No.

De Seguro: 5201141

HISTORIA CLINICA
Manco Ávila, Víctor Sexo M
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 62 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Viuda Ocupación: Su casa

Domicilio: Prolongación Parinacocha 244. La Victoria

Fecha de Ingreso: 24/07/2014

Alta: 08/08/2014

DIAGNOSTICO CODIGO

Pie diabético neuroisquemico infectado derecho Wagner 3 E11,5

Diabetes mellitus descompensada x (1) d/c complicaciones tardías. E11,6
2.1. retinopatía diabética
2.2.nefropatía diabética.

OPERACIONES

26/07/14: LIMPIEZA QUIRUGICA

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante
 SS:5201141
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 24-07-14 Fecha de Alta: 8-8-14

Diagnóstico Final:
PO Pie diabético neuroisquemico infectado derecho Wagner 3 E11,5
Diabetes mellitus descompensada x (1) d/c complicaciones tardías. E11,6

Nombre: MACO AVILA VICTOR Sexo:MASCULINO Edad: 62 años

Transferido de: EMERGENCIA

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas

Paciente refiere que desde hace 01 mes presenta una lesión hiperqueratósica en región plantar interna
de pie derecho, la cual manipula y luego de ello se extrae secreción purulenta de dicha zona, además se
acompaña de sensación de alza térmica no cuantificada y escalofríos, motivo por el cual acude a la
emergencia, siendo hospitalizado por un lapso de 10 días, luego es referido al hospital de San Isidro
Labrador para completar tratamiento antibiótico, pero retorna luego de 02 días debido a falta de mejoría
clínica. Refiere que durante su estancia en el hospital San Isidro Labrador presenta un incremento del
diámetro distal de pie derecho, además de signos de flogosis y eritema que va hasta el talón de pie
derecho, con picos febriles en varias ocasiones. También menciona que este último mes
presenta una pérdida de peso de aproximadamente 15 kg, niega polifagia, niega poliuria, niega
polidipsia.
Durante su estancia en la emergencia del HNGAI continua el aumento del diámetro de pie derecho, el
cual se acompaña de una colección en el dorso de dicho pie, con un aumento del eritema y flogosis,
presenta dolor a la dígitopresión en zona de pantorrilla de dicho miembro inferior. Presenta también picos
febriles en 02 oportunidades. Ingresa al servicio de Endocrinología para continuar tratamiento antibiótico,
limpieza quirúrgica y drenaje de dicho absceso.
Exámenes Auxiliares: Creatinina 0.5 urea 20 BD 0.5 INR 0.95.hemograma completo Leu 12 abast 2%.
Sedimento urinario : Leu 2 Bacterias 2+. Rx x pies: hallux valgus osteopenia Hb glicosilada: 12.1
recuento de plaquetas 616 000 HDL: 21.5 Colesterol 98. TG 140 Hemograma leu 10 abastonados 0%
calcio ionico 1.2 potasio 3.78
Evolución: Paciente con diagnostico de pie diabetico con absceso de pie derecho que requirió
tratamiento endovenoso . Se realiza limpieza quirúrgica realizada el 27/04/14. cursa con evolución
favorable y no se reporta intercurrencias.
Asimismo fue evaluado por oftalmologia que lo cataloga como retinopatia diabetica proliferativa. Se le
realiza angiografia de retina. Es dado de alta con Indicación de control ambulatorio por endocrinologia,
medicina física y oftalmologia.

Tratamiento recibido, Insulina NPH +R según glicemias, enalapril 20mg cada 12 hs, atorvastatina 20mg
cada noche vo, ciprofloxacino 2000 mg ev clindamicina 600 mg c/ 8 h ev.
Tratamiento post-alta: Insulina NPH XXXV MAÑANA Y XXXV noche unidades en la noche, omeprazol
20 mg 1 tab / 24 h. enalapril 20mg cada 12 hs, atorvastatina 20mg cada noche.

TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de Endocrinología, oftalmología y medicina fisica y

rehabilitacion
Gonzalo Miranda Manrique
MR3 Endocrinología
CMP 59 471