FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

ICAEC 2018

Judul :

Subtema :
Perguruan Tinggi :

Biodata Penulis
Ketua Tim
Nama :
NIM :
Angkatan :
Jurusan/Fakultas :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat :
Tinggal
No. Telepon/HP :
E-mail :

Biodata Anggota I
Nama :
NIM :
Angkatan :
Jurusan/Fakultas :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat :
Tinggal
No. Telepon/HP :
E-mail :
Biodata Anggota II
Nama :
NIM :
Angkatan :
Jurusan/Fakultas :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat :
Tinggal
No. Telepon/HP :
E-mail :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam LKTIN
ICAEC 2018 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang ditetapkan
panitia.
(Kota), (Tanggal Bulan Tahun)
Ketua Tim

(_________________)
NIM. _____________
No. Pass Foto Peserta Scan KTM Peserta
1. (Nama Ketua Tim)

Pass foto Scan KTM

3 x 4 cm2 4 x 7.5 cm2

2. (Nama Anggota I)

Pass foto Pass foto

3 x 4 cm2 4 x 7.5 cm2

3. (Nama Anggota II)

Pass foto Pass foto

3 x 4 cm2 4 x 7.5 cm2