
(01) 525-6969 Comas Lima Lima 00008168 1301427
(Sede Comas) 8.5 Urb. Carabayllo
Clínica San Felipe (01) 614-1000 - (1) 219-0000 Av .Gregorio Escobedo N° 650 Jesus Maria Lima Lima 00009116 980005C
Av. Javier Prado Este N° 4841 -
Clínica San Felipe (01) 2190000 La Molina Lima Lima 00011795 060870C
4833
Medavan Cirugía
(01) 261-1737 Av. Gregorio Escobedo N° 560 Jesus Maria Lima Lima 00009620 040766C
Ambulatoria
Clínica Anglo Americana Av. La Fontana N° 362 Urb.
(01) 616-8989 La Molina Lima Lima 00010464 010348C
sede La Molina Residencial Monterrico Sur
Clínica Anglo Americana Av. Alfredo Salazar s/n 3ra.
(01) 616-8900 San Isidro Lima Lima 00009123 980010C
sede San Isidro Cuadra
Avenida Honorio Delgado, 370 - San Martin de
Clínica Cayetano Heredia (01) 207-6200 Lima Lima 00010603 1302131
Urb. Ingeniería Porres
Centro Hospitalario Maison
(01) 619-6000 Jr. Miguel Aljovin N° 208 222 Lima Lima Lima 00008281 000200C
de Sante Lima
Clínica Maison de Sante del
(01) 619-6000 Av. Chorrillos N° 171 173 Chorrillos Lima Lima 00010251 050831C
Sur
Clínica Internacional Sede
(01) 619-6161 Jr. Washington N° 1471 Lima Lima Lima 00015610 980001C
Lima
Clínica Internacional Sede
(01) 619-6161 Av. Guardia Civil N° 385 San Borja Lima Lima 00009682 990004C
San Borja
Clínica Internacional -
(01) 619-6161 Av. La Encalada Nº 960 Santiago de Surco Lima Lima 00009867 040671C
Medicentro El Polo
Clínica Internacional - Av. Paseo de la República
Medicentro San Isidro 3058, San Isidro
Magdalena del
Centro Medico MEDICIS (01) 637-2973 Av. Javier Prado Oeste No 304 Lima Lima 00019167 1408686
Mar
Clínica Good Hope (01) 610-7300 Av. Malecón Balta N° 956 Miraflores Lima Lima 00008746 990086C
Clínica Los Andes (01) 221-0468 Ca. Asunción N°177 Miraflores Lima Lima 00011750 990028C
Clínica Delgado (01) 513-7900 Av. Angamos Oeste N° 450-490 Miraflores Lima Lima 00011750 990028C
Clínica Centenario Peruano
(01) 218-1017 Av. Paso De Los Andes N° 675 Pueblo Libre Lima Lima 00008325 070891C
Japonesa
Clínica Stella Maris (01) 463-6666 Av. Paso de Los Andes N° 923 Pueblo Libre Lima Lima 00010743 980013C
Clínica de Especialidades
(01) 225-5477 Jr. Eduardo Ordoñez N° 468 San Borja Lima Lima 00012975 000176C
Médicas
Clinica Santa Isabel (01) 475-7777 Av.Guardia Civil N° 135 San Borja Lima Lima 00013383 980016C
Cl. Joseph Thompson N° 140,
Clínica Vesalio (01) 618-9999 San Borja Lima Lima 00009850 980018C
Urb. Santo Tomás
SANNA Clínica San Borja (01) 702-4259 Av. Guardia Civil 337 San Borja Lima Lima 00009886 990005C
SANNA Clínica El Golf (01) 319-1500 - (01) 631 - 0010 Av.Aurelio Miroquesada 1030 San Isidro Lima Lima 00008398 050801C
Av. Javier Prado Este N° 499
Clínica Javier Prado (01) 211-4141 San isidro Lima Lima 00012633 990002C
Urb. Jardin Lima
Clínica Limatambo Sede Av. Republica de Panama N°
San Isidro 3606
Clínica Limatambo Sede Av. Proceres de la San Juan de
(01) 415-1600 Lima Lima 00009090 1304000
San Juan Independencia N° 2701 Lurigancho
Centro médico Clínica San Cl Manuel Raygada N 170 Cl
(01) 219-1100 San Miguel Lima Lima 00011401 980020C
Judas Tadeo Laureano Martinez 260
Ca. Carlos Gonzáles N° 250
Clínica Providencia (01) 660-6000 San Miguel Lima Lima 00012666 1100029
260 Urb. Maranga
Centro Médico Pediátrico
(01) 275-0190 Av. Caminos del Inca N° 1670 Santiago de Surco Lima Lima 00012944 1200498
MEDIKIDS
Clínica de Día Jockey Salud (01) 712-3456 Av. Javier Prado Este 4200 Santiago de Surco Lima Lima 00010109 070926C
Clinica Primavera Av. Primavera 999 - Urb
(01) 610 -7777 San Borja Lima Lima 00015479 1302141
(Chacarilla) Chacarilla
Clínica San Pablo Sede Av. El Polo 789 Urb El Derby
(01) 610-3333 Santiago de Surco Lima Lima 00009988 980021C
Surco de Monterrico
Av. La Marina 2955 Urb.
Clínica San Gabriel (01) 614-2222 San Miguel Lima Lima 00014501 030616C
Maranga II Etapa
Clínica Jesús del Norte (01) 613-4444 Av. Carlos E. Izaguirre 149-153 Independencia Lima Lima 00010182 080947C
Av. Los Próceres de La San Juan de
Clínica San Juan Bautista (01) 610-4545 Lima Lima 00008271 060861C
Independencia 1764 Lurigancho
Av. Belisario Suárez N° 998 San Juan de
Clínica Santa María del Sur (01) 615 6767 Lima Lima 00018985 080945C
Zona C Miraflores
Sur Plaza Boulevard, San Vicente
Clínica San Pablo Sede Asia (01) 530-7979 Cañete Lima 00017754 101125C
Panamericana Sur Km 97,5 Cañete
Jr. El Polo N° 570, Urb.
Clínica Tezza (01) 610-5050 Santiago de Surco Lima Lima 00009989 980009C
Monterrico
Av. Separadora Industrial N°
Clínica Montefiori (01) 437-5151 La Molina Lima Lima 00009153 1405542
1818 - 1820, Urb. Cactus
Instituto Médico Pediátrico (01) 248-9133 Av Guardia Civil Norte 164 Santiago de Surco Lima Lima 00012624 1200503

CÓDIGO CÓDIGO
IPRESS (HISTÓRICO)
Suiza Lab (01) 612-6666 Av. Angamos Oeste N° 300 Miraflores Lima Lima 00008943 000172C
ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD PROVINCIAS
Clínica Robles (043) 32-2453 Jr. Manuel Villavicencio N° 512 Chimbote Santa Ancash 00016552 990018C
Jr. Manuel Villavicencio N° 479 -
Clínica San Pedro (043) 32-1930 Chimbote Santa Ancash 00015375 1407684
481
Clínica Santa María de Jr. Elías Aguirre N° 761 -
(043) 32-5073 Chimbote Santa Ancash 00013164 1200436
Chimbote Bolívar Bajo
Clínica San Pablo - Huaraz (043) 42-8811 Jr. Huaylas N° 172 Independencia Huaraz Ancash 00012671 010300C
Medicentro Huaraz - Clínica Jr. Juan de la Matta arnao N°
(043) 42-6892 Huaraz Huaraz Ancash 00015962 060851C
Internacional 446
Clínica San Pablo Localidad de Yanacancha,
(043) 42-8811 - (043) 48 - 3110 San Marcos Huari ANCASH 00012049 070899C
Yanacancha - Antamina Centro Minero Antamina
Clinica Peruana de los
(083) 42-2466 Jr. Ayacucho 336 Andahuaylas Andahuaylas Apurimac 00014017 081019C
Andes
Policlínico Medic Salud
959-170-021 Av. Cristo de los Andes S/N Challhuahuacho Cotabambas Apurímac 00015093 1405169
(Challhuahuacho)
Esq. Puente Grau Y Av.
Clínica Arequipa (054) 59-9000 Arequipa Arequipa Arequipa 00013722 000250C
Bolognesi S/N
Ca. Francisco Gómez de la
Clínica Monte Carmelo (054) 60-6100 Torre N° 119 Urb. Victoria Arequipa Arequipa Arequipa 00014765 1302981
Cercado
Clinica San Pablo de La Av. La Salle N°116 y N° 108
(054) 20-4227 Arequipa Arequipa Arequipa 00016744 1303455
Salle (Vallesur) Cercado Arequipa
SANNA Clínica del Sur
(054) 27-4675 Av. Bolognesi 134 Yanahuara Arequipa Arequipa 00012907 1405528
(Centro Médico Galeno)
Clínica San Juan de Dios (054) 38-2400 Av. Ejercito N° 1020 Cayma Arequipa Arequipa 00015730 990141C
Consorcio García Av. Trinidad Moran J-2, Urb.
(054) 27-2614 Cayma Arequipa Arequipa 00009249 040765C
Bragagnini León XIII
CLINICENTRO ABSI (054) 38-3630 Av. Ejército 101, Local 103-104 Yanahuara Arequipa Arequipa 00017900 1406828
EPSS "El Nazareno" S.R.L. (066) 31-4517 Jr. Quinua N° 428 Ayacucho Huamanga Ayacucho 00008154 030606C
Clínica Limatambo
(076) 36-4241 Jr. Puno N° 265 Cajamarca Cajamarca Cajamarca 00009591 990037C
Cajamarca
Jr. Los Nogales N° 179, Urb. El
Clínica Los Fresnos (076) 36-4046 Cajamarca Cajamarca Cajamarca 00009234 000296C
Ingenio
SANNA Centro Clínico Jr. Los Cedros 214 –
(076) 74-9100 Cajamarca Cajamarca Cajamarca 00009262 1200392
Cajamarca Urbanización El Ingenio
Clínica Dr. Víctor Paredes (084) 22-5265 Lechugal 401 Cusco Cusco Cusco 00010014 990169C
Centro Médico Pardo (084) 24-0387 Av, de la Cultura 710 Wanchaq Cusco Cusco 00011338 990061C
Clínica San José (084) 24-3367 Av. Los Incas N° 1408 Wanchaq Cusco Cusco 00011339 1408631
Clínica Huanuco (062) 51-4026 Jr Constitución N° 980 Huanuco Huánuco Huánuco 00011592 091039C
Clínica Daniel Alcides Av. San Idelfonso N° 226- Jr.
(056) 26-2667 Chincha Alta Chincha Ica 00010559 1301399
Carrión Lima N°566
Av. Conde de Nieva 1073 Urb
Clínica Las Condes (056) 21-4149 Ica Ica Ica 00013386 1200400
Luren
Clínica Señor de Luren (056) 21-6166 - (076) 34 - 0470 Av. San Martin Nº 536 Ica Ica Ica 00009660 101130C
Av. Conde de Nieva 355 Urb
Clínica Tataje (056) 21-4360 - (056) 23- 4515 Ica Ica Ica 00009648 1304565
Luren
Clinica Medica Quirurgica Av. Los Maestros N° 422 Urb.
(056) 22-7263 Ica Ica Ica 00012765 1304356
San Vicente S.A.C. San Jose
Av. Las Americas N° 901, Urb.
Clínica Las Américas (067) 53-2679 - (056) 53 - 2679 Pisco Pisco Ica 00009651 1304317
Los Bancarios D-32,
Servicios Médicos Integrales
(056) 53-4281 Calle Progreso N° 211 Pisco Pisco Ica 00010770 111164C
Famisalud
Clínica Cayetano Heredia (064) 24-7087 Av. Huancavelica N° 745 El Tambo Huancayo Junín 00008024 1302569
Av. Daniel Alcides Carrion N°
Clínica Ortega (064) 23-2921 Huancayo Huancayo Junín 00008858 1406829
1124
Clínica Camino Real (GSP JR Bolognesi 561- 565 - Centro
980710994 Trujillo Trujillo La Libertad 00016830 1304375
TRUJILLO S.A.C) Histórico
Clínica Materno Infantil del Av. Manuel Vera Enriquez N°
(044) 24-1505 - (044) 20-2850 Trujillo Trujillo La Libertad 00013395 990165C
Norte 777 Urb.Primavera
Clínica Peruano Americana (044) 23-1261 Av. Mansiche N° 810 Trujillo Trujillo La Libertad 00013373 990082C
Clinica La Merced Av. Husares de Junin 690- Urb
(044)485244 Trujillo Trujillo La Libertad 00018404 1406850
(Complejo San Pablo) La Merced
av victor larco n° 630 urb san
Clinica San Antonio (044) 20-2597 Trujillo Trujillo La Libertad 00012301 080966c
andres
SANNA Clínica Sanchez Los Laureles N°436, Urb. Victor Larco
(044) 28-5541 Trujillo La Libertad 00010581 010448C
Ferrer California Herrera
Centro Médico Calle Manuel María Izaga N°
(074) 22-1945 - (074) 22-1585 Chiclayo Chiclayo Lambayeque 00008229 000292C
Servimédicos 621
Clínica del Pacífico (074) 23-2141 Av. Jose Leonardo Ortiz N° 420 Chiclayo Chiclayo Lambayeque 00008750 990089C
Hospital Metropolitano Sede Calle Manuel Maria Izaga N°
(074) 27-2828 Chiclayo Chiclayo Lambayeque 00008151 1405807
Chiclayo 154
Inversiones Medicas Galeno
(01) 232-2260 - (01) 232 -4841 Av. Echenique N° 641 Huacho Huaura Lima 00010883 990033C
(Cl San Pedro)
Clínica Adventista Ana Stahl (065) 25-2535 Av. La Marina N° 285 Iquitos Maynas Loreto 00012854 990029C

