Askep Combutsio

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang
beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan
dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk
penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api (secara langsung ataupun tidak
langsung), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia.
Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api (misalnya tersiram panas)
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005
menurut (sumber) kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika
Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan
rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Setiap tahunnya Sekitar 12 ribu
orang meninggal akibat luka bakar dan cedera inhalasi.
Di indonesia .......(sumber)
Luka bakar adalah.....
perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam penanganan untuk mencegah
kematian pasien dengan luka bakar. Penangannan yang cepat dan tepat serta asuhan
keperawatan yang profesional akan mendukung keselamatan pasien dengan luka bakar.
Asuhan keperawatan komprehensif harus di terapkan ........
B. RUMUSAN MASALAH
Dari latar belakang diatas dapat di tarik sebuah permasalahan “bagaimana
penerapan asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien dengan combustio (luka
bakar)? ”
C. TUJUAN PENULISAN
1) Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa combustio atau luka bakar
4|Asuhan Keperawatan Combutsio

2) Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengkaji terhadap derajad luka bakar
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dari pengkajian terhadap luka
bakar
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana dalam pelaksanaan perawatan luka
bakar
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana yang telah disusun
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi dari rencana tindakan yang telah
disusun dan dilakukan
BAB II
LANDASAN TEORI
A. DEFINISI COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan
luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan
tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya.
Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan
kematian sel-sel (Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka
bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir,
atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan
yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
B. ANATOMI FISIOLOGI LUKA BAKAR

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai
pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai
fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan
tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga
dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme
makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit
yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk

mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan
jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a) Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya
sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang
membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir
patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
b) Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c) Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan,
sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan
kulit.
d) Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan
yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel
yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e) Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di
atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:

a) Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel
fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b) Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi
kolagen.
Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf,
kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
3. Jaringan subkutan atau hypodermis

Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah
jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur
internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak
merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
4. Kelenjar Pada Kulit

Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan
tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar
keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar
ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar
dan kelenjar ini terdapat aksila, anus, skrotum dan labia mayora.
Gambar 4. Anatomi Kulit
C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a) Luka bakar karena api
b) Luka bakar karena air panas
c) Luka bakar karena bahan kimia
d) Luka bakar karena listrik
e) Luka bakar karena radiasi

f) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:

a) Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai
epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat
matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
Gambar 1. Luka bakar derajat I

b) Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal,
nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
 Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari satu bulan.
Gambar 2. Luka bakar derajat II

c) Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
Gambar 3. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a) Luka bakar ringan/ minor
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
10 | A s u h a n K e p e r a w a t a n C o m b u t s i o
 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
b) Luka bakar sedang (moderate burn)
 Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
 Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c) Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
 Luka bakar listrik tegangan tinggi
 Disertai trauma lainnya
 Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
D. ETIOLOGI COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun
bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a) Flame
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b) Benda panas (kontak)
Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang
dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi
atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.
Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola
luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola
percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus
yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi
dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
E. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan.
Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka
bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu
sebesar 56.10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik.
Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan
cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap
resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat
terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai
hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui
pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen
oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal.
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi
sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin.
Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi
yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi
neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk
mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya.
Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada
jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
Pathway
F. MANIFESTASI KLINIS LUKA BAKAR
Kedalaman Dan Bagian Kulit Penampilan Perjalanan

Gejala
Penyebab Luka Yang Terkena Luka Kesembuhan
Bakar
Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(Superfisial): hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
tersengat matahari, (supersensivitas), rasa ketika ditekan waktu satu minggu,
terkena api dengan nyeri mereda jika minimal atau terjadi pengelupasan
intensitas rendah didinginkan tanpa edema kulit
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri, hiperestesia, Melepuh, dasar Kesembuhan dalam
(Partial- bagian dermis sensitif terhadap udara luka berbintik- waktu 2-3 minggu,
Thickness): tersiram yang dingin bintik merah, pembentukan parut
air mendidih, epidermis retak, dan depigmentasi,
terbakar oleh nyala permukaan luka infeksi dapat
api basah, terdapat mengubahnya
edema menjadi derajat-tiga
Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, Kering, luka Pembentukan eskar,
Thickness): terbakar keseluruhan syok, hematuria bakar berwarna diperlukan
nyala api, terkena dermis dan (adanya darah dalam putih seperti pencangkokan,
cairan mendidih kadang-kadang urin) dan bahan kulit atau pembentukan parut
dalam waktu yang jaringan kemungkinan pula gosong, kulit dan hilangnya
lama, tersengat arus subkutan hemolisis (destruksi retak dengan kontur serta fungsi
listrik sel darah merah), bagian lemak kulit, hilangnya jari
kemungkinan terdapat yang tampak, tangan atau
luka masuk dan keluar terdapat edema ekstrenitas dapat
(pada luka bakar terjadi
listrik)
G. PENYEMBUHAN LUKA BAKAR

Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase:
1. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler. Daerah
luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul
epitelisasi.
2. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada fase
proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan
berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi.
Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi
permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi
terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan
mulailah proses pematangan.
3. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1
tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase
ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau
gatal.
H. LUAS LUKA BAKAR

