ACOS ( Asthma COPD Overlap Syndrome)

Pendahuluan
Asma dan PPOK merupakan penyakit kronik yang sering ditemukan. Asma adalah penyakit
heterogen yang biasanya ditandai dengan peradangan saluran nafas kronik. Hal ini
didefinisikan dengan riwayat gejala mengi, sesak nafas, dan batuk yang bervariasi dari waktu
dan intensitas dengan variabel keterbatasan aliran udara. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
sendiri merupakan penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan hambatan
aliran udara presisten yang biasanya progresif dan dihubungkan dengan respon peradangan
kronik di saluran nafas dan paru terhadap partikel atau gas berbahaya. Eksarsebasi dan
komorbiditas berkontribusi terhadap tingkat keparahan dari individu secara keseluruhan.
Asma PPOK sindrom overlap didefinisikan sebagai suatu hambatan jalan nafas yang tidak
sepenuhnya reversibel, disertai dengan tanda atau gejala peningkatan reversibilitas obstruksi.
Asma PPOK sindrom overlap ditandai dengan hambatan aliran udara presisten dengan
beberapa gejala/tanda yang menyerupai asthma dan beberapa biasanya berhubungan dengan
PPOK. Oleh karena itu, ACOS diidentifikasi dengan gejala/tanda yang bersamaan antara
Asthma dan COPD. Penderita ACOS memiliki faktor risiko gabungan antara perokok, atopik
dan umumnya terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan penderita PPOK.
Pasien ACOS memiliki frekuensi dan keparahan yang lebih tinggi dibanding penderita
PPOK.1,2

Epidemiologi
Studi epidemiologi melaporkan peningkatan frekuensi diagnosa overlap dengan
bertambahnya umur, dengan prevalensi diperkirakan <10% pada pasien berumur kurang dari
50 tahun dan >50% pada pasien berusia 80 tahun atau lebih. Kelompok pasien yang memiliki
ciri overlap syndrome asma-PPOK adalah perokok dengan asma dan penderita bukan
perokok dengan asma lama yang berkembang menjadi PPOK. Pada studi terhadap 1546
pasien, dilaporkan bahwa penderita ACOS memiliki kualitas hidup yang buruk dibandingkan
dengan penderita Asma atau PPOK sendiri. Marco et al, melaporkan pada populasi di negara
Italia, prevalensi asma PPOK sindrom overlap meningkat menurut usia yaitu 1,6% usia 20-44
tahun, 2,1% pada 45-64 tahun, dan 4,5% pada 65-84 tahun.3,4

1
 Gambar 1. Persentasi jumlah pasien ACOS menurut usia6

Patofisiologi
ACOS didukung oleh "Dutch hypothesis" yang menyatakan bahwa asma dan hipe rreaktivitas
saluran napas mempengaruhi pasien untuk PPOK di kemudian hari. Asma, PPOK, bronkitis
kronis, dan emfisema memiliki ekspresi atau komponen yang berbeda dari penyakit saluran
napas tunggal. Adanya komponen-komponen ini dipengaruhi oleh faktor host dan
lingkungan.3,4,5

Terdapat tiga karakterisitik klinik umum pada penyakit paru obstruktif, yaitu inflamasi
saluran nafas, obstruksi saluran nafas dan hiperresponsif bronkial (BHR). Inflamasi kronik
ditandai dengan peningkatan eosinofilik yang di perantarai sel CD4 pada asma, sedangkan
neutrofilik diperantarai oleh CD8 pada PPOK. Asap rokok dapat menimbulkan inflamasi dan
remodelling yang muncul pada asma dan PPOK. Asap rokok menyebabkan pola inflamasi
dan steroid menjadi resisiten. Penderita asma yang merokok memiliki lebih banyak neutrofil
di saluran nafas dari pada eosinofil yang menyerupai PPOK. Berdasarkan histopatologi dab
studi lain inflamasi pada jaringan paru besar(diameter >2mm) terjadi pada PPOK dan kecil
(diameter <2mm) pada asma.3

