PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Ny R, 43 tahun

SUMMARY of DATABASE CLUE & PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Keluhan Utama: keluar flek  Ny R, 43th 1.1 Pendarah 1.1 Mola USG Infus RL KU 1. Pendarahan yang
dari kemaluan  Keluar flek an per Hydatidosa Beta HCG (tetes/menit) Vital Signs dialami ibu terjadi
HPHT: Lupa  Keluar vaginam Darah lengkap Antibiotik Rehidrasi karena hamil anggur
RPS: pasien datang dengan gumpalan Golongan Profilaksis : Pendarahan (mola hidatidosa)
keluhan perdaraham pada hitam darah Doksisiklin 100 2. Untuk menghentikan
kemaluan sejak 1 bulan yang Cross match mg po 1 jam pendarahan harus
lalu. Darah dirasakan keluar GDA sebelum kuret, dilakukan kuretase.
sedikit namun sering dan BGA 200 mg po post- 3. Harus MRS sampai
terus menerus. 2 hari lalu Albumin kuret kuretase dilakukan
keluar darah seperti SGOT SGPT Metronidazol dan beberapa hari
Elektrolit 500 mg po, bdd setelahnya sampai
gumpalan warna hitam dari
BUN C/ SpOG kondisi stabil
kemaluan. Pasien hamil anak
PTT kuretase 4. Setelah keluar dari
ke lima dan di diagnosis hamil aPTT RS, cukup istirahat,
anggur Urinalisis jaga asupan
Riwayat persalinan: makanan, hindari
1. 22th/ lk/ sptb/bbl stres
3500gr 5. Jangan gunakan
2. 21th/ lk/ sptb/ bbl tampon, pembersih
3300gr vagina, dan jangan
3. 15th/ pr/ spt/ bbl berhubungan seks
dulu, minimal
3300gr
sampai seminggu
4. 14th/ lk/ sptb/ 3500gr setelah operasi.
5. Hamil saat ini 6. Istirahatkan panggul
(pelvis) sampai 2-4
Riwayat menstruasi: minggu setelah kuret
Menarche usia 12th, lama 3-4 7. Sebaiknya jangan
hari, siklus 28-30 hari, nyeri hamil dulu sampai 6
saat haid +, keputihan kadang bulan kemudian
kadang (disarankan
penggunaan
RPD:-, R.Keputihan (+), nyeri kontrasepsi).
saat berhubungan (-). Tidak 8. Setelah keluar RS,
pernah pijat di perut, DM -, tetap harus rajin
HT - kontrol.
RPK:-
Pemeriksaan Fisik
TB 157 cm, BB 47 kg
Vital signs:
TD 120/70, T.Ax 36.1oC, RR
20x/menit, Nadi 68x/menit
KU:
Thorax: Dbn
Abdomen:
Inspeksi : tampak membesar,
simetris
tidak ada ballottement, nyeri
tekan perut bagian bawah,
hepar lien tidak teraba.
Perkusi timpani
DJJ (-)
Pmx lab:
GDA: 97
Metode 1: non reaktif
HbsAg: negatif
Hb: 11