Na osnovu člana 4d Zakona o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti („Službeni list RCG“, broj 32/05 i

„Službeni list CG“, br. 14/10 i 30/12) na predlog Koordinacionog tijela za odstranjivanje, iskorjenjivanje
pojedinih zaraznih bolesti i Instituta za javno zdravlje, Ministarstvo zdravlja donijelo je

PLAN I PROGRAM AKTIVNOSTI ZA ODSTRANJIVANJE MALIH BOGINJA I RUBELE I

PREVENCIJU KONGENITALNOG RUBELA SINDROMA U CRNOJ GORI
ZA PERIOD 2014-2016.GODINE
Objavljen u („Sl.list CG”, br. 14/2014)

I. OPŠTI DIO

Male boginje (u daljem tekstu: morbili) i crvenka (u daljem tekstu: rubella) su i dalje važan uzrok
vakcino-preventibilnih oboljenja i smrti u evropskom regionu Svjetske zdravstvene organizacije (u daljem
tekstu: SZO). Regionalni komitet SZO za Evropu 1998. godine, zvanično je usvojio kao jedan od svojih ciljeva
odstranjivanje transmisije morbila autohtonog (domaćeg) porijekla. Pod odstranjivanjem morbila i rubele
podrazumijeva se stanje u kojem je zaustavljena transmisija uzročnika domaćeg porijekla, tj. oboljenje se još
uvijek može pojaviti usljed importovanja virusa, ali se cirkulacija virusa nakon importovanja prirodno završava
bez intervencije, najčešće nakon veoma ograničenog broja generacija (talasa) transmisije oboljenja.
Na svojoj 60-toj sjednici održanoj u Moskvi od 13-16 septembra 2010. godine, Regionalni komitet SZO za
Evropu donio je Rezoluciju EUR/RC60/R12 kojom je rok za odstranjivanje morbila i rubele postavljen za kraj
2015.godine, definisani zadaci država članica Evropskog regiona SZO su:
– podrška i davanje visokog prioriteta postavljenom cilju;
– obezbjeđivanje neophodnih ljudskih i finansijskih resursa;
– uspostavljanje neophodnih nacionalnih tijela (Nacionalni koordinacioni komitet za odstranjivanje
morbila i rubele“, “Nacionalni sertifikacioni Komitet”, “Nacionalna ekspertska grupa za morbile, rubelu
i kongenitalnu rubelu”, “Nacionalni koordinator za nadzor nad morbilima, rubelom i kongenitalnom
rubelom” i “Nacionalna radna grupa za čuvanje i uništavanje virusa morbila i rubele”) koja će voditi
aktivnosti na odstranjivanju morbila i rubele i pripremiti sve neophodne materijalne dokaze da je
odstranjivanje sprovedeno koji će se dostaviti Regionalnoj sertifikacionoj komisiji za odstranjivanje
morbila i rubele;
– učestvovanje u multisektorskom partnerstvu;
– jačanje programa obaveznih imunizacija fokusirajući se na:
- postizanje i održavanje visokih stopa obuhvata obveznika vakcinacijom;
- „džepove“ sa niskim obuhvatom i migratorne grupe;
- dopunske imunizacione aktivnosti (DIA), ako je to potrebno.
– jačanje komponente zdravstvenog sistema koje se odnose na uspostavljanje i unapređenje sistema
epidemiološkog nadzora, kao i tretmana oboljelih.
 II. MORBILI, RUBELA, KONGENITALNA RUBELA
1. Morbili

