Pendahuluan

Metode pengobatan baru secara konstan diperkenalkan kepada semua bidang

psikiatri, namun sebagian besar hal ini tidak dikelola dengan baik. Sehingga pengenalan
obat baru dan efektif untuk gangguan mental akan memerlukan penyesuaian dengan
kondisi rumah sakit, masyarakat, atau pengaturan lain yang tidak perlu penjelasan khusus
di sini. Bagaimanapun, semua pengobatan yang diberikan kepada masyarakat memiliki
masalah yang sama terkait dengan mereka yaitu kepatuhan. (Mullen, 1997). Karena
pengobatan di masyarakat sulit untuk diawasi, maka kepatuhan dalam pengobatan
tergantung pada motivasi pasien dalam menghadapi segala intervensi tanpa diawasi. Oleh
karena itu, evaluasi pengobatan komunitas melibatkan, 1) Pengecekan apakah obat telah
diberikan secara tepat, dan 2) Apakah pengobatan tambahan telah dijelaskan kepada
pasien untuk menjaga kepatuhan. Pengobatan baru telah diperkenalkan untuk
meningkatkan kepatuhan pasien psikotik utama dan terbukti efektif (Kemp et al, 1996;.
1998;. Perry et al, 1999) dan pendekatan ini cenderung tidak sesuai dengan beberapa
komunitas.

Tiga pertanyaan utama

Sebelum membahas beberapa bentuk evaluasi pengobatan komunitas, perlu
dilakukan penetapan tipe evaluasi, hal ini merupakan hal yang umum pada evaluasi
seluruh pengobatan di dunia medis. Terdapat tiga pertanyaan yang umum ditanyakan
pada evaluasi dan penting untuk tidak mengaburkan hal ini agar tidak menimbulkan
kebingungan. Tiga pertanyaan tersebut adalah,:
 Apakah pengobatan (atau pelayanan) sudah efektif?
 Apakah pengobatan berjalan dengan baik pada praktek umum?
 Apakah biaya pengobatan tersebut efisien?

Apakah pengobatan sudah efektif?

Pengobatan yang diperkenalkan tidak akan berguna apabila pengobatan tersebut tidak
memiliki pembaharuan dibanding pengobatan sebelumnya. Maka dari itu syarat pertama dari
pengenalan obat adalah terdapat perkembangan kemanjuran. Cara dimana khasiat tersebut dapat
dibuktikan telah menjadi subyek diskusi yang cukup dipertimbangkan selama beberapa tahun
terakhir. Karena kertas perintis oleh Schwartz dan Lellouch pada tahun 1967 (lihat di bawah)
perbedaan telah dibuat antara percobaan jelas dan pragmatis efektivitas pengobatan.
Kebanyakan, jika tidak semua, perawatan psikiatri komunitas ditentukan oleh uji pragmatis
sebagai keadaan di mana perawatan diberikan dalam praktek biasa mungkin sangat berbeda dari
orang-orang yang menunjukkan kemanjuran pengobatan. perbandingan tersebut dapat dilakukan
dalam pengaturan apapun, tetapi mungkin tidak selalu sesuai dengan praktek biasa. Sebagai
contoh, beberapa tahun yang lalu Soloff dan rekannya menunjukkan bahwa haloperidol dengan
dosis yang relatif rendah (sekitar 7 mg per hari) memiliki hasil yang lebih baik terhadap
antidepresan dan tablet plasebo pada pasien dengan gangguan kepribadian yang dirawat di
sebuah penjara. Tidak ada drop-out dari perawatan karena semua pasien berada dalam
lingkungan yang diawasi dan, tidak mengherankan, semua pasien mengambil obat yang
diresepkan (Soloff et al., 1986). Syarat keberhasilan telah dibuktikan tetapi hal ini belum
menjamin bahwa dalam penggunaan klinis biasa pengobatan akan sesuai untuk populasi umum
orang dengan gangguan kepribadian. Pemeriksaan semua data, seperti misalnya di panduan
klinis National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (National Collaborating
Centre for Mental Health, 2009), menunjukkan tidak ada bukti yang baik dan bermanfaat dan
pedoman klinis menunjukkan bahwa obat antipsikotik harus dihindari dalam pengobatan kondisi
ini.
Namun demikian, fase penjelasan pada penyelidikan ini diperlukan untuk menunjukkan bahwa
pengobatan memberikan manfaat; tanpa itu tidak ada keyakinan bahwa pengobatan yang efektif.
Namun, dalam psikiatri komunitas ini mungkin harus dilakukandesain yang sangat berbeda dari
uji coba pragmatis.

