LISTA DE CHEQUEO PARA MOTOS COPSERVIR LTDA.

INSTRUCCIONES: Para la utilización de este formato tenga en cuenta que marcará con un  cuando el aspecto evaluado se encuentre en buen estado o x cuando no exista o este en mal estado, generando un riesgo para el
adecuado funcionamiento del vehiculo o para la seguridad del conductor. En caso de contestar con x, se deberá realizar la observación correspondiente en el espacio destinado para estas. La lista original debe permanecer en
la carpeta del Modelo de Prevención de Accidentes de Tránsito y la copia se entregará al funcionario en el último chequeo del mes.

Nº DE CEDULA: NOMBRE FUNCIONARIO:

MOTO PLACA No. PUNTO DE VENTA:

MES: AÑO:

EXIGENCIA EN
CATEGORIA A EVALUAR ELEMENTOS A CHEQUEAR CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO QUINCENAL COMENTARIOS
INM 8 DIAS 15 DIAS DEL 1 AL 15 DEL 16 AL 31

FECHA REALIZACION
HORA
DOCUMENTACIÓN

Soat X F.VTO:
Carné empresa X

Tarjeta propiedad X

¿Propiedad del funcionario? A NOMBRE DE:

DOCUMENTOS
Cédula de Ciudadania X

Carné ARP y EPS X

Licencia de conducción X F.VTO:

Revisión técnico-mecánica X F.VTO:
HERRAMIENTAS BASICAS
Llave de bujias X
Llave de boca fija X
Llave Allen X
HERRAMIENTAS BASICAS
Alicate pequeño X
Destornillador X
Bujía de repuesto X
ELEMENTOS DE SEGURIDAD
Casco reglamentario X
Botas de seguridad X
Chaleco reflectivo X
Equipo de lluvia X
ELEMENTOS DE SEGURIDAD Espejos retrovisores X
Pito X
Guardabarros delantero X
Guardabarros trasero X
Sillin X
ESTADO MECANICO GENERAL
Aceite de 2 tiempos (por debajo
X
del nivel minimo)
Aceite de 4 tiempos (por debajo
del nivel mínimo que indica la X
varilla)
NIVELES Y FUGAS
Liquido de frenos (menos del
X
nivel mínimo)

Combustible (menos de medio

X
tanque)

Estado general de las llantas

X
LLANTAS (NTC 5375: lisas sin labrado)

Presión e inflado X
Altas X
Bajas X
Direccionales X
LUCES
Stop X
Farola X
Micas X
Guaya X
FRENOS
Agarre X
Cadena X
Catalina X
Piñon de arrastre X
Patada de encendido X
OTROS Aseo general de la moto X
Velocímetro X
Silenciador en el exhosto (NTC
X
4194)
Maletín para el transporte de la
X
carga

FIRMA DEL MOTOCICLISTA EN

SEÑAL DE ACEPTADO

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

FIRMA DEL EVALUADOR

OBSERVACIONES (Indicar los requerimientos realizados al funcionario) :

DEL 1 AL 15:

DEL 16 AL 31: