_____Psicologia &m foco

Vol. 1 (1). Jul./Dez 2008

Anorexia Nervosa: uma Revisão Bibliográfica

_________________________________________________________

Carlos Michell Torres Santos1

Glessiane de Oliveira Almeida2
Faculdade Pio Décimo – Sergipe/Brasil

Resumo: O presente estudo busca esclarecer a etiologia, diagnóstico e tratamento da Anorexia

Nervosa. Tal patologia tem origem multifatorial e envolve severas perturbações no comportamento
alimentar, sendo seu principal atributo o medo mórbido de engordar. Por meio de uma revisão
bibliográfica, efetuada em meio eletrônico, foi possível observar que a fisiopatologia da doença
permanece obscura e que, por conseqüência, sua terapêutica ainda é limitada, e deve ser centrada em uma
abordagem holística para possibilitar seu sucesso.

Palavras-chave: Anorexia Nervosa; Transtornos Alimentares; Perda de Peso.

Anorexia Nervosa: A Bibliographic Review

Abstract: The present research review etiology, diagnosis and treatment of Anorexia Nervosa.
Thus pathology has a multifactorial origin and involves severe perturbations on eating behavior, with
main attribute of morbid fear in gain weight. By a bibliographic review, it was possible to observe that
physiology of this illness is obscure and, due to this, its therapeutics is still limited, may be centered in a
holistic approach to make its success possible.

Keywords: Anorexia Nervosa; Eating Disorders; Weight Reduction.

1
Fisioterapeuta, Especialista em Acumputura; Mestre em Ciências da Saúde e professor do curso de psicologia da Faculdade
pio Décimo. Endereço eletrônico: michlellfisio@hotmail.com
2
Aluna do curso de psicologia da Faculdade Pio Décimo.
1

Psicologia &m foco, Aracaju, Faculdade Pio Décimo, v. 1, n. 1, jul./dez. 2008


Introdução
Cordella e outros (2006) afirmam que os
transtornos alimentares são enfermidades que
trazem um sofrimento intenso não apenas para o
portador, mas também para seus familiares.
Segundo Santos e outros (2004), estas desordens
contemplam basicamente a anorexia e bulimia
nervosa, as quais são de duas a cinco vezes mais
comuns que as outras alterações do
comportamento alimentar.
De acordo com o DSM-IV (1995) anorexia
nervosa (AN) envolve severas perturbações no
comportamento alimentar do indivíduo, sendo seu
principal atributo o medo mórbido de engordar.
Tal patologia caracteriza-se pela dieta
severamente restrita, resultando em um peso
corporal ao menos 85% abaixo daquele esperado
para idade e altura. Por sua vez, a bulimia é
denotada por freqüentes flutuações no peso e
episódios recorrentes de abuso alimentar
compulsivo seguido pela auto-indução ao vômito,
expurgo, jejum, uso de laxantes ou abuso do
exercício físico, na tentativa de evitar o ganho de
peso (ABREU; FILHO, 2005; PRYOR, 1995;
APA, 1993). Neste sentido, o presente estudo
busca identificar a etiologia, diagnóstico e
tratamento dos pacientes acometidos pela anorexia
nervosa.
Anorexia Nervosa: Breve histórico e
Epidemiologia Atual
Os relatos iniciais de um sofrimento auto-
imposto através da restrição alimentar datam da
idade média e, na época, estavam relacionados à
conduta religiosa de privação (BIDAUD, 1998;
HERSCOVICI; BAY, 1997). Todavia, o primeiro
relato médico de AN foi descrito por Richard
Morton (1694), através do caso de uma jovem
mulher com recusa em alimentar-se e ausência de
ciclos menstruais, a qual rejeitou qualquer ajuda e
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foi a óbito devido à inanição (CORDAS, 2004).
Na segunda metade do século XIX a AN torna-se
uma entidade autônoma e demarcada a partir dos
relatos do francês Charles Laségue (1873) que
descreve a anorexie histérique. No ano seguinte,
William Gull descreveu três meninas com quadro
que se caracteriza atualmente como anorexia
restritiva (quando o emagrecimento ocorre em
virtude de dietas, jejuns ou exercícios em excesso)
e denominou-o de “apepsia histérica”. Suas
observações mencionavam emagrecimento
proeminente, bradicardia, baixa temperatura
corporal, edema nos membros inferiores,
amenorréia e obstipação. Todavia, o primeiro
autor a mencionar a distorção da imagem corporal
foi Brunch em 1962 (CORDAS, 2004).
Atualmente, a AN é o transtorno mental
responsável pela maior taxa de mortalidade nos
países industrializados (SIGNORINI et al, 2007;
SULLIVAN, 1995). De acordo com Hoek (2006),
entre 80 e 90% dos pacientes acometidos pela AN
são do sexo feminino, uma vez que a preocupação
com peso e imagem corporal prevalece nas
mulheres (HOSKINS; DELLEBUUR, 2000;
FIELD et al, 1999; FRIEDMAN, 1998). Além
disso, esta entidade é a causa mais freqüente de
perda de peso em mulheres jovens e admissões
hospitalares entre crianças e adolescentes (HOEK,
2006).
Etiologia
Para Gaspar (1999) a AN é uma
perturbação alimentar que afeta a maioria de uma
população jovem, feminina, de raça branca,
residente no espaço urbano, e de classe social
média pertencente às sociedades Ocidentais
contemporâneas. Sua manifestação tem início
praticamente na adolescência, mais
especificamente entre 15 e 18 anos, uma vez que
nesse período ocorrem mudanças marcantes na
fisiologia e bioquímica, como um acúmulo
acentuado de gordura, especialmente nas mulheres.
2