CÓDIGO CÓDIGO
IPRESS (HISTÓRICO)
Hogar Clínica San Juan de Carretera Iquitos - Nauta Km
(065) 60-6689 San Juan Bautista Maynas Loreto 00011777 1301968
Dios 2.8
Av.Simon Bolivar D-27 Urb. Mariscal
Policlinico Santa Catalina (053) 46-1015 Moquegua Moquegua 00017230 091072C
Santa Catalina Nieto
Av. Daniel A Carrion N° 099,
Clínica Gonzales (063) 42-1515 Yanacancha Pasco Pasco 00012449 050792C
Urb. San Juan Pampa
Fundo Puyuntala Km 5
Hospital Privado del Perú (073) 28-5570 carretera Piura - catacaos Catacaos Piura Piura 00010723 091078C
caserio simbila
Ca. Las Dalias Mz A Lt 12 - Urb.
Clínica Miraflores (073) 34-3038 Castilla Piura Piura 00013494 1304686
Miraflores
Av. Los Cocos N° 111 - 153,
Clínica San Miguel (073) 28-5210 Piura Piura Piura 00012209 990150C
Urbanización Club Grau
SANNA Centro Clínico Av. Leoncio Prado N° 200 - La Piura
(073) 74-9100 La Brea Piura 00013489 1200386
Negritos Brea - Negritos (Talara)
Calle San Cristobal Nº 267 Urb.
SANNA Clínica Belén (073) 32-2910 Piura Piura Piura 00018310 1407144
El Chipe
Clínica J&C Inmaculada Av. José de Lama N° 1011 -
(073) 50-4898 Sullana Sullana Piura 00012261 1100018
Concepción Urb. Santa Rosa
Av. Panamericana , 332 - Urb.
Clínica Santa Rosa Sullana (073) 50-5870 - (073) 34-3037 Sullana Sullana Piura 00012262 1200314
Santa Rosa
Clínica Virgen del Pilar (073) 50-2278 Ca. Bolívar N° 285 Sullana Sullana Piura 00010777 990072C
Clinica Santa Beatriz (073) 38-2418 Av. Grau (A) N°100 Pariñas Talara Piura 00010699 1304203
Clínica Torres (073) 38-1967 AV A N 98 2do Piso Pariñas Talara Piura 00011498 000217C
Clínica Tresa (073) 38-2213 Av. A N° 108 - 110 Pariñas Talara Piura 00011396 990014C
SANNA Centro Clínico Av. Bolognesi 163- 167 – Urb.
(073) 74-9100 - (073) 49-8910 Pariñas Talara Piura 00013490 1200232
Talara Barrio Particular – Pariñas
Clínica Americana (051) 32-1369 Jr. Loreto N° 315 Juliaca San Roman Puno 00010815 990091C
Clinica Tourist's Health (051) 36-5909 Jr. Moquegua 191 - Titicaca Titicaca (Puno) Puno Puno 00009770 1301203
Clínica San Martín (042) 52-7860 Jr. San Martin N° 274 Tarapoto San Martin San Martin 00008269 990030C
Clínica Isabel (052) 41-4661 C. Arica N° 151 Tacna Tacna Tacna 00011466 060858C
Clínica Promedic (052) 42-7239 Calle Blondell N° 425 Tacna Tacna Tacna 00015875 1304516
Av. Tumbes Norte 1079,
Clínica La Familia (054) -204227 Tumbes Tumbes Tumbes 00007795 070909C
Salamanca
Coronel
Clínica Amazónica (061) 57-8432 Jr. 28 de Julio N° 401 Pucallpa (Calleria) Ucayali 00008841 070905C
Portillo
Coronel
Clínica Monte Horeb (061) 57-1689 Jr. Inmaculada N° 529 Pucallpa (Calleria) Ucayali 00012118 010487C
Portillo
ATENCION OFTALMOLOGICA (LIMA Y PROVINCIAS)
Calle Francisco de Cuellar 253,
Arbrayss SRL (01) 437-1447 Lima Lima Lima 00009495 030612C
Urb. Las Flores
Clínica de Ojos Opeluce
(01) 472-8829 Av. Arequipa 1885 Lince Lima Lima 00015927 1302819
SAC
Instituto Oftalmológico Av. Guardia Civil 554. Urb.
Wong S.A.C. Corpac
Instituto Oftalmosalud
(01) 512-1212 Javier Prado Este N°1142 San Isidro Lima Lima 00009505 980006C
S.R.L.
Instituto Oftalmosalud
(01) 523-7777 Carlos Izaguirre Nº 552 Los Olivos Lima Lima 00010213 050811C
S.R.L.
Norvisión SAC (01) 333-1920 AV. Paso de los Andes 850 Pueblo libre Lima Lima 00011741 080967C
Av Arenales N° 1181 Urb.
OcuLaser S.A.C. (01) 265-4833 Lima Lima Lima 00009483 101107C
Santa Beatriz
Oftalmica S.A. (01) 476-8318 Av. San Borja Norte N° 783 San Borja Lima Lima 00018626 990007C
Optima Visión S.R.L. (01) 445-2113 Av. Angamos Oeste N° 884 Miraflores Lima Lima 00015182 1301507
TG Láser Oftálmica S.A. (01) 410-6565 Av. Dos de Mayo N° 666 San Isidro Lima Lima 00008388 990009C
Av. América Norte N° 2120
Oftalmovisión E.I.R.L. (044) 22-4444 Trujillo Trujillo La Libertad 00008044 050793C
Urb. Primavera
CENTROS ONCOLÓGICOS
Oncosalud sede San Borja
(01) 513-7902 - (01) 513 - 7900 Av. Guardia Civil N° 571 San Borja Lima Lima 00016786 1304447
(Oncocenter)
Oncosalud sede Miraflores
(01) 513-7902 Av. Benavides N° 2525 Miraflores Lima Lima 00016297 1303235
(Oncocenter)
Oncosalud Auna Av. Paseo de la República N°
Radioncología 3650 - 3658
Av. José Galvez Barrenechea
Oncocare (01) 224-4088 San Isidro Lima Lima 00008917 040741C
1044 - Urb. Corpac
Centro de Oncología de la Ca. Monte Grande N° 109, Ofc
(01) 372-0855 - (01) 372-7407 Santiago de Surco Lima Lima 00013034 091056C
Mujer 204 -205 -304 Chacarilla

CÓDIGO CÓDIGO
IPRESS (HISTÓRICO)
CENTROS DE IMÁGENES Y LABORATORIOS
Av. Andrés Santa Cruz 361 -
Medlab (01) 441-2266 Miraflores Lima Lima 00008890 990062C
367
Cl Montegrande N° 103 Esq.
Medlab (01) 372-0121 Santiago de Surco Lima Lima 00017794 000225C
Av. Primavera
DPI (01) 202-3333 Av. Dos de Mayo 602 San Isidro Lima Lima 00008373 000259C
Cimedic Centro de
(01) 442-2222 Av Arequipa N° 3362 San Isidro Lima Lima 00008373 030653C
Imágenes Médicas
Resomasa (01) 212-2034 Av. Javier Prado Este 1178 San Isidro Lima Lima 00010214 980019C
Resomasa (01) 712-3000 AV. Emilio Cavenecia 265 - 269 San Isidro Lima Lima 00010214 080963C
Resocentro (01) 221-1630 Av. Petit Thouars 4427 Miraflores Lima Lima 00008890 990012C
PETSCAN Perú (01) 652-3815 Av. Petit Thouars 4340 Miraflores Lima Lima 00009617 1301475
LINDE GAS Perú
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Diagnóstico deTrastorno del (01) 437-7605 Santiago de Surco Lima Lima 00011956 1200391
Jockey Salud
sueño
Calle Plaza Juan Manuel Polar
Sedimed s.r.l (054)- 200070 Arequipa Arequipa Arequipa 00011538 1304520
N° 103 Urb Vallecito
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Resonorte (044) 23- 4444 Trujillo Trujillo La Libertad 00011538 1406778
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Resonancia Magnética Jr. Via Lactea N° 454 Urb.
(01) 355-2265 Santiago de surco Lima Lima 00011956 1100011
Abierta SCI Medic Haras Tyber
Resonancia Magnetica del
(054) 25-5792 Cl. Leon Velarde N° 108 Yanahuara Arequipa Arequipa 00011538 1304542
Sur S.A. Remasur
CURSO PSICOPROFILACTICO DE PREPARACIÓN PARA EL PARTO
Escuela para embarazadas (01) 446-5763 Av. Arequipa 2080 Oficina 308 Lince Lima Lima 00012998 990066C
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Escuela para embarazadas (01) 446-5763 Miraflores Lima Lima 00014888 1200668
110
Waiting For Your Baby (01) 225-6940 Calle Bethoven 622 626 San borja Lima Lima 00016655 1304661
Cl Felix Olcay 169 Urb San
Prenatal (01) 241-5771 Miraflores Lima Lima 00012998 990066C
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Jr. El Polo N° 670 Oficina A-303
Prenatal (01) 564-4359 Mz 12 Lt 12A C. Res. Lima Polo Santiago de Surco Lima Lima 00014888 1200668
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(01) 446-3693 Cl. Gonzáles Prada 385 Miraflores Lima Lima 00009783 010305C
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Clinica Chacarilla (01) 610-7777 San Borja Lima Lima 00015479 1302141
Chacarilla
Clle sanchez Trujillo 103- Urb.
Saint Lucie (054) 23-3642 Arequipa Arequipa Arequipa 00016129 1304400
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ATENCION ODONTOLOGICA (LIMA Y PROVINCIAS)
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(01) 263-9291 Magdalena del mar Lima Lima 00008271 091046C
Especializadas Piso Magdalena
Dental CREO Sede Av. Alfredo Benavides 1579 Int
(01) 717-6990 Miraflores Lima Lima 00016846 010411C
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(054) 61-8668 Clle. Puente Grau 505 ofic 408 Arequipa Arequipa Arequipa 00011182 1406027
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Dr. Brener Corrales (054) 25-7448 Jose Santos Chocano N° 209 Umacollo Arequipa 00008271 081027C
Servicios Odontlógicos -
(044) 22-0682 Av Bolivar 323 of. 201 Trujillo Trujillo La Libertad 00012294 000277C
Odonto Plus
Clinica Dental Imagen (064) 24 - 9898 calle real 716 2do piso el tambo huancayo Junín 00010210 1301430
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(073) 38 - 4554 Parque 37 - 2 - Lateral Talara Pariñas Talara Piura 00012201 020539c
Sathya
Centro Odontologico Hartley
(054) 25-4519 urb. Valencia h-1 yanahuara arequipa Arequipa 00011182 1406585
murillo e.i.r.l
consultorio dental javier Calle Garcilazo de la Vega N°
(054) 25-2630 Arequipa Arequipa Arequipa 00011182 1406831
nicolas valencia orihuela 212 Urb. Umacollo
Consultorio Dental segundo Calle Los Rubies N° 103 - Of.
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centro odontologico Calle Heredia Nro 395 Urb. San
(044) 23 - 1716 Trujillo Trujillo La Libertad 00010210 1301292
revoredo e.i.r.l Andres

CÓDIGO CÓDIGO
IPRESS (HISTÓRICO)
Urb San andres V etapa Mz J Lt
Oral Med EIRL (044) 28-5505 Trujillo Trujillo La Libertad 00012297 1100024
29
Clinica Dental Urrunaga (065) 23-5016 CL FITZCARRALD N 201 Iquitos Maynas Loreto 00012169 000228C
CERDENT
Cerdent sede San Isidro (01) 421-6631 Cl Lord Cochrane 240 San Isidro Lima Lima 00008385 040696C
Cerdent (01) 249-5633 Av. Benavides 1555 of. 902 Miraflores Lima Lima 00013679 1200996
Jr. Coronel Inclan N° 540, 2°.
Cerdent (01) 445-7909 Miraflores Lima Lima 00010131 060860C
Piso
Av. La Marina N°2270 Of.N°
Cerdent (01) 452-2339 San Miguel Lima Lima 00010210 1301285
301
Jr. Chachani N° 145, Cons 3,
Cerdent (01) 452-4281 San Miguel Lima Lima 00008201 040760C
Urb Maranga
Cerdent (01) 424-4685 Av. Brasil N°1435 Jesus Maria Lima Lima 00011182 1302421
Av. Carlos Izaguirre N°1122
Cerdent (01) 485-1051 Los Olivos Lima Lima 00011182 1304504
Urb. Las Palmeras
Cerdent (01) 252-3383 Av. Huaylas N° 917 Of. 202 Chorrillos Lima Lima 00010210 1301286
Cerdent (073) 30-8691 Av. Vice M-14, Urb Santa Ana Piura Piura Piura 00011182 1302419
Cerdent (084) 24-3386 Av. EL Sol N° 457, Of 303 Cusco Cusco Cusco 00013679 1301284
CENTRO ODONTOLÓGICO AMERICANO
Centro Odontologico
(01) 421-6323 Av. Juan de Arona N° 425 San Isidro Lima Lima 00008202 040699C
Americano
Centro Odontologico
(01) 421-6323 Calle Manuel A Fuentes N° 260 San Isidro Lima Lima 00008201 040704C
Americano
Centro Odontologico Av. Roosevelt (Ex. Republica de
(01) 447-5190 Miraflores Lima Lima 00011182 1405454
Americano Panama) N° 5806
Centro Odontologico Av. Juan Pablo Fernandini N°
(01) 330-7492 Pueblo libre Lima Lima 00012041 1100021
Americano 1573
Centro Odontologico Av. Guardia Chalaca N° 1362
(01) 453-3276 Callao Callao Lima 00010131 060843C
Americano Urb. Santa Marina
Centro Odontologico Ca. Santa Magdalena Sofia N°
(01) 436-2883 La Molina Lima Lima 00010131 060848C
Americano 109 Urb. Camacho
Centro Odontologico
(01) 427-0158 Jr. Camana N° 780 Oficina 508 Lima Lima Lima 00010131 060846C
Americano
Centro Odontologico Av. Antunez De Mayolo N° 1387
(01) 523-2190 Los Olivos Lima Lima 00010131 060845C
Americano Urb. Los Pinares
Centro Odontologico Av. Joaquin Madrid N° 235 Urb.
(01) 225-0809 San Borja Lima Lima 00013679 1301279
Americano Las Camelias
Av. Guillermo Billinghurst N°
Centro Odontologico San Juan de
(01) 466-1128 619 Mz G Lt 33 Zona D Urb. Lima Lima 00008271 091087C
Americano Miraflores
San Juan
Centro Odontologico Ca. Monseñor Jorge Dintilhac
(01) 451-5553 San Miguel Lima Lima 00010131 060873C
Americano 717 - Urb. Pando 1era Etapa
Centro Odontologico Ca. Monserrate Este N° 208
(01) 275-4687 Santiago de Surco Lima Lima 00008271 080935C
Americano Urb. Las Gardenias
Centro Odontologico Ca. Las Chulpas N° 296 Oficina San Juan de
(01) 458-6472 Lima Lima 00010131 060849C
Americano 201 -202 Zarate Lurigancho
Centro Odontologico Jr.Voto Bernales N° 399 - Urb.
(01) 471-3998 La Victoria Lima Lima 00010877 111170C
Americano Santa Catalina
Centro Odontologico Ca. Sevilla N° 107 Urb. Los
(054) 27-2716 Cayma Arequipa Arequipa 00010131 060838C
Americano Sauces
Centro Odontologico Jose Luis
(054) 42-3457 Mz B N° 307 Urb. Lanificio Arequipa Arequipa 00008271 091041C
Americano Bustamante Rivero
Centro Odontologico
(076) 36-9456 Av. Dos De Mayo N° 360 Cajamarca Cajamarca Cajamarca 00010131 060835C
Americano
Centro Odontologico Ca. Abraham Valdelomar Nº A -
(084) 26-2020 Cusco Cusco Cusco 00010131 060836C
Americano 17 Urb. Santa Monica
Centro Odontologico CA. DOMINGO ELÍAS 129
(056) 21-6345 Ica Ica Ica 00008271 081026C
Americano URB. LUREN
Centro Odontologico
(064) 21-1004 Jr. Ancash N° 231 Huancayo Huancayo Junín 00010131 060837C
Americano
Calle Santa Ursula N° 109
Centro Odontologico
(044) 286921 Esquina Av. America Del Sur Trujillo Trujillo La Libertad 00010131 060842C
Americano
Urb. La Merced
Centro Odontologico AV. MANUEL MARÍA IZAGA
(074) 223877 Chiclayo Chiclayo Lambayeque 00010131 060840C
Americano 778
Centro Odontologico
(073) 305820 Av. Grau N° 1050 Piura Piura Piura 00010131 060847C
Americano
Centro Odontologico
(051) 366390 Jr. Deustua N° 754 Puno Puno Puno 00010131 060850C
Americano
Centro Odontologico JR. PIURA 482 PARQUE
(051) 325462 JULIACA Puno Puno 00010131 060874C
Americano GRAU
Centro Odontologico
(042) 520016 Jr. Ricardo Palma N°262 Tarapoto San Martin San Martin 00008271 091088C
Americano
Centro Odontologico
(052) 413136 Av. Billinghurts N° 358 Cercado Tacna Tacna Tacna 00008271 101137C
Americano
Centro Odontologico
(072) 522771 Ca. Los Andes N° 121 Tumbes Tumbes Tumbes 00008271 091067C
Americano
Centro Odontologico Coronel
(061) 573075 Jr. Atahualpa N° 139 - Pucallpa Pucallpa (Calleria) Ucayali 00010131 060841C
Americano Portillo
Centro Odontologico Mariscal
(053) 463446 Urb. El Huayco Mz D Lt 1 Moquegua Moquegua 00012577 1100032
Americano Nieto

CÓDIGO CÓDIGO
IPRESS (HISTÓRICO)
CENTRO DENTAL SAN JOSÉ
CENTRO DENTAL SAN Av. Géminis N E-27 Urb. Papa
(01) 225-9510 San Borja Lima 00010877 990023C
JOSÉ Juan XXIII
CENTRO DENTAL SAN Cl. Las Camelias N° 741- B 3°
JOSÉ Piso
CENTRO DENTAL SAN
(01) 452-2498 Ca. A 134 Urb. Pando San Miguel Lima Lima 00013679 1200002
JOSÉ
CENTRO DENTAL SAN Av. Antúnez de Mayolo N° 1008
(01) 522-1511 Los Olivos Lima Lima 00013677 020596C
JOSÉ Urb. Covida
CENTRO DENTAL SAN Av. Oscar Benavides 5016
(01) 452-5396 Bellavista Callao Callao 00013333 050789C
JOSÉ Dpto.402 Urb. San José
CENTRO DENTAL SAN Av. Abelardo Quiñones B-5
(054) 25-9669 Yanahuara Arequipa Arequipa 00012925 081027C
JOSÉ Yanahuara Magisterial II Etapa
CENTRO DENTAL SAN
(084) 22-4445 Av. Sol 346 Cusco Cusco Cusco 00011182 1406855
JOSÉ
CENTRO DENTAL SAN
(073) 21-2387 Jr. San Martín N° 146 Paita Paita PIURA 00011182 1406337
JOSÉ
CENTRO DENTAL SAN Ca. Argentina N° 291 Urb. El
(044) 22-1170 Trujillo Trujillo La Libertad 00011352 1302820
JOSÉ Recreo
CENTRO DENTAL SAN Jr. Los Sauces N° 415 Urb. Los
(076) 34-3693 Cajamarca Cajamarca Cajamarca 00019104 1508994
JOSÉ Rosales
CENTRO DENTAL SAN Ca. El Parque N° 153 Urb. Res.
(056) 25-7755 Ica Ica Ica 00010210 1301337
JOSÉ La Angostura
SALUD MENTAL Y NUTRICION
Ca. Jacinto Guerrero 109 Int.
TALENT CONSULTING
2258648 2do Piso Mz M-3 Lt 18 - Las San Borja Lima Lima 00015628 101145C
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FUNERARIAS
Corporación Funeraria S.A. (01)4710105 Clle: Domingo Cueto 305 Lince Lima Lima NA NA
Funeraria Jardines de la
(01)7105000 Av. San Borja Sur 1190 San Borja Lima Lima NA NA
Paz S.a.
Funeraria La Molina (01)2251006 Av. Javier Prado Este 2248 San Borja Lima Lima NA NA
Funeraria San Martin (01)4811520 Av. Honorio Delgado 163 San Martin Porres Lima Lima NA NA
Oscar Pimentel 985793005 General Cordova N°1572 Lince Lima Lima NA NA
Corporación de Credito
(054) 286834 Calle Peral N°555 Arequipa Arequipa Arequipa NA NA
Americana y Compañía
Parque de Paz Sac (054) 25-2254 Calle Renato Morales 99 Umacollo Arequipa Arequipa NA NA
Funeraria Seclen (074)492107 Tarata N° 588 Chiclayo Chiclayo Lambayeque NA NA
Funeraria Iparraguirre (043)322146 Av Iparraguirre Chimbote Chimbote Ancash NA NA
Servicios Funerarios Suyo (084)253243 AV Micaela Bastidas 253 Cusco Cusco Cusco NA NA
Funeraria Ramos (073)340991 Av. Independencia 246 Piura Piura Piura NA NA
Funeraria Ramirez EIRL (044)272322 Clle. Ayacucho 840 Trujillo Trujillo La Libertad NA NA
Funeraria Salas (044)425383 Clle pablo de Olavide 263 Trujillo Trujillo La Libertad NA NA

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Venezuela. Así, nuestros usuarios obtienen los servicios de emergencias, atención médica domiciliaria y hospitalizaciones y
cirugías derivadas de emergencias (**). Esta prestación de servicios de salud se rige por las coberturas del Plan de Salud suscrito
en Perú y posee validez máxima por viaje de 30 días consecutivos contados a partir de la fecha de arribo al país. No incluye
chequeos preventivos, ni programa de crónicos ya que la cobertura en Colombia y Venezuela es de caracter temporal.
Para solicitar información acerca de cualquier atención, puedes comunicarte con Fonosanitas Colombia a los teléfonos 01-
4871920 Bogotá y 01-8000-979020 (nacional);y con Fonosanitas Venezuela 0800-7264827 .
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utilizar el servicio debes llamar a la Central de ASSIST-CARD más cercana a los siguientes números telefónicos:
• Para llamar a Assist card Lima (Perú) : Llamada por cobro revertido desde cualquier país 00 51 1 5125012
• Línea gratuita desde EEUU 1 800 874 2223
• Línea gratuita desde Canadá 1 800 641 2223
ASSIST-CARD lo atenderá las 24 horas del día los 365 días del año en su idioma.
En caso que el problema de salud sea grave, diríjase directamente al Centro de Salud más cercano.
Luego dentro de las 24 horas siguientes, el usuario de Sanitas Perú EPS o cualquier persona que lo acompañe deberá
comunicarse con la Central ASSIST-CARD, proporcionando toda la información relativa al evento y a la asistencia recibida. De esta
forma, la Central ASSIST-CARD se pondrá en contacto con el Centro Asistencial donde se encuentra el usuario, para así controlar
en todas sus fases la prestación del servicio (cargos económicos del servicio, calidad de la atención recibida, seguimiento del
caso).
Si el servicio no se informa, la atención se cataloga como “auto-asistencia” y en este caso ASSIST-CARD queda exonerada de los
costos y demás responsabilidades de la atención.
Reembolso de gastos médicos: ASSIST-CARD efectuará reembolso de gastos médicos realizados en una situación de
emergencia, siempre y cuando hayan sido previamente autorizados por la Central de ASSIST-CARD o el Departamento Médico de
ASSIST-CARD. Estos gastos le serán reembolsados por ASSIST-CARD contra la presentación de comprobantes fehacientes. Los
reembolsos se harán efectivos en las oficinas de ASSIST-CARD Perú en Pasaje Martir Olaya 129 Piso 20, Miraflores - Lima. Este
trámite tiene una duración de 20 días calendario.
Eventos excluidos: Quedan expresamente excluidos del sistema de asistencia médica gratuita los siguientes eventos:
a) Quedan expresamente excluidos los estudio y/o los tratamientos relacionados con enfermedades crónicas o preexistentes o
congénitas o recurrentes -conocidas o no por el Usuario- padecidas con anterioridad al inicio de la vigencia de la tarjeta ASSIST-
CARD y/o del viaje, lo que sea posterior, así como sus agudizaciones, secuelas o consecuencias (incluso cuando las mismas
aparezcan durante el viaje). A los efectos del presente Contrato de asistencia en viaje, se entiende como enfermedad o afección
preexistente tanto aquellas padecidas con anterioridad a la iniciación de la vigencia de la tarjeta ASSIST-CARD como las que se
manifiesten posteriormente pero que para su desarrollo hayan requerido de un período de incubación, formación o evolución dentro
del organismo del Usuario, iniciado antes de la fecha de inicio de vigencia de la Tarjeta o del viaje, o como aquellas sufridas
durante la vigencia de una tarjeta ASSIST-CARD anterior.
ASSIST-CARD no tomará a su cargo exámenes o internaciones tendientes a evaluar la condición médica de las enfermedades
preexistentes y/o para descartar su relación con la afección que motiva la asistencia.
b) Las asistencias por enfermedades endémicas y/o epidémicas en países con emergencia sanitaria en caso que el viajero no haya
procedido a seguir las sugerencias y/o indicaciones sobre restricciones de viaje y/o tratamiento profiláctico y/o vacunación
emanadas de autoridades sanitarias (quedan excluidas las inmunizaciones).
c) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de empresa criminal del titular.
d) Afecciones, enfermedades o lesiones resultantes de intento de suicidio o de intención de cometer suicidio o causadas
intencionalmente por el titular a sí mismo.
e) Tratamiento de enfermedades o estados patológicos producidos por intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas),
narcóticos, o por la utilización de medicamentos sin orden médica. Asimismo, afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de la
ingestión de bebidas alcohólicas de cualquier tipo.
f) Enfermedades, lesiones, afecciones o consecuencias o complicaciones resultantes de tratamientos o atención dada por
personas o profesionales no pertenecientes al Equipo Médico o Farmacéutico de ASSIST-CARD.
g) Las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamiento, práctica o participación activa en toda clase de
competencias deportivas. Además quedan expresamente excluidas las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de la
práctica de deportes peligrosos o de alto riesgo, incluyendo, pero no limitado a: motociclismo, automovilismo, boxeo, polo, ski
acuático, jet ski, wave runner, moto de nieve, cuatriciclos, vehículos todo terreno, skate, parasail, buceo, aladeltismo, alpinismo,
surf, windsurf, etc.
Asimismo, quedan excluidas las asistencias que puedan ocurrir como consecuencia de la practica de ski, snowboard y/u otros
deportes invernales no mencionados en el párrafo anterior fuera de pistas reglamentarias y autorizadas.
h) Viajes aéreos en aviones no destinados al transporte público.