Apakah pengobatan berjalan dengan baik pada praktek umum?

Pada uji coba pragmatis, keadaan dimana pengobatan akan digunakan dalam praktek klinis biasa
sedang diuji dan ini mungkin sangat berbeda dari penjelasan uji coba. Uji pragmatis yang lebih
relevan dengan layanan kesehatan mental masyarakat dan juga diminati kedokteran berbasis
bukti, sekarang diterima sebagai cara terbaik untuk memilih metode pengobatan. Sebuah
perbedaan kadang-kadang dibuat antara kata-kata 'efektif' dan 'berkhasiat' dalam konteks ini. Jika
perawatan lebih unggul dengan perlakuan kontrol dapat dikatakan untuk menunjukkan 'khasiat',
tetapi hanya ketika telah diuji dalam keadaan biasa praktek klinis dan terbukti lebih unggul untuk
perawatan lain yang dapat dianggap sebagai 'berkhasiat’. Ini mungkin melebarkan interpretasi
bahasa Inggris terlalu jauh. 'Efektif' mengacu pada kemampuan pengobatan untuk membawa
efek yang diinginkan, dan ini hampir sama dengan 'berkhasiat', sesuatu 'yang menghasilkan, atau
tertentu untuk menghasilkan, efek yang diinginkan (yaitu efektif)' (Shorter Oxford English
Dictionary; Little et al., 1973). Definisi pelayanan yang baik tidak diperlukan karena itu akan
ditentukan oleh hasil uji coba terkontrol secara acak, dan meskipun percobaan tersebut tidak
boleh dianggap sebagai berlebihan atau tidak perlu, evaluasi dapat sangat diperkuat oleh
berbagai sumber informasi lain (untuk ulasan melihat Thornicroft dan Tansella, 1999, pp. 101-5).
 Efektivitas biaya pengobatan
Hal ini tidak lagi memuaskan untuk hanya menunjukkan efektivitas pengobatan. Jika biaya ini
jauh lebih besar dari perawatan yang ada, dan hanya terdapat sedikit perbaikan, sulit untuk
membenarkan pengenalan pengobatan kecuali pada skala yang sangat terbatas. Beruntungnya,
sebagian besar perawatan psikiatri komunitas relatif murah dibandingkan dengan biaya layanan
rawat inap. Sebagian besar dari efektivitas biaya pengobatan masyarakat menunjukkan bahwa
rawat inap berkurang sebagai konsekuensi dari memperkenalkan pengobatan. Bahkan jika
penurunan rawat inap rendah , dalam kebanyakan kasus itu akan lebih dari cukup untuk
membuat biaya pengobatan kurang dari alternatif (Byford et al, 2010; Knapp dan Beecham,
1990).

