FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RUANG UGD

FORMAT PENGKAJIAN RUANG UNIT GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ... Umum/Asuransi :
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE = P1 P2 P3 P4

GENERAL EMPRESSION

Salam terapeutik
Keluhan utama:

Orientasi (tempat, waktu, dan orang lain) : Baik Tidak Baik

PRIMER SURVEY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

1. Jika pasien tampak tidak berespon, mengajukan pertanyaan seperti : apakah anda baik-
baiksaja?” atau dapatkah anda mendengarkan saya?”
2. Jika ada respon, memberikan sentuhan stimulasi lembut (seperti menyentuh bahu pasien atau
sternum, mencubit kulit pasien).
(Pasien sadar. Jika ada suara jelas airway bebas).
3. posisikan pasien tidak sadar terlentang pada permukaan yang keras dan datar untuk
memudahkan pengkajian.
(Pasien tak sadar cek arteri carotis, evaluasi perfusi, ukur tekanan darah).
 Masalah diagnosa keperawatan :
Aktual Resiko
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b/d

AIRWAY

Jalan nafas : paten/Bebas NOC :

Tidak paten/Tidak Bebas
Obstruksi : pangkal lidah jatuh
cairan (darah/sputum) Kriteria Hasil : … … …
Bebas Asing
Suara nafas : snoriong Gurgling Stridor
Normal Ronchi Whezing NIC :
Airway Suction
Keluhan lain: 1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang suctioning
3. Minta pasien nafas dalam sebelum suction
dilakukan
4. Berikan oksigen dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotracheal
5. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istrahat dan nafas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotracheal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suction
9. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardia,peningkatan
saturasi oksigen,dll.
Airway Management
10. Buka jalan nafas : head tilt-chin lift & jaw
thrust Melakukan head tilt – chin lift atau jaw
thurst (Pada pasien yang dicurigai mengalami
fraktur cervical, membuka jalan nafas dengan
teknik jaw thurst)
11. Bersihkan jalan napas: sapuan jari (finger
sweep)
12. Identifikasi pasien indikasi pemasangan alat
jalan nafas buatan
13. Pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka
dengan memasang pipa : Oro-Pharingeal
Airway, Naso-Pharingeal Airway, Laringeal
Mask Airway (LMA), Endotracheal Tube
(ETT).
14. Bersihkan airway (jalan nafas) dari benda
asing
Lakukan sapuan jari (finger sweep) atau
suction jika mendengar suara tambahan
gurgling (cairan pada jalan nafas).
Pasang pipa oro-faringeal airway atau
naso-faringeal airway jika mendengar snoring
(tanda ada sumbatan) dan stidor (terjadi
penyempitan jalan nafas).
15. Pasang neck collar
16. Berikan posisi nyaman fowler atau semifowler
untuk memaksimalkan ventilasi
17. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
18. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
suction pada mayo tidak lebih 15 detik
19. Lakukan manual trust/heimlick manuver
(Back blow, abdominal thrust, Chest thrust)
20. Buka jalan nafas dengan teknik
krikotiroidotomi
 21. Berikan bronchodilator bila perlu
22. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
lembab
23. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
24. Monitor respirasi dan status oksigen

Lain-lain :

Masalah/Diagnosa keperawatan
Aktual Resiko
BREATHING 1 . Pola nafas tidak efektif b/d
2 . Gangguan pertukaran gas b/d

1. Frekuensi pernapasan = x/menit NOC :

2. Pola Nafas = Teratur Tidak teratur Kriteria Hasil : … … …
3. Ritme/Irama Pernapasan = Eupnea NIC :
Takipnea Bradipnea Apnea 1. Berikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
Hiperventilasi Cheyne-Stokes Biot indikasi
Kussmaul Apneusis 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Tipe/Sifat Pernafasan = Dada
Abdomen Kombinasi 3. Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
5. Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing kontra indikasi
Ronchi Stridor 4. Berikan terapi oksigen … … L/menit, via… …
6. Tanda Distress Pernapasan 5. Bantuan dengan Bag Valve Mask. Jika terjadi
penurunan oksigen yang tajam harus diberikan 10
Retraksi Dada = Intercosta uprasternal L/menit.
Substernal Supraclavicula 6. Tutup open pneumothorax (jika terjadi) dengan
Ekspansi Dada = Simetris Tidak Simetris menggunakan kasa 3 sisi.
Pernapasan Cuping Hidung = Ya Tidak 7. AtasI tension pneumo-thorax (jika terjadi)
dengan menggunakan needle thorakosentesis.
8. Pasang oximeter
Keluhan Lain : …………………….. 9. Pemeriksaan AGD
10. Persiapan ventilator mekanik