Od morbila obolijevaju samo ljudi, što cilj odstranjivanja ovog oboljenja čini ostvarljivim. Međutim,
morbili su jedno od najzaraznijih oboljenja, kod koga je stopa sekundarnog obolijevanja >90% kod osjetljivih
lica. Virus se može prenijeti kapljičnim putem odnosno direktnim ili indirektnim kontaktom sa sekretom iz nosa
ili ždrijela zaraženih lica. Lica koja imaju morbile smatraju se zaraznim u periodu od četiri dana prije do četiri
dana poslije pojave osipa. Period inkubacije obično iznosi deset do12 dana (minimum sedam, a maksimum 18
dana).
Oko 30% prijavljenih slučajeva morbila uključuju jednu ili više komplikacija. U razvijenim zemljama,
komplikacije uključuju otitis media (7-9%), pneumoniju (1-6%), dijareju (6%), sljepilo i post-infektivni
encefalitis (1/1000 slučajeva). Rizik od ozbiljnih komplikacija uzrokovanih morbilima veći je kod odojčadi i
odraslih. Manje uobičajena, ali izuzetno ozbiljna komplikacija uzrokovana morbilima je subakutni
sklerozirajući panencefalitis (SSPE) (1/100.000 slučajeva).
Morbili su i dalje jedan od vodećih uzroka smrti djece u svijetu, uprkos činjenici da je bezbjedna i
djelotvorna vakcina dostupna već 40 godina. Procjenjuje se da je 2005. godine, u svijetu od morbila umrlo
242.000 djece. SZO i UNICEF su ostvarili cilj za 2007. godinu – smanjenje broja umrlih od morbila za 50% u
odnosu na 2000.godinu i postavili sljedeći cilj – smanjenje od 90% do 2012.godine, prvenstveno se fokusirajući
na regione Afrike i Jugoistočne Azije u kojima od morbila umire najveći broj djece.
U oblastima u kojima su morbili ostali kao endemsko oboljenje, transmisija virusa morbila je sezonskog
karaktera - u područjima sa umjerenom klimom, najintenzivnija transmisija se odvija krajem zime i u proljeće.
Prije uspostavljanja programa obavezne imunizacije, infekcija djece je bila gotovo univerzalna. Epidemije
morbila su se pojavljivale u ciklusima od svakih tri do pet godina, pri čemu su se periodi sa veoma visokom
incidencom smjenjivali sa periodima niske incidence tzv. interepidemijskim periodima. Uvođenjem vakcine
protiv morbila i povećanjem obuhvata ciljne populacije, incidenca oboljenja tokom perioda epidemija se
smanjila, a intervali između epidemija su se povećali. Veoma visoki nivoi kolektivnog imuniteta stanovništva
doveli su do odstranjivanja morbila u mnogim zemljama, ali ako se dostignuti nivo kolektivnog imuniteta ne
bude održavao, može doći do ponovnog pojavljivanja epidemija morbila.
Za razliku od zemalja u razvoju, u velikom broju evropskih zemalja, morbili se većinom javljaju kod
adolescenata i odraslih. U većini zemalja evropskog regiona, obuhvati vakcinacijom protiv morbila i nivo
kolektivnog imuniteta stanovništva u opštoj populaciji su visoki i ne dolazi do cikličnog javljanja epidemija
morbila. Međutim, osjetljive grupe još uvijek postoje u svim zemljama našeg regiona. Dok neki od osjetljivih
pojedinaca žive unutar zajednica koje imaju visok nivo kolektivnog imuniteta na morbile i rubelu, zbog čega su
u malom riziku od izlaganja divljem virusu morbila nakon mogućeg importovanja virusa, ostali žive u
okruženjima u kojima je rizik od transmisije uzročnika između pojedinaca veoma visok nakon ponovnog
uvođenja virusa u okruženje.
Imunizacija protiv morbila u Crnoj Gori se sprovodi već punih 30 godina, i njen uticaj na smanjenje
broja oboljelih je evidentan. Povremeni prekidi u snabdjevanju vakcinom tokom prethodne decenije, uz teškoće
u dostizanju visokog obuhvata imunizacijom djece u rizičnim populacijama (Romi, izbjeglice, migranti), učinili
su da je obuhvat obveznika bio nedovoljno visok da bi se izvršilo odstranjivanje morbila (usled uvećanja broja
pripadnika ovih populacija). Ipak, nakon uvođenja druge doze MMR u kalendar obaveznih imunizacija, iz
godine u godinu registruje se sve manji broj oboljelih lica od morbila. U cilju daljeg napretka ka odstranjivanju
morbila, a u skladu sa međunarodnim iskustvima i preporukama, od 2006. godine, druga doza MMR se daje pri
upisu u osnovnu školu odnosno u prvom razredu. Iako u periodu 2005-2009. godine, nije registrovan ni jedan
slučaj morbila, iskustva iz razvijenih država Evrope i naših susjeda (Srbija, BiH, Hrvatska, Bugarska) ukazuju
da su epidemije morbila, manjeg ili većeg obima (zbog izuzetno visoke kontagioznosti virusa) još uvijek
dešavaju, osim ukoliko se vakcinacija sa dvije doze ne sprovode u gotovo 100% obimu što je u praksi vrlo teško
ostvariti. Poseban rizik predstavljaju autohtona i raseljena lica romske nacionalnosti koji se neredovno
odazivaju redovnim i vanrednim vakcinalnim kampanjama, od kojih lica romske populacije često žive u gusto
smještenim kolektivnim centrima u kojima vladaju vrlo loši higijenski uslovi. U toku 2010.godine, u Crnoj Gori
su registrovana četiri slučaja morbila (tri povezana slučaja među odraslim licima – importacija virusa nakon
putovanja u Singapur a zatim infekcija dvije medicinske sestre koje su bile u kontaktu sa prvoooboljelim licem
– kod svih je evidentiran pozitivan nalaz morbili specifičnih IgM antitijela; i jedan izolovan slučaj djeteta
školskog uzrasta sa vrlo blagom kliničkom slikom, koje je imalo pozitivan nalaz morbili specifičnih IgM
antitijela).

U razvijenim zemljama, letalitet od morbila iznosi 0,05-0,1 na 100 oboljelih, i mnogo je niži nego u manje
razvijenim zemljama, u kojima letalitet može iznositi i 3-6%. Najviši letalitet je zabilježen kod odojčadi do 12
mjeseci života. Pothranjenost i teški oblici imunodeficijencije (npr. kao posljedica uznapredovale infekcije
HIV-om) predstavljaju faktore rizika za nastanak komplikacija, uključujući i smrtni ishod.

2. Rubela

Rubela je akutno oboljenje koje se manifestuje sa makulopapularnom ospom, ali infekcija virusom
rubele često ne daje značajne kliničke znake i simptome. S obzirom na to da su ljudi jedini poznati domaćin za
ovaj virus, odstranjivanje ovog oboljenja je moguća. Iako se smatra da je virus rubele nešto manje zarazan od
virusa morbila, i on se prenosi kapljičnim putem odnosno direktnim ili indirektnim kontaktom sa sekretom iz
nosa ili ždrijela zaraženog lica. Lica su najzaraznija kada dođe do pojave ospe, ali oboljeli mogu izlučivati virus
od sedam dana prije do 14 dana poslije pojave osipa. Nakon izlaganja virusu rubele, period inkubacije obično
iznosi 14-18 dana (minimalno 12, a maksimalno 23 dana). Odojčad sa kongenitalnom infekcijom, preko sekreta
iz ždrijela i urina, mogu izlučivati velike količine virusa i do godinu dana, a nekada i duže.
Artralgija i artritis se često javljuju kod odraslih lica oboljelih od rubele, a zabilježeni su i slučajevi
hroničnog artritisa. Ostale manje uobičajene komplikacije su trombocitopenija i encefalitis (1/6.000 slučajeva),
koji mogu biti fatalni. Rijetku komplikaciju predstavlja odloženi sindrom progresivnog rubela panencefalitisa.
Epidemiološke karakteristike rubele bile su slične karakteristikama morbila u periodu prije primjene
vakcine, sa sezonskim varijacijama i redovnim smjenjivanjem epidemijskih perioda sa periodima niske
incidence. U područjima sa umjerenom klimom, sezonski vrh obolijevanja od rubele registrovan je u proljeće,
sa manjim epidemijama svake tri do četiri godine i većim epidemijama svakih šest do devet godina. U tropskim
područjima, epidemije su se javljale, mada vrlo često nijesu bile prepoznate, zbog vrlo blagih kliničkih
simptoma kod mlađe djece.
Programi vakcinacije protiv rubele su bili veoma djelotvorni u modifikovanju epidemiologije rubele, a
veliki broj zemalja je ostvario njihovo odstranjivanje sa sličnim efektima koje su programi vakcinacije protiv
morbila imali na morbile. Međutim, u velikom broju zemalja evropskog regiona, obavezna vakcinacija protiv
rubele uvedena je na različite načine i često mnogo kasnije nego vakcinacija protiv morbila. Zbog navedenog
postoje značajne razlike u profilu osjetljivosti na rubelu i epidemiologiji rubele između ovih zemalja. Osim
toga, nadzor nad rubelom nije adekvatno razvijen u velikom broju zemalja, što otežava procjenu opterećenosti
ovim oboljenjem u Evropi.
Rubela vakcina je u program obaveznih sistematskih imunizacija u Crnoj Gori uključena od 1994.
godine, (kao komponenta MMR vakcine) zbog čega se značajnija redukcija oboljevanja očekivala tek sredinom
sljedeće decenije. Uprkos kratkoj primjeni vakcine, broj oboljelih od rubele je ipak značajno smanjen u odnosu
na vrijeme prije uvođenja vakcine, jer je od samog početka primjenjen protokol sa dvije doze MMR vakcine (u
drugoj godini i u 12-toj godini), čime je obezbjeđen ubrzan i dopunski efekat imunizacije. Najveći broj oboljelih
u periodu 1991-2009.godine, zabilježen je 1995.godine, (426 %ooo), a najmanji u poslednje četiri godine
(2006.- 2009.godine) kada nije registrovan ni jedan slučaj obolijevanja. Registrovana incidencija rubele
vjerovatno je manja od stvarne jer se, osim u epidemijskim godinama, rubela klinički teže prepoznaje. Osim
toga, najveći broj slučajeva je blaže kliničke forme zbog čega se pacijenti često ne javljaju zdravstvenoj
ustanovi, a time nije moguće ni njeno potpuno registrovanje. Zbog toga je, Planom za odstranjivanje rubele,
predviđeno da se svi sumnjivi slučajevi obavezno testiraju na prisustvo IgM antitijela kako bi se potvrdila ili
odbacila dijagnoza rubele. U skladu sa navedenom strategijom o pojačanom nadzoru, u toku 2010. godine,
registrovana su četiri slučaja rubele, svi povezani sa importacijom rubele iz susjedne Republike Srpske u kojoj
je u toku 2010. godine, registrovana veća epidemija rubele.
Uticaj imunizacije na kretanje rubele u RCG u periodu 1994-2006

