HOSPITAL Servicio: ______________________

JOSE GREGORIO HERNANDEZ

TRUJILLO HISTORIA CLINICA Sala: _________________________
Cama:_________________________
Apellidos Nombres Fecha de entrada:________________
Hora: ___________
Edad Teléfono Profesión Estado Civil Numero de Entrada
General Anual
Dirección

Numero del Parto

Nacionalidad Procedencia por Estado Fecha y Lugar de Nacimiento
General Anual

Avisar en caso de emergencia a Parentezco

Dirección y teléfono Fecha de Admisión Anterior No Historia:________________

CI: _______________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________________

Enfermedad Actual: __________________________________________________________________________
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Tactos: _____________________________________________________________________________________
Especuloscopia: _____________________________________________________________________________
Diagnosticos de Admisión: ____________________________________________________________________
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Firma del Médico Firma del Jefe de Servicio

EGRESO POR: Curación:___ Mejoría:___ Muerte: ____ Otras causas: _________________________________

Diagnosticos de Egreso: _______________________________________________________________________
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Fecha de Egreso: ___________________ Hora: ________________ _____________________________
Firma del Jefe de Servicio