Berat luka bakar (Combustio) bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia
dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Adanya trauma
inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka bakar. Jaringan lunak tubuh akan terbakar
bila terpapar pada suhu di atas 46oC. Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu
permukaan dan lamanya kontak. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak.
Seiring dengan peningkatan suhu jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat,
terjadi kehilangan cairan, dan viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan
mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung
banyaknya cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga
menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme. Semakin luas
permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan
penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen
terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka
bakar, yaitu:
1. Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
2. Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa. Pada dewasa digunakan ‘rumus
9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong,
ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan
kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah
daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang
terbakar pada orang dewasa.
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a) Kepala dan leher : 9%
b) Lengan masing-masing 9% : 18%
c) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e) Genetalia/perineum : 1%
f) Total : 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala
anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10
untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
Gambar 5. Luas luka bakar
3. Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh
di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan
dengan usia:
 Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
 Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
Luas luka bakar
I. KOMPLIKASI LUKA BAKAR

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh
darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda
ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah
okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini
merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan
haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral
dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR

1. Hitung darah lengkap
Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera,
pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri)
Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan
oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin
terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat
Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau
gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum
Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum
Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin
Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
11. EKG
Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
K. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama
adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung
sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar
berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi
dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan resusitasi
yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea dan nasotrakea lebih
dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal yang
tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada pasien luka
bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas „tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah
mempertahankan ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana
jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka
bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas inhalasi.
Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam
evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan
radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu
mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas dari
luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien
adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar
yang mengkonstriksi.
1. Tatalaksana resusitasi luka bakar
a) Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
 Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menimbulkan manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi
mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas pemelliharaan
jalan nafas.
 Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif
dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal
volume, lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan
pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi.
 Pemberian oksigen 100%

Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati
dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan
stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang
bersifat vasodilator dan modulator sepsis.
 Perawatan jalan nafas
 Penghisapan sekret (secara berkala)
 Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam
lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar
natrium klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu.
Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti
atropin sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat
(mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)
 Bilasan bronkoalveolar
 Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
 Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
b) Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang
adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain
itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas
yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi
intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta
meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan
menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam cairan
seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang
tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi
fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti.
Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
1) Cara Evans
a) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24
jam
b) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24
jam
c) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari
kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada
hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
2) Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
c) Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak
sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT).
Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60%
karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili
usus.
2. Perawatan luka bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil secara intravena (dosis
dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam,
sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang
menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam
merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka
bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian
morfin atau methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
Terapi pembedahan pada luka bakar
a) Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan
debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari
(biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
1) Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat.
Dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses
inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan
proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi
edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat
mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun
menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut. Dengan
semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu
yang diperlukan untuk penyembuhan.
2) Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi
komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini
didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic”
(lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-
mediator inflamasi.
3) Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya
proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka.
Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan
tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan
resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan
menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang melembut
membuat tindakan eksisi semakin sulit.
4) Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan
pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III.
Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting”
(dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak
akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas.
Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa
faktor, yaitu:
 Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami
penyembuhan lebih dari 3 minggu.
 Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi
besar.
 Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
 Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan
terbuka yang timbul.
5) Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang
tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi
fasial.
6) Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan
yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang
mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan
dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang
digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang
kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat
memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk
luka bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini
tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh.
Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu
dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian
larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah
dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”.
Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari
kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik
adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah
yang sulit ditentukan.
7) Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar
dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka
bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini
adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun
keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
1) Keuntungan
Lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak
banyak, endpoint yang lebih mudah ditentukan
2) Kerugian
Kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada
saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar, edema pada
bagian distal dari eksisi
b) Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari
metode ini adalah:
1) Menghentikan evaporate heat loss
2) Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan
waktu
3) Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada
luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk
sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah
diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien
(autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor
autograft adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien
secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full
thickness skin graft. Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-
lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan
penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan
dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan
perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode
ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi
luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah
dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit
donor ini dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟ ataupun dengan
manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan
pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan
juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang
dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan
hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga
terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan.
Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit
donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
1) Kulit donor setipis mungkin
2) Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang
dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
 Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut
tekan)
 Drainase yang baik
 Gunakan kasa adsorben
L. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada , keletihan otot-otot
pernafasan , hiperventilasi.
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat luka
bakar)
3. Penurunan curah jantung b.d penurunan volume sekuncup
jantung,kontraktilitasdan frekuensi jantung.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka
5. Kerusakan integritas kulit .d luka bakar terbuka.
6. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka,kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
7. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma).
8. Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal.
9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
10. Resiko infeksi
11. Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar.
12. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi.
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN LUKA BAKAR
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
Kriteria hasil :
a) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
b) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
c) Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1) Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode
pemejanan pada udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
2) Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi
Rasional :
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi
tipe latihan tergantung indikasi dan luas cedera.
3) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan
penutup tubuh
Rasional :
Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
4) Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala
0-10)
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridement.
5) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional :
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan
mekanisme koping.
6) Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas
dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan
farmakologi.
7) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional :
Dapat menghilangkan nyeri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria Hasil :
a) Menunjukkan regenerasi jaringan
b) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1) Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan
metabolik dan kondisi sekitar luka
Rasional :
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
Rasional :
Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

