La rehabilitación como proceso
de cambio
Rehabilitación de la Adicción:
déficit neuropsicológicos y psicoterapia
Julio Fernández Mendoza
Departamento de Psicobiología
Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
Master Oficial en Psicofarmacología y Drogas de Abuso
Facultad de Psicología; UCM
Estadios de cambio

Modelo Transteórico (P y Di):
 Estadios de cambio:

cúando ocurren determinados cambios de
intenciones, actitudinales y conductuales
 Precontemplación
 Contemplación
 Preparación
 Acción
 Mantenimiento
 Recaída
 Finalización
Estadios de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
 Estadios de cambio:

Mantenimiento: intentan conservar y consolidar los
logros manifiestos y significativos alcanzados en el
estadio anterior, previniendo la recaída; un excesivo
miedo a ésta puede desencadenar un estilo de vida
excesivamente rígido y estructurado

Recaída: ocurre cuando las estrategias de
estabilización y mantenimiento de la abstinencia fallan,
puede producirse tanto en estadio de acción como de
mantenimiento, el sentido de autoeficacia se ve
seriamente afectado; se regresa a cualquiera de los
estadios de cambio

Modelo Transteórico de Prochaska y
DiClemente (1982):
 Objetivos:

Pretende delimitar y describir los elementos esenciales
subyacentes al proceso de cambio intencional de
cualquier conducta adictiva, con o sin ayuda
profesional.

Es un modelo tridimensional que proporciona una
concepción global y al mismo tiempo diferenciada del
cambio en el campo de las conductas adictivas,
integrando lo que los autores denominan estadios,
procesos y niveles de cambio.
Estadios de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
 Estadios de cambio:

Precontemplación: no se plantean modificar su
conducta adictiva ya que no son conscientes (o lo son
en un mínimo grado) de que sea un problema.

Contemplación: son conscientes de que existe un
problema y consideran seriamente la posibilidad de
abandonar la conducta adictiva, pero no han
desarrollado todavía un compromiso firme de cambio.

Preparación: etapa en la que toman la decisión y se
comprometen a abandonar su conducta adictiva y por
ello realizan algunos pequeños cambios conductuales
(disminuir dosis p.ej.)

Acción: etapa en la que cambian con o sin ayuda
profesional su conducta manifiesta y encubierta, así
como las condiciones ambientales que la afectan con el
objetivo de superar la adicción.
Estadios de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
 Estadios de cambio:

Finalización: implica la total extinción de la conducta
adictiva y que el mantenimiento del nuevo patrón
conductual no suponga un esfuerzo significativo extra;
criterios:
 El deseo de consumir la sustancia psicoactiva en
cualquier situación es nulo
 La confianza o seguridad (autoeficacia) de no consumirla
sustancia en cualquier situación es del 100 por 100
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 Procesos de cambio Procesos de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
Modelo Transteórico (P y DiC):
 Procesos de cambio:  Procesos de cambio:

Aumento de la concienciación: intensificación del

cómo suceden los cambios de intenciones, procesamiento de la información relacionada con los
actitudinales y conductuales: actividades encubiertas o problemas de la conducta adictiva y los beneficios de
manifiestas iniciadas o experimentadas por el individuo modificarla; esencialmente cognitivo
para modificar su hábito adictivo.

Auto-reevaluación: valoración cognitiva y afectiva del
 Aumento de la concienciación impacto de la conducta adictiva sobre valores y forma
 Auto-reevaluación de ser
 Reevaluación ambiental

Reevaluación ambiental: valoración del impacto de la
 