Pada penyakit paru obstruktif dan sindrom overlap, kita dapat melihat fenomena remodelling.
Remodelling terdiri dari edema mukosa, inflamasi, hipersekresi mukus, pembentukan plak
mukus, hipertrofi fan hiperplasia dari otot halus saluran nafas. Peningkatan ketebalan dinding
pada pasien overlap dapat dilihat pada CT scan resolusi tinggi, hasil ini merupakan obstruksi
saluran nafas pada sebagian besar penyakit saluran nafas dan lebih sering pada asma
dibanding PPOK. Selain itu, peningkatan dinding fibrosis saluran nafas dilaporkan terjadi
pada asma dan PPOK. Remodelling saluran nafas terjadi sepanjang traktus respiratorius,
tetapi remodelling pada saluran nafas kecil bertanggung jawab atas penurunan fungsi paru
2
pada PPOK dan asma yang lama. Pada asma yang lama, kita dapat temukan obstruksi saluran
nafas, sama seperti PPOK. Studi melaporkan bahwa 16% penderita asma ditemukan memiliki
inkomplet reversibilitas saluran nafas setelah 21 sampai 33 tahun.3,6

Hiperresponsif bronkial (BHR) merupakan suatau respon berlebihan yang dapat terjadi pada
penyakit inflamasi saluran nafas yang dapat mencetuskan bronkospasme. Pencetusnya antara
lain, binatang, tepung, serangga, jamur, debu, dingin, polusi, asap rokok, uap kimia, aktifitas,
stress, dan lainnya. Orang yang diketahui BHR pada beberapa pencetus didapatkan memiliki
respon terhadap terapi bronkodilator. BHR dapat terlihat pada semua pasien asma, terutama
pada mereka yang memiliki gejala. Prevalensi BHR meningkat sampai 10-20% pada
penderita usia tua, perokok.3

Asma dan PPOK mungkin dapat diselingi oleh proses eksarsebasi, tetapi pada sindrom
overlap didapatkan peningkatan tiga kali lipat frekuensi dan keparahan eksarsebasi.
Eksarsebasi meningkatkan morbiditas, mortalitas dan beban ekonomi. Eksarsebasi pada
pasien overlap dapat terjadi 2 sampai 2,5 kali dari eksarsebasi PPOK. Pada studi PLATINO,
dilaporkan ACOS memiliki risiko tinggi terhadap eksarsebasi dibandingkan dengan PPOK.
Eksarsebasi dipicu kebanyakan oleh infeksi saluran nafas viral atau bakteri dan dapat
menimbulkan hilangnya fungsi paru.3

Gambar 2. Mekanisme Eksarsebasi

Diagnosis

3
Zeki et al mengemukakan bahwa ACOS terbagi atas 2 fenotip klinik, yaitu asma dengan
obstruksi parsial jalan nafas yang reversibel dengan atau tanpa emfisema atau produksi
kapasitas difus karbon monoksida (Dlco) sampai <80% dan PPOK dengan emfisema yang
obstruksi jalan nafas yang reversibel atau parsial dengan atau tanpa faktor lingkungan.
Sedangkan Louie et al, mengemukakan kriteria mayor pada ACOS, yaitu tenaga medis
mendiagnosa asma dan PPOK pada pasien yang sama, riwayat atopik(alergi) dengan
peningkatan total IgE, usia lebih dari 40 tahun, riwayat merokok lebih dari 10 tahun, hasil
FEV1 post bronkodilator <80% dan FVC <70%. Lalu kriteria minor seperti peningkatan
pada FEV1 >12% atau >200ml post terapi bronkodilator dengan albuterol.

Berikut, adalah ciri-ciri yang dapat membedakan Asma, PPOK dan ACOS menurut GINA
2014 :
Tabel 1. Ciri Asthma, PPOK dan ACOS1

