Professional Documents
Culture Documents
OLEH :
NI NYOMAN TRIA SUNITA
NIM. P07120214020
D-IV KEPERAWATANTINGKAT III, SEMESTER VI
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Identitas Pasien :
Nama : Tn. ”Y”
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2017
Alasan Masuk : Pasien mengalami kecelakaan, nyeri pada kaki kiri
dan luka robek pada punggung kaki kiri
Initial survey:
A (alertness) : +
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -
Warna tiase : Merah Kuning Hijau
Hitam
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI
2. Diagnosa Keperawatan :-
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Bunyi nafas : Vasikuler +/+
Hembusan nafas : Ada
Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat
Skala nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat
Q : Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Intervensi / Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang
Evaluasi
Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15
Reflex fisiologis : +
Reflex patologis : -
Kekuatan otot : 555 555
555 333
Diagnosa Keperawatan :-
Intervensi / Implementasi :-
Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki alergi udang.
a. RKS
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan di baypas tadi pagi, kaki kanannya
membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kanan dan
luka robek pada punggung kaki.
b. RKK
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan.
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
ikterik, Konjungtiva tidak anemis ,pupil isokor
tidak ada nyeri tekan, mata pasien tidak
tampak
cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak
memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.
4. HASIL LABORATORIUM
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6. TERAPI DOKTER
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Data Subyektif : Vulnus Appertum Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki kanan
Skala nyeri : 5 Merusak lapisan
P : Nyeri bertambah epidermis
ketika bergerak dan
berkurang ketika
beristirahat (Noxious stimulu)
Q : Nyeri Seperti kerusakan jaringan sensori
diremas-remas
R : dorsalis pedis
dekstra transmisi melalui serabut
saraf
S : 5 (0-10)
T : nyeri berulang
E. PELAKSANAAN
Pukul
Evaluasi efektivitas S : Pasien mengatakan
11.00 pemberian analgesik setelah nyerinya berkurang
dilakukan injeksi Skala nyeri 2 (0-10)
WITA
Monitor TTV TD :110/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0 C
S: Pasien mengatakan
Memberikan HE kepada
paham dengan penjelasan
Pukul
pasien cara merawat jahitan perawat dan akan
11.10 menerapkannya dirumah
luka beserta tanda dan gejala
O : pasien tampak
WITA
infeksi kooperatif
S: pasien mengatakan
Pukul paham dengan penjelasan
Memberikan informasi
perawat dan akan kontrol
11.15
kepada pasien jadwal kontrol ke puskesmas saat pada
WITA tanggal 27 Maret 2017
dan waktu jahitan harus
O : pasien tampak
dilepas kooperatif
Pukul
Pasien boleh pulang
11.30
WITA
F. EVALUASI
(……………………………) (……………………………)
\
Denpasar, Maret 2017
Mengetahui
Pembimbing Praktik Mahasiswa
Mengetahui
Pembimbing Akademik
NIP.