ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian : 25 April 2011/21.00WIB

Ruang : Rahmah

Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI

A. Pengkajian

1. Data Subjektif :

a. Identitas pasien :

1) Nama : Ny. S

2) Umur : 41 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6) Alamat : Selanegara, sumpyuh

b. Identitas penanggung jawab :

1) Nama : Tn. N

2) Umur : 45 tahun

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Pekerjaan : buruh

6) Alamat : selanegara ,sumpyuh

7) Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat masuk ruang nifas

Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan
riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).
3. Keluhan utama :

Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.

4. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien
mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.

c. Riwayat penyakit keturunan :

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ).

5. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun Jumlah : ganti pembalut 2x/ hari

Lama haid : 5-6 hari Dismenore : tidak ada

Siklus : 28 hari Keluhan lain : tidak ada

Keputihan : tidak ada

6. Riwayat perkawinan

Perkawinan ke :1

Umur saat menikah : 23 tahun

Lama pernikahan : 1 tahun

7. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. G1 P0 A0

b. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 8 – 2010

c. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 5 – 2011

d. Umur kehamilan : 36 minggu

e. Riwayat persalinan

Hamil Umur penolong Jenis Komplikasi Keadaan Komplikasi ket

ke anak persalinan post partum bayi nifas
 1 Hamil
ini

8. Riwayat KB

Pasien belum pernah mengikuti program KB

9. Keadaan bayi

Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis
kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.

10. Riwayat obstetri

Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP

11. Pemeriksaan fisik

a. Vital sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

Suhu : 36,50 C

RR : 16 x/ menit

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Keadaan umum : Sedang

d. Pemeriksaan fisik head to toe :

1) Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada

nyeri tekan

2) Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan

3) Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

4) Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5) Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

tidak ada perdarahan

6) Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi

7) Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada

pembesaran limfoid

8) Thorax : I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

P : tidak ada udema pulmo

A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler

9) Abdomen : I : tidak ada luka, tampak striae

A : bising usus normal 8x/menit

P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat

P : tidak ada acites

10) Genitalia : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan

Pervaginam sekitar 50 cc,

11) Eksteremitas : kekuatan otot 4 4

4 4

ROM : penuh, Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada
varises.

12) Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

e. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :

1) Pola oksigenasi

Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit

2) Pola nutrisi

Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun

Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,

 minum 3-4 gelas/ hari

3) Pola eliminasi

Selama hamil : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih

dan BAB 1x/hari

Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,

belum BAB

4) Pola aktivitas/ bekerja

Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja

sebagai ibu rumah tangga

Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

bekerja

5) Pola istirahat

Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari

6) Pola suhu

Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji : suhu pasien 36,50C

7) Pola gerak dan keseimbangan

Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena

lemas

8) Pola berpakaian

Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

keluarga saat mengganti pakaiannya

9) Pola personal hygine

Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga

kebersihan makanan dan alat makan

Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10) Pola komunikasi

Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

daerah

11) Pola spiritual

Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)

12) Pola aman & nyaman

Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13) Pola rekreasi

Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan

disekitar kamar, cenderung diam

14) Pola belajar

Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya

Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal

12. Data Penunjang :

Laboratorium tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib

 Hematologi Hasil Satuan Normal

Leukosit 9.35 10^3/uL 4.8 – 10.8

Eritrosit 3.36 10^6/uL 4.7 – 6.10

Hemoglobin 10.8 9/dL 12.0 – 16.0

Hematokrit 32.0 % 37.0 – 47.0

MCV 95.8 fL 79.0 – 99.0

MCH 32.1 Pg 27.0 – 31.0

MCHC 33.5 g/dL 330 – 37.0

Trombosit 287 10^3/uL 150 – 450

Golongan darah :O

CT : 5 menit

BT : 5 menit

Ø Kimia klinik

GDS : 73.0 mg/dL normal : 70.0 – 105.0

HbsAG : negativ normal : negativ

Ø Urine

Protein : negativ

Terapi obat :

Injex : cefotaxime 2x1 vial

Oral : Asmet 3x1 tab

Methyl 3x1 tab

SF 1x1 tab

B. Analisa data dan Masalah keperawatan

 No Hari/tanggal Data fokus Etiologi Masalah kep.