450 100

obuhvat vakcinacijom u %
400 90
incidencija na 100 000 stanovnika

350 80
300 70
60
250
50
200
40
150 30
100 20
50 10
0 0

incidenca %ooo % vakcinisanih

3. Kongenitalna rubela

Kongenitalna infekcija rubelom je svaki slučaj za koji postoji dokaz o infekciji rubelom, dobijen
laboratorijskim testiranjem ili na osnovu kliničkih simptoma sindroma kongenitalne rubele, prisutnih na
rođenju. Kongenitalna infekcija rubelom može se pojaviti kada se osjetljivo žensko lice inficira rubelom tokom
bilo kojeg perioda u trudnoći, iako je rizik od malformacija najveći u ranim stadijima trudnoće. Rizik od
kongenitalne infekcije povećava se i u završnom stadijumu trudnoće, kada barijera koju pravi placenta više nije
tako snažna. Infekcija rubelom u ranom stadijumu trudnoće može izazvati i spontani pobačaj ili rađanje
mrtvorođenog djeteta. Infekcija majke može imati kao rezultat jednu anomaliju i izolivano senzoneuralno
oštećenje sluha novorođenčeta, ako se desi između 11. i 17. nedjelje gestacije. Kongenitalne malformacije
rijetko se javljaju kod djece čije su majke inficirane nakon 20. nedjelje gestacije.
 Kongenitalna infekcija rubelom uključuje kongenitali rubela sindrom (KRS), čija klinička slika takođe
zavisi od perioda gestacije u kojem je došlo do infekcije majke. Infekcija virusom rubele u prvih 11 nedjelja
gestacije povezuje se sa najvišim rizikom za razvoj KRS – varirajući od 70-90% - za znakove i simptome
klasičnog i proširenog KRS. KRS se otkrije kod 0,6-2,2 djece/1.000 živorođenih, tokom epidemija u zemljama
u kojima ne postoje programi imunizacije protiv rubele.
Klinička slika koja se povezuje sa KRS uključuje: oftalmičke (npr. katarakta, mikroftalmija, glaukom,
pigmentarna retinopatija i horioretinitis); slušne (npr. senzoneuralno oštećenje sluha); kardiološke (npr. ductus
arteriozus persistens, periferna stenoza plućne arterije ili ventrikularni septalni defekt); i kraniofacijalne (npr.
mikrocefalija) malformacije. KRS se može imati i neonatalne manifestacije, koje uključuju meningoencefalitis,
hepatosplenomegaliju, hepatitis, trombocitopeniju i radioluscencije u dugim kostima (karakteristična radiološka
slika KRS). Trombocitopenija kao komplikacija može biti fatalna. Kod odojčadi se kao komplikacija usljed
KRS može javiti i intersticijalini pneumonitis.
Dojenčad sa KRS, koja prežive prvi mjesec života, mogu se suočiti sa ozbiljnim razvojnim nedostacima
(npr. oštećenje vida i sluha) i izložena su povećanom riziku od poremećaja u razvoju, uključujući autizam,
diabetes mellitus tip I i tireoiditis. Progresivni panencefalitis uzrokovan rubelom (PRP), koji podsjeća na
subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) primjećen je kod nekoliko osoba sa KRS.
U Crnoj Gori od 2005.godine, postoji zakonska obaveza prijavljivanja sindroma kongenitalne rubele.
Međutim, Institut za javno zdravlje, do sada, nije dobio prijave slučajeva kongenitalne rubele. Od 2010. godine,
uspostavljen je sistem opštinskih koordinatora za nadzor nad morbilima, rubelom i kongenitalnom rubelom,
među kojima su pedijatri neonatolozi iz Instituta za bolesti djece Kliničkog centra Crne Gore i jednog broja
opštih bolnica, tako da se u narednom periodu očekuje da će registrovanje slučajeva kongenitalne rubele, ako je
bude bilo, biti adekvatnije.