Ciri Asthma, PPOK dan ACOS

Ciri Asma PPOK ACOS
Biasanya saat masa Biasanya pada usia
anak-anak, tetapi bisa Biasanya pada usia >40 tahun, mungkin
Usia terjadi Onset
terjadi pada umur >40 tahun memiliki gejala pada
kapanpun masa anak-anak
Gejala mungkin
bervariasi dari waktu
Gejala saluran nafas
ke waktu, sering Gejala kronik yang
Pola perjalanan termasuk sesak saat
terdapat keterbatasan berkelanjutan,terutama
penyakit ekspirasi yang
aktivitas, dipicu oleh saat aktivitas
persisten
aktivitas, emosi, debu
dan kontak alergen
Keterbatasan aliran
FEV1 mungkin udara tidak
Terjadi atau riwayat
membaik dengan sepenuhnya
keterbatasan aliran
Fungsi Paru terapi, tetapi post BD reversibel, tetapi
udara, reversibel pada
FEV1/FVC <0,7 sering pada riwayat
BD, AHR
persists atau variabilitas
sekarang
Fungsi paru Mungkin normal Keterbatasan aliran Keterbatasan aliran
dengan gejala dengan gejala udara yang persisten udara yang persisten
Kebanyakan pasien Riwayat terhadap Riwayat terdiagnosa
memiliki riwayat alergi paparan berbahaya asma, alergi, dan
RPD dan RPK
dan asma pada masa dan gas (asap rokok, RPK asma dan
kecil dan asap kendaraan) riwayat paparan
Gejala biasanya
berkurang dengan
Membaik secara Biasanya progresif,
Perjalanan terapi, progesifitas
spontan atau dengan meskipun dengan
Penyakit biasanya terjadi dan
terapi terapi
sangat membutuhkan
terapi
4
 Hiperinflasi dan
X foto Thoraks Biasanya normal kelainan lain pada Sama dengan PPOK
PPOK
Eksarsebasi mungkin
Eksarsebasi dapat
lebih sering dari
Eksarsebasi dapat diturunkan dengan
PPOK tetapi dapat
terjadi, tetapi risiko terapi. Jika terjadi
Eksarsebasi diturunkan dengan
dapat diturunkan komorbiditas
terapi. komorbiditas
dengan terapi berhubungan terhadap
berhubungan
gangguan
terhadap gangguan
Neutrofil di sputum,
Tipe Inflamasi limfosit di saluran Eosinofil dan atau
Eosinofil
saluran nafas nafas, dapat memiliki Netrofil di sputum
inflamasi sistemik

Berdasarkan GINA 2014, ACOS didiagnosis dengan cara :1,7

1. Riwayat penyakit obstruksi jalan nafas kronik, yang hanya dapat dikonfirmasi dengan
spirometri
2. Riwayat pajanan pajanan asap rokok, dan pencetus lainnya
3. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sinusitis, wheezing dan ronkhi
4. X foto thoraks
5. Asma kontrol tes atau PPOK assesment test.
6. Menggunakan algoritma 5 langkah GINA untuk diagnosis dan pengobatan awal.
Algortima ini merekomendasikan pendekatan klinis yang mendukung diagnosis asma
atau PPOK diikuti pembandingan jumlah fitur yang mendukung asma atau PPOK.
7. Mengevaluasi kepastian diagnosis asma atau PPOK atau menyarankan ACOS sebagai
diagnosis

Tabel 2. Perbandingan spirometri Asma, PPOK dan ACOS1

5
6
Gambar 2. Algoritma diagnostik ACOS1

7
Penatalaksanaan
Tujuan dari pemberian terapi pada keterbatasan jalan nafas kronik adalah untuk mengontrol
gejala dan mencegah eksarsebasi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Oleh karena
sindrom ini sering muncul pada populasi dengan usia tua, mungkin probabilitas tinggi
terhadap adverse reaction pada terapi kortikosteroid inhalasi maupun sistemik. Martinez et al,
merekomendasikan terapi denggan kombinasi kortikosteroid inhalasi(ICS), long acting β
agonis (LABA) dengan atau tanpa long acting anticholinergic agent(LAMA). Penghentian
merokok, suplementasi oksigen, rehabilitasi paru dan vaksin bertujuan untuk intervensi. Saat
ini, masih belum ada data klinik untuk membantu penerapan terapi intervensi pada ACOS.5,7,8

Berdasarkan pengalaman klinik, kami merekomendasikan pendekatan terhadapa gejala.

Untuk obstruksi dinamik atau hiperinflasi, bronkodilator mungkin sangat berguna.
Penggunaan LAMA dosis tunggal atau dengan kombinasi LABA mungkin tepat dalam
penanganan sindrom overlap, tetapi ini masih harus dijelaskan lebih lanjut. Pada pasien
dengan bronkospasme dideskripsikan dan didemonstrasikan penggunaan bronkodilator dan
ICS. Terapi tambahan seperti reseptor leukotriene antagonis, 5-lipoxygenase inhhibitor,
methylxanthines atau omalizumab layak dipelajari lebih lanjut dan diberikan pada spesialis
paru dan alergi.5,8

