RM 3c / RI

FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN

Rumah Sakit Umum
No. Rekam Medis No. Registrasi RUANG :
Daerah Siwa
SAK DIAGNOSA KEBIDANAN KAMAR :
Kabupaten Wajo
KELAS :
Nama Pasien : Umur : ……..tahun ……..bulan
Tanggal Tanda Tangan
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Jam dan Nama Bidan
Hamil ke …. HTP …. G.…P.…A…. □ Berikan dukungan, dorongan,
Persalinan ke …. Keadaan umum …. Gravid…..minggu…..hari dan semangat
Riwayat keguguran …. Tanda-tanda vital Intrauterin □ Anjurkan pasien untuk miring
T P Tunggal / kembar, Sesuai punggung janin
Merasakan pergerakan janinnya N S Hidup / mati □ Pantau His dan DJJ
kuat terutama di sebelah …. Situs …. □ Informasikan kepada keluarga
Pergerakan janinnya mulai Palpasi Presentasi …. tentang kemajuan persalinan
dirasakan sejak …. Leopold I : Punggung …. □ Nilai kemajuan persalinan
Leopold II : BAP / BDP sesuai partograf dan indikasi
Mengeluh nyeri perut tembus ke Leopold III : Keadaan umum ibu baik / tidak □ Observasi tanda-tanda
belakang disertai pelepasan Leopold IV : Keadaan janin baik / tidak persalinan kala II
lendir dan darah sejak …. Auskultasi Inpartu kala I fase aktif □ Kolaborasi dengan tim medis
Sifatnya masih hilang timbul DJJ terdengar jelas dan teratur di Dengan …. □ .....................................................
sebelah .... frekuensi …. □ .....................................................
HPHT …. His frekuensi …. durasi …. □ .....................................................
□ .....................................................
PDV □ .....................................................
Vulva / vagina □ .....................................................
Portio □ .....................................................
Pembukaan □ .....................................................
Ketuban
Presentasi
Penurunan
Penumbungan
Moulage
Kesan panggul
Pelepasan
 RM 3c / RI
FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN
Rumah Sakit Umum
No. Rekam Medis No. Registrasi RUANG :
Daerah Siwa
SAK DIAGNOSA KEBIDANAN KAMAR :
Kabupaten Wajo
KELAS :
Nama Pasien : Umur : ……..tahun ……..bulan
Tanggal Tanda Tangan
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Jam dan Nama Bidan
□ Pasien mengatakan □ Pasien tampak gelisah Perlangsungan kala II □ Informasikan kepada keluarga
ingin mengedan □ Anus dan vulva tampak Dengan … tentang kemajuan persalinan
□ Ada tekanan dari anus membuka □ Berikan dukungan, dorongan,
□ .............................................. □ Periksa dalam pembukaan dan semangat
□ .............................................. lengkap (10 cm) □ Atur posisi pasien
□ Pelepasan lendir dan darah □ Ajarkan teknik mengedan dan
bertambah banyak pimpin pasien mengedan setiap
His timbul
□ Observasi His dan DJJ setiap 10
menit atau setiap habis mengedan
□ Observasi tanda rupture uteri
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
 RM 3c / RI
FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN
Rumah Sakit Umum
No. Rekam Medis No. Registrasi RUANG :
Daerah Siwa
SAK DIAGNOSA KEBIDANAN KAMAR :
Kabupaten Wajo
KELAS :
Nama Pasien : Umur : ……..tahun ……..bulan
Tanggal Tanda Tangan
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING
Jam dan Nama Bidan
□ Pasien mengatakan □ Plasenta belum lahir Perlangsungan kala III □ Kosongkan kandung kemih
Nyeri perut □ Uterus membulat Dengan … □ Nilai tanda-tanda pelepasan
□ Ada tekanan dari anus □ Tali pusat memanjang plasenta
□ .............................................. □ Keluar darah tiba-tiba □ Observasi tanda-tanda vital
□ .............................................. □ ............................................... □ Bantu kelahiran plasenta
□ ............................................... □ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................
□ .....................................................