Case Report Session

ASMA

Disusun Oleh:

Rizkha Amaliya 1310312031

Preseptor :

dr. Sabrina Ermayanti, Sp.P (K) FISR

dr. Fenty Anggrainy, Sp.P

BAGIAN PULMONOLOGI
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujua Penulisan

1.3 Manfaat Penulisan

1.4 Metode Penulisan

 BAB 2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

No RM : 815522

Nama ibu kandung : Ny. K

Umur/ tanggal lahir : 47 tahun/ 25 November 1969

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat : Pengambiran Ampalu

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Minang

ANAMNESA

Keluhan Utama

Sesak napas meningkat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sesak napas meningkat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak napas menciut,

sesak napas dipengaruhi oleh makanan, emosi, dan cuaca. Diluar serangan pasien

dapat beraktivitas seperti biasa. Sesak di malam hari (+) sebanyak 7 kali dalam

seminggu. Sesak napas sudah dirasakan sejak 15 hari yang lalu, bersifat hilang timbul.

Pasien belum pernah di spirometri.

- Batuk berdahak (+) berwarna putih sejak 15 hari yang lalu, bersifat hilang timbul.

- Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-).

- Nyeri dada (+) bila batuk dan sesak napas.

 - Demam (-).

- Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-).

- Penurunan nafsu makan (-) dan penurunan berat badan (-).

- BAB dan BAK tidak ada keluhan.

- Riwayat atopi: debu, udara dingin, dan kelelahan (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah dikenal dengan asma sejak usia 5 tahun dan kontrol teratur ke

puskesmas dan mendapatkan obat semprot Berotec dan Spiriva.

- Riwayat atopi: debu, udara dingin, dan kelelahan.
- Riwayat minum OAT (-).
- Riwayat DM (-).
- Riwayat hipertensi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat minum OAT dalam keluarga (-).

- Riwayat DM dalam keluarga (-).

- Riwayat hipertensi dalam keluarga (-).

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan

- Pasien seorang guru sekolah dasar.

- Pasien tidak merokok.

- Suami pasien tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

- Keadaan umum : sedang

- Kesadaran : CMC
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 80x/menit
- Frekuensi napas : 22x/menit
- Suhu : 36,7oC
- Keadaan gizi : baik
- Tinggi badan : 158 cm
 - Berat badan : 50 kg

STATUS GENERALISATA

- Kulit : tidak ada kelainan

- Kepala : normochepal
- Rambut : tidak ada kelaianan
- Mata : konjungtiva anemis -/-
sklera ikterik -/-
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan
- Tenggorokan : tidak ada kelainan
- Gigi dan mulut : oral trust (-)
- Leher : JVP : 5-2 cmH2O
Trakea : tidak ada deviasi trakea
KGB : tidak ada pembesaran KGB
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktis kordis teraba 1 jari medial LMCS
Perkusi : batas atas RIC III
Batas kanan linea sternalis dekstra

midclavicula IV
Batas kiri 1 jari medial linea midclavicula RIC

V sinistra
Auskultasi : bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru depan (dada) : Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis)
Pergerakan kiri = kanan (dinamis)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas ekspirasi memanjang,
Wh +/+, Rh -/-
- Paru belakang : Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis)
Pergerakan kiri = kanan (dinamis)
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas ekspirasi memanjang,
Wh +/+, Rh -/-
- Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi : timpani
Auskultasi : biasing usus (+) normal
- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstremitas : edema (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Faal hepar

Hb : 13.9 g/dl Protein total : 7,1 g/dl

Leukosit : 21970 g/mm3 Albumin : 4,6 g/dl

Trombosit : 310000 g/mm3 Globulin : 2,5 g/dl

Ht : 44%

AGD dan elektrolit Faal ginjal

pH : 7,23 Ureum : 16 mg/dl

PaCO2 : 49,2 Kreatinin : 0,8 mg/dl

PaO2 : 235,6

HCO3- : 21,2

BE : -6,4

SaO2 : 99,7 %

Na : 140

K : 4,6

Cl : 104

GAMBARAN RONTGEN TORAKS

DIAGNOSIS KERJA

Asma persisten sedang serangan akut + hiperglikemia reaktif + hipertensi grade II ec

essensial + GERD + CAP

DIAGNOSIS BANDING

RENCANA PENGOBATAN DAN PEMERIKSAAN

Follow up

9/10/2017
S/: sesak napas (+)↓↓

batuk (+) jarang

nyeri dada (-)

mual (+)↓,muntah (-)

nyeri ulu hati (+) ↓

demam (-)

O/: keadaan umum : sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 22 x/menit

Suhu : 36,50C

Pemeriksaan paru : suara napas ekspirasi memanjang -/-, Rh -/-, Wh +/+

minimal

A/: Asma persisten sedang serangan akut + hiperglikemia reaktif + Ht grade II ec

essensial + GERD + CAP

P/: O2 3-4 liter/menit

IVFD Aminofilin 15cc+ 35cc 12 jam/ kolf 2,1 cc/jam via syr

Cefriaxon 1x2 iv (H2)

Ranitidin 2x1 iv

Deksametason 3x2 iv (H2)

Flumucyl 2x1 iv

Naret 3x0,3 cc sc

Combiven 3x1

Sukralfat 3x Cl
 Lansaprazol 1x1

Amplodipin 1x s2

Novorupit 3x8UI (dosis terapi)

Cek GDP, GD 2 jam PP

APE: 150/ 6,92 = 21,67

10/10/2017

S/: sesak napas (+)↓↓

batuk (+) kadang-kadang

nyeri dada (-)

mual (+), muntah (-)

nyeri ulu hati (+) ↓↓

demam (-)

O/: keadaan umum : sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 78 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,50C

Pemeriksaan paru : suara napas ekspirasi memanjang -/-, Rh -/-, Wh +/+

minimal

A/: Asma persisten sedang serangan akut + hiperglikemia reaktif + Ht grade II ec

essensial + GERD + sindroma dispepsia + CAP

P/: O2 3-4 liter/menit

IVFD Aminofilin 15cc+ 35cc 12 jam/ kolf

Cefriaxon 2x1 iv
 Ranitidin 2x1 iv

Deksametason 2x2

Flumucyl 2x1 iv

Combiven 3x1

Sukralfat 3xc12

Lansaprazol 1x1  omeprazol tab 2x1

Amplodipin 1x  off

Dopendem tab 3x1 (ac)

Cek Hb, Ht, leukosit, trombosit, hitung jenis

APE: 170/6,92= 24,56

PROGNOSIS

- Quo ad vitam :
- Quo ad functionam :
- Quo ad sanationam :