You are on page 1of 5

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita
Nama : Ny. Painten
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Metro Barat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 18 November 2017

Keluhan Utama
Nyeri pergelangan tangan kanan sejak 30 menit SMRS setelah jatuh terpeleset.
Primary Survey :
A: Airway clear, stridor tidak ada
B: RR = 24 x/menit, napas spontan, pergerakan dada simetris
C: N= 86 x/menit, kuat, regular, TD : 130/80 mmHg
D: GCS= 15 (E4M6V5)
E: regio wrist joint dextra terdapat deformitas dan oedema

Secondary survey :
A: tidak ada
M: tidak ada
P: tidak ada
L: 06.30 WIB
E: Jatuh terpeleset
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/Menit
Pernafasan : 22 x/Menit
Suhu : 36,5 °C

Head to toe
1. Kepala – Leher
Mata
• Konjungtiva : anemis -/-
• Sklera : ikterus -/-
• Pupil : isokor bulat
• Refleks cahaya : +/+
Hidung
• Epistaksis (-)
• Sekret (-)
Mulut
• Sianosis (-)
Telinga
• Bloody othorea ( - )/( - )
Leher
• Deviasi trachea (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Stroma (-)
2. Thorax
• Dada : simetris
• Paru paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, wh -/-, rh -/-
• Jantung S1S2 tunggal , murmur ( - ), gallop ( - )

3. Abdomen
• Inspeksi : Tampak datar, distensi dinding abdomen ( - )
• Auskultsi : Bising usus normal.
• Palpasi : defans muskular ( - ), nyeri tekan ( - ).
• Perkusi : Meteorismus ( - ), Nyeri ketuk ( - ).
4. Ekstremitas
• Atas : akral hangat, CRT < 2 det
• Bawah : akral hangat, CRT < 2 det
Status Lokalis a/r Wrist Joint dextra
Look : deformitas (+), Oedema (+), Laserasi (-). Vulnus(-), hiperemi(+)
Feel : Nyeri tekan (+), Arteri radialis (+) normal,
akral hangat(+), capillary refill < 2 detik
Move : ROM aktif dan pasif terbatas

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pergelangan tangan kanan sejak 30 menit SMRS setelah jatuh terpeleset.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pasien terpeleset dan telapak tangan kanan jatuh
terlebih dahulu menopang tubuh. Saat kejadian pasien sadar, muntah tidak ada, nyeri kepala
tidak ada. Pasien merasakan nyeri pada pergelangan tangan kiri dan tidak bias digerakkan
serta bengkak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes mellitus.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti ini, diabetes melitus dan hipertensi
juga tidak ada.
Riwayat alergi :
Tidak ada

Pemeriksaan radiologi:
- Terdapat fraktur transversal radius pada sambungan kortikokanselosa.
- Fragmen distal radius menuju dorsal

Diagnosa kerja
Fraktur Colles sinistra tertutup

Terapi
Non Farmakologi
- Immobilisasi
- Rujuk ke RS yang memiliki dokter spesialis ortopedi
Farmakologi
- Meloxicam sup II (extra)
- Natrium Diclofenac tab 2 x 1
DAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham. Ortopedi dan Fraktur system,Jakarta: Widya medika. 2005


Mansjoer, Arief et Kapita Selecta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FK_UI
2000
Syamsudin, R, dan de jong, wim. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : EGC,2005

You might also like