Tahap evaluasi
Seluruh intervensi psikiatri komunitas merupakan intervensi yang kompleks. Mungkin beberapa
orang berpikir, misalnya, bahwa penilaian dari terapi obat di masyarakat menggunakan
perbandingan plasebo adalah intervensi sederhana, sebagai perbandingan obat / plasebo dalam
uji coba secara acak saat ini merupakan standar perbandingan ‘gold standard’. Tapi nyatanya
tidak sesederhana itu. Sedangkan pada sampel rawat inap administrasi obat sebagian besar dapat
meyakinkan masyarakat bahwa pasienbelum tentu meminum obat yang diresepkan. Banyak
intervensi lain memiliki hingga 10 komponen yang berbeda yang semua bisa diuji oleh mereka
sendiri tetapi dalam prakteknya sangat sulit untuk mengusiknya. Dalam kebanyakan evaluasi di
masyarakat intervensi kunci dapat dianggap sebagai satu set variabel yang umum meliputi: 1)
pengaturan, 2) personil yang terlibat dalam intervensi, 3) uji intervensi tertentu (yang mungkin di
dalamnya terdapat beberapa komponen), 4) sifat perawatan perbandingan yang relevan dan 5)
hubungan antara tenaga medis dan pasien yang diobati. Ini sedikit lebih rumit daripada yang
biasa dibahas dalam evaluasi intervensi kesehatan yang kompleks, tetapi prinsip-prinsip yang
sama, dan mengikuti proses dinilai terjadi dalam satu set fase (Campbell et al., 2000), agak mirip
dengan fase yang kini telah menjadi bahasa umum dalam evaluasi obat baru. Saya akan
mengambil contoh dari satu pengobatan masyarakat yang relatif baru yang kini telah
menyelesaikan semua tahapan ini, pengobatan komunitas asertif, untuk menggambarkan masing-
masing tahap.

Fase 0: Pre-klinik atau fase teori

Pada tahap pertama evaluasi ada baiknya untuk berpikir luas tentang masalah dan memutuskan
apakah itu adalah subjek yang penting untuk pemeriksaan dan penelitian, dan kemudian berpikir
tentang metode yang mungkin digunakan. Dengan demikian, untuk mengambil sampel,
pengobatan komunitas asertif, ada kekhawatiran besar di tahun 1960-an tentang efek patologis
dari perawatan rumah sakit pada mereka dengan segala bentuk penyakit yang bertahan, sehingga
secaran alami mencari alternatif di masyarakat. Pengobatan komunitas asertif tumbuh dari
keinginan ini; jika orang bisa menjalani perawatan di luar rumah sakit, maka sebaiknya mereka
menjalaninya di rumah mereka sendiri. Stein dan Test menempatkan gagasan ini pada tahun
1964 dan diuji beberapa tahun kemudian (Marx et al., 1973). Hal ini merupakan dasar teoritis
yang jelas dan layak-ini merupakan pengobatan non-institusi, mungkin bagian inti psikiatri
komunitas.

Fase 1: Modelling
Pada fase ini efek dari intervensi atau pengobatan baru dijelaskan dan, sampai batas tertentu,
diukur sebelum dan setelah pengenalan dan ide dari efek ukuran besar yang diperoleh. Ini
melampaui deskripsi sederhana dan memberikan beberapa gagasan tentang dampak dari
intervensi baru. Namun, kebanyakan studi terbuka membesar-besarkan tingkat perubahan yang
diciptakan oleh intervensi baru dan studi selalu lanjut menunjukkan bahwa dampaknya jauh lebih
sedikit. Namun demikian, studi ini melayani tujuan yang berharga dalam menunjukkan: 1)
intervensi layak dalam praktek klinis, 2) lebih cenderung memiliki dampak positif daripada
negatif, dan 3) memberikan beberapa gagasan tentang keuntungan dan kerugian relatif.
perbaikan lainnya yang dapat dibuat dalam studi tersebut meliputi: 1) penurunan jumlah
perawatan lain yang diberikan sehingga pembaur kurang, 2) penilaian formal menggunakan skala
penilaian pada awal dan akhir periode pengobatan sehingga perubahan yang diukur lebih tepat ,
3) pilihan yang lebih baik dari pasien untuk pengobatan, 4) desain pre-post formal yang
memberikan beberapa gagasan tentang manfaat pengobatan. Dalam kasus pengobatan komunitas
asertif studi pemodelan awal ini dilakukan pada tahun 1970 (Marx et al, 1973;. Stein dan Santos,
1998) dan menunjukkan bahwa risiko mengobati orang dengan penyakit mental yang berat di
luar rumah sakit yang jauh lebih kecil dari manfaat.

