Ilustrasi Kasus Retinoblastoma

Identitas Pasien

Nama : Septri Viyardianti

No MR : 988670

Umur : 1 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ibu : Yarni Gusnita

Alamat : Sijunjung

Seorang pasien perempuan 1 tahun 11 bulan datang ke Poliklinik Mata RSUP Dr

M Djamil Padang pada 11 September 2017

Keluhan utama

Bola mata menonjol keluar sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

 Mata tampak seperti mata kucing sejak usia 6 bulan

 Bagian putih pada mata makin lama makin membesar sejak ±4 bulan yang
lalu hingga sebesar bagian hitam bola mata

 Demam hilang timbul sejak ±4 bulan yang lalu

 Nafsu makan menurun sejak ±4 bulan yang lalu, pasien hanya mau makan
1-2 x / hari sebanyak 1-2 sendok tiap makan

 Bola mata tampak menonjol keluar sejak ± 1 minggu yang lalu dan masih
tertutup oleh kelopak mata

 Riwayat terpajan radiasi (-)

 Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah memiliki sakit seperti ini sebelumnya

 Tidak ada riwayat infeksi selama masa kehamilan ibu

 Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

 Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

 Pasien lahis spontan, cukup bulan dan langsung menangis

 Riwayat imunisasi dasar lengkap

 Pasien tinggal di daerah perkebunan karet

Pemeriksaan fisik

1. Tanda Vital

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

Nadi : 118x per menit

Frekuensi nafas : 22 kali per menit

Suhu : 36,9° C

Berat Badan : 9 kg

2. Status Generalisata
 Kulit : dalam batas normal

Kelenjar getah bening: dalam batas normal

Kepla : dalam batas normal

Rambut : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Tenggorokan : dalam batas normal

Gigi dan mulut : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Dada : dalam batas normal

Perut : dalam batas normal

Punggung : dalam batas normal

Alat kelamin : dalam batas normal

Anggota gerak : dalam batas normal

3. Status Ophtalmikus

STATUS OD OS
OPHTALMIKUS

Visus Tanpa Koreksi Refleks mengedip (-) Following objek (+)

Refleks cahaya (-) Refleks Fundus (+)

 Following objek (-)

Refleks fundus (-)

Silia/supersilia Trikiasis (-) Trikiasis (-)

Madarosis (-) Madarosis (-)

Palpebra superior Edema (+) Edema (-)

Palpebra inferior Edema (+) Edema (-)

Margo palpebra

Aparat Lakrimalis Normal Normal

Konjungtiva Tarsalis Kemosis (+) Kemosis (-) hiperemis(-)

Konjungtiva Forniks Kemosis (+) Kemosis (-) hiperemis(-)

Konjungtiva Bulbi Kemosis (+) Kemosis (-) hiperemis(-)

Sklera Putih Putih

Kornea Bening Bening

Kamera Okuli Anterior Dangkal Cukup dalam

Iris Coklat coklat

Pupil Semimidriasis Bulat, diameter 3 mm

Lensa Sulit dinilai Bening

Korpus Vitreum Sulit dinilai Jernih

Funduskopi

-Media Keruh Relatif bening

-Papil optikus Sulit dinilai Anak tidak kooperatif

-Retina Sulit dinilai Anak tidak kooperatif

-A/V ratio Sulit dinilai Anak tidak kooperatif

-Makula Sulit dinilai Anak tidak kooperatif

Tekanan bulbus okuli N+1 (P) N (p)

Posisi bulbus okuli Ortho Ortho

Gerakan bulbus okuli Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Gambar

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 9,2 g/dl

Leukosit : 10.140/mm3

Eritrosit : 3,9 juta

Trombosit : 622.000 /mm3

Hematokrit : 30 %

Retikulosit koreksi : 1,2 %

MCV : 76 fL

MCH : 24 pg

MCHC : 31 %

Hitung jenis : 0/2/0/60/35/3

PT : 10,1 detik

APTT : 31,1 detik

GDS : 95 mg/dl

SGOT/SGPT : 47 / 47 u/l

Na/K/Cl : 140/4,2/102 Mmol/L

 Kesan : Anemia, Neutrofilia relatif, Trombositosis, SGOT dan SGPT
meningkat

2. CT Scan

Kesan : tidak tampak kelainan/ tidak tampak gambaran metastase pada

pemeriksaan CT Scan brain
Diagnosis Kerja

Retinoblastoma ODS

Rencana

Enukleasi OD

Follow up tanggal 13 September 2017 post enukleasi OD dalam anastesi umum :

STATUS OD OS
OPHTALMIKUS

Visus Tanpa Koreksi - -

Silia/supersilia Trikiasis (-) Trikiasis (-)

Madarosis (-) Madarosis (-)

Palpebra superior Edema (+) Edema (-)

Palpebra inferior Edema (+) Edema (-)

Aparat Lakrimalis Normal Normal

Konjungtiva Tarsalis Socket anoftalmia (+) Kemosis (-) hiperemis(-)

Konjungtiva Forniks Pus (-) Kemosis (-) hiperemis(-)

Konjungtiva Bulbi Perdarahan (-) Kemosis (-) hiperemis(-)

Sklera Forniks superior dan Putih

inferior cukup dalam
Kornea Bening

Kamera Okuli Anterior Cukup dalam

Iris coklat

Pupil Bulat, diameter 3 mm

Lensa Bening
Korpus Vitreum Sulit dinilai Jernih

Funduskopi

-Media Keruh bening

-Papil optikus Sulit dinilai Bulat, batas tidak tegas

-Retina Sulit dinilai Tampak massa pada

superior

Sulit dinilai
-A/V ratio Sulit dinilai
refleks fovea (-)
-Makula Sulit dinilai

Tekanan bulbus okuli N+1 (P) N (p)

Posisi bulbus okuli Ortho Ortho

Gerakan bulbus okuli Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Gambar

Diagnosis : Socket anoftalmia OD post enukleasi atas indikasi

retinoblastoma ODS

Terapi post operasi : Ceftriaxone injeksi 2 x 350 gram

Parasetamol 3 x 125 mg