1. Senin , DS : Involusi uteri Nyeri akut

25 april - Ps mengatakan masih mules (nyeri)

2011 pada perut
pukul 21.00
wib -P : ps mengatakan nyeri jika
disentuh/tekan dan berkurang saat
tiduran

-Q : nyeri seperti diremas

-R : abdomen

-S : skala 3

-T : kadang-kadang

DO :

Pasien tampak gelisah, TD : 120/80

mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S
:36,5 0 C

- GCS 15

2 Senin , DS : Kelemahan Intoleransi

fisik aktivitas
25 april Pasien mengatakan lemas
2011
pukul 21.10 DO :
wib
Pasien tampak lemah, TD : 120/80
mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S
:36,5 0 C

kekuatan otot 4 4

4 4

GDS : 73.0 mg/dL

C. Intervensi

No Hari/tanggal Masalah kep. NOC NIC

1. Selasa , Nyeri akut Setelah dilakukan
26april 2011 b.dinvolusi tindakan keperawatan
pukul 07.30 uteri selama 1x24 jam,
wib masalah keperawatan
nyeri akut diharapkan
teratasi dengan indicator :
- Skala nyeri berkurang
dari 3menjadi 1
- Ekspresi wajah
berubah dari gelisah
menjadi tenang
- Nyeri tidak dirasakan
lagi saat ditekan atau
sentuh
2. Selasa , Intoleransi Setelah dilakukan
26april 2011 aktivitas b.d tindakan keperawatan
pukul 08.00 kelemahan selama 1x 24 jam,
wib fisik masalah
keperawatanIntoleransi
aktivitasdiharapkan
teratasi dengan indicator :
- Pasien tidak lemas
- GDS meningkat
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Observasi P,Q,R,S,T
R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk
mengetahui karakteristik dan
klasifikasi nyeri
- Observasi TTV
R/: perubahan kecepatan nadi,
nafas, TD merupakan tanda
pasien merasakan nyeri
- Atur posisi pasien
R/: untuk memberikan posisi
yang nyaman bagi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi
distraksi
R/: relaksasi distraksi
mengurangi rasa nyeri pasien
- Kolaborasi berikan obat
analgetik ( asmet 1 tab)
R/: analgetik merupakan obat
pereda nyeri
- Kaji kekuatan otot pasien
R/: untuk mengetahui kekuatan
pasien
- Observasi KU dan TTV
R/: untuk mengetahui perubahan
keadaan pasien
- Batasi aktivitas pasien
sesuai kemampuan
R/: untuk menyesuaikan
kemampuan dengan aktivitas
pasien
- Beri motivasi pasien untuk
 makan banyak/ sesuai diit

R/: untuk meningkakan energi

pasien

- Kolaborasi : Berikan infus

D5

R/: D5 merupakan cairan

peranteral glukosa

D. Implementasi

No Hari/tanggal Masalah kep. Implementasi Respon pasien

1. Selasa Nyeri akut - mengobservasi - pasien kooperatif

,26april b.dinvolusi P,Q,R,S,T saat dilakukan
2011 pukul uteri observasi P,Q,R,S,T
09.00 wib - mengobservasi TTV dan TTV
- mengatur posisi pasien - pasien koperatif
- mengajarkan teknik mengatur posisi
relaksasi distraksi yang nyaman
danrekalsasi
- berkolaborasi berikan distraksi
obat analgetik (asmet 1
tab ) - pasien
kooperatif,
obatasmetmasuk
peroral

2. Selasa Intoleransi - mengkaji kekuatan otot - Pasien

,26april aktivitas b.d pasien kooperatif saat dikaji
2011 pukul kelemahan kekuataan otot,
09.15 wib fisik - mengobservasi KU observasi KU dan
dan TTV TTV
- membatasi aktivitas - Pasien
pasien sesuai kemampuan kooperatif
- memberi motivasi melakukan aktivitas
pasien untuk makan - Pasien mau
banyak/ sesuai diit makan banyak
- Kolaborasi :
 memberikan infus D5 - D5 12 tpm

Diposkan oleh araey_enduud di 18.47