melalui rute abnormal luka.
Kriteria Hasil :
a) Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran
urine individu, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Intervensi :
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
Rasional :
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler .
2) Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates sesuai
indikasi
Rasional :
Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-
rata haluaran urine 30-50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa
tampak merah sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan
dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin.
3) Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak
Rasional :
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi
dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.
4) Timbang berat badan tiap hari
Rasional :
Pergantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama
pergantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan keberat
sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.
5) Selidiki perubahan mental
Rasional :
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan
ketidakadekuatan volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral.
6) Observasi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates drainase
NG dan feses secara periodik.
Rasional :
Stress (curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka
bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).
7) Kolaborasi kateter urine
Rasional :
Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau
reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
a) Tidak ada tanda-tanda infeksi :
Intervensi :
1) Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasional :
Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi
silang atau terpajan pada flora bakteri multiple.
2) Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu
yang datang kontak ke pasien
Rasional : Mencegah kontaminasi silang
3) Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas yang
terbakar
Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri
4) Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher,
membran mukosa )
Rasional :
Infeksi oportunistik (misal : Jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan
depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi
antibiotik sistematik.
5) Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan
gunting dan forcep.
Rasional : Meningkatkan penyembuhan
6) Kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

ketahanan
Kriteria Hasil :
a) Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas,
mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan
atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk
luka bakar diatas sendi.
Rasional :
Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah
kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi.
2) Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudian
aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan kontraktor,
meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan
kehilangan kalsium dan tulang.
3) Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secara
tepat.
Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik
Kriteria Hasil :
a) Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur,
keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan.
Intervensi :
1) Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
Rasional :
Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya
dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.
2) Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen area
permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu.
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
3) Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi
Rasional :
Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau kehilangan
dan keefektifan terapi.
4) Berikan makan dan makanan sedikit dan sering
Rasional :
Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukan.
7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
Kriteria Hasil :
a) Menyatakan kesadaran, perasaan dan menerimanya dengan cara sehat
b) Mengatakan ansietas atau ketakutan menurun sampai tingkat yang dapat
ditangani.
c) Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang
efektif.
Intervensi :
1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
perawatan
Rasional :
Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesahalan konsep dan meningkatkan kerjasama.
2) Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan
kapanpun mungkin
Rasional :
Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan perasaan tak
berdaya atau putus asa
3) Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap
Rasional :
Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus-menerus untuk
membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
4) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya
dan berikan jawaban terbuka atau jujur.
Rasional :
Pertanyaan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat
membantu pasien atau orang terdekat menerima realita dan mulai
menerima apa yang terjadi.
8. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.

Kriteria Hasil :
a) Menyatakan penerimaan situasi diri
b) Bicara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan yang
terjadi.
c) Membuat tujuan realitas atau rencana untuk masa depan
d) Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negative
Intervensi :
1) Kaji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
Rasional :
Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi
membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan.
2) Bersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan
kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
Rasional :
Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan baik antara pasien
dan perawat.
3) Berikan harapan dalam parameter situasi individu, jangan memberikan
keyakinan yang salah.
Rasional :
Meningkatkan pandangan positif dan memberikan kesempatan untuk
menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas.
BAB III
PENERAPAN KASUS
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
1. Nama : Tn P
2. Umur : 50 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pendidikan terakhir : SD
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Agama : Islam
8. No Medical Record : 00151559
9. Tanggal Masuk RS : 19 Juli 2017
10. Tanggal pengkajian : 01 September 2017
11. Diagnos Medis : Combutsio
12. Alamat Lengkap : Sudirman Barat, RT 02/06 Ciledug
II. Identitas penanggung jawab .
1. Nama : Surati
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Hubungan dengan Klien : Istri
7. Alamat : Sudirman Barat, RT 02/06 Ciledug
III. Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan utama
Pasien dengan diagnose Combustion, pada hari ini pengkajian
tanggal 01 september 2017 merupakan hari ke 45 pasien dirawat. Pasien
mengatakan masih nyeri pada bagian kulit luka bakarnya, kaki kanan telah
di amputasi di karenakan jaringannya sudah nekrosis
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

Pasien masuk IGD RSU Kabupaten Tangerang pada tanggal 19
Juli 2017 dengan keluhan luka bakar akibat ledakan Gas. Pada tanggal 01
September dilakukan pengkajian, pasien sudah di lakukan tindakan
amputasi pada ekstermitas sebelah kanan bawah. Pasien mengatakan nyeri
pada bagian luka bakaernya.
P : Luka bakar akibat ledakan gas (Kulit)
Q : Panas(ditusuk-tusuk)
R : Tidak menyebar
S :3
T : Hilang timbul
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakitpasien
sebelumnya hanya sakit biasa seperti batuk, pilek, demam, pasien dan
keluarga mengatasinya dengan membeli obat di warung dan jika kunjung
sembuh pasien dan keluarga berobat ke puskesmas terdekat.
4. Riwayat aktivitas sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
 Diet Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
 Kemampuan Mengunyah dan Mengunyah dan
mengunyah dan menelan secara mandiri menelan secara
menelan mandiri
 Frekuensi Makan 3 x sehari 3 x sehari
 Porsi makan 1 piring 1 piring
 Alergi makan Tidak ada Tidak ada
Cairan
 Intake Oral ±2L ±1L
- Ringer Laktat 1500cc
 Intravena
2 Eliminasi
Buang Air Besar
 Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 Konsistensi Padat Padat
 Warna Coklat Coklat
Buang Air Kecil
 Frekuensi ± 6x sehari ± 5x sehari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat dan Tidur
 Lama tidur ± 8 jam ± 8 jam
 Keluhan tidur - -
4 Personal Hygine
 Mandi 2x sehari dan dapat 1x sehari dengan
melakukannya secara bantuan keluarga
mandiri ataupun perawat
 Godok gigi 2x sehari dan dapat 1x sehari dengan
 Cuci rambut 3x seminggu dan dapat 1x seminggu dengan
 Gunting kuku 1x seminggu dan dapat 2x seminggu dengan