O ganho de gordura durante a adolescência cessa e
até se reverte nos homens, enquanto nas mulheres
continua a aumentar, chegando a um índice de
gordura corporal de 27% aos 16 anos (CASTRO;
GOLDSTEIN, 1995).
Borges e outros (2006) relatam que
geralmente os pacientes relatam que o início do
quadro se deu após um fator estressante como
algum comentário sobre seu peso, término de
relacionamento, ou perda de ente querido,
concomitantemente esses pacientes apresentam
traços de personalidade como preocupações e
cautela em excesso, medo de mudanças,
hipersensibilidade e gosto pela ordem. Os fatores
pessoais, comportamentais e sócio-ambientais, tais
como imagem corporal negativa, baixa auto-
estima, temor em se tornar gordo, dieta crônica e
pressão social para ser magro são identificados
como fatores de risco para o aparecimento desta
patologia (AFFENITO; KERSTETTER, 1999;
STEIGER et al, 1999; FRIEDMAN, 1998;
JARRY, 1998; LECHKY, 1994).
Devido ao fato de 90% dos indivíduos
atingidos serem do sexo feminino (ALVES;
VASCONCELOS; CALVO, 2008) presume-se
que a tensão da sociedade, pautada no modelo de
beleza feminina regido pela magreza, exerça
participação significativa na AN (CASTRO;
GOLDSTEIN, 1995; STICE et al, 1994). Segundo
Alves, Vasconcelos e Calvo (2008), os estudos
sobre anorexia nervosa no Brasil são escassos,
sobretudo quando se busca um enfoque
populacional. Todavia, este mesmo autor refere
que as prevalências de comportamentos
alimentares anormais, os quais sinalizam risco
para o desenvolvimento da doença, oscilam de 4,9
a 25%, variando conforme grupo étnico, idade,
atividade ocupacional e grau de urbanização dos
indivíduos investigados.
Dentro do modelo multifatorial que rege o
aparecimento desta entidade, é possível enumerar
fatores predisponentes (sexo feminino, história
familiar de transtorno alimentar, baixa auto-estima,
perfeccionismo e dificuldade em expressar
emoções), fatores precipitantes (dieta, separação e
perda, alterações da dinâmica familiar,
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expectativas irreais e proximidade da menarca) e
ainda fatores mantenedores (alterações endócrinas,
distorção da imagem corporal, distorções
cognitivas e práticas purgativas) (PHILIPPI;
ALVARENGA, 2004).
Estudos envolvendo gêmeos e família
(BULIK et al, 2000), estudos de imagens cerebrais
dos familiares afetados e não afetados, além de
análise genética sustentam a observação que AN é
encontrada em famílias com traços obsessivos,
perfeccionistas, competitivos, ou ainda autistas.
Diagnóstico e quadro clínico
A primeira manifestação desta afecção é
uma restrição dietética auto-imposta e insidiosa,
acompanhada de exercícios físicos planejados para
redução do peso e quase sempre despercebidos
pelos familiares (ALVES; VASCONCELOS;
CALVO, 2008). Normalmente, inicia-se na
adolescência, pelo fato das transformações
corporais e o medo exagerado de engordar,
exigindo uma adaptação à imagem corporal.
Embora exista uma grande controvérsia na
definição dos sintomas desta patologia alimentar
(WALLER, 1993), os critérios estabelecidos em
pelo Manual de Diagnóstico e Estatística das
Perturbações Mentais (DSM-IV) são os mais
utilizados por investigadores clínicos e apresentam
como as características diagnósticas principais da
AN: recusa em manter o peso corporal acima do
peso mínimo normal para altura e idade; perda de
peso abaixo dos 85% do peso esperado para altura
e idade; recusa em ganhar o peso esperado durante
o período de crescimento, conduzindo a uma
perda de peso corporal abaixo dos 85% daquele
esperado; medo intenso de engordar ou aumentar
o peso, mesmo com peso inferior ao normal;
distúrbio da imagem corporal; excessiva
dependência do peso ou tamanho do corpo para a
auto-imagem; negação da doença; amenorréia, no
caso das mulheres, ou ainda perda de pelo menos
três ciclos menstruais consecutivos (APA, 2002).
O DSM-IV (APA, 2002) ainda descreve
dois subtipos de anorexia nervosa: anorexia
nervosa restritiva, a qual ocorre quando o
3