i) Partos. Controles, exámenes y complicaciones de gestación. Abortos, cualquiera sea su etiología.
j) Cualquier tipo de enfermedad mental.
k) Controles de tensión. Hipertensión arterial y sus consecuencias.
l) Síndrome de inmunodeficiencia humana, SIDA y HIV en todas sus formas, así como sus agudizaciones, secuelas y
consecuencias. Enfermedades venéreas.
m) Los tratamientos odontológicos, oftalmológicos u otorinolaringológicos, salvo la atención de urgencia descrita en estas
Condiciones Generales de los Servicios ASSIST-CARD.
n) Los chequeos o exámenes médicos de rutina, incluso aquellos que no sean relacionados con una enfermedad diagnosticada y
comprobada, así como aquellos que no sean consecuencia directa de una enfermedad o accidente objeto del servicio ASSIST-
CARD.
o) La edad del Titular, cuando ésta exceda el limite establecido en las presentes Condiciones Generales.
p) Riesgos profesionales: Si el motivo del viaje del Titular fuese la ejecución de trabajos o tareas que involucren un riesgo
profesional. En todos los casos, los servicios descriptos en estas Condiciones Generales serán complementarios de los que deban
prestarse por parte de entidades asistenciales y de seguros según las normas de seguridad industrial y de riesgos laborales
aplicables en el país donde se presente la enfermedad o accidente objeto del servicio.
q) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de riña (salvo que se tratase de legítima defensa),
huelga, actos de vandalismo o tumulto popular en que el Titular hubiese participado como elemento activo. El intento de o la
comisión de un acto ilegal y, en general, cualquier acto doloso o criminal del Titular, incluido el suministro de información falsa o
diferente de la realidad.
Gastos excluidos: Se encuentran excluidos además los siguientes gastos:
a) Las visitas médicas de control, chequeos y tratamientos prolongados, salvo que sean previa y expresamente autorizadas por el
Departamento Médico de ASSIST-CARD.
b) Gastos de prótesis, órtesis, síntesis de todo tipo, incluyendo pero no limitados a: artículos de ortopedia, prótesis dentales,
audífonos, anteojos, lentes de contacto, férulas, muletas, nebulizadores, respiradores, etc.
c) Gastos de hotel, restaurante y gastos de taxis, a menos que hayan sido expresamente autorizados por el Centro Operativo de
ASSIST-CARD.
d) En los casos de hospitalización se encuentran excluidos todos los gastos de acompañantes.
e) Muy importante: En caso de constatarse que el motivo del viaje fuera el tratamiento de una enfermedad de base, y que el
tratamiento actual tiene alguna vinculación directa o indirecta con la dolencia previa, ASSIST-CARD queda eximida de prestar sus
servicios, de conformidad con lo previsto en las Cláusulas 8 “Obligaciones asumidas por ASSIST-CARD”, 30 “Eventos excluidos” y
31 “Gastos excluidos” de las presentes Condiciones Generales. A tal fin ASSIST-CARD se reserva el derecho de investigar la
conexión del hecho actual con la dolencia previa.
Si tiene alguna inquietud antes de su viaje puede comunicarse con la Central de Assit Card en Lima a los teléfonos
5125000 y 5125050, anexos 5118 y 5119
*Para los servicios prestados fuera del país el asegurado asume la responsabilidad directa por las atenciones recibidas por el
prestador que elija.
(***)Los beneficios en atenciones ambulatorias y odontológicas que se brindan a través de nuestro Plan MEDISANITAS
EMPRESARIAL PLUS los podrá visualizar en nuestra web:www.sanitasperu.com, donde se registrará el detalle del
beneficio y el porcentaje de descuento al que tienen acceso como usuario de nuestro Plan.

PROGRAMA DE PACIENTES CRÓNICOS
HIPERTENSION ARTERIAL NO COMPLICADA
INCLUSIÓN (ingreso voluntario)

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de HTA no complicada.
° Paciente que ha firmado el documento de aceptación de incorporación al programa.
COBERTURA
° Consulta médica periodica
Primera entrevista: Se confirma diagnóstico, se presenta el programa y se firma aceptación de incorporación.
Control médico periódico, a elección del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial según
disponiblidad del proveedor
Arequipa: Atención en Clinicentro Absi
Trujillo: Atención en Clínica Peruano Americana
La frecuencia de la consulta médica es mensual o puede espaciarse si está controlado de acuerdo a la severidad de la
enfermedad.
° Evaluación Nutricional semestral.
° Evaluación Preventiva Oftalmológica anual: Refracción, Fondo de ojo y Tonometría.
° Exámenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicéridos (2 controles más si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Acido úrico
- TGP
- Examen completo de orina
° Procedimientos
- Electrocardiograma anual
° Indicación de Medicamentos para el manejo de HTA (Solo medicamentos incluidos en el Petitorio de Hipertensión de SANITAS
PERU EPS).
° Educación en salud.
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA (DM)
° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de Diabetes Mellitus no insulino dependiente, no complicada.
COBERTURA
Primera entrevista: Se confirma diagnóstico, se presenta el programa y se firma aceptación de incorporación.
disponibilidad del proveedor
enfermedad.
° Evaluación Nutricional Semestral
° Evaluación Nutricional y Podológica 04 veces al año.
° Evaluación Preventiva Oftalmológica anual: Refracción, Fondo de ojo y Tonometría.
° Exámenes de laboratorio anuales
- Glicemia mensual
- Hemoglobina glicosilada, semestral
- Creatinina
- Microalbuminuria
- TGP
° Indicación de Medicamentos para el manejo de la Diabetes (Solo medicamentos Incluidos en el Petitorio de Diabetes de SANITAS
PERU EPS)
° Educación en salud.

DISLIPIDEMIA

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de Dislipidemia.
COBERTURA
Primera entrevista: Se confirma diagnóstico, se detecta complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptación de
incorporación.

enfermedad.
° Evaluación Nutricional semestral.
° Exámenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Creatinina
- Acido úrico
- TGP
° Procedimientos
- Electrocardiograma anual
° Indicación de Medicamentos para el manejo de Dislipidemia (Solo medicamentos incluidos en el Petitorio de Dislipidemia de
SANITAS PERU EPS)
° Educación en salud
ASMA

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de Asma a partir de los 7 años de edad.

Primera entrevista: Se confirma diagnóstico, se detectan complicaciones, se presenta el programa y se firma aceptación de
incorporación.
Control médico periódico, a elección del paciente : En Lima en domicilio, centro laboral o de manera presencial según la
enfermedad.
° Exámenes de imágenes.
Radiografía de tórax al ingreso para descarte inicial según indicación médica.
° Espirometría trimestalmente
° Tratamiento de bronquitis infecciosa aguda intercurrente y SÍNTOMAS de rinitis por un periodo máximo de 7 días, sólo si están
presentes en el momento del control médico del Programa. El tratamiento de Rinitis alérgica como patología NO está contemplado en el
programa.

REQUERIMIENTO DE CARTA DE GARANTÍA (CG)
VOLANTE DE AUTORIZACIÓN
TIPO DE SERVICIO ORDEN MÉDICA
(CARTA DE GARANTÍA)
CONSULTA AMBULATORIA
Consulta de Emergencia NO NO
Consulta Especialista (1a vez y controles) NO NO
Consulta Odontológica NO NO
Consulta de Psicología NO NO
EXÁMENES AUXILIARES SIMPLES
Laboratorio Clínico SI NO
Laboratorio Clínico a Domicilio SI NO
Anatomía - Patológica SI NO
Radiología Convencional ( Rayos X) SI NO
EXÁMENES AUXILIARES COMPLEJOS
Electromiografías, Velocidad de Conducción, Electrocardiograma,
Electroencefalogramas, Espirometria, Monitoreo Fetal, Colposcopia diagnóstica,
Audiometría, Logo-Audiometría, Impedanciometría,Laringoscopia Indirecta y Ecografías SI NO
en General (Incluye vasculares, cardiología y oftalmología).
Mamografía,Tomografía Axial Computarizada, Tomografía Espiral Multicorte,
SI SI
Resonancia Nuclear Magnética, Medicina Nuclear
Exámenes de Diagnóstico Especializado y Procedimientos Diagnósticos de Cardiología,
Neurología, Neumología,Otorrinolaringología, Olftamología, Urología, y demás
especialidades en las cuales se llevan a cabo procedimientos de apoyo al diagnóstico. SI SI
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
Cirugía Ambulatoria de Emergencia o Programada SI SI
Endoscopía Digestiva, Respiratoria, Urológica o de cualquier especialidad SI SI
Quimioterapia-Radioterapia SI SI
Terapias de Rehabilitación física y del Lenguaje SI NO
Terapias de Rehabilitación física a domicilio SI NO
PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS
Hospitalización x tratamiento médico (incluye UCI) SI SI
Hospitalización x tratamiento quirúrgico (Incluye UCI) SI SI
OTROS SERVICIOS
Medicamentos SI , Receta Médica No requiere. (*)
Traslado en Ambulancia SI SI
Odontología: Tratamiento de Caries ( examen , radiografía periapical, curación anterior
SI SI
con resina y posterior con amalgama)
Odontología: Tratamiento de otra especialidad en la misma pieza dental (endoncia) SI SI
* Cubre sólo los medicamentos incluidos en el Petitorio de SANITAS PERU EPS

CONDICIONES, EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES AFILIADOS REGULARES
A. Del Sistema de Seguridad Social:
Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe regir,
las prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con (Anexo 3 - Decreto Supremo N° 001-98-SA):
a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética,
estética o suntuaria.
1. Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
2. Cirugía plástica y/o estética
3. Odontología Estética
4. Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia
5. Curas de reposo y sueño
6. Lentes de contacto.
b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
No se cubren las consecuencias ni complicaciones de tratamientos médicos y/o quirúrgicos no cubiertos por el presente
Plan de Salud así como los gastos relacionados con lo siguiente:
La EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas,
corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad
de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte EsSalud.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de Capa Compleja
1. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el numeral precedente, se considerarán excluidas de

coberturas las siguientes:
1.1 Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas o
genéticas y la corrección de las mismas; salvo la de los bebés nacidos de la madre usuaria de LA EPS cuyo nacimiento
fue cubierto por el Plan de Salud e inscrito al mismo dentro del plazo establecido en la Cláusula Cuarta de las
Condiciones Generales.
1.2 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no por el usuario, y las afecciones
preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas que
puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases
científicas sólidas. Se exceptúan de esta exclusión aquellos con derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la
Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las
Entidades Prestadoras de Salud. EI Afiliado en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada
uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de
suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que
requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base
de drogas u otros agentes externos.
Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales
pactadas.
En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario en
particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas
sólidas durante la ejecución del contrato.
1.3 Cirugía Estética para fines de embellecimiento, o cirugía plástica reparadora para tratar afecciones preexistentes a la
fecha de afiliación de un usuario al contrato. Reconstrucción post cirugía oncológica, con fines estéticos. Liposucción,
lipoescultura o cualquier método liporreductor.
Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado) y de la anorexia nerviosa, y las
complicaciones de ambas, así como programas de reducción de peso. No se cubren las inyecciones reductoras de
grasa u otros métodos liporeductores
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia y/o gigantomastia.
Mamoplastía reductora. Asimismo cirugía por diastasis de músculos rectos del abdomen.
Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y
telangiectasias.
1.4 Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo objeto principal sea el diagnóstico, screening, despistaje de enfermedades y/o
chequeo médico, en usuario sano. Se exceptúan los servicios de esta índole incluidos en el Plan de Salud.
1.5 Tratamientos médicos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos Mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadicción y alcoholismo. Consulta
psiquiátrica para psicoanálisis, evaluaciones y tratamientos psicológicos. Tratamiento de Autismo, Curas de reposo o de
sueño, trastornos de déficit o hiperactividad de atención. Enfermedades y/o accidentes causados o provenientes del
consumo de estupefacientes o alcohol, en forma aguda o crónica, y de la adicción a drogas ilícitas; así como las
lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la
historia clínica y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel sérico > 0.5 g/dl). Tratamientos psiquiátricos o
psicológicos por drogadicción, así como los psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, anfetamínicos y
derivados). Asimismo, quedan exceptuados de esta exclusión los medicamentos que figuran en el petitorio
farmacológico de Sanitas Peru EPS.
1.6 Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrándose en estado de enajenación mental
temporal o permanente, incluyéndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento de
las prescripciones médicas indicadas por el médico tratante adscrito a LA EPS.
1.7 Intento de suicidio.
1.8 Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter individual.
1.9 Enfermedades profesionales.