Fase 2 atau uji coba penyelidikan

Pada fase ini informasi yang dikumpulkan dalam fase 1 digunakan untuk dikembangkan menjadi
bentuk yang paling optimal dari intervensi dan untuk diuji dalam sebuah desain penelitian yang
sesuai dengan pengobatan perbandingan atau intervensi. Hal ini dapat melibatkan uji aspek
perawatan seperti penerimaan dan kepraktisan karena ini adalah bagian dari intervensi gabungan
kompleks seperti yang dijelaskan di atas. Hal ini juga dapat diuji dengan kelompok pengguna
pada tahap ini dalam rangka untuk mengembangkan kasus yang kuat untuk uji coba pada
komunitas pasien yang layak untuk diobati.
Para peneliti biasanya disarankan untuk melaksanakan uji terkontrol acak pada tahap ini karena
ini memberikan banyak keuntungan; yaitu menginformasikan perkembangan sidang definitif
dengan membantu untuk memutuskan kelayakan uji coba besar, data yang dikumpulkan
membantu dalam menentukan ukuran sampel dari percobaan yang lebih besar, dan masalah
dalam perekrutan dan retensi mata pelajaran dapat diidentifikasi dan diperbaiki. Persidangan
percontohan juga memiliki ruang lingkup yang lebih besar. Austin Bradford Hill, penemu uji
coba secara acak, selalu menunjukkan bahwa uji coba yang baik menjawab pertanyaan yang
telah diarahkan, tetapi pada tahap uji coba eksplorasi seringkali jawaban melenceng dari
pertanyaan sebenarnya. Kadang-kadang ada kecenderungan dalam evaluasi definitif intervensi
kompleks menjadi terburu-buru untuk pertanyaan penelitian utama terlalu dini dalam
penyelidikan atau untuk menguji banyak pertanyaan secara bersamaan; sidang percontohan
memberikan kesempatan untuk menjadi lebih fleksibel dan memilih pertanyaan penelitian utama
yang berbeda ketika rencana sidang utama dirumuskan.