 Ganti pakaian 2x sehari dan dapat 1x sehari dengan

frekuensi perhari melakukannya secara bantuan keluarga
5 Aktivitas
 Mobilitas fisik Aktivitas dilakukan Mobilitas fisik dengan
secara mandiri bantuan keluarga
ataupun perawat
 Olahraga Jarang -
 Rekreasi Jarang -
IV. Data paikologis
Masalah tentng keluarga , pekerjaan, keuangan, dan kecacatan, namun saat
ini Tn P masih merasa semua miliknya sudah di rampas dan iya sudah tidak
memilikinya lagi
V. Data social
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarganya dan kerabatnya setiap
hari pasien di temani oleh keluarganya pasien juga memiliki hubungna baik
denagn perawat dan tenagamedis lainnya begitu pula dengan pasien lainnya.
VI. Data spiritual

Pasien beragama islam pasien selalu berdoa dan berikhtiar untuk
kesembuhannya pasien merasa yakin bahwa dirinya akan sembh,
VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien
Penampilan secara umum pasien tampak lemah, terpasang infuse
pada kaki sebelah kiri, kaki kanan nekrosis dan sudah di amputasi, tangan
kanan dan kiri terdapat balutan luka.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan Darah : 120/70 mmhg
b. Nadi : 64x/menit
c. Suhu : 36
d. RR : 20 x/menit
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmetis
b. Kuantitatif : 15
 Respon motorik :6
 Respon bicara :5
 Respon membuka mata :4
4. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetri tidak ada pembengkakan tida ada perdafasn
cuping hidung, tidakada lesi, letang seputum hidung simetris, tidak
terdapatsekret tidak terdapat membrane mukosa, tidak terdapat nyeri tekan
pada sinus, tidak terdapat polip penciuman baik.
Bentuk dada simetris tidak terdapat retraksi dinding dada tidak ada
kelainan sat bernafas vocal premitus seimbang, tidak ada nyeri tekan suara
dinding sthorakssonor, bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat suara
tambahan, irama nafas teratur frekuensi nafas
5. System Kardiovaskuler
Tanda-tanda vital
a) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b) Nadi : 64 x/menit
c) Suhu : 36⁰C
d) Pernafasan : 20 x/menit
Irama nadi teratur denyut nadi kuat tidak ada distansia vena
jugularis, temperature kulit/akral hangat, tidak ada edema di sekitar dada
bunyi jantung S1 “LuB ‘ dan s2 “Ðub” secara murni tidak terdapat bunyi
jantung tambahan
6. System pencernaan
Bentuk mulut simetris warna merah muada tidak terdapat lesi,
tidak menggunakan gigi palsu, pergerakan lidah aktif, warna merah muda
keputuh-putihan warana merah muda tidak tedapat peradangan pada bibir
terdapat sensasi rasa, tidak sakit saat mengunyah dan menelan . tidak ada
pembesaran tongsil.
Perut simetris terdapat luka bakar bissing usus saat di perkusi suara
perut timpani tidak ada nyeri tekan pada daerah ginjal pada daerah anus
tidak terdapat hemoroid tidak terdapat nyeri tekan.
7. System Pekemihan
Tidak ada keluhan sakit pinggang tidak ada pembesaran porsial
buang air kecil lancer. 6x/hari warna kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih tidak ada keluhan buang air kecil. Pasien tidak terpasang
kateter urine.
8. System Persarapan
Tingkat kesadaran : Composmetis
GCS : 15
 Respon motorik :6
 Respon bicara :5
 Respon mata :4
Orientasi baik penglihatan baik. Tidak menggunakan alat bantu pendengan
bicara jelas, perasa baik.
9. System Muskuloskeletal
Ekstermitas atas bentuk simetris, jumlah jari lengkap pada tangan
sebelah kanan terdapat balutan luka bakar4,5% lengansebelah kiri 4,5%
tidak ada edema pergerakan ekstermitas atas terbatas kekuatan otot lemah.
Ekstermitas bawah : ekstermitas kanan nekrosis dan telah
dilakukan tindakan amputasi, tedapat balutan luka, pada jaitan
amputasinya. Pada ekstermitas sebelah kiri terpasang cairan infuse
(Ringer Laknat) pada ekstermitas bawah sebelah kiri tida terdapat edema
pergerakan kaki baik, reflek patella baik reflex babinsky baik.
10. System Endokrin

Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
dada leher , tidak terdapatnyeri tekan.
11. System integument