III. ODSTRANJIVANJE MORBILA I RUBELE

Ključni strateški pravci za odstranjivanje morbila i rubele su:

1) održavanje visoke stope obuhvata (≥ 95%) sa dvije doze vakcine protiv morbila i najmanje jedne doze
vakcine protiv rubele, kroz visokokvalitetne usluge rutinske imunizacije;
2) pružanje mogućnosti odnosno stvaranje uslova za vakcinaciju protiv morbila kroz dodatne imunizacione
aktivnosti (DIA) u populacionim grupama koje su nevakcinisane ili u nedovoljnoj mjeri vakcinisane tj.
osjetljive na morbile;
3) pružanje mogućnosti za vakcinaciju protiv rubele, uključujući aktivnosti dodatne imunizacije, za svu djecu
osjetljivu na rubelu, adolescente i žene fertilne dobi;
4) jačanje sistema nadzora koje uključuje obavezno istraživanje slučajeva i laboratorijsko potvrđivanje
kliničkih slučajeva; i
5) povećanje dostupnosti visokokvalitetnih, vrijednih informacija za zdravstvene radnike i javnosti o koristima
i rizicima u vezi sa vakcinacijom protiv morbila i rubele.
Održavanje visoke stope obuhvata rutinskom vakcinacijom kod djece u svakoj kohorti rođenih od kritične je važnosti za
odstranjivanje morbila i rubele.

1. Održavanje visokih stopa obuhvata (≥ 95%) sa dvije doze vakcine protiv morbila i najmanje jedne
doze vakcine protiv rubele, kroz visokokvalitetne usluge rutinske imunizacije

U Crnoj Gori sve opštine u svim generacijama (kohortama) moraju da dostignu navedeni nivo obuhvata
sa obje doze MMR vakcine koja se daje u uzrastu od 12-15 mjeseci života (prva doza) i prilikom upisa u
osnovnu školu, izuzetno u toku prvog razreda osnovne škole (druga doza). U principu, svi obveznici, osim onih
koji imaju trajne kontraindikacije treba da prime po dvije doze MMR vakcine po naprijed navedenom
kalendaru. Ukoliko obveznik iz neopravdanih razloga nije primio vakcinu u predviđenom kalendaru, neophodno
je da istu primi u prvom mogućem naknadnom terminu jer je, pored potpunosti, za odgovarajuću kontrolu i
odstranjivanje morbila i rubele izuzetno važna i pravovremenost primanja vakcina. Obzirom da veći broj
kohorti u značajnom broju opština nije vakcinisan sa propisanim obuhvatom, neophodno je da svi domovi
zdravlja odnosno izabrani doktori u saradnji sa lokalnim koordinatorima za program obaveznih sistemskih
imunizacija sprovedu reviziju imunizacionih kartona svih obveznika na teritoriji opštine za koju su nadležni i
izvrše naknadna pozivanja istih u cilju primanja nedostajućih doza. Kako najveći problem za postizanje
obuhvata predstavljaju lica koja nemaju svog izabranog doktora, ili se radi o izbjeglicama, najčešće Romima
koji nijesu uvedeni kao obveznici jer nemaju odgovarajuće zdravstvene dokumente koji im to omogućavaju,
neophodno je da uprave domova zdravlja ulože dopunske napore da se broj djece bez izabranog doktora svede
na nivo ispod 1%, kao i da organizuju posebne timove koji bi vodili računa o vakcinaciji djece iz naprijed
navedenih rizičnih grupa.

2. Pružanje mogućnosti odnosno stvaranje uslova za vakcinaciju protiv morbila kroz dodatne
imunizacione aktivnosti (DIA) u populacionim grupama koje su nevakcinisane ili u
nedovoljnoj mjeri vakcinisane tj. osjetljive na morbile

Najveći broj lica uzrasta do 19 godina života treba da prime po dvije doze vakcine protiv morbila.
Većina lica uzrasta od 20 do 40 godina života su primila po jednu dozu vakcine, a za lica starija od 40 godina
života se računa da su u najvećem broju preležali morbile (što bi se moglo provjeriti laboratorijskim putem tj.
prisustvom specifičnih IgG u serumu). U slučaju da neko lice nema prethodno navedene dokaze o sprovedenoj
vakcinaciji ili preležanosti bolesti, tom licu treba da se obezbjedi mogućnost da primi neophodan broj vakcina.
Ukoliko se radi o licima ženskog pola treba da se vodi računa da se prije sprovođenja vakcinacije dobije dokaz
(nalaz ginekologa) da se ne radi o trudnici. Za ove aktivnosti je neophodno prilikom pravljenja godišnjih
potreba u imunobiološkim preparatima, planirati dopunske količine MMR vakcina.
U narednom periodu neophodno je sprovesti nacionalno reprezentativne seroepidemiološke studije u
populaciji uzrasta dvije godine života do 19 godina života i eventualno u uzrastu od 20 do 40 godina života u
cilju provjere imunološkog statusa ciljne populacije i procjene o eventualnim potrebama za sprovođenjem
dopunskih imunizacionih aktivnosti.

3. Pružanje mogućnosti za vakcinaciju protiv rubele, uključujući aktivnosti dodatne imunizacije,

za svu djecu osjetljivu na rubelu, adolescente i žene fertilne dobi

Sva lica uzrasta do 30 godina života (za lica starije dobi se računa da su u najvećem broju preležali
rubelu) treba da su primila najmanje jednu dozu vakcine protiv rubele ili da imaju dokaz kojim se potvrđuje da
su preležala rubelu (laboratorijski nalaz prisustva specifičnih IgG). U slučaju da neko lice nema prethodno
navedene dokaze o sprovedenoj vakcinaciji ili preležanosti bolesti, tom licu se mora obezbjediti mogućnost da
primi neophodan broj vakcina. Ukoliko se radi o licima ženskog pola treba da se vodi računa da se prije
sprovođenja vakcinacije dobije dokaz (nalaz ginekologa) da se ne radi o trudnici. Za ove aktivnosti neophodno
je prilikom pravljenja godišnjih potreba u imunobiološkim preparatima, planirati dopunske količine MMR
vakcina.
U narednom periodu neophodno je sprovesti nacionalno reprezentativne seroepidemiološke studije u
populaciji uzrasta dvije godine života do 19 godina života i eventualno u uzrastu od 20 do 40 godina života u
cilju provjere imunološkog statusa ciljne populacije i procjene o eventualnim potrebama za sprovođenjem
dopunskih imunizacionih aktivnosti.
 4. Jačanje sistema nadzora koje uključuje obavezno istraživanje slučajeva i laboratorijsko
potvrđivanje kliničkih slučajeva