Fase 3: uji coba acak terkontrol

Pada tahap terakhir dari perbandingan pengobatan baru dibandingkan dengan pengobatan standar
di bawah kondisi yang ketat dari uji coba terkontrol secara acak. Sementara ini selalu menjadi
‘gold standard’ dimana setiap pengobatan baru yang akan dinilai, adalah penting untuk tidak
terbawa oleh argumen ilmiah untuk menggunakan percobaan tersebut (yang tak terbantahkan)
tanpa mempertimbangkan alternatif yang mungkin lebih tepat pada waktu tertentu dalam
pengembangan pengobatan. Uji coba terkontrol secara acak yang masih relatif baru untuk obat-
obatan dan khususnya untuk psikiatri dan studi besar pertama, dari pengobatan skizofrenia di
Amerika Serikat (Casey et al., 1960) dan depresi di Inggris (Clinical Psychiatry Committee,
Medical Research Council, 1965), masih dalam pengalaman saya dalam psikiatri.
Johnson (1998) baru-baru ini menunjukkan bahwa, meskipun penggunaan panjang trial
terkontrol secara acak dalam psikiatri, itu terus digunakan tidak efisien dan sering salah. Ada
masalah yang lebih besar dengan gangguan kejiwaan (dan dengan pasien kejiwaan) daripada di
kondisi medis lainnya dan ini termasuk: 1) masalah untuk mencapai diagnosis terpercaya, 2)
kesulitan mempertahankan penilaian buta, 3) praktek umum secara bersamaan memberikan
banyak perawatan, dan 4) kesulitan dalam memilih kelompok kontrol, terutama untuk perawatan
psikososial. Namun, ini tidak memaklumi umumnya kelemahan desain dan presentasi miskin dan
interpretasi temuan. Johnson menyarankan agar mereka yang terlibat dalam melaksanakan uji
klinis intervensi pengobatan psikiatri harus mengikuti tujuh prinsip ketika memilih desain yang
cocok: 1) memilih tidak lebih dari dua variabel hasil, 2) berkonsentrasi pada mendapatkan
informasi tindak lanjut pada semua pasien secara acak pada beberapa kesempatan daripada
banyak, 3) menggunakan desain multisenter sedapat mungkin, 4) memastikan bahwa kriteria
entri yang seluas mungkin sehingga hasilnya cenderung digeneralisasikan, 5) lupa perhitungan
daya dan bertujuan untuk merekrut sedikitnya 100 pasien untuk analisis di masing-masing
kelompok perlakuan, 6) mengembangkan strategi untuk analisis sebelum database sidang adalah
'unblinded' untuk mengungkapkan perawatan, dan 7) menggunakan teknik pemodelan statistik
terbaru untuk memungkinkan analisis dari semua data yang tersedia daripada membatasi ini
untuk orang-orang dengan penuh tindak lanjut informasi (Everitt, 1995).
Pengacakan individu mungkin tidak selalu tepat dalam evaluasi pelayanan kesehatan mental.
Sebagai contoh, jika intervensi diarahkan intervensi tim, klaster pengacakan sering digunakan
dan ini akan mempengaruhi angka yang dibutuhkan untuk menunjukkan manfaat (ini biasanya
lebih besar daripada ketika pengacakan individu dibuat) (Kerry dan Bland, 1998) dan dapat
menimbulkan masalah etika penting (Edward et al., 1999). Acak desain blok lengkap juga telah
digunakan ketika penelitian acak lengkap tidak dianggap mungkin.
Karena sulit untuk membutakan kedua pasien dan peneliti dalam uji pelayanan kesehatan mental
masyarakat ada potensi besar bias. Upaya untuk meminimalkan bias perlu dibuat eksplisit dan
salah satu cara untuk memastikan ini adalah untuk membuat tim penyelidik independen dari
penyedia layanan. Ciri-ciri mereka yang menolak untuk berpartisipasi atau yang putus pada
tahap awal evaluasi yang cenderung berbeda dari orang-orang yang berpartisipasi di seluruh dan
harus dicatat.
Ukuran sampel yang diperlukan untuk sidang tergantung pada perhitungan daya yang
mengandalkan memperkirakan perbedaan antara efek dari dua atau lebih intervensi dan
kemungkinan varians dari data. Ini dimungkinkan jika uji coba eksplorasi telah dilakukan dengan
menggunakan desain yang sama tetapi dalam banyak kasus ada banyak dugaan dalam membuat
estimasi tersebut. Dalam prakteknya banyak peneliti bekerja mundur. Mereka memperkirakan
berapa banyak pasien mereka cenderung memiliki tersedia untuk pengobatan dan kemudian
bekerja di luar perhitungan kekuatan untuk menyesuaikan angka-angka ini. Ini bukan tujuan
yang perhitungan kekuatan diperkenalkan dan rekomendasi dari Johnson (1998) bahwa penyidik
harus bertujuan untuk minimal 100 pasien di setiap tahap dari sidang adalah solusi yang lebih
baik.

Fase 4: penyebaran dan implementasi

Tahap akhir ini kadang-kadang diabaikan oleh para peneliti yang merasa pekerjaan mereka telah
dilakukan ketika mereka menyelesaikan uji coba utama mereka. Pertumbuhan penelitian dan
pengembangan dalam penelitian pelayanan kesehatan telah mencapai keunggulan yang lebih
besar karena kegagalan untuk melaksanakan kemajuan cukup cepat; ini adalah dorongan utama
di balik perkembangan Cochrane Collaboration. Bagian dari fase ini setara dengan pengawasan
pasca-pemasaran setelah pengenalan obat baru dan itu adalah adil untuk menambahkan bahwa
intervensi pelayanan kesehatan telah lambat untuk memperkenalkan ini secara memadai. Namun,
ia memiliki peran dalam pembentukan audit.
Audit sering dinilai rendah oleh pekerja riset berpengalaman yang digunakan untuk bekerja
dengan sumber daya yang baik dan tidak ada tekanan waktu. Namun, pemeriksaan adalah cara
terbaik untuk memastikan bahwa manfaat dari muka penelitian tidak hanya disebarkan ke praktik
klinis, tetapi juga dipertahankan. Dalam praktek klinis audit yang baik memastikan kontrol
kualitas sehingga praktik tetap dipertahankan.