1.10 Maternidad en Capa Compleja ya sea de la afiliada o de la cónyuge o concubina del afiliado siempre que la fecha de
concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud y no tuviera derecho a continuidad de cobertura de
acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de
las Entidades Prestadoras de Salud.
1.11 Tratamientos, procedimientos, evaluación y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto primaria como secundaria, y sus
consecuencias patológicas. En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a
través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad en
capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación
asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo, tratamientos,
cirugías y procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización (excepto Ligadura de Trompas y
Vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de la libido y cambio de sexo.
1.12 Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas.
1.13 Ecografías 3D y 4D.
1.14 Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA
(SCRS), sus consecuencias y complicaciones.
1.15 Epidemias de Capa Compleja, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la
Organización Mundial de la Salud.
1.16 Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la
naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos
delictivos.
1.17 Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y
rayos X sin supervisión médica.
1.18 Medicamentos no comercializados en Perú, así como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre o
plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de
coagulación, entre otros). No se cubre la consecución de los mismos. Únicamente dará cobertura económica al costo
de las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las pruebas a los donantes de las
unidades transfundidas al afiliado, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2.6. de la Cláusula Tercera del
presente contrato.
Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y sedantes), a excepción de las comprendidas en el petitorio farmacológico de
Sanitas Peru EPS, y cuando se usan como coadyuvantes de la anestesia.
##### Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos
quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el
Colegio Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos, medicamentos no tradicionales,
productos de origen biológico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre
Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías articulares.
1.20 Vitaminas, multivitamínicos, suplementos alimenticios y/o nutricionales, probióticos, levaduras, minerales,
reconstituyentes, energizantes, estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos, medicamentos
neurotónicos, nootrópicos, psicofármacos, vacunas; solo se cubrirán vitaminas, minerales y antianémicos en los casos
de enfermedades anemias carenciales comprobada con exámenes auxiliares, gestación y puerperio. No se cubre
inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos inmunoestimulantes.
Medicamentos modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas, factores estimuladores de
colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma y
otros similares.
Tratamiento con inmunoglobulinas.
Tratamiento para el Acné.
Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitución hormonal, tales como hormona del crecimiento,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de
hipotiroidismo, menopausia, osteoporosis y diabetes mellitus.
Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria a excepción de los siguientes
medicamentos: ácido acetilsalicílico, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformina, profilácticos para migraña y
antibioticoprofilaxis en cirugía.
Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o que no hubieran demostrado utilidad.
Dermatología estética, cosmética, cirugía plástica. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de Tatuajes ni piercing. Cremas, cremas
neutras, productos exfoliativos, despigmentantes, jabones, champús medicados o no medicados, bloqueadores solares
y cualquier otro producto de línea cosmética.
Lágrimas naturales.
Los medicamentos considerados en la “Lista de Medicamentos Excluidos” por LA EPS que se encuentran vigentes a la
fecha.
##### Cirugías odontológicas y cirugía bucal (Periodontitis, Maloclusión, patologías de la Articulación Temporo Mandibular,
síndrome craneomandibular y desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y
los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.), excepto en los casos de emergencia accidental o médica. No
se cubren prótesis dentales. Tratamientos odontológicos de periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral (prótesis e
implantes dentales).
2. La EPS en desarrollo de este contrato, no estará obligada en ningún caso al suministro de medicamentos en el
tratamiento ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioterapéutico del cáncer, salvo lo dispuesto en el
numeral 1.2.14 de la cláusula tercera del presente contrato.
Tampoco estará obligada al suministro de ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, sillas
de ruedas, u otros aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis
articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los
topes indicados en el plan de salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales, piezas
anatómicas, aloinjertos, injertos artificiales, implantes y dispositivos médicos internos o externos de cualquier tipo,
exceptuando los materiales de osteosíntesis, que si tienen cobertura.

Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se
cubren las cirugías híbridas de columna ni los procedimientos mínimamente invasivos: nucleoplastía, radiofrecuencia,
discectomía láser, infiltración o neurolisis facetarías, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía.
Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de
cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo,
valgo.
Trasplante de órganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante de Células madre, y la
consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante. Trasplantes
experimentales. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, así como la cirugía correctiva de defectos de la refracción visual
(queratoplastía, queratotomía, excimer láser, wave front y otros).
Equipos, instrumental e insumos médicos en general, como medidores de colesterol, glucómetros, tiras reactivas para
estos equipos, Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina, termómetros, tensiómetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetros, CPAP, BPAP, estimulador
cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas, o similares, medias para várices,
audífonos y demás ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para
alquiler. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.
Pruebas de hipersensibilidad, generales o específicas, pruebas de provocación, procedimientos de inmunoterapia y

desensibilización, autovacunas.
No se cubre reembolso de ningún tipo de gasto realizado por el "EL AFILIADO", tanto en el Perú como en el
extranjero, salvo lo estipulado en la cláusula 1.3 del presente contrato.
Tratamientos realizados en el extranjero y medicamentos no comercializados en el territorio nacional.
3. En hospitalización no se cubre entre otras: implementos de uso personal, extras de cafetería, alimentación y cama de
acompañante, servicio especial de enfermería, todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización,
como radios, televisores, teléfonos, batas, etc., todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de
salud, y elementos tales como biberones, leche maternizada en cualquier presentación para el recién nacido, pañales,
quitaesmalte y toallas higiénicas. Tampoco estarán cubiertos el cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de
enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio. Para otros
servicios paramédicos como Medicina Física y rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del Médico
especialista colegiado.
4. La EPS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al solicitar la prestación de un
servicio al médico y / o centro asistencial no perteneciente al Cuadro Médico vigente, o sin el previo cumplimiento de los
requisitos establecidos para la utilización de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera del
presente contrato.
5. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni
cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado
durante el servicio médico recibido.
6. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso
honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos,
insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por
Sanitas Perú EPS (tanto a crédito como a reembolso).
7. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como
la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento médico/quirúrgico de reciente introducción o
de nueva tecnología deberá contar con el debido sustento científico que compruebe un beneficio clínico relevante frente
a los equipos, insumos, medicamentos o procedimientos médicos ya existentes (Medicina basada en la evidencia, nivel
de Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). Además, deberá ser presentado por el
proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser cubierto. No se cubren productos o
servicios en fase experimental o en fase de investigación.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento médico/quirúrgico o tratamiento que se
encuentre en fase experimental y/o período de prueba, o cuya indicación no esté aprobada por la FDA y/o la
Organización Mundial de la salud para el diagnóstico o procedimiento solicitado. Tampoco serán cubiertos aunque
aprobados por la FDA pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.
No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados médicamente no necesarios (no
sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality
– AHRQ).
Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no estándares, es decir, que no hayan sido
aceptados y aprobados como “estándares” por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer
Institute) y NCCN (National Cancer Comprehensive Network).
Para patologías oncológicas, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
8. Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.
9. Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar
geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, entre otros.
10. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS
no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.

CONDICIONES, EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES AFILIADOS POTESTATIVOS
A. Del Sistema de Seguridad Social:
Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe regir,
las prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con (Anexo 3 - Decreto Supremo N° 001-98-SA):
a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética,
estética o suntuaria.
1. Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
2. Cirugía plástica y/o estética
3. Odontología Estética
4. Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia
5. Curas de reposo y sueño
6. Lentes de contacto.
b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
No se cubren las consecuencias ni complicaciones de tratamientos médicos y/o quirúrgicos no cubiertos por el presente
Plan de Salud así como los gastos relacionados con lo siguiente:
La EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas,
corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad
de recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSalud.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de No Peas
1. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el numeral precedente, se considerarán excluidas de

coberturas las siguientes:
1.1 Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas
o genéticas y la corrección de las mismas; salvo la de los bebés nacidos de la madre usuaria de LA EPS cuyo
nacimiento fue cubierto por el Plan de Salud e inscrito al mismo dentro del plazo establecido en la Cláusula Cuarta de
las Condiciones Generales.
1.2 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no por el usuario, y las afecciones
preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas
que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre
bases científicas sólidas. Quedan exceptuadas de exclusión las enfermedades de este grupo comprendidas en el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), las que serán cubiertas según lo indicado en dicho plan. También
se exceptúan de esta exclusión aquellos con derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley
que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de
Salud. EI Afiliado en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus
Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de
Afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran
requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros
agentes externos.
Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones
contractuales pactadas.
En anexo que forma parte integral del contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario
en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases
científicas sólidas durante la ejecución del contrato.
1.3 Cirugía Estética para fines de embellecimiento, o cirugía plástica reparadora para tratar afecciones preexistentes a la
fecha de afiliación de un usuario al contrato. Reconstrucción post cirugía oncológica, con fines estéticos. Liposucción,
lipoescultura o cualquier método liporeductor.
Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de obesidad (cualquiera sea el grado) y de la anorexia nerviosa, y las
complicaciones de ambas, así como programas de reducción de peso. No se cubren las inyecciones reductoras de
grasa u otros métodos liporeductores
Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia y/o gigantomastia.
Mamoplastía reductora. Asimismo cirugía por diastasis de músculos rectos del abdomen.
Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y
telangiectasias.
1.4 Gastos ambulatorios u hospitalarios cuyo objeto principal sea el diagnóstico, screening, despistaje de enfermedades
y/o chequeo médico, en usuario sano. Se exceptúan los servicios de esta índole incluidos en el Plan de Salud y el
PEAS.
1.5 Tratamientos médicos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos Mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, que incluye drogadicción y alcoholismo.
Consulta psiquiátrica para psicoanálisis, evaluaciones y tratamientos psicológicos. Tratamiento de Autismo, Curas de
reposo o de sueño, trastornos de déficit o hiperactividad de atención. Enfermedades y/o accidentes causados o
provenientes del consumo de estupefacientes o alcohol, en forma aguda o crónica, y de la adicción a drogas ilícitas;
así como las lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas
registrados en la historia clínica y/o con el dosaje respectivo (caso del alcohol: nivel sérico > 0.5 g/dl). Tratamientos
psiquiátricos o psicológicos por drogadicción, así como los psicofármacos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos,
anfetamínicos y derivados). El listado de enfermedades que son materia de esta exclusión corresponde a
prestaciones no incluidas en el PEAS. Asimismo, quedan exceptuados de esta exclusión los medicamentos que
figuran en el petitorio farmacológico de Sanitas Peru EPS.