Svrha nadzora nad oboljenjem je obezbjeđivanje pravovremenih informacija za sprovođenje javno-

zdravstvenih aktivnosti, tj. za usmjeravanje procesa planiranja, implementacije i evaluacije javnozdravstvenih
intervencija i sistema.
U fazi odstranjivanja (faza u kojoj se trenutno nalazi Crna Gora), od sistema nadzora se zahtijeva da
otkrije i omoguće istraživanje i laboratorijsko potvrđivanje svih kliničkih slučajeva koji podsjećaju na morbile
ili rubelu. Sistem nadzora treba da obuhvati cijelu zemlju, treba da bude osjetljiv, specifičan i zasnovan na
slučaju. Takođe, treba da bude sposoban da utvrdi da li su slučajevi povezani, odnosno da utvrdi da li je došlo
do održive transmisije uzročnika. Obzirom da se morbili i rubela mogu pojaviti i kod djece i kod odraslih, kao i
u bilo koje doba godine kao rezultat importovanja virusa, nadzor nad ovim oboljenjima mora biti kontinuiran na
nacionalnom nivou i mora obuhvatati cjelokupnu populaciju tokom cijele godine.
Nadzor nad morbilima i rubelom, u okviru strategije odstranjivanja, ima dva cilja:

a) Otkrivanje, istraživanje i opis karakteristika pojedinačnih slučajeva i klastera oboljenja, u cilju:

- osiguravanja adekvatne obrade slučajeva i njihovih kontakata;
- razumijevanja razloga za pojavljivanje oboljenja i njegovu transmisiju (npr.importovanje,
propuštena vakcinacija ili neadekvatnost vakcine);
- procjenjivanja održivosti transmisije (veličina, trajanje klastera);
- identifikovanje populacije koja je izložena riziku od transmisije; i
- osiguravanja brzog i adekvatnog javno-zdravstvenog odgovora na događaj;

b) Monitoring incidence oboljenja i cirkulacije virusa, u cilju:

- obezbjeđivanja informacija za određivanje prioriteta, planiranje, implementaciju i raspodjelu resursa
za preventivne programe i za procjenu mjera kontrole (suzbijanja);
- procjenjivanja i dokumentovanja progresa u ostvarivanju ciljeva odstranjivanja;
- identifikovanja promjena u rizičnim grupama i epidemiologije oboljenja;
- procjenjivanja genotipa virusa u cirkulaciji na nacionalnom, regionalnom i globalnom nivou.

Monitoring i procjena sistema nadzora predstavlja osnovu za procjenu sprovođenja programa, jer pruža
dokaz o validnosti podataka (odsustvo potvrđenih slučajeva češće se povezuje sa odsustvom oboljenja nego sa
neadekvatim otkrivanjem ili prijavljivanjem oboljenja), te identifikovanje oblasti u kojima je potrebno jačanje
nadzora.
U cilju uniformisanja pristupa zdravstvenih radnika u praksi prilikom istraživanja sumnje na pojavu
morbila, rubele i sindroma kongenitalne rubele, načinu izvještavanja i konačnom klasifikovanju slučajeva u
sistemu nadzora nad navedenim oboljenjim u državama evropskog regiona SZO, Institut za javno zdravlje će
pripremiti i odštampati Priručnik za nadzor nad morbilima, rubelom i kongenitalnom rubelom. Nakon toga,
sprovešće se proces edukacije zdravstvenih radnika čime će se oni bliže upoznati sa svojim obavezama i
dužnostima u sklopu programa odstranjivanja morbila i rubele u Crnoj Gori.
Takođe, treba da se formira odgovarajući sistem i baza podataka za praćenje trudnica koje su bile
izložene rubeli i djece kod koje postoji sumnja na kongenitalnu rubelu.

4.1 Implementacija i održavanje nadzornih aktivnosti

Implementacija i održavanje nadzornih aktivnosti obuhvataju:

- otkrivanje, prijavljivanje i ispitivanje svih suspektnih slučajeva i epidemija (klinička, epidemiološka i
virusološka obrada);
- prikupljanje i distribuciju podataka;
- istraživanje i potvrdu slučajeva i epidemija na osnovu laboratorijskih podataka ili epidemiološke
povezanosti;
- analizu i interpretaciju podataka;
- pripremu rutinskih nedeljnih, mjesečnih i godišnjih izveštaja za SZO i sve lokalne aktere koji učestvuju u
procesu odstranjivanja morbila/rubele i nadzoru nad tim procesom;
- redovno obaveštavanje javnosti (web strane, drugi mediji);
- praćenje novina u svjetskoj praksi u procesu odstranjivanja.

Iz opštinskih nadzornih jedinica (opštinski koordinatori za nadzor nad morbilima/rubelom i

kongenitalnom rubelom), a u skladu sa definicijom, prijavljuju se svi slučajevi koji ispunjavaju kriterijume
kliničke definicije. U sistem nadzora je neophodno uključiti i privatnu ljekarsku praksu.
Primjenom standardizovanih definicija moguće je pratiti i porediti način i stepen izvještavanja i
prevazići subregistraciju.

4.2 Otkrivanje i prijavljivanje suspektnih slučajeva

Nadzorne jedinice sa imenovanim koordinatorima treba da se uspostave u vanbolničkim i bolničkim

jedinicama za zdravstvenu zaštitu djece i omladine i odeljenjima za infektivne bolesti na teritoriji svih opština,
sa odgovornim licima u njima, koja će dostavljati podatke Centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CKPB)
Instituta za javno zdravlje.
Nadzorne jedinice za nadzor nad kongenitalnom rubela infekcijom i sindromom (KRI i KRS), pored
navedenih uključuju i sljedeće: odjeljenja neonatologije, odjeljenja ginekologije i ginekološke klinike, opšte
bolnice, oftalmološka odeljenja (klinike), ORL odjelenja (klinike), odjeljenja dječije kardiologije i
kardiohirurgije i dr. Obzirom na organizaciju zdravstvene službe u Crnoj Gori, neophodni minimum je da
postoji nadzorna jedinica u Institutu za bolesti djece KCCG.
Navedene nadzorne jedinice u obavezi su da odmah (putem telefona, faksom, e-mail-om), obavijeste
teritorijalno nadležnu epidemiološku službu i CKPB Instituta za javno zdravlje o svakom suspektnom slučaju
morbila, rubele, kongenitalne rubela infekcije ili kongenitalnog rubela sindroma.