Pilihan pasien
Meskipun percobaan acak memberikan bukti terbaik dari khasiat untuk perawatan seperti
perbandingan obat baru di mana keinginan pasien merupakan faktor yang sangat kecil situasinya
berbeda untuk banyak perawatan psikososial atau mereka di mana obat dan perawatan lainnya
sedang dibandingkan. Dalam masyarakat konsumen masalah preferensi pasien dalam hal
pengobatan akan datang lebih kedepan. Hal ini terutama berlaku dalam pengaturan masyarakat.
Salah satu contoh umum adalah resep obat antipsikotik pada skizofrenia. Meskipun bukti untuk
kemanjuran obat ini pada skizofrenia adalah luar biasa masih ada minoritas besar pasien yang
lebih memilih untuk mengambil bentuk-bentuk lain dari pengobatan, terutama 'alternatif terapi'
nilai terbukti dan ragu-ragu. Dalam pengalaman pribadi saya keyakinan pribadi yang kuat dari
pasien tersebut bahwa perawatan ini adalah satu-satunya yang sah memang memiliki pengaruh
pada respon terhadap pengobatan yang jauh melampaui efek plasebo sederhana untuk
pengobatan pilihan dan efek nocebo (Tyrer, 1991) dari ditolak satu. Efek nocebo (yaitu harapan
bahwa pengobatan akan membahayakan) sekarang lazim sebagai efek plasebo dalam praktek
klinis. Lima puluh tahun yang lalu pengobatan baru terutama ‘wonder drugs’ yang menyebabkan
keajaiban, takjub, dan harapan perbaikan. Sekarang kita memiliki populasi yang lebih canggih
dan diberitahu bahwa kemungkinan untuk mencari semua efek samping di internet sebelum
menyetujui untuk memulai pengobatan.
Ada juga kemungkinan bahwa ada interaksi penting antara preferensi individu dan efek dari
pengobatan, namun dalam standar percobaan terkontrol acak ini tidak terdeteksi. Jika ini penting
hasil uji coba terkontrol secara acak mungkin salah dikaitkan dengan konten spesifik intervensi
saja (McPherson et al., 1997). Sebagai konsekuensi dari ini ada peningkatan minat dalam metode
non-eksperimental dalam penilaian kemanjuran pengobatan (Wennberg, 1988) dan di desain
yang berbeda penelitian yang memperhitungkan pasien (atau memang, orang lain seperti dokter)
preferensi. Brewin dan Bradley (1989) mengusulkan desain berpusat pada pasien sebagian acak
untuk perawatan psikososial di mana pasien yang memiliki preferensi yang kuat untuk
pengobatan tertentu yang dialokasikan untuk itu sedangkan mereka yang tidak memiliki
preferensi tertentu secara acak dialokasikan dengan cara yang biasa. Masalah dengan pendekatan
ini adalah bahwa hal itu melanggar salah satu prinsip dasar percobaan terkontrol secara acak,
memastikan populasi setara untuk semua faktor selain dari perawatan dalam pertimbangan. Jika,
seperti yang telah ditunjukkan menjadi kasus, pasien yang memiliki preferensi yang kuat berbeda
dari orang lain di tingkat pendidikan dan faktor-faktor yang berpotensi penting lainnya (Feine et
al., 1998) maka hasilnya tidak dapat dibandingkan secara memuaskan dengan orang lain.
Ini tidak berarti bahwa uji preferensi pasien yang tidak pantas tapi mungkin lebih baik untuk
menghindari kontaminasi percobaan terkontrol secara acak dengan mencoba untuk
menggabungkan pengacakan dan keinginan pasien dalam satu desain. Jika percobaan keinginan
pasien dilakukan secara independen dari uji coba terkontrol secara acak maka hasilnya dapat
dibandingkan dan keputusan kebijakan yang dibuat setelah mempertimbangkan kedua set temuan
(Wennberg et al., 1993).