1.6 Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o encontrándose en estado de enajenación mental
temporal o permanente, incluyéndose dentro de estas lesiones las originadas por la negligencia en el cumplimiento
de las prescripciones médicas indicadas por el médico.
1.7 Intento de suicidio.
1.8 Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter individual.
1.9 Enfermedades profesionales.
1.10 Maternidad en Capa Compleja – NO PEAS - ya sea de la afiliada o de la cónyuge o concubina del afiliado siempre
que la fecha de concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud y no tuviera derecho a continuidad
de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en
el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
1.11 Tratamientos, procedimientos, evaluación y estudios de fertilidad o infertilidad, tanto primaria como secundaria, y sus
consecuencias patológicas. En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a
través de documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad
en no PEAS de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación
asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo,
tratamientos, cirugías y procedimientos para anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización (excepto Ligadura de
Trompas y Vasectomía), disfunción eréctil, trastorno de la libido y cambio de sexo.
1.12 Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o confirmación de anomalías congénitas o genéticas.
1.13 Ecografías 3D y 4D.
1.14 Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA
(SCRS), sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptuados de exclusión lo comprendido en el PEAS.
1.15 Epidemias de Capa Compleja – NO PEAS -, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias
declaradas por la Organización Mundial de la Salud.
1.16 Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la
naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o
actos delictivos.
1.17 Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como
radioterapia y rayos X sin supervisión médica.
1.18 Medicamentos no comercializados en Perú, así como los elaborados a base de derivados o componentes de sangre
o plasma (sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de
coagulación, entre otros). No se cubre la consecución de los mismos. Únicamente dará cobertura económica al costo
de las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las pruebas a los donantes de las
unidades transfundidas al afiliado, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2.6. de la Cláusula Tercera del
presente contrato.
1.19 Ansiolíticos y otras medicinas (hipnóticos y sedantes), a excepción de las comprendidas en el petitorio farmacológico
de Sanitas Peru EPS, y cuando se usan como coadyuvantes de la anestesia. o como tratamiento de la Ansiedad y/o
Depresión, o cualquier otra patología considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados,
tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios o centros no
reconocidos por el Colegio Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos, medicamentos
no tradicionales, productos de origen biológico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se
cubre Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías articulares.
1.20 Vitaminas, multivitamínicos, suplementos alimenticios y/o nutricionales, probióticos, levaduras, minerales,
reconstituyentes, energizantes, estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos,
medicamentos neurotónicos, nootrópicos, psicofármacos, vacunas (excepto las establecidas en el PEAS); solo se
cubrirán vitaminas, minerales y antianémicos en los casos de enfermedades anemias carenciales comprobada con
exámenes auxiliares, gestación y puerperio. No se cubre inmunoterapia, lisados bacterianos ni medicamentos
inmunoestimulantes.
1.21 Medicamentos modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas, factores estimuladores
de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa, antiangiogénicos, inhibidores del
proteosoma y otros similares.
Tratamiento con inmunoglobulinas.
Tratamiento para el Acné.
Medicamentos para tratamiento por insuficiencia o sustitución hormonal, tales como hormona del crecimiento,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de las hormonas entre otras, excepto los tratamientos de
hipotiroidismo, menopausia, osteoporosis y diabetes mellitus. También se exceptúa de esta exclusión cualquier
suplementación hormonal considerada en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria a excepción de los siguientes
medicamentos: ácido acetilsalicílico, warfarina, clopidogrel, heparinas, metformina, profilácticos para migraña y
antibioticoprofilaxis en cirugía.
Medicamentos o tratamientos utilizados con fines placebo o que no hubieran demostrado utilidad.
Dermatología estética, cosmética, cirugía plástica. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de Tatuajes ni piercing. Cremas, cremas
neutras, productos exfoliativos, despigmentantes, jabones, champús medicados o no medicados, bloqueadores
solares y cualquier otro producto de línea cosmética.
Lágrimas naturales.
Los medicamentos considerados en la “Lista de Medicamentos Excluidos” por LA EPS que se encuentran vigentes a
la fecha.
Cirugías odontológicas y cirugía bucal (Periodontitis, Maloclusión, patologías de la Articulación Temporo Mandibular,
síndrome craneomandibular y desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el
cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.), excepto en los casos de emergencia accidental o
médica. No se cubren prótesis dentales. Tratamientos odontológicos de periodoncia, ortodoncia y rehabilitación oral
(prótesis e implantes dentales).

2. La EPS en desarrollo de este contrato, no estará obligada en ningún caso al suministro de medicamentos en el
tratamiento ambulatorio y medicamentos para tratamiento quimioterapéutico del cáncer, salvo lo dispuesto en el
numeral 1.2.14 de la cláusula tercera del presente contrato.
Tampoco estará obligada al suministro de ningún tipo de ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, sillas
de ruedas, u otros aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis
articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los
topes indicados en el plan de salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales, piezas
anatómicas, aloinjertos, injertos artificiales, implantes y dispositivos médicos internos o externos de cualquier tipo,
exceptuando los materiales de osteosíntesis, que si tienen cobertura.
Dispositivos para la columna: separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Diam, DCI, entre otros). Tampoco se
cubren las cirugías híbridas de columna ni los procedimientos mínimamente invasivos: nucleoplastía, radiofrecuencia,
discectomía láser, infiltración o neurolisis facetarías, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía.
Cuidados de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de
cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas. Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo,
valgo.
Trasplante de órganos y tejidos. Organos y tejidos para trasplantes, al igual que implante de Células madre, y la
consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante. Trasplantes
experimentales. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
Monturas, lentes para monturas, lentes de contacto, así como la cirugía correctiva de defectos de la refracción visual
(queratoplastía, queratotomía, excimer láser, wave front y otros).
Equipos, instrumental e insumos médicos en general, como medidores de colesterol, glucómetros, tiras reactivas para
estos equipos, Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina, termómetros, tensiómetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, aspiradores, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetros, CPAP, BPAP, estimulador
cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas, o similares, medias para várices,
audífonos y demás ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para
alquiler. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.
Pruebas de hipersensibilidad, generales o específicas, pruebas de provocación, procedimientos de inmunoterapia y

desensibilización, autovacunas.
No se cubre reembolso de ningún tipo de gasto realizado por el "EL AFILIADO", tanto en el Perú como en el
extranjero, salvo lo estipulado en la cláusula 1.3 del presente contrato.
Tratamientos realizados en el extranjero y medicamentos no comercializados en el territorio nacional.
3. En hospitalización no se cubre entre otras: implementos de uso personal, extras de cafetería, alimentación y cama de
acompañante, servicio especial de enfermería, todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización,
como radios, televisores, teléfonos, batas, etc., todo tipo de transporte o alojamiento no especificado en el plan de
salud, y elementos tales como biberones, leche maternizada en cualquier presentación para el recién nacido, pañales,
quitaesmalte y toallas higiénicas. Tampoco estarán cubiertos el cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de
enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en el domicilio. Para otros
servicios paramédicos como Medicina Física y rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del Médico
especialista colegiado.

4. La EPS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya Incurrido el usuario al solicitar la prestación de un
servicio al médico y / o centro asistencial no perteneciente al Cuadro Médico vigente, o sin el previo cumplimiento de los
requisitos establecidos para la utilización de los servicios, salvo lo previsto en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera del
presente contrato.
5. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni
cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado
durante el servicio médico recibido.
6. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso
honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos,
insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por
Sanitas Perú EPS (tanto a crédito como a reembolso).
7. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como
la automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo o procedimiento médico/quirúrgico de reciente introducción o
de nueva tecnología deberá contar con el debido sustento científico que compruebe un beneficio clínico relevante frente
a los equipos, insumos, medicamentos o procedimientos médicos ya existentes (Medicina basada en la evidencia, nivel
de Evidencia II A de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). Además, deberá ser presentado por el
proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser cubierto. No se cubren productos o
servicios en fase experimental o en fase de investigación.
Todo equipo, insumo, medicamento, implante, dispositivo, procedimiento médico/quirúrgico o tratamiento que se
encuentre en fase experimental y/o período de prueba, o cuya indicación no esté aprobada por la FDA y/o la
Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico o procedimiento solicitado. Tampoco serán cubiertos aunque
aprobados por la FDA pero prescritos para enfermedades diferentes para los que fueron aprobados.
No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos considerados médicamente no necesarios (no
sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch and Quality
– AHRQ).
Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos no estándares, es decir, que no hayan sido
aceptados y aprobados como “estándares” por entidades reconocidas internacionalmente como NCI (National Cancer
Institute) y NCCN (National Cancer Comprehensive Network).
Para patologías oncológicas, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
8. Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos profesionales colegiados.
9. Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar
geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, entre otros.
10. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS
no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.

ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION
(TRABAJADORES Y DERECHOHABIENTES LEGALES)
Evaluación y Control de riesgos según edad
MUJERES HOMBRES
PROCEDIMIENTO ANUAL
12-17 18-39 40-59 >59 12-17 18-39 40-59 >59
Consulta Méd. (Ex. Clínico completo) 1 1 1 1 1 1 1 1
Tacto rectal - - - - - - 1 1
Examen Ginecológico SI*** SI SI SI - - - -
Examen de mamas CM SI SI SI - - - -
Evaluación Oftalmológica
Examen externo del ojo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Descarte de estrabismo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Agudeza visual* SI SI SI SI SI SI SI SI
Fondo de ojo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Descarte de glaucoma* SI SI SI SI SI SI SI SI
Evaluación Odontológica
Atención Odontológica Básica 2 2 2 2 2 2 2 2
Profilaxis dental y/o Destartraje Simple 1 1 1 2 1 1 1 2
Aplicación de Sellantes 4 - - - 4 - - -
Fluorización - - - 2 - - - 2
Exámenes de Auxiliares
Hemograma Completo 1 1 1 1 1 1 1 1
Glucosa 1** 1 1 1 1** 1 1 1
Colesterol 1** 1 1 1 1** 1 1 1
HDL Colesterol 1** 1 1 1 1** 1 1 1
Triglicéridos 1** 1 1 1 1** 1 1 1
Examen de orina 1 1 1 1 1 1 1 1
Antigeno Prostático (PSA) - - - - - - > 50 a. 1
Sangre oculta en heces - - - 1 - - - 1
VDRL CM CM CM CM CM CM CM CM
HIV (Elisa) - 1** 1** 1** - 1** 1** 1**
Electrocardiograma - CM CM CM - CM CM CM
Mamografía bilateral - - CM 40-50 a. SI para > - - - -
Radiografía torax - CM CM CM - CM CM CM
Papanicolaou SI*** SI SI SI - - - -
Evaluación Psicológica
Control de Psicología 1 1 1 1 1 1 1 1
CM: de acuerdo a Criterio Medico * Solo en la red de prevención
*** Adolescentes con Vida Sexual Activa ** Para Grupos de Riesgo
Control de crecimiento y desarrollo del niño
HASTA LOS 11 AÑOS DE EDAD
RN (0 a 28 29 d. a < 1
PROCEDIMIENTOS 1 año 2 años 3 años 4 años 5 a 11 años
d.) a.
Consulta Pediátrica 2 11 6 4 4 4 1
Control de peso 2 11 6 4 4 4 1
Control de talla 2 11 6 4 4 4 1
Control de maduracion de organos 2 11 6 4 4 4 1
Control de maduracion de sentidos 2 11 6 4 4 4 1
Sesión de Estimulación Temprana 1 6 4 3 3 NO NO
Evaluación Odontológica
Atención Odontológica Básica** NO 2 2 2 2 2 2
Fluorización** NO NO NO NO 2 2 2 (5y6 a)
Aplicación de Sellante por diente** NO NO NO NO NO NO 4
Exámenes de Auxiliares
Hemoglobina, hematocrito 1 2 2 2 NO NO NO
Grupo Sanguíneo y Rh 1 NO NO NO NO NO NO
Glicemia (tira reactiva o cuantitativa) 1* NO NO NO NO NO NO
Tamizaje neonatal (hipotiroidismo congénito,
Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonurai, y fibrosis 1 NO NO NO NO NO NO
quística) ****
Examen de Heces (descarte de parasitosis) NO NO 1 1 1 1 1
Prueba de sífilis 1* NO NO NO NO NO NO
Gota gruesa - frotis 1* NO NO NO NO NO NO
Suplemento de micronutrientes* NO SI SI SI SI SI SI
Quimioterapia antiparasitaria* NO SI SI SI SI SI SI
* Para grupos de riesgo
** Solo en Centros Odontológicos afiliados a la red de prevención
*** Si no acuden a control o se identifica riesgo
**** Se da cobertura por reembolso hasta S/. 306.00 nuevos soles.

OTRAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
MUJERES HOMBRES
PROCEDIMIENTO ANUAL
12-17 18-39 40-59 >59 12-17 18-39 40-59 >59
Espermatograma en post Vasectomía * - - - - - 1 1 -
Planificación Familiar (Atención y Consejería) Hasta 4 (según método) Hasta 4 (según método)
Vasectomía a solicitud * - - - - - SI -
Ligadura de Trompas a solicitud * - SI - - - - -
Evaluación de Medicina Preventiva y Manejo -
4 - - 1 4 - - 1
Tamizaje de Violencia Familiar
Inmunizaciones
Hepatitis B 3 - - - 3 - - -
Rubeola 1 1 no inmunizados - 1 1 no inmunizados -
Fiebre Amarilla 1 1 para no inmunizados 1 1 para no inmunizados
dT 1 2 para no inmunizados 1 2 para no inmunizados
* Cobertura en clínicas designadas según Red.