Terdapat luka bakar pada bagian integumen bagia wajah 4,5%
namun sudah membaik dan sudah tumbuh jaringan baru . tidak ada balutan
pada wajah. Ekstermitas kanan dan kiri 9% masih terdapat balutan luka
badan bagian depan 4,5 % masih terdapat balutan . pada ekstermitas atas
arna kulit sudah membaik sudah tumbuh jaringan baru . warna merah
muda. Sudah tidak terdapat bulla tidak ada edema .kepekaan kulit
terhadap sentuhan normal pada integument ekstermitas bawah terdapat
luka bakar 18% kaki kanan nekrosis sehingga harus di lakukan tindakan
amputasi
a) Luas luka bakar awal :
 Wajah : 4,5 %
 Lengan :9%
 Badan bagian depan : 4,5%
 Tungkai : 18 %
 Total : 36 %
b) Luas luka bakar saat pengkajian :

 Lengan : 9%
 Badan depan : 4,5 %
 Total : 13, 5 %
VIII. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
30-08-2017
Test Result Reference Units
KIMIA
FUNGSI GINJAL
Ureum 43 0 - 50 Mg/dl
Kreatinin 0,9 0,0 – 1,3 Mg/dl
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Ledakan gas kimia Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada ↓
bagian luka bakarnya Luka bakar
Do : ↓
Adanya luka bakar pada bagian Kerusakan jaringan
tangan dan perut dengan skala ↓
nyeri 3 Memasuki ambang nyeri
P : kulit ↓
Q : panas Nyeri
R : tidak menyebar
S:3
T : hilang timbul
2. Ds : Ledakan gas kimia Kerusakan integritas

Pasien mengatakan terkena ↓ kulit
ledakan gas Luka bakar
Do : ↓
Adanya luka bakar pada bagian Trauma
wajah (sudah baik). Lengan ↓
kanan dan kiri (sudah mulai Kerusakan jaringan
tumbuh jaringan baru, warna dermis
kulit kemerah-merahan). Perut ↓
masih terdapat balutan luka Kerusakan integritas kulit
bakar dan kaki kanan nekrosis
dan sudah diamputasi
3. Ds : - Ledakan gas Resiko infeksi

Do : ↓
Adanya luka bakar dan luka Luka bakar
post amputasi ↓
Baner kulit rusak
↓
Respon imun menurun
↓
Resiko infeksi
4. Ds : Ledakan gas Hambatan mobilitas

Pasien mengatakan masih sulit ↓ fisik
untuk bergerak Luka bakar
Pasien mengatakan masih nyeri ↓
untuk bergerak Nyeri
Do : ↓
Pasien masih dibantu dalam Kerusakan integritas kulit
beraktifitas ↓
Ekstermitas atas kanan dan kiri Penurunan kekuatan otot
masih terbalut luka bakar ↓
Tungkai kanan diamputasi Hambatan mobilitas fisik
5. Ds : Ledakan gas Gangguan citra

Pasien mengatakan belum ↓ tubuh
percaya diri dengan kondisi Luka bakar
sekarang ↓
Do : Kerusakan kulit
Adanya perubahan fisik pada (Nekrosis)
tubuh pasien ↓
Dilakukan tindakan medis
(diamputasi)
↓
Perubahan fisik tubuh
↓
Gangguan citra tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan dari cedera luka bakar
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit, jaringan
traumatic
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar, rasa nyeri dan
amputasi
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada penampilan tubuh
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawat
an
1. Nyeri Pasien mampu 1. Lakukan 1. Pasien banyak kooperatif
berhubunga : komunikasi dalam tindakan
n dengan 1. Mengontrol terapeutik
kerusakan nyeri dengan pasien
jaringan 2. Melaporkan dan keluarga
dari cedera nyeri 2. Anjurkan teknik 2. Mengalihkan perhatian
luka bakar berkurang managemen pasien terhadap sumber
3. Mengenali nyeri nyeri
nyeri 3. Ubah posiis 3. Gerakkan dengan latihan,
4. Mengatakan pasien dengan menurunkan kekakuan
rasa sering dan rentan sendi dan kelelahan otot
nyaman gerak pasif dan
setelah aktif sesuai
nyeri indikasi
berkurang 4. Kaji keluhan 4. Nyeri hamper selalu ada
nyeri, perhatikan pada beberapa derajat
lokasi/karakter beratnya. Keterlibatan
dan intesitasnya ( jaringan atau kerusakan
skala 0-10) tetapi biasanya paling
berat selama penggantian
balutan dan debridemen
2. Kerusakan Dalam 7x24 1. Kaji kerusakan 1. Menjadi data dasar untuk

integritas jam. Integritas jaringan kulit informasi intervensi
kulit baik secara yang terjadi perawatan yang akan
berhubunga optimal pada pasien dilakukan
n dengan dengan 2. Lakukan 2. Perawatan luka biasanya
luka bakat kriteria hasil tindakan menjadi komponen satu-
terbuka pertumbuhan peningkatan satunya yang paling
jaringan integritas menghabiskan waktu
membaik dan jaringan dalam perawatan luka
lesi psoarisis bakar fase aktif
berkurang 3. Evaluasi kondisi 3. Luka dan kulit sekitarnya
luka bakar pada di inspeksi dengan teliti
tutup luka
4. Kaloborasi 4. Menghilangkan jaringan
untuk intervensi yang terkontaminasi oleh
debridement bakteri. Menghilangkan
jaringan yang sudah mati
3. Resiko Tidak terjadi 1. Implementasi 1. Menurunkan resiko