Pilihan evaluasi untuk pengobatan yang berbeda

Meskipun keadaan sangat bervariasi namun tetap dapat membuat daftar bentuk yang paling tepat
evaluasi untuk perawatan yang berbeda (Tabel 34.1). Untuk perawatan obat yang paling
disarankan untuk berkonsentrasi pada uji coba terkontrol secara acak sebagai metode utama
evaluasi sebagai, meskipun kesulitan mereka dalam pengaturan masyarakat, kemampuan untuk
membuat perawatan lebih atau kurang double-blind adalah keuntungan besar. Namun, ketika
beberapa perawatan obat sedang dievaluasi hampir tidak mungkin untuk mendapatkan jumlah
yang memadai pasien untuk menguji hipotesis secara memadai dan dalam keadaan ini lebih baik
untuk melakukan penelitian audit dan memperkenalkan standar untuk mengurangi tingkat
polifarmasi (Wressell et al., 1990).
Tabel 34.1 Pengobatan umum psikiatri dan evaluasi pada komunitas

Pengobatan Masalah pada evaluasi Evaluasi yang paling umum

komunitas

Single drug therapy Adherence randomised controlled trial

Multiple drug therapy Adherence audit

Psychodynamic therapy Choice of outcomes preference and randomised

controlled single-blind trials

Behaviour therapy Choice of outcomes single-blind trials

Cognitive therapy Treatment fidelity single-blind trials

Mixed drug and Choice of control populations Trials of complex design with
psychological therapies insufficient numbers but with
opportunities for combining data
in meta-analyses

Policy change Most changes are statutory so (Unsatisfactory) before-after

little opportunity for adequate comparisons
controls
Untuk intervensi psikososial pilihan tidak begitu mudah; kesulitan dalam memastikan penilaian
buta (atau bahkan penilaian tertutup ketika sejumlah kecil informasi kadang-kadang bocor)
seringkali sangat besar. Untuk perawatan seperti psikoterapi, keinginan pasien harus lebih
diperhitungkan dan dihubungkan dengan uji coba single-blind, sedangkan untuk terapi yang
lebih jelas seperti terapi kognitif dan perilaku sebaiknya berkonsentrasi pada uji coba single-
blind dengan hasil yang didefinisikan secara ketat .
Dalam pengaturan praktek masyarakat biasa banyak perawatan yang diberikan secara bersamaan,
baik farmakologis dan non-farmakologis. Itu harus mengakui bahwa proses evaluasi di sini tidak
memuaskan dalam bentuk prosedur penilaian yang kompleks dan desain dapat menyembunyikan
ini. Pada saat yang sama cukup jelas bahwa solusi untuk pertanyaan terapeutik pada pengaturan
ini jauh lebih penting daripada kebanyakan perawatan tunggal. Hal ini wajar untuk mencoba
evaluasi tersebut hanya jika para peneliti siap untuk menggabungkan data dari beberapa
intervensi dalam menganalisis data. Jadi obat dan perawatan psikologis dapat dikombinasikan
secara terpisah sebelum analisis dan interaksi diperiksa. Idealnya penelitian harus orang
multisenter di mana jumlah yang cukup dapat dihasilkan untuk menguji beberapa hipotesis tetapi
bagi banyak terlibat dalam riset tersebut keadaan khusus dari pengaturan komunitas mereka
sendiri tampaknya membuat mereka enggan untuk menyatukan sumber daya dengan cara ini.
Sebagai konsekuensinya, kita memiliki sejumlah besar studi skala kecil dilakukan dalam
pengaturan yang berbeda dengan perbedaan konyol dalam metodologi yang mencegah data dari
yang dikombinasikan atau meta-analisis dari yang dilakukan berhasil. Organisasi seperti dlm
jaring (European Network for Mental Health Service Evaluation) bisa memainkan peranan
penting dalam membina secara umum untuk evaluasi yang bisa membantu studi multisenter
tersebut.

Pengukuran hasil
Meskipun salah untuk berpikir bahwa praktek komunitas kesehatan mental mengarah ke satu set
yang berbeda dari hasil daripada bentuk-bentuk lain dari perawatan, ada satu set berulang dari
tema yang terlibat dalam perawatan komunitas yang harus diingat untuk memproses evaluasi.
Tema-tema ini akan dibahas dalam urutan kepentingan. Hal ini juga relevan mengingat
kecenderungan evaluasi pengobatan masyarakat untuk mencoba untuk mengukur sejumlah besar
hasil dengan alasan bahwa semua bisa berkontribusi untuk efek keseluruhan dari kebijakan
pengobatan.