Oleh karena prevalensi ACOS meningkat pada usia tua, penargetan non respiratorius
berkaitan dengan usia dapat mempengaruhi penyakit respiratorius. Hal ini terdiri dari gejala
obstruksi nasal (non alergi atau rhinitis alergi, mucosal dryness atau gejala vasomotor)
dengan irigasi nasal, steroid nasal dan antikolinergik nasal. Selain itu, penanganan faktor
komorbiditas seperti gagal jantung atau aspirasi kronik penting, terutama GERD atau VCD.
Rekomendasi ini didapatkan berdasarkan pengalaman klinis pada populasi ACOS di
UCDMC.5,8

Kesimpulan
Asma PPOK sindrom overlap didefinisikan sebagai suatu hambatan jalan nafas yang tidak
sepenuhnya reversibel, disertai dengan tanda atau gejala peningkatan reversibilitas obstruksi.
Asma PPOK sindrom overlap ditandai dengan hambatan aliran udara presisten dengan
beberapa gejala/tanda yang menyerupai asthma dan beberapa biasanya berhubungan dengan
PPOK. Studi epidemiologi melaporkan peningkatan frekuensi diagnosa overlap dengan
bertambahnya umur. Kelompok pasien yang memiliki ciri overlap syndrome asma-PPOK
adalah perokok dengan asma dan penderita bukan perokok dengan asma lama yang
8
berkembang menjadi PPOK. Penderita ACOS memiliki kualitas hidup yang buruk
dibandingkan dengan penderita Asma atau PPOK sendiri. ACOS didukung oleh "Dutch
hypothesis" yang menyatakan bahwa asma dan hipe rreaktivitas saluran napas mempengaruhi
pasien untuk PPOK di kemudian hari. Asma, PPOK, bronkitis kronis, dan emfisema memiliki
ekspresi atau komponen yang berbeda dari penyakit saluran napas tunggal. Adanya
komponen-komponen ini dipengaruhi oleh faktor host dan lingkungan. Terdapat tiga
karakterisitik klinik umum pada penyakit paru obstruktif, yaitu inflamasi saluran nafas,
obstruksi saluran nafas dan hiperresponsif bronkial (BHR). Untum mengemukakan diagnosis
ACOS terdapat kriteria mayor pada, yaitu tenaga medis mendiagnosa asma dan PPOK pada
pasien yang sama, riwayat atopik(alergi) dengan peningkatan total IgE, usia lebih dari 40
tahun, riwayat merokok lebih dari 10 tahun, post bronkodilator FEV 1 dengan hasil <80% dan
FEV1.FVC <70%. Lalu kriteria minor seperti peningkatan pada FEV1 >12% atau >200ml post
terapi bronkodilator dengan albuterol. Berdasarkan GINA, ACOS dapat didiagnosis dengan
menggunakan algoritma lima langkah. Terapi ACOS dilakukan dengan kombinasi
kortikosteroid inhalasi(ICS), long acting β agonis (LABA) dengan atau tanpa long acting
anticholinergic agent(LAMA). Penghentian merokok, suplementasi oksigen, rehabilitasi paru
dan vaksin bertujuan untuk intervensi. Saat ini, masih belum ada data klinik untuk membantu
penerapan terapi intervensi pada ACOS.

Daftar Pustaka
1. Global Initiative for Asthma. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation:
asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS).
2014. www.ginasthma.org/local/uploads/files/AsthmaCOPDOverlap.pdf.
2. Matu A. Thoracic emergency. USA. Clinic review articles emergency medicine clinics
of north america, 2012.
3. Pappaiwanou A, Zarogoulidis P, Porpodis K, Spyratos D, et al. Asthma-chronic
obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS) : current literature review.
2014. www.jthoracdis.com
4. D’silva L, Nair P. Textbook of pulmonary and critical care medicine. Vol 1. India.
Jaypee, 2012. Pg. 860.
5. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma COPD overlap
syndrome : a common clinical problem in the elderly. Vol 2011. India. Hindawi
journal of allergy, 2011
6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and copd : what are its
features and how important is it. Australia. Group.bmj.com, 2014. Diunduh dari :
www.thorax.bmj.com
9
7. Zeki AA, Louie S. Diagnosing asthma copd overlap syndrome. Vol. 54.
http://www.consultant360.com/articles/diagnosing-asthma-copd-overlap-syndrome
8. Asthma focus. The asthma copd overlap syndrome. Vo. 10.
www.squarepharma.com.bd

10