emagrecimento acontece em virtude de dietas,
jejuns ou exercícios em excesso; anorexia nervosa
compulsiva periódica purgativa ou bulímica,
advinda do fato do indivíduo dedicar-se
regularmente a purgações que incluem vômitos
auto-induzidos, abuso de laxantes ou diuréticos
durante o episódio atual de anorexia nervosa
(GIORDANE, 2006).
A hospitalização é frequentemente indicada
quando ocorre uma perda de peso severa e rápida
ou ainda quando uma depressão importante
apresenta-se concomitantemente. As queixas
apresentadas anteriormente à hospitalização
geralmente são vagas e os pacientes
frequentemente demonstram falta de preocupação
em virtude da sua perda de peso (MEHLER;
KRANTZ, 2003). De acordo com Krantz e
Meheler (2004), vários são os achados físicos e
laboratoriais referentes à presença de AN tais
como unhas quebradiças, penugem facial rala
(lanugo), redução do volume capilar (alopécia),
carotenodermia, redução no número de células
CD4 e CD8, anemia, leucopenia, redução da taxa
de sedimentação dos eritrócitos, bradicardia,
hipotensão, hipoglicemia, hipercolesterolemia,
hipocalemia, diabetes insipidus, dentre outros.
Nota-se, portanto, que esta doença conduz a uma
significante morbidez biológica, psicológica e
social, que pode até mesmo ser fatal (TORRES;
GUERRA, 2003). À medida que o quadro se
instala, o corpo é constantemente negado, a tal
ponto que se exime de ser um corpo vivo e
desejante (SANTOS et al, 2004).
Os portadores da AN, mesmo acometidos
por diversas alterações orgânicas, utilizam os
exercícios físicos como um comportamento
compensatório, no intuito de queimar gorduras ou
calorias provenientes da ingestão de comida ou
bebida (APA, 2002). Tipicamente, os indivíduos
acometidos por tal patologia elegem a prática de
exercícios aeróbios, de moderados a vigorosos
(JACK; KRATZ, 1994), o que gera uma alta
morbidade em virtude da sua associação com
regimes alimentares anormais (DAVIS et al,
1997). A primeira conseqüência deletéria derivada
da associação entre a redução de peso excessiva e
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prática de exercício físico, em estado de má
nutrição, é a perda de massa muscular e, por
conseguinte, a debilidade física (MICKEY, 1999;
PARGMAN, 1998). A segunda conseqüência do
baixo peso corporal seria a amenorréia derivada da
redução do estrogênio, a qual pode levar ao
enfraquecimento ósseo, mesmo com a reposição
hormonal (MICKEY, 1999).
Os efeitos da nutrição empobrecida no
sistema cardiocirculatório representam também um
grave risco aos pacientes portadores da AN que se
submetem a exercícios físicos, pois o coração
destes indivíduos diminui de tamanho e torna-se
mais fraco. A hipotensão é um fator importante
neste processo, por ser mais um aspecto que
contribui com a dificuldade do fornecimento de
oxigênio aos tecidos durante a prática do exercício
citação. A associação entre a hipotrofia cardíaca e
baixa pressão sanguínea pode culminar no
prolapso da valva mitral e em arritmias,
potencialmente fatais (op. cit.). Por sua vez, os
vômitos freqüentes produzem desequilíbrio
eletrolítico, podendo levar à câimbra, em virtude
da redução do trifosfato de adenosina (ATP) ou
dos níveis séricos de potássio, ataques epilépticos,
anormalidades severas no ritmo cardíaco, até
mesmo paralisia respiratória e morte (MICKEY,
1999; JACK; KATZ, 1994). A desnutrição aguda e
os desequilíbrios hidroeletrolíticos facilitam e
consolidam as alterações psíquicas oriundas de tal
patologia (SANTOS et al, 2004; PHILIPPI;
ALVARENGA, 2004; SANTOS, 2002; VILAR;
CASTELLAR, 2001).
Tratamento
O tratamento compulsório da AN é
claramente indicado quando o paciente é incapaz
de aceita-lo, o que na maioria dos países significa a
detenção hospitalar citação. Todavia, a
responsabilidade legal se torna menos clara quando
o perigo eminente de morte ou deterioração
irreversível desaparece (RAMSEY et al, 1999).
A principal meta do tratamento da anorexia
nervosa é o ganho de peso até o índice de massa
corporal (IMC) acima de 19 (APA, 2000). Apesar
4