Biaya
Meskipun pada berbagai waktu selama bergerak menuju penekanan kepedulian masyarakat telah
ditempatkan pada peningkatan kualitas hidup pasien, destigmatizing sakit mental, dan
mempromosikan martabat swasembada, alasan utama mengapa masyarakat peduli telah
dipromosikan dalam psikiatri adalah bahwa itu jauh lebih murah daripada perawatan di rumah
sakit. Ini diilustrasikan pada Gambar. 34.1 dimana biaya relatif memberikan perawatan untuk
populasi pasien psikotik tercatat lebih dari 1 tahun. Angka-angka menunjukkan bahwa, bahkan
ketika kepedulian masyarakat secara khusus difokuskan pada dalam praktek, biaya sudah selesai
dikerdilkan oleh biaya rawat inap. Dengan demikian tim terbaik-sumber daya dalam studi (Early
Intervention Service) (EIS) ditunjukkan pada Gambar. 34,1 masih menyumbang proporsi yang
jauh lebih kecil dari total anggaran dari rawat inap meskipun akuntansi untuk sebagian besar dari
biaya perawatan masyarakat dalam studi. Slogan 'seminggu di rumah sakit bernilai setahun di
masyarakat' pada dasarnya adalah benar bahkan ketika input yang cukup besar diberikan kepada
layanan masyarakat.
Di semua negara di dunia kita sekarang harus menerima bahwa pelayanan medis dijatah untuk
beberapa hal dan perawatan di masyarakat yang lebih mahal daripada pengobatan lain, bahkan
jika itu lebih efektif, memiliki tugas yang sulit dalam mendapatkan preferensi. Dalam
prakteknya, kebanyakan perawatan psikiatri komunitas tidak menunjukkan seperti keuntungan
yang jelas lebih dari yang terbaik dari perawatan yang ada, dan skenario yang paling sering
adalah bahwa sejumlah perawatan menghasilkan temuan klinis setara tapi satu yang
melakukannya paling murah adalah salah satu yang dianjurkan untuk diadopsi. Dalam banyak
kasus pengobatan mungkin tampak lebih mahal daripada yang perbandingan tetapi jika
menghemat uang dengan mengurangi penerimaan ke rumah sakit itu akan berubah menjadi lebih
murah secara keseluruhan. Jadi, misalnya, obat neuroleptik atipikal jauh lebih mahal daripada
obat antipsikotik standar tapi kasus ini telah dibuat untuk diadopsi dalam praktek klinis karena,
secara keseluruhan, mereka menyimpan uang (Aitcheson dan Kerwin, 1997;. Guest et al, 1996 ).
Meskipun biaya merupakan target yang jelas untuk pengukuran hasil itu penuh dengan kesulitan
dalam analisis. Biaya hamper selalu menunjukkan distribusi terlalu miring dengan beberapa
outlier biaya jumlah yang sangat besar uang dan banyak orang lain biaya sangat sedikit jika
intervensi telah minimal. Dalam hal analisis, statistik non-parametrik yang tepat dan belum data
ini tidak berurusan dengan angka riil. Biaya rata-rata merupakan sumber nyata sedangkan biaya
median adalah hipotetis meskipun mereka lebih tepat untuk analisis statistik. Salah satu
konsekuensi dari ini adalah bahwa sebagian besar analisis biaya cenderung buruk dilakukan
(Barber dan Thompson, 1998) dan masih banyak lagi kekakuan yang diperlukan dalam analisis
data. Dalam pekerjaan pribadi kami, kami menemukan teknik statistik yang disebut 'metode
bootstrap' (Efron dan Tibshirani, 1993) menjadi cara yang tepat untuk menangani data biaya dan
ini memungkinkan aritmatika berarti yang akan digunakan dalam analisis meskipun skewing
data (Evans et al, 1999).