INMUNIZACIONES
Mujeres en edad
Recien 12º 15º 18º >5 2 - 59 > 65
Vacunas 2° mes 3° mes 4° mes 5° mes 6º mes 7º mes 8º mes 4º año fértil Gestante
Nacido mes mes mes años años años
(10-49 años)
Tuberculosis (BCG) SI - - - - - - - - - - - - - - - -
Dentro de
Si (3
Hepatitis B (HVB) las - - - - - - - - - - - - - - -
dosis)¹
24 hrs
Polio inactivada (IPV) - SI - SI - SI² - - - - - - - - - - -
Antipolio Oral (APO) - - - - - SI - - - - SI SI - - - - -
DPT, Hepatitis B, Hemophylus

- SI - SI - SI - - - - - - - - - - -
(PENTAVALENTE)
Sarampion, Rubeola, Paperas (SRP) - - - - - - - - SI - SI - - - - - -
NEUMOCOCO³ - SI - SI - - - - SI - - - - - - - -
SI⁴ a partir del 4°
INFLUENZA - - - - - - - - - SI -
mes
ROTAVIRUS - SI - SI - - - - - - - - - - - - -
ANTIAMARILICA - - - - - - - - - SI - - - SI⁵ - - -
DPT - - - - - - - - - - SI SI - - - - -
dT⁶ - - - - - - - - - - - - - - - SI 2° trimestre
(1) Población en riesgo y no vacunados entre 5 y 20 años
(2) Niños con VIH o nacidos de madres con VIH recibirán 3 dosis de IPV y no APO
(3) No vacunados de neumococo: entre 12 y 23 meses con 29 días 2 dosis; niños entre 2 y 4 años 1 dosis.
(4) Influenza entre los 7 meses y 23 meses con 29 días. Pacientes entre 2 años y 64 años 11 meses y 29 días con comorbilidades.
(5) Antiamarílica Vacunación universal a los 15 meses, en zonas endémicas entre los 2 años y 59 años 11 meses y 29 días no vacunados.
(6) dT (MER) de 10 a 49 años. DT en niños menores de 5 años que hicieron reacción a la DPT.

DEFINICIONES
1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Es el uso juicioso y prudente basado en la mejor evidencia médica disponible
para tomar decisiones directamente relacionadas con el cuidado de la salud. La evidencia médica se refiere a los
resultados de los estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones
son aplicables al paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias constituye actualmente el estándar para el
ejercicio de la medicina.
2 NIVEL DE EVIDENCIA IIa. Dentro de toda la gama de apoyo diagnóstico en medicina, existen estudios cuyo diseño
permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de estos estudios se les denomina Niveles de Evidencia y
van en una escala del I (mejor diseño con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño con conclusiones carentes de
solidez). El nivel de evidencia IIa, según la clasificación de la Agency for Healthcare Research and Quality (instituto
internacional que vela por la adecuada atención médica), se define como las conclusiones brindadas proceden de un
estudio comparativo, prospectivo, no aleatorio; es decir que este tipo de estudios compara, por ejemplo, un tratamiento
estándar contra una nueva terapia en la que la distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de
las conclusiones. Para SANITAS PERU EPS el nivel IIa de evidencia es el límite para determinar la fortaleza de la
indicación de un estudio, terapia, insumo o fármaco y por consiguiente la decisión de cobertura del mismo será basada
en este nivel de evidencia.
3 BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE. Es el beneficio adicional que puede tener una nueva terapia o tratamiento en
comparación con una terapia estándar, de efectividad ya probada. Los estudios clínicos realizados para probar un
nuevo tratamiento tienen que demostrar que este tiene mayor efectividad y/o seguridad que la terapia estándar.
4 FDA (Food and Drug Administration). Organización norteamericana que regula y supervisa la seguridad de alimentos,
supementos dietéticos, medicamentos, vacunas, productos sanguíneos y equipos médicos; sus conclusiones son
tomadas por la comunidad médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de lo
mencionado anteriormente.
5 NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Organización Norteamericana compuesta por la alianza de 21
centros de cáncer en los Estados Unidos de América, la mayoría de las cuales son designadas por el Instituto Nacional
de Cancer de los Estados Unidos. Su misión principal es el desarrollo y publicación de Guías de Práctica Clínica para el
tratamiento del Cancer
6 NCI (National Cancer Institute). Es la principal agencia del gobierno federal de los Estados Unidos dedicada a la
investigación y capacitación sobre el cáncer. Dirige y apoya la investigación, capacitación y distribución de información
médica, así como otros programas relacionados con las causas, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del
cáncer.

OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS Y TIEMPOS DE ESPERA
Para Contratos Regulares
LA EPS se obliga para con EL ASEGURADO a contratar con los profesionales y las entidades vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de
cada uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que así lo requieran, para la
prevención y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga a pagar
directamente a los profesionales y a las entidades vinculadas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo
las condiciones estipuladas en este contrato.
Las siguientes condiciones aplican para aquellos afiliados que han perdido el derecho a la continuidad de cobertura según lo establecido en el
reglamento de la Ley 29561 y para aquellos afiliados que ingresen en los meses siguientes a la fecha de vigencia inicial del contrato con la
Entidad Empleadora.
1. A partir de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, y durante su permanencia en el contrato en calidad de tal, LA EPS se obliga
para con EL ASEGURADO a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los siguientes servicios:
1.1. Consulta:
1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro médico (Red) vigente: Este servicio se prestará,
mediante cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y números
telefónicos figuran en la mencionada Guía del Usuario y Cuadro Médico.
1.1.2. Consulta Médica Domiciliaria: LA EPS ofrece a sus usuarios el servicio de consulta médica general y pediatría en su residencia,
cuando por su estado de salud así se justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el
efecto. Este servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el cuadro médico (Red) vigente. Los medicamentos
recetados por el médico tratante están sujetos a los copagos detallados en el Plan de Salud.
1.1.3. Odontología:
1.1.3.1. Odontología Preventiva: A los siguientes servicios de prevención, el usuario tiene derecho anual.
1.1.3.1.1. Examen Clínico: Comprende diagnóstico, elaboración del plan de tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2. Profilaxis: Control de la Placa Bacteriana e higiene Oral, eliminando manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3. Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor, en la población infantil.
1.1.3.2. Atención de Emergencias Odontológicas:
1.1.3.2.1. Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por infecciones, abscesos, caries,
pulpitis o hemorragias. Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y exodoncias no
quirúrgicas.
1.1.3.2.2. Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situación de emergencia ocasionada por un accidente. Se
excluyen los tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y cualquier otra interevención o cirugía
reconstructiva), con motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.
1.1.3.3. Exámenes de Laboratorio Clínico.
1.2. Otros Servicios: LA EPS igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios en forma exclusiva, los cuales se prestarán previa
prescripción de un médico o entidad vinculada:
1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias, Radiografías, Ortodiogramas y Cistografías; si para la práctica del respectivo procedimiento se
requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos serán a cargo de LA EPS.
1.2.2. Electrocardiogramas.
1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos
1.2.4. Análisis Anatomopatológicos
1.2.5. Oxigenoterapia
1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de LA EPS el costo de las pruebas de clasificación sanguínea (plasma fresco congelado,
concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución de los mismos ni otros
derivados o componentes de la sangre y/o plasma.
1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y viceversa, siempre que por el estado
de salud del usuario se precise de este servicio, previa certificación de un médico o entidad vinculada a la EPS de acuerdo con la
disponibilidad del respectivo vehículo. Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos de emergencia vital inmediata,
será la Entidad Vinculada que reciba EL ASEGURADO enfermo o accidentado la que facilite la certificación diciendo por qué
causa se precisó este servicio, la cual deberá ser tramitada ante LA EPS.
1.2.8. Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de emergencia Vital Inmediata: LA EPS contratará la prestación de
los servicios médicos y quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así como en los abortos espontáneos, en las entidades
vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo especificado en la Guía del Usuario – Cuadro Médico vigente, siempre que la causa
que origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitación Contractual.
1.2.9. Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria.
1.2.10. Asistencia en los Partos Pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha de
cobertura.
1.2.11. Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia: electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta,
rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán con carácter ambulatorio y como
tratamiento subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya profesionales Fonoaudiólogos.
1.2.13. Terapia Respiratoria.

1.2.14. Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Perú, que se formulen por profesional o entidad vinculada, según el
petitorio definido por LA EPS
1.2.15. Medios complementarios de diagnóstico: Encefalogramas, Electroencefalogramas, Monitoria Fetal, Electromiografía, Audiometría

1.3. Reembolsos:
Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona geográfica del país, que no sea su domicilio y en donde LA
EPS no tenga sede, ni contratada la prestación de servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este
servicio con médicos o entidades no vinculadas a LA EPS cancelando su valor y presentando a LA EPS la solicitud de reembolso, el cual
se hará si cumple los siguientes requisitos:
1.3.1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales completas, número del RUC de la institución que
atendió la emergencia, nombre y colegiatura, e historia clínica completa en la que se incluya: motivo de consulta, diagnóstico,
procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI del usuario atendido.
1.3.2. LA EPS sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario después de ocurrida la emergencia.
1.3.3. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales serán previamente evaluadas y
catalogadas como tales por parte del Comité Médico de LA EPS; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los
treinta (30) días calendario de la recepción de los documentos en LA EPS.
Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura contractual no pudieran ser prestados por
falta de disponibilidad total de profesionales o instituciones vinculadas a LA EPS, no obstante existir convenio con los mismos.
1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre:

Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o
de cualquier tipo, como conductor, pasajero o peatón.
La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con internamiento hospitalario, siendo de cuenta de
LA EPS los gastos de Asistencia al usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen ambulatorio o no.
Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a LA EPS y los internamientos hospitalarios se
efectuarán en entidades vinculadas a LA EPS. Si el accidente se produce fuera del domicilio habitual de EL ASEGURADO, la Asistencia
será prestada por los médicos de dicho lugar y por las entidades vinculadas.
Es entendido que LA EPS estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la presente Cláusula, de llegar a comprobarse la
comisión de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos aquellos
gastos en que hubiese incurrido por concepto del accidente, según el procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula Quinta del
presente contrato
2. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto a la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS. prestará los siguientes servicios a los
usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a LA EPS y mediando autorización de la
misma, en las entidades adscritas para el efecto. (Tiempo de espera de tres (03) meses).
2.1. Asistencia Quirúrgica: Este servicio asistencial comprenderá los procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro Médico
Vigente.
2.2. Isótopos Radioactivos: Para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen en las entidades vinculadas que LA EPS
designe, y por indicación escrita de un especialista.
2.3. Medios complementarios de diagnóstico: Pruebas de Esfuerzo, Holter, Doppler, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones Eléctricas,
Endoscopias y Pruebas Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías, Tomografías axiales computarizadas, Urografías,
Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear convencional, Coronariografía y Mielografía, todo de acuerdo con lo estipulado en el
presente Contrato. Si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos serán a
cargo de LA EPS siempre y cuando la entidad vinculada que realice el procedimiento los suministre directamente.
Si la entidad vinculada no suministra los Medios de Contraste, éstos serán por cuenta del usuario.
2.4. Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial será contratado por LA EPS, para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de la
entidad vinculada, a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un médico o Entidad Vinculada a la LA EPS, debidamente
autorizada por LA EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y términos establecidos a continuación.
2.4.1. Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de cuidados intensivos: Comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los productos anestésicos y los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean
comercializados legalmente en Perú, el quirófano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, los honorarios de
los profesionales autorizados por LA EPS para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al usuario
intrahospitalariamente por la entidad vinculada. El periodo máximo para cada hospitalización será determinado por el médico
tratante o por los médicos de la Entidad Vinculada, previa autorización de LA EPS mediante la expedición de la respectiva
autorización de servicios (Carta de Garantía).
2.4.2. Hospitalización para tratamiento Psiquiátrico en Entidad Vinculadas adscritas y autorizadas por la SUSALUD: La hospitalización
para tratamiento psiquiátrico queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45) días durante cada año de vigencia del
presente contrato, no acumulable año a año.
2.5. Cobertura Oncológica
2.5.1. Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será prestado previa orden escrita de profesional en todos los
ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como hospitalario, si éste se precisare. Queda entendido que en dicho
tratamiento los medicamentos citostáticos y hormonales requeridos según los estándares del NCCN. Cuando para el tratamiento
oncológico adecuado se requiera el internamiento hospitalario, el médico, que atienda al usuario, lo deberá solicitar por escrito a
la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad vinculada, a cada usuario que así lo precise.
2.5.2. Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado de Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia será prestado
previa orden escrita de profesional vinculado a la EPS : Estos servicios serán prestados a los usuarios en las entidades
designadas por LA EPS previa prescripción del médico especialista y la autorización de LA EPS.
2.6. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal: Este servicio se prestará en régimen de internado o ambulatorio, según el requerimiento, y la previa
prescripción de un médico y con autorización de la EPS, exclusivamente durante los días de su ocurrencia, en el tratamiento de
insuficiencias renales de carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contraídas con posterioridad a la fecha de
cobertura del usuario al presente Contrato, con exclusión expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la celebración del contrato.