da escassez de estudo na área (ALVES;
VASCONCELOS; CALVO, 2008), Abreu e Filho
(2004) apontam que 50% das pacientes se
"recuperam totalmente" e isto significa o
restabelecimento do peso, a normalização dos
comportamentos alimentares e o retorno da
menstruação reguar. Outros 30% experienciam
uma recuperação parcial caracterizada por algum
tipo de resíduo ou distúrbio no comportamento
alimentar e pela falta de habilidade para manter o
peso normal. E, finalmente, nos 20% restantes, a
doença assume uma forma crônica, não
apresentando qualquer sinal de remissão (op. cit).
Outro estudo demonstra que em mais de 30% dos
casos não há recuperação (LOWE et al, 2001). Em
média, é necessário de cinco a seis anos desde o
diagnóstico à recuperação deste pacientes
(THEANDER, 1985).
Uma das formas de tratamento utilizada em
pacientes anoréxicos é a psicoterapia, embasada
em diferentes correntes teóricas, as quais visam,
em geral, a reorganização da maneira pela qual os
pacientes percebem a própria realidade. O enfoque
construtivista afirma que o desenvolvimento
humano é contínuo e dá-se a partir da contínua
reorganização do sistema. Para o construtivismo a
anorexia nervosa é um episódio agudo ou crônico
de desorganização (MAHONEY, 1998). Assim, os
transtornos alimentares são decorrentes de uma
desorganização na maneira como as pacientes
constroem a realidade, ou seja, como processam
suas experiências e seu processamento vivencial de
modo a torná-la um sistema em equilíbrio,
mantendo coerentes sua percepção do mundo, do
outro e do seu próprio eu (ABREU; FILHO,
2004).
O modelo cognitivista entende que há entre
o mundo e o indivíduo uma intermediação da
atividade do pensamento, ou seja, o modo como as
pessoas se sentem e conseqüentemente se
comportam é o resultado de uma atividade
cognitiva contínua, atribuidora de significados aos
eventos do mundo externo (op. cit.). Sendo assim,
uma abordagem que contemple o modelo
cognitivo-construtivista levanta a questão da
superioridade do pensar sobre o sentir e agir e
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propõe um sentido inverso, segundo o qual nossas
construções cognitivas são fruto de uma
organização emocional (op. cit.). A psicoterapia
tem justamente o intuito de refazer tal construção
da realidade, ou seja, desenvolver gradualmente,
por parte do cliente, habilidades para responder às
pressões ambientais desafiadoras (op. cit.) e a
modificação de padrões emocionais para sua
compreensão e regulação (ABREU; ROSO, 2003).
Segundo Cobelo, Saikali e Schomer (2004),
outra abordagem psicoterapêutica que abre novas
perspectivas no tratamento de pacientes com
transtornos alimentares é a psicoterapia familiar, a
qual afirma que a dinâmica familiar possui uma
função de grande importância no tratamento de tais
indivíduos. Esta forma terapêutica é fundamental
para unir família-paciente para que, juntos, possam
encontrar maneiras e alternativas variadas de
reconstruir e ressignificar suas vivências, pois
esses pacientes usam o corpo para cenário de suas
necessidades, desejos, proibições e condenações
(op. cit.). A esta abordagem terapêutica, caberia
transformar todo este cenário vivido pelo
anoréxico em palavras e se libertar para
relacionamentos mais adequados, sociais,
trabalhando em conjunto com uma equipe
multidisciplinar, abordando vários aspectos e
considerando o caráter multifatorial do transtorno.
Existem vários modelos de tratamento familiar,
entre eles, pode-se citar o Modelo Tradicional, o
de Terapia Familiar Estrutural, o de Terapia
Familiar Estratégica, o de Terapia Familiar
Sistêmica e o Modelo Milão e Pós-Milão. Essas
formas de tratamento estão centrados em
Entrevistas individuais com as famílias, com o
objetivo de oferecer aos familiares um espaço que
possibilite acolher sentimentos conflitantes como
culpa, raiva, hostilidade, assim como exercer uma
função de suporte à angustia e à sensação de
impotência presentes na maioria das famílias nos
primeiros encontros. As sessões possibilitam,
também, um espaço para perguntas, dúvidas e
questionamentos, oferecendo esclarecimentos
centrados na conscientização da família sobre a
doença, seus riscos, o tratamento e a necessidade e
importância da equipe multidisciplinar (op. cit.)
5