Imajući u vidu indikatore kvaliteta nadzora, suspektan slučaj morbila ili rubele treba da bude prijavljen
unutar 48 sati od izbijanja ospe/otkrivanja.
Prijavljivanje svih suspektnih slučajeva neophodno je u cilju razvijanja visoko senzitivnog sistema
nadzora koji treba sve suspektne slučajeve da klasifikuje, kao i da preporuke za neophodne mjere i aktivnosti.
Zadati kriterijumi koji ukazuju da se na adekvatno prijavljivanje slučajeva sumnjivih na morbile i rubelu u
državama u kojima je incidenca morbila i rubele na nivou nižem od jedan na milion stanovnika su:
- na nacionalnom nivou, stopa od dva suspektna slučaja morbila (rubele) koji nisu morbili (nisu rubela) na
100.000 stanovnika se smatra minimumom. Ovi slučajevi moraju biti istraženi i odbačeni kao slučajevi koji
nisu morbili (nisu rubela), na osnovu laboratorijskog testiranja u odgovarajućoj referens laboratoriji i/ili
epidemiološke povezanosti sa drugim potvrđenim oboljenjem.
- osim toga, najmanje jedan suspektan slučaj morbila (rubele) koji nije slučaj morbila (nije slučaj rubele) na
100.000 stanovnika mora biti godišnje prijavljen u najmanje 80% administrativnih jedinica na najnižem
administrativnom nivou (opština) ili na administrativnom nivou koji ima prosječan broj stanovnika od
najmanje 100.000 (ovo će se naknadno izračunavati na osnovu prijava iz opština u odnosu na geografske
regione u Crnoj Gori: sjeverni, centralni i južni-primorski).

Prikupljanje i analiza svih podataka na nacionalnom nivou sprovodi se formiranjem linijske liste
slučajeva, na osnovu koje će se izračunavati i pratiti indikatori kvaliteta nadzora i koja će se prema zahtjevu
SZO dostavljati periodično i po zahtjevu Regionalnoj kancelariji SZO.
Svaka nadzorna jedinica odnosno njen koordinator u obavezi je da na odgovarajućem obrascu,
pravovremeno i potpuno dostavlja nedjeljni nulti izveštaj iz nadzornih jedinica (faksom ili elektronskom
poštom) CDCP Instituta za javno zdravlje.
 4.3 Zadaci lokalnih epidemioloških službi i Centra za kontrolu i prevenciju zaraznih bolesti (CKPB)
Instituta za javno zdravlje

Nakon prijave suspektnog slučaja teritorijalno nadležna epidemiološka služba istražuje slučaj,
popunjava obrazac za prijavu suspektnog slučaja morbila/rubele ili obrazac za ispitivanje slučaja KRS i
dostavlja faksom ili elektronskom poštom nacionalnom koordinatoru unutar 48 časova od prijave. Ovaj nivo je
zadužen za prikupljanje i transport uzoraka do nadležne laboratorije Centar za mikorobiologiju Instituta za
javno zdravlje, koji obavezno mora da prati i popunjen obrazac uputa za laboratorijsku analizu, za svaki
suspektan slučaj pojedinačno.
U slučaju pojave epidemije sprovodi se nedjeljno/dnevno nulto izvještavanje po definiciji slučaja iz
nadzornih jedinica, prema uputstvu CKPB Instituta za javno zdravlje.

4.4 Utvrđivanje visoko rizičnih grupa i oblasti

Aktivni nadzor predstavlja traganje za suspektim slučajevima morbila i rubele odnosno klasterima
osipnih groznica u nadzornim jedinicama u cilju utvrđivanja eventualnog postojanja cirkulacije virusa morbila i
rubele kako bi se na vrijeme primjenile odgovarajuće protivepidemijske mjere.

Visoko rizične grupe čine:

- djeca, posebno odojčad;
- lica sa teškim stepenom neuhranjenosti (malnutricija);
- odojčad i djeca HIV pozitivnih majki i djeca koja su iz bilo kog razloga imunokompromitovana ;
- izbjeglice smještene u kampovima i centrima za kolektivni smještaj;
- posebne etničke i religiozne grupe koje karakteriše nizak obuhvat programom obaveznih imunizacija
(Romi i dr).

- Visoko rizične oblasti su one sa:

- niskim obuhvatom imunizacije;
- lošim socio-ekonomskim i obrazovnim statusom;
- intenzivnom migracijom i/ili gomilanjem populacije;
- nedovoljnim pristupom zdravstvenoj službi (npr. teško dostupne oblasti), i
- sa visokom učestalošću deficita vitamina A.

Rano otkrivanje slučajeva omogućava brz odgovor zdravstvenog sistema, uključujući registrovanje
pojedinačnih slučajeva bolesti ili epidemije, praćenje trenda u obolijevanju, utvrđivanje faktora rizika za
nastanak bolesti i neophodne intervencije.

Nadzor u zemljama sa prijavljenom niskom stopom incidencije treba da omogući:

- da se ustanovi da li je odsustvo potvrđenih slučajeva rezultat stvarnog odsustva bolesti ili je to posledica
problema u otkrivanju i prijavljivanju oboljelih lica;
- praćenje stopa incidence;
- analizu oboljelih slučajeva u cilju otkrivanja razloga zbog kojih je došlo do obolijevanja (npr.
nevakcinisanost zbog odbijanja vakcinacije ili nedostatka vakcine, nedjelotvornost vakcine, greške u
postupku vakcinisanja i sl.) i
- jačanje mjera kontrole uključujući aktivni nadzor.

5. Povećanje dostupnosti visokokvalitetnih, vrijednih informacija za zdravstvene radnike i javnost o

koristima i rizicima u vezi sa vakcinacijom protiv morbila i rubele

Posjedovanje kvalitetnih i tačnih informacija o koristima i rizicima u vezi sa vakcinacijom protiv

morbila i rubele izuzetno je važno kako za zdravstvene radnike tako i za građane Crne Gore jer je dobra
informisanost davalaca usluga i korisnika zdravstvenih usluga preduslov za postizanje visokog obuhvata
obveznika sa vakcinama iz Programa obaveznih sistemskih imunizacija. U nekim državama u koje spadaju i
neke od država EU, antivakcinalni lobiji su izuzetno jaki i svojom kampanjom su doveli do značajnog pada
obuhvata vakcinacija zbog čega se u tim državama još uvijek dešavaju manje ili veće epidemije malih boginja i
rubele. U cilju eliminisanja navedenih loših uticaja anti-vakcinalnih lobija među zdravstvenim radnicima,
neophodno je pojačati proces kontinuirane edukacije svih zdravstvenih radnika i saradnika, a naročito onih koji
sprovode program obaveznih imunizacija. Sa druge strane, u cilju kvalitetne informisanosti građana Crne Gore,
Institut za javno zdravlje i opštinski koordinatori za program obaveznih imunizacija će pojačati zdravstveno-
edukativni rad putem elektronskih i štampanih medija (TV emisije, štampanje flajera, prisutnost informacija na
sajtu Instituta i domova zdravlja i sl.).

IV. POSTUPAK U SLUČAJU POJAVE EPIDEMIJE MORBILA ILI RUBELE

Termin epidemija se koristi kada je broj otkrivenih slučajeva morbila/rubele na određenoj teritoriji veći
u odnosu na očekivani broj tokom određenog perioda vremena. Porast u broju registrovanih slučajeva može biti
stvaran ili lažan (posljedica uvođenja aktivnog nadzora, prijave suspektnih slučajeva koji se javljaju kao rezultat
cirkulacije parvo ili drugih virusa).

Ukoliko je pet do deset uzoraka negativno na IgM antitijela na morbile, potrebno ih je testirati na rubelu
(najbolje je istovremeno uraditi testiranje na oba oboljenja).

Pojava epidemije zahtijeva sljedeće aktivnosti:

 koordinator(-i) za nadzor nad morbilima i rubelom iz opštine(-a) u kojima je registrovana epidemijska

pojava morbila ili rubele treba da obavijeste druge zdravstvene ustanove na svojoj teritoriji i prikupi(-e)
uzorke seruma od pet do deset pacijenata radi testiranja na IgM antitijela;
 krv, urin ili nazofaringealni bris treba sakupiti od pet do deset pacijenata radi detekcije ili izolacije virusa;
 uput za laboratorijsku analizu treba kompletirati za svaki uzorak i poslati u laboratoriju i kopirati za arhivu
opštinskog koordinatora;
 obavezati laboratoriju da dostavi rezultate istraživanja unutar sedam dana od prijema uzoraka.

U žarištu epidemije se nalažu sljedeće mjere:

 redovno informisanje zdravstvenih radnika i zajednice;
 sprovođenje dopunske imunizacije i naglašavanje njenog značaja i porasta obuhvata;
 kontinuirano prikupljanje i analiza podataka i definisanje uzroka nastanka epidemije;
 oboljela lica tretirati u skladu sa težinom kliničke slike.

U oblastima gdje postoji mogućnost za dalje širenje epidemije:

 povećanje obuhvata imunizacijom (dopunske imunizacione aktivnosti) sprovesti kao prioritet,
 prikupljati podatake i analizirati ih u cilju prepoznavanja uzroka mogućeg širenja epidemije.

VAŽNO: Svaku febrilnu ospu u trudnoći tokom trajanja epidemije treba istražiti. Posebno za vrijeme
epidemije i devet mjeseci nakon njenog završetka, neophodno je pojačati aktivan epidemiološki nadzor u cilju
identifikacije suspektnih slučajeva KRS odojčadi uzrasta od rođenja djeteta do 11 meseci života i u tom
intervalu će se insistirati na nedeljnom nultom izveštavanju.
 Preporuka SZO za postupak u aktivnom epidemiološkom nadzoru nad KRS (tokom epidemije rubele i
devet meseci nakon njenog zavšetka):

a) U oblastima gde je obuhvat odojčadi sa tri doze DTP vakcinom 95% i viši, zdravstveni radnici treba da budu
obučeni da tokom posjete za aplikaciju treće doze (ograničenje uzrasta na 11 meseci), obavi skriniranje prema
znacima koji ukazuju na KRS i prikupe podatke o rubela infekciji majke tokom trudnoće. Odojčad koja
ispunjavaju kriterijume po definiciji suspektnih slučajeva KRS treba poslati na kliničku evaluaciju kod
nadležnog specijaliste i testitranje na IgM antitijela.

b) U oblastima gde je obuhvat imunizacijom manji od 95%, istraživanje će se, u pravilu, sprovoditi od kuće do
kuće (patronažna služba u saradnji sa izabranim doktorima) kod svakog odojčeta koje živi u oblasti zahvaćenoj
epidemijom od njenog početka, u trajanju do devet mjeseci od poslednjeg slučaja registrovanog u epidemiji.
Odojčad koja ispunjavaju kriterijume po definiciji suspektnih slučajeva KRS treba poslati na kliničku evaluaciju
kod nadležnog specijaliste i testiranje na IgM antitijela.

V. USLOVI ZA POSTIZANJE STATUSA DRŽAVE KOJA JE ELIMINISALA

MORBILE I RUBELU

Status države koja je eliminisala morbile i rubelu podrazumijeva da nema registrovanih i prijavljenih
novih slučajeva oboljenja izazvanih morbili ili rubela virusom genotipski diferenciranim u populaciji te države.
Aktivnostima u nadzoru moguće je odrediti učešće potvrđenih slučajeva koji su importovani.
Minimum preduslova za sprovođenje aktivnog epidemiološkog nadzora čine:
- mreža motivisanih i edukovanih lica;
- jednostavna, dobro poznata i jasna definicija slučaja;
- jednostavan sistem prijavljivanja;
- jasan obrazac za unošenje podataka koji se traže u nadzoru;
- poznati demografski podaci;
- stručna analiza podataka uz mogućnost povratnog informisanja;
- definisani indikatori za praćenje kvaliteta nadzora.

Učesnici u sistemu nadzora koji treba da obezbjedi odstranjivanje morbila i rubele i izvrše
pripremu dokumentacije kojom bi se verifikovalo odstranjivanje

U cilju sprovođenja što kvalitetnijih nadzornih aktivnosti, neophodan je multidisciplinaran pristup tima
epidemiologa, virusologa, bolničkih doktora (pedijatara, infektologa, ginekologa), izabranih doktora za djecu i
odrasle i po potrebi drugih specijalnosti, kao i službi koje sprovode imunizaciju.
U cilju koordinisanja aktivnosti, kontrole kvaliteta nadzora i klasifikacije slučajeva, treba da se formira:
1) Nacionalni koordinacioni komitet za odstranjivanje morbila i rubele u Crnoj Gori, sa zadatkom da:
- preporuči način organizacije i sprovođenja obuke zdravstvenih radnika koji su uključeni u odstranjivanje
morbila/rubele;
- ostvari tijesnu saradnju sa Centrom za kontrolu i prevenciju bolesti (CKPB) Instituta za javno zdravlje;
odnosno Nacionalnim koordinatorom za nadzor nad odstranjivanjem morbila/rubele;
- koordinira saradnju Nacionalne referentne laboratorije za morbile/rubelu Instituta za javno zdravlje sa
opštinskim jedinicama za nadzor, odnosno nadležnim epidemiološkim službama na teritoriji pojedinih
opština;
- ocijeni kvalitet nadzora;
- kontroliše i analizira bazu podataka na nacionalnom nivou;
- doprinosi uspješnijoj implementaciji strategija po zahtjevima SZO;
- koordinira aktivnosti prema Ministarstvu zdravlja;
- donosi operativni plan koji treba da sadrži i plan komunikacije sa medijima, kao i godišnji budžet;
- povratno informiše sve učesnike koji sprovode nadzor i mjere na odstranjivanju malih boginja i rubele;
- priprema nacionalnu dokumentaciju za dobijanje statusa odstranjivanja koju će staviti na uvid
Nacionalnom komitetu za sertifikaciju odstranjivanja morbila i rubele (NSK);
- donosi plan aktivnosti u periodu nakon dostizanja odstranjivanja i kontroliše njegovo sprovođenje;
2) Nacionalna ekspertska grupa za morbile, rubelu i kongenitalnu rubelu (NEG) koja treba da vrši finalnu
klasifikaciju slučajeva, da učestvuje u sprovođenju edukacije zdravstvenih radnika i predlaže mjere za
unapređenje nadzora;
3) Nacionalni koordinator za nadzor nad morbilima/rubelom i kongenitalnom rubelom;
4) Radna grupa za čuvanje i odlaganje morboli/rubela virusa.

VI. CILJ PLANA I PROGRAMA

1. Do kraja 2014. godine, cilj je da se Planom i programom dostignu tražene vrijednosti indikatora za
potpunost i pravovremenost dostavljenih nedeljnih i mjesečnih izvještaja o nadzoru, kao i procenta
laboratorijski ispitanih slučajeva sumnjivih na morbile i rubelu, kao i da se obezbijedi da je dostignuta
tražena stopa otkrivanja sumnjivih slučajeva koji su laboratorijski ispitani (godišnje dva slučaja na
100,000 stanovnika) i laboratorijski potvrđeni;
2. Do kraja 2015.godine, treba da se sprovedu neophodne dopunske imunizacione aktivnosti kojim bi se
obezbjedio 95% obuhvat obveznika u svim kohortama do 19. godine života u Crnoj Gori sa dvije doze
MMR vakcine.
3. U toku 2015. i 2016.godine, u skladu sa finansijskim mogućnostima, treba da se sprovede nacionalno
reprezentativna uzrasno specifična seroepidemiološka studija u populaciji uzrasta od rođenja djeteta do
19 godina života (obezbjediti reprezentativne uzorke za odgovarajući broj uzrasnih grupa unutar datog
raspona) i eventualno u uzrastu od 20 do 40 godina života u cilju provjere imunološkog statusa ciljne
populacije i procjene o eventualnim potrebama za sprovođenjem dopunskih imunizacionih aktivnosti.

VII. OBEZBJEĐIVANJE FINANSIJSKIH SREDSTAVA ZA SPROVOĐENJE PLANA I

PROGRAMA

Za sprovođenje Plana i Programa sredstva se obezbjeđuju iz dva izvora:

1) za Program redovnih imunizacija i nadzora nad morbilama/rubelom i KRS uključujući i laboratorijsku
dijagnostiku sumnjivih slučajeva iz sredstava Fonda za zdravstveno osiguranje;
2) drugi izvor predstavlja Budžet Crne Gore i to:
a) za dopunske imunizacione aktivnosti (DIA) među rizičnim populacijama (izbjeglice, lica iz
Rusije i dr. država koji žive u Crnoj Gori, azilanti) i sero-epidemiološke studije iz redovnih
sredstava Budžeta Crne Gore, i
b) za vanredne imunizacione aktivnosti u slučaju pojave epidemija iz budžetskih rezervi (budžet za
vanredne situacije);
c) iz redovnih budžetskih sredstava neophodno je da se obezbijede sredstva za troškove jednog
dvodnevnog seminara (na godišnjem nivou) za koordinatore za nadzor nad morbilima, rubelom i
kongenitalnim rubela sindromom i epidemiologije u cilju analize odnosno evaluacije
sprovedenih aktivnosti u prethodnoj godini, usvajanje novih preporuka od strane SZO/ECDC
odnosno unapređenje nadzora kako bi se obezbijedili uslovi za dokumentovanje sprovedenih
aktivnosti prema SZO.
 Za seroepidemiološku studiju koja treba da se sprovede u toku 2015. ili 2016. godine, u IV kvartalu
2014.godine, napraviće se poseban, detaljan projektni zadatak sa budžetskim linijama.

VIII. KOMUNIKACIJA U SLUČAJU POJAVE EPIDEMIJA

Nacionalna radna tijela, osnovana pri Ministarstvu, povezuju sve subjekte za vrijeme epidemije:
Ministarstvo, organe državne uprave nadležane za unutrašnje poslove, za vanjske poslove, za poslove
finansija i dr., Institut za javno zdravlje, sve javno zdravstvene i privatne zdravstvene ustanove, mrežu
lokalnih koordinatora za sprovođenje programe imunizacija i koordinatora za nadzor nad morbilima, rubelom
i KRS, lokalne epidemiološke službe, mikrobiološke službe, kliničke doktore i dr. relevantne subjekte.
Komunikacija sa međunarodnim organizacijama (SZO, UNICEF, ECDC i dr.) odvija se preko
Nezavisnog stručnog tijela za verifikaciju, Koordinacionog tijela za odstranjivanje i iskorjenjivanje tijela za
pojedine zarazne bolesti, i fokal pointa za implementaciju Međunarodnog zdravstvenog pravilnika( IHR).
U slučaju pojave epidemije, posebna pažnja se posvećuje ulozi medija i adekvatnoj komunikaciji sa
javnošću, kao i komunikaciji između kliničkih doktora, epidemiologa i donosioca odluka.

IX. ZAVRŠNA ODREDBA

Ovaj program objaviće se u «Službenom listu Crne Gore».

Broj:
Podgorica, 12. marta 2014.godine

MINISTAR
Prof. dr Miodrag Radunović