infeksi tanda-tanda teknik isolasi kontaminasi saling flora
berhubunga infeksi yang tepat bakteri multiple
n dengan sesuai indikasi
kerusakan 2. Tekankan 2. menurunkan resiko
perlindunga pentingnya cuci infeksi
n kulit. tangan yang
Jaringan baik untuk
traumatik mencegah
saling
terkotaminasi
3. Mengidentifikasi adanya
3. Periksa luka
penyembuhan dan
setiap hari,
memberi deteksi dini
perhatikan/
infeksi luka bakar
catat perubahan
penampilan,
bau, atau
kualitas
drainase
4. perawatan luka sebaiknya
4. Lakukan
dilakukan setiap hari
perawatan luka
untuk membersihkan
steril setiap hari
debris dan menurunkan
kontak kuman masuk ke
dalam lesi
4. Hambatan Dalam waktu 1. Kaji 1. Membantu dalam

mobilitas 7x24 jam kemampuan mengantisipasi dan
fisik terjadi dalam merencanakan pertemuan
berhubunga peningkatan peningkatan kebutuhan individual
n dengan mobilisasi mobilitas fisik
luka bakar sesuai dengan pada seluruh
rasa nyeri tingkat ekstermitas
dan toleransi 2. Kaji 2. Hambatan biasanya
amputasi individu kemampuan dan terjadi akibat adanya
dengan hambatan kontrator sendiri atau
kriteria hasil : motoric pada akibat nyeri
 Pasien seluruh menggerakkan
terlihat ekstermitas ekstermitas
mampu 3. Lakukan latihan 3. Menurunkan atrofi otot
mobilisas ROM pada perbaikan sirkulasi
i secara seluruh perifer dan mencegah
bertahap ekstermitas kontraktor pada
 Pasien ekstemitas
dapat 4. Evaluasi 4. Luka bakar berada dalam
mengenal kemampuan keadaan dinamis selama
cara mobilisasi dan satu tahun atau lebih
melakuka kebutuhan alat sebelum lukanya
n bantu menutup selama periode
mobilisas waktu . ini harus
i dan diusahakan berbagai
secara upaya yang agresif untuk
kooperati mencegah kontraktor dan
f mau pembentukan parut yang
melaksan hipertropik
akan
teknik
mobilisas
i secara
bertahap
5. Gangguan Dapat 1. Berikan harapan 1. Meningkatkan perilaku

citra tubuh menerima dalam parameter positif dan memberikan
berhubunga situasi diri situasi individu, kesempatan untuk
n dengan dengan jangan memberi menyusun tujuan dan
perubahan kriteria hasil keyakinan yang rencana masa depan nya
penampilan bicara dengan salah berdasarkan realitas
tubuh keluarga/oran 2. Berikan 2. Kata-kata penguat dpat
g terdekat penguatan positif mendukung terjadinya
tentang situasi terhadap perilaku koping positif
perubahan kemajuan dan
yang terjadi dorongan usaha
untuk mengikuti
tujuan
rehabilitasi
3. Dorong interaksi 3. Mempertahankan/memb
keluarga dan uka garis komunikasi
dengan tim dan memberikan
rehabilitasi dukungan terus menerus
pada pasien dan keluarga
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Jum’at, 1. Mengkaji tanda – S : Pasien mengatakan
berhubungan 01/09/2017 tanda vital pasien masih nyeri
dengan 10.00 WIB O:
kerusakan 09.00 WIB 2. Mengkaji skala TD : 120/70 mmHg
jaringan dari nyeri dan lokasi N : 64 x/mnt
cedera luka nyeri RR : 20 x/mnt
bakar 09.10 WIB 3. Mengajarkan teknik S : 36o C
managemen nyeri P : kulit
11.00 WIB 4. Mengajak pasien Q : panas
berbincang-bincang R : Tidak menyebar
untuk mengalihkan S:3
raa nyeri T : Hilang timbul
13.00 WIB 5. Menciptakan A : masalah belum
lingkungan yang teratasi
tenang dan P : lanjutkan intervensi
membatasi
pengunjung
13.30 WIB 6. Menganjurkan
pasien untuk
istirahat
2. Kerusakan Jum’at, S : Pasien mengatakan

integritas kulit 01/09/2017 1. Memberikan injeksi luka mulai mengering
berhubungan 09.00 WIB ceftriaxone O:
dengan luka 09.15 WIB 2. Mengkaji kerusakan TD : 120/70 mmHg
bakat terbuka jaringan kulit yang N : 64 x/mnt
terjadi pada pasien RR : 20 x/mnt
3. Mengobservasi S : 36o C
keadaan luka untuk  Luka tampak
mengenal adanya tumbuh jaringan
komplikasi baru
4. Melakukan A : Masalah teratasi
perawatan luka yaitu sebagian
mengganti perban P : Lanjutkan intervensi
dengan teknik steril
10.00 WIB 5. Mengkaji tanda –
tanda vital pasien
3. Resiko infeksi Jum’at, S : Pasien mengatakan

berhubungan 01/09/2017 1. Memberikan injeksi luka mulai membaik
dengan 09.00 WIB ceftriaxone O:
kerusakan 09.15 WIB 2. Mengkaji tanda- TD : 120/70 mmHg
perlindungan tanda infeksi pada N : 64 x/mnt
kulit. Jaringan luka RR : 20 x/mnt
traumatik 3. Melakukan S : 36o C
perawatan luka  Luka tampak
steril bersih tidak ada
10.00 WIB 4. Melakukan tanda-tanda
pengkajian tanda – infeksi
tanda vital pasien A : Masalah teratasi
11.30 WIB 5. Edukasi pentingnya sebagian
teknik mencuci P : Lanjutkan intervensi
tangan
4. Hambatan Sabtu, S : Pasien mengatakan