Compete à psicoterapia desconstruir as
histórias de restrição que o transtorno alimentar lhe
impôs, desenvolvendo um sentido de confiança
para que possam compartilhar as possíveis crises
que irão surgindo ao longo dos encontros e manter
ativa a luta pela mudança (op. cit.). Em alguns
casos de AN, que apresentam comorbidade
psiquiátrica, é necessária a abordagem
psicofarmacológica (SALZANO; CORDAS,
2004). Os antidepressivos são bastante utilizados
para tratar os sintomas depressivos, mas
apresentam sucesso limitado. Os benefícios dos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina na
prevenção da recaída após o ganho de peso ainda
são incertos (MORRIS; TWADDLE, 2007). De
acordo com Salzano e Cordas (2004), novas
pesquisas ainda são necessárias para determinação
da quantidade das doses eficazes e duração do
tratamento, bem como diferenças nos resultados
terapêuticos com associação de psicoterapia.
Em um estudo com 35 pacientes com AN,
comparou-se o uso de placebo e fluoxetina (20 a
60 mg/dia), durante um ano (KAYE et al, 2001).
Os resultados mencionaram ganho de peso e
melhora na psicopatologia da AN, no humor
disfórico e nos pensamentos obsessivos somente
para pacientes que utilizaram fluoxetina, sugerindo
o uso da droga na prevenção de recaídas
(SALZANO; CORDAS, 2004). Outro estudo
apontou a olanzapina como responsável pela
melhora na ansiedade, recusa alimentar e no ganho
de peso (MALINA et al, 2003). Entretanto,
nenhum psicofármaco foi claramente mais eficaz
do que o placebo em melhorar os sintomas
exclusivos da AN. Apesar de todas as formas de
tratamento encontradas até o momento, a AN ainda
não possui um tratamento farmacológico
considerado eficaz para melhora da psicopatologia
do transtorno (SALZANO; CORDAS, 2004).
Uma taxa de mortalidade prematura de
20%, bem como uma extensa proporção de casos
que necessitaram de seis a doze anos para
recuperação, foram observados em um amplo
estudo (THEANDER, 1985). A comorbidade está
associada com prognóstico mais sombrio
(MORRIS & TWADDLE, 2007, ). Mais
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recentemente, a recuperação total foi demonstrada
mesmo após 21 anos de uma severa AN (LOWE,
2001, ). Em virtude das limitações oferecidas pela
terapêutica da AN, para que se alcance um nível
satisfatório de eficiência e eficácia, a mesma deve
ser dada de forma multidisciplinar, o mais
precocemente possível, e centrada na psicoterapia
individual, familiar, terapia nutricional e
farmacoterapia, quando necessária.
Conclusão
Torna-se notório, a partir do exposto
previamente, que a etiologia da AN é multifatorial,
com contribuição de fatores biológicos, genéticos,
psicológicos, socioculturais e familiares. Em
virtude das limitações encontradas no tratamento
da AN, seu sucesso encontra-se norteado pela
precocidade do diagnóstico e abordagem
multidisciplinar desta patologia. Dada a alta
prevalência relacionada a esta patologia, faz-se
necessário que novas pesquisas sejam realizadas,
no sentido de se estabelecer os mecanismos
fisiopatológicos específicos envolvidos neste
processo, para que estratégias cada vez mais
eficazes e eficientes possam ser elaboradas no
intuito de tratar os pacientes acometidos pela AN.
Outro aspecto importante seria o aprofundamento
do estudo acerca das abordagens psicoterápicas
relacionadas à AN, bem como sua associação e
comparação ao tratamento farmacoterápico, uma
vez que a psicopatologia desta doença estabelece
conseqüências individuais e necessita de
metodologias de abordagem cada vez mais
específicas.
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Submetido em Agosto de 2008
Versão revisada em Outubro de 2008
Aceite final em Novembro de 2008