Lain-lain: ………................................
..........................................................
...........................................................
Masalah/Diagnosa Keperawatan
Aktual Resiko
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d … …
…

CIRCULATION 2. Kekurangan volume cairan b/d

3. Penurunan curah jantung b/d … … …

Nadi : Teraba Tidak teraba NOC :

Frekuensi nadi : x/menit , Irama : Kriteria Hasil : … … …
Reguler Irreguler NIC :
Kekuatan : Kuat Lemah 1. Kaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan
Akral : Hangat Dingin 2. Nilai akral
Sianosis : Ya Tidak 3. Ukur TD
Pengisian kapiler/CRT : < 2 detik 4. Berikan cairan peroral
> 2 detik 5. Monitor perubahan turgor, membran mukosa
Pendarahan : Ya Tidak ada dan capillary refill time
Tekanan darah : mmHg 6. Identifikasi sumber perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering 7. Berikan penekanan langsung pada sumber
Turgor Kulit : Normal Kurang perdarahan
Keluhan Lain: ... ... 8. Berikan posisi syok (tungkai lebih tinggi dari
jantung)
9. Memasang kateter/kondom urin
10. Monitor intake output cairan
Lain-lain :
 Masalah/Diagnosa Keperawatan
DISABILITY Aktual Resiko
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Kesadaran: CM Delirium Somnolen NOC :

Apatis Semikoma Koma Kriteria Hasil : … … …
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... NIC
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint 1. Observasi perubahan tingkat kesadaran
Medriasis 2. Kaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. Kaji karakteristik nyeri
Diameter 1 mm 2 mm 3 mm 4. Tinggikan kepala15-30o jika tidak ada
Ekstremitas kontraindikasi.
Sensorik : Ada Tidak Ada 5. Periksa kesadaran dan GCS tiap 5 menit.
PRIMER SURVEY

Motorik : Ada Tidak Ada 6. Pertahankan pemberikan oksigenasi dan

Kekuatan Otot : 0 1 2 3 4 5 ventilasi
Keluhan Lain : … … Lain-lain :
 Masalah/Diagnosa Keperawatan
Aktual Resiko
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … …

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …

………
3. Resiko cidera b/d……
NOC :
Kriteria Hasil : … … …
NIC :
1. Observasi tanda-tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri local daerah cedera , pucat,
penurunan mobilitas, bradikardia, nyeri
bertambah saat digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan).
Deformitas : Ya Tidak 2. Perawatan luka dan tutup luka pasien dengan
Contusio : Ya Tidak menggunakan kasien yang steril untuk mencegah
Abrasi : Ya Tidak kontaminasi lebih lanjut.
Penetrasi : Ya Tidak 3. Pasang balutan pada daerah perdarahan dan
Laserasi : Ya Tidak bidai pada daerah fraktur.
Edema : Ya Tidak 4. Mengkaji pulse, motorik, sensorik sebelum dan
Keluhan Lain: sesudah pemasangan balutan/bidai.
……
Lain-lain :
 ANAMNESA Masalah/Diagnosa Keperawatan
Aktual Resiko
1. Nyeri akut b/d…

2. Hambatan komunikasi verbal b/d

Informasi Pre-Hospital : NOC :

Kriteria Hasil : … … …
M (Mechanism of injury) :
NIC :

I (Injuries sustained) : 1. Ajarkan teknik relaksasi

2. Batasi aktivitas yang meningkatkan intensitas
S (Signx & symptoms) : nyeri
3. Pemberian obat analgetik
T (Treatment) :
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

1. Sign and Simptoms : tanda dan gejala

2. Allergies : Menanyakan alergi

3. Medications : Menanyakan obat yang

telah diminum pasien untuk mengatasi
masalah

4. Past Illnes : Menanyakan riwayat penyakit

yang diderita pasien

5. Last meal : Menanyakan

makanan/minuman terakhir, jenis makanan,
ada penurunan atau peningkaan kualitas
makanan

6. Avent : Menanyakan pencetus/kejadian

penyebab keluhan

Kaji karakteristik nyeri PQRST

P=
Q=
R=
S=
T=
Tanda Vital :
BP :
N:
S:
RR :

Masalah/Diagnosa Keperawatan
PEMERIKSAAN FISIK Aktual Resiko

Kepala dan Leher: NOC :

Inspeksi ... ... Kriteria Hasil : … … …
NIC :
Palpasi ... ...

Dada:
Paru-paru
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

 Auskultasi ... ...

Jantung
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis: Perineum/Rektum/Vagina/Penis
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis : N1-N 12
Psikososial :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …

RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …

ENDOSKOPI AGD Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

TERAPI