mobilitas fisik 02/09/2017 1. Mengkaji tanda – masih nyeri saat bergerak
berhubungan 14.30 WIB tanda vital pasien O:
dengan luka 15.00 WIB 2. Mengkaji TD : 110/70 mmHg
bakar rasa kemampuan pasien N : 72 x/mnt
nyeri dan dalam peningkatan RR: 18 x/mnt
amputasi mobilitas fisik S : 36,7o C
15.30 WIB 3. Mengkaji  Pasien masih
kemampuan dibantu perawat
hambatan motoric dan keluarga
pasien A : Masalah belum
16.00 WIB 4. Melatih pasien teratasi
dalam melakukan P : Lanjutkan intervensi
ROM pada
ekstermitas
5. Gangguan citra Sabtu, S : Pasien mengatakan

tubuh 02/09/2017 1. Mengkaji tanda – menyesal dengan
berhubungan 14.30 WIB tanda vital pasien keadaannya
dengan 16.30 WIB 2. Mendiskusikan O : Pasien tampak sedih
perubahan harapan pasien TD : 110/70 mmHg
penampilan tentang penyakit N : 72 x/mnt
tubuh 16.45 WIB 3. Memberikan RR: 18 x/mnt
penguat positif S : 36,7o C
terhadap A : Masalah belum
kemampuan pada teratasi
penyakitnya P : Lanjutkan intervensi
17.00 WIb 4. Mendorong pasien
menerima
keadaannya yang
realistis
6. Nyeri Senin, S : Pasien mengatakan

berhubungan 04/09/2017 1. Mengkaji tanda – myeri berkurang
dengan 07.15 WIB tanda vital pasien O : Pasien terlihat lebih
kerusakan 07.30 WIB 2. Mengkaji skala nyaman
jaringan dan nyeri dan lokasi Pasien terlihat lebih
cedera luka nyeri tenang
bakar 08.00 WIB 3. Mengajarkan TD : 130/80 mmHg
teknik managemen RR : 20x/ menit
nyeri S : 36⁰C
11.00 WIB 4. Mengajak psien N : 68x/menit
berbincang bincang P : Kulit
untuk mengalihkan Q : Panas
rasa nyeri R : Tidak Menyebar
13.00 WIB 5. Menciptakan S :2
lingkungan yang T : Hilang Timbul
tenang dan A : Masalah teratasi
membatasi sebangian
pengunjung P : Lanjutkan Intervensi
pasien untuk
istirahat saat
merasakan nyeri
7. Kerusakan Senin, 1. Melakukan S : Pasien mengatakan

integritas kulit 04/09/2017 pemeriksaan tanda luka sudah mulai
berhubungan 08.30 WIB – tanda vital membaik, kering
dengan luka 08.45 WIB 2. Memberikan O:
bakar terbuka injeksi ceftriaxone  Luka bakar
09.00 WIB 3. Mengkaji berwarna merah
kerusakan jaringan muda ( sudah
kulit yang terjadi tumbuh jaringan
pada pasien baru )
4. Mengobservasi  Luka bagus
keadaan luka untuk TD : 130/80 mmHg
mengenal adanya RR : 20x/ menit
komplikasi S : 36⁰C
5. Melakukan N : 68x/menit
perawatan luka A : Masalah teratasi
yaitu mengganti P : Pertahankan
verban dengan Intervensi
teknik steril
8. Resiko infeksi Senin, 1. Melakukan S : Pasien mengatakan

berhubungan 04/09/2017 pengkajian tanda – luka sudah mulai
dengan 07.45 WIB tanda vital membaik
kerusakan 08.30 WIB 2. Memberikan O:
perlindungan injeksi ceftriaxone  Balutan bersih
kulit, jaringan 09.00 WIB 3. Mengkaji tanda –  Tidak ada tanda –
traumatic tanda infeksi tanda infeksi
4. Melakukan TD : 130/80 mmHg
perawatan luka RR : 20x/ menit
steril S : 36⁰C
11.30 WIB 5. Edukasi N : 68x/menit
pentingnya teknik A : Masalah teratasi
mencuci tangan P : Pertahankan
informasi
9. Nyeri Selasa, S : Pasien mengatakan

berhubungan 05/09/2017 1. Mengkaji tanda – sedikit nyeri
dengan 07.30 WIB tanda vital pasien O:
kerusakan 08.00 WIB 2. Mengkaji skala TD : 120/80 mmHg
jaringan dari nyeri dan lokasi RR : 18x / menit
cedera luka nyeri S : 36⁰C
bakar 3. Mengajarkan N : 72x/menit
teknik managemen P : Kulit
nyeri Q : Panas ( seperti
11.00 WIB 4. Mengajak pasien ditusuk - tusuk )
berbincang – R : Tidak menyebar
bincang untuk S :3
mengalihkan rasa T : Hilang timbul
nyeri A : Masalah teratasi
13.00 WIB 5. Menciptakan sebagian
lingkungan yang P : Lanjutkan intervensi
tenang dan
membatasi
pengunjung
pasien untuk
istirahat
10. Kerusakan Selasa, S : Pasien mengatakan