3. 3. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL SÉPTIMO (7) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO. (Tiempo de
espera de seis (06) meses)
3.1. Cirugías y/o procedimientos para Revascularización Coronaria (Angioplastías, Bypass Aortocoronario y otros)
3.2. El suministro de stent coronario medicado y no medicado.
3.3. Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza
3.4. El suministro de prótesis articulares de cadera, rodilla y hombro, hasta los montos indicados en el plan de salud vigente del usuario, por
cada año de vigencia del contrato, no acumulables año a año, siempre que no se requiera como consecuencia de una patología
preexistente.
4. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones
generales de contratación LA EPS se obliga, previa autorización escrita de la misma, a contratar para los usuarios, los servicios
de atención médica obstétrica de cesárea, en entidad vinculada a LA EPS, siendo a su cargo el pago del tratamiento,
medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos. (Tiempo de espera de nueves (09) meses)
Atención Neonatal:
El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica de la cesárea, será beneficiario de los
causadas por deficiencias de maduración.
Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario,
siempre y cuando el bebé sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 15 días de producido el nacimiento. Por lo tanto,
las enfermedades o malformaciones congénitas o sus consecuencias, conocidas en cualquier momento, no se considerarán como
preexistencias y por ello tendrán cobertura de acuerdo a las estipulaciones y condiciones del Plan de Salud.

OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS Y TIEMPOS DE ESPERA
Para Contratos Potestativos
LA EPS se obliga para con el AFILIADO a contratar con los profesionales y las entidades vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de cada
uno de ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que así lo requieran, para la prevención
y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a
los profesionales y a las entidades vinculadas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las condiciones
estipuladas en este contrato.
1 A partir de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, y durante su permanencia en el contrato en calidad de tal, LA EPS se obliga
para con el AFILIADO y sus dependientes, a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los siguientes servicios:
1.1. Consulta:
1.1.1. Consulta de Medicina General y de las especialidades incluidas en el cuadro médico (Red) vigente: Este servicio se prestará,
mediante cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y números
telefónicos figuran en la mencionada Guía del Usuario y Cuadro Médico.
1.1.2. Consulta Médica Domiciliaria: LA EPS ofrece a sus usuarios el servicio de consulta médica general y pediatría en su residencia,
cuando por su estado de salud así se justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el efecto.
Este servicio se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el cuadro médico (Red) vigente. Los medicamentos recetados
por el médico tratante están sujetos a los copagos detallados en el Plan de Salud.
1.1.3. Odontología:
1.1.3.1. Odontología Preventiva: A los siguientes servicios de prevención, el usuario tiene derecho cada seis (6) meses, dos
(2) veces al año.
1.1.3.1.1. Examen Clínico: Comprende diagnóstico, elaboración del plan de tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2. Profilaxis: Control de la Placa Bacteriana e higiene Oral, eliminando manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3. Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor, en la población infantil.
1.1.3.2. Atención de Emergencias Odontológicas:
1.1.3.2.1. Por dolor: Tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por infecciones, abscesos, caries,
pulpitis o hemorragias.
Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y exodoncias no quirúrgicas.
1.1.3.2.2. Por trauma: Tiene como finalidad solucionar la situación de emergencia ocasionada por un accidente. Se
excluyen los tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y cualquier otra intervención o cirugía
reconstructiva), con motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.
1.1.3.3. Exámenes de Laboratorio Clínico.
1.2. Otros Servicios: LA EPS igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios en forma exclusiva, los cuales se prestarán previa
prescripción de un médico entidad vinculada:
1.2.1. Rayos X, Ecografías, Radioscopias, Radiografías, Ortodiogramas y Cistografías; si para la práctica del respectivo procedimiento
se requiere de la aplicación de Medios de Contraste, éstos serán a cargo de LA EPS.
1.2.2. Electrocardiogramas.
1.2.3. Análisis Clínicos y Biológicos
1.2.4. Análisis Anatomopatológicos
1.2.5. Oxigenoterapia
1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de LA EPS el costo de las pruebas de clasificación sanguínea (plasma fresco congelado,
concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución de los mismos ni otros
derivados o componentes de la sangre y/o plasma.
1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y viceversa, siempre que por el estado
de salud del usuario se precise de este servicio, previa certificación de un médico o entidad vinculada de acuerdo con la
disponibilidad del respectivo vehículo. Para reconocer los servicios de Ambulancia en los casos de emergencia vital inmediata,
será la Entidad Vinculada que reciba al USUARIO enfermo o accidentado la que facilite la certificación diciendo por qué causa se
precisó este servicio, la cual deberá ser tramitada ante LA EPS.
1.2.8. Medicina de emergencia Vital Inmediata y Cirugías en casos de emergencia Vital Inmediata: LA EPS contratará la prestación de
los servicios médicos y quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así como en los abortos espontáneos, en las entidades
vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo especificado en la Guía del Usuario – Red de IPRESS, siempre que la causa que
origine tal emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitación Contractual.
1.2.9. Cirugía Menor: Entendiéndose como aquella intervención que se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria.
1.2.10. Asistencia en los Partos Pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha de
cobertura.
1.2.11. Fisioterapia y Rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia: electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta,
rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán con carácter ambulatorio y como
tratamiento subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia del Lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya profesionales Fonoaudiólogos.
1.2.13. Terapia Respiratoria.
1.2.14. 1.2.14 Medicamentos Ambulatorios comercializados legalmente en Perú, que se formulen por médico o entidad vinculada, según
el petitorio definido por LA EPS.
1.2.15. Medios complementarios de diagnóstico: Encefalogramas, Electroencefalogramas, Monitoria Fetal, Electromiografía, Audiometría y
otros definidos en el plan de Salud.
1.2.16. Atenciones ocasionadas por la práctica de deportes de alto riesgo.
1.3. Reembolsos:
Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país, que no sea su domicilio y en donde LA EPS no
tenga sede, ni contratada la prestación de servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con
médicos o entidades no vinculadas a LA EPS cancelando su valor y presentando a LA EPS la solicitud de reembolso, el cual se hará si
cumple los siguientes requisitos:

1.3.1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales completas, número del RUC de la institución que
atendió la emergencia, nombre y documento nacional de identidad del médico que atendió el caso y colegiatura, e historia clínica
completa en la que se incluya: motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI
del usuario atendido.
1.3.2. LA EPS sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario después de ocurrida la emergencia.
1.3.3. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales serán previamente evaluadas y
catalogadas como tales por parte del Comité Médico de LA EPS; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los
treinta (30) días de la recepción de los documentos en LA EPS.
Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura contractual no pudieran ser prestados por
falta de disponibilidad total de profesionales o instituciones vinculadas a LA EPS, no obstante existir convenio con los mismos.
1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre:

Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o
de cualquier tipo, como conductor, pasajero o peatón.
La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con internamiento hospitalario, siendo de cuenta de
LA EPS los gastos de Asistencia al usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen ambulatorio o no.
Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a LA EPS y los internamientos hospitalarios se
efectuarán en entidades vinculadas a LA EPS.
Es entendido que LA EPS estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la presente Cláusula, de llegar a
comprobarse la comisión de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de
la primera todos aquellos gastos en que hubiese incurrido por concepto del accidente, según el procedimiento establecido en el
numeral 1.3 de la Cláusula Tercera (Condiciones Particulares) del presente contrato
2. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto a la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS. prestará los siguientes servicios a los usuarios que así
lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a LA EPS y mediando autorización de la misma, en las Red de
IPRESS vinculadas.
2.1. Asistencia Quirúrgica: Este servicio asistencial comprenderá los procedimientos e intervenciones en las especialidades del Cuadro Médico
Vigente.
2.2. Isótopos Radioactivos: Para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen en las entidades vinculadas que LA EPS
designe, y por indicación escrita de un especialista.
2.3. Medios complementarios de diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Holter, Doppler, Ventriculografías, Arteriografías,
Exploraciones Eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales del Riñón e Hígado, Artrografías, Mamografías, Tomografías axiales
computarizadas, Urografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear convencional, Coronariografía y Mielografía, todo de
acuerdo con lo estipulado en el presente Contrato. Si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de Medios
de Contraste, éstos serán a cargo de LA EPS.
2.4. Asistencia hospitalaria: Este servicio asistencial será contratado por LA EPS, para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de la
entidad vinculada, a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un médico o Entidad Vinculada a la LA EPS, debidamente
autorizada por LA EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y términos establecidos a continuación.
2.4.1. Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de cuidados intensivos: Comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los productos anestésicos y los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean
comercializados legalmente en Perú, el quirófano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, los honorarios de
los profesionales autorizados por LA EPS para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al usuario
intrahospitalariamente por la entidad vinculada. El periodo máximo para cada hospitalización será determinado por el médico
tratante o por los médicos de la Entidad Vinculada, previa autorización de LA EPS mediante la expedición de la respectiva
autorización de servicios (Carta de Garantía).
2.4.2. Hospitalización para tratamiento Psiquiátrico en Entidad Vinculadas adscritas y autorizadas por la SEPS: La hospitalización para
tratamiento psiquiátrico, queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45) días durante cada año de vigencia del
presente contrato, no acumulable año a año.
2.5. En forma complementaria, LA EPS prestará a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o Entidad
Vinculada a la LA EPS y mediando autorización de ésta, los servicios de Procedimientos Auxiliares de Técnicas Quirúrgicas.
3. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales
de contratación LA EPS se obliga, previa autorización escrita de la misma, a contratar para los usuarios del respectivo grupo familiar, los
servicios de atención médica obstétrica del parto o cesárea, en entidad vinculada a LA EPS, siendo a su cargo el pago del tratamiento,
medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos.

Atención Neonatal:
El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios
de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por
deficiencias de maduración.
Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario,
siempre y cuando el bebé sea incluido como usuario en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento. Por lo tanto,
las enfermedades o malformaciones congénitas o sus consecuencias, conocidas en cualquier momento, no se considerarán como
preexistencias y por ello tendrán cobertura de acuerdo a las estipulaciones y condiciones del Plan de Salud.
4. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS se obliga a contratar la prestación de
los servicios de Oncología, hemodiálisis y diálisis peritoneal para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. Estos servicios
comprenden:
4.1. Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será prestado previa orden escrita de profesional afiliado a la red de
prestadores vigente en todos los ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como hospitalario, si éste se precisare.
Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostáticos y hormonales requeridos serán de acuerdo al Petitorio de
Medicamentos Ambulatorios que establezca LA EPS. Cuando para el tratamiento oncológico adecuado se requiera el internamiento
hospitalario, el médico, que atienda al usuario, lo deberá solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad
vinculada, a cada usuario que así lo precise.
4.2. Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: Estos servicios serán prestados a los usuarios en las entidades adscritas designadas por LA
EPS previa prescripción del médico afiliado a la red de prestadores.
4.3. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal: Este servicio se prestará en régimen de internado o ambulatorio, según el requerimiento, y la
previa prescripción de un médico afiliado a la red de prestadores de la EPS y con autorización de la misma, exclusivamente
durante los días de su ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales de carácter reversible, siempre que tales
enfermedades hayan sido contraídas con posterioridad a la fecha de cobertura del usuario al presente Contrato, con exclusión
expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la celebración del contrato.
5. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL VIGÉSIMO QUINTO (25) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:
5.1. Diagnóstico y tratamiento para el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y sus complicaciones. Diagnóstico y tratamiento para la
Infección por VIH (Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones. Ambos casos de acuerdo a petitorio.
5.2. Cirugías y/o procedimientos para Revascularización Coronaria (Angioplastías, Bypass Aortocoronario y otros)
5.3. Cirugías Vertebro Medulares e Intracraneanas de cualquier naturaleza
5.4. Medicamentos, fármacos o agentes biológicos, incluidos los medicamentos monoclonales, para aquellos diagnósticos contemplados en el
PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).
6. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL TRIGESIMO SEPTIMO (37) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:
6.1. El suministro de stent coronario medicado y no medicado.
6.2. El suministro de prótesis articulares de cadera, rodilla y hombro, hasta los montos indicados en el plan de salud vigente del usuario, por
cada año de vigencia del contrato, no acumulables por año, siempre que no se requiera como consecuencia de una patología
preexistente.

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ANEXO 1

MEDISANITAS EMPRESARIAL BASE

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 1 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 2 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 3 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 4 v.09.16

RED GRATUITA DE Cl. San Juan de Dios

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 5 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 6 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 7 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 8 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 9 v.09.16

A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

11.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 10 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 11 v.09.16

Cl. Tezza Cl. Santa Isabel SANNA Cl. El Golf

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 12 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 13 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 14 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 15 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 16 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 17 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 18 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 19 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 20 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 21 v.09.16

A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 22 v.09.16

2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

3.- SUMA ASEGURADA

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 23 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 24 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 25 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 26 v.09.16

RED GRATUITA DE Cl. San Juan de Dios

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 27 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 28 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 29 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 30 v.09.16

A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 31 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 32 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 33 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 34 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 35 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 36 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 37 v.09.16

7.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 38 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 39 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 40 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 41 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 42 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 43 v.09.16

A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 44 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 45 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 46 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 47 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 48 v.09.16

PLAN SANITAS EMPRESARIAL Página 49 v.09.16

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