integritas kulit 05/09/2017 1. Mengkaji tanda – luka sudah mulai
berhubungan 07.45 WIB tanda vital pasien membaik
dengan luka 08.30 WIB 2. Memberikan O:
bakar terbuka iinjeksi ceftriaxone  Luka bagus
08.45 WIB 3. Mengkaji  Sudah mulai
kerusakan jaringan tumbuh jaringan
kulit yang terjadi baru
pada pasien  Kulit berwarna
4. Mengobservasi merah muda
keadaan luka untuk TD : 120/80 mmHg
mengenal adanya RR : 18x / menit
kompliukasi S : 36⁰C
09.00 WIB 5. Melakukan N : 72x/menit
perawatan luka A : Masalah teratasi
yaitu mengganti P : Pertahankan
verban dengan Intervensi
teknik steril
11. Resiko infeksi Selasa, S : Pasien mengatakan

berhubungan 05/09/2017 1. Mengkaji tanda – luka sudah agak kering
dengan 07.45 WIB tanda vital pasien O:
kerusakan 08.45 WIB 2. Memberikan  Tidak ada tanda –
perlindungan injeksi ceftriaxone tanda infeksi
kulit, jaringan 09.00 WIB 3. Mengkaji tanda –  Balutan luka
traumatic tanda infeksi bersih
4. Mengobservasi  Luka bagus
luka TD : 120/80 mmHg
5. Melakukan RR : 18x / menit
perawatan luka S : 36⁰C
dengan teknik steril N : 72x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan
intervensi
12. Hambatan Selasa, S : Pasien mengatakan

mobilitas fisik 02/09/2017 1. Mengkaji tanda – masih nyeri saat bergerak
berhubungan 07.45 WIB tanda vital pasien O : Pasien masih dibantu
dengan luka 10.00 WIB 2. Mengkaji perawat atau keluarga
bakar, rasa kemampuan pasien dalam melakukan semua
nyeri dan dalam peningkatan aktivitasnya
amputasi mobilitas fisik TD : 120/80 mmHg
10.10 WIB 3. Mengkaji RR : 18x / menit
kemampuan dan S : 36⁰C
hambatan motorik N : 72x/menit
pasien A : Masalah belum
10.15 WIB 4. Melatih pasien teratasi
dalam melakukan P : Lanjutkan Intervensi
ROM pada
ekstermitas
13. Gangguan citra Rabu, S : Pasien mengatakan
tubuh 06/09/2017 1. Mengkaji tanda sudah menerima atas
berhubungan 20.45 WIB tanda vital pasien keadaannya
dengan 21.00 WIB 2. Mendiskusikan O : Pasien tampak lebih
perubahan harapan pasien tenang
pada tentang TD : 130/80 mmHg
penampilan penyakitnya RR : 18x / menit
tubuh 21.30 WIB 3. Mendorong pasien S : 36,3⁰C
menerima keadaan N : 68x/menit
yang realistis A : Masalah teratasi
22.00 WIB 4. Menganjurkan P : Pertahankan
pasien istirahat Intervensi
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku
ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal surgery. 8th ed. USA: The
McGraw-Hill Companies
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Askep Combutsio

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Askep Combutsio

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

4|Asuhan Keperawatan Combutsio

A. DEFINISI COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

5|Asuhan Keperawatan Combutsio

B. ANATOMI FISIOLOGI LUKA BAKAR

6|Asuhan Keperawatan Combutsio

2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:

3. Jaringan subkutan atau hypodermis

7|Asuhan Keperawatan Combutsio

4. Kelenjar Pada Kulit

Gambar 4. Anatomi Kulit

C. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

8|Asuhan Keperawatan Combutsio

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:

Gambar 1. Luka bakar derajat I

 Derajat II dalam (deep)

9|Asuhan Keperawatan Combutsio

Gambar 2. Luka bakar derajat II

Gambar 3. Luka bakar derajat III

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

D. ETIOLOGI COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

2. Scalds (air panas)

E. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

Kedalaman Dan Bagian Kulit Penampilan Perjalanan

G. PENYEMBUHAN LUKA BAKAR

H. LUAS LUKA BAKAR

Gambar 5. Luas luka bakar

Luas luka bakar

I. KOMPLIKASI LUKA BAKAR

4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR

K. PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

 Pemberian oksigen 100%

L. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

7. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .

8. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.

III. Riwayat penyakit sekarang

2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

4. Riwayat aktivitas sehari-hari

 Porsi makan 1 piring 1 piring

 Alergi makan Tidak ada Tidak ada

 Warna Kuning jernih Kuning jernih

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 Gunting kuku 1x seminggu dan dapat 2x seminggu dengan

 Ganti pakaian 2x sehari dan dapat 1x sehari dengan

IV. Data paikologis

VI. Data spiritual

VII. Pemeriksaan Fisik

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

10. System Endokrin

11. System integument

b) Luas luka bakar saat pengkajian :

VIII. Pemeriksaan penunjang

2. Ds : Ledakan gas kimia Kerusakan integritas

3. Ds : - Ledakan gas Resiko infeksi

4. Ds : Ledakan gas Hambatan mobilitas

5. Ds : Ledakan gas Gangguan citra

2. Kerusakan Dalam 7x24 1. Kaji kerusakan 1. Menjadi data dasar untuk

3. Resiko Tidak terjadi 1. Implementasi 1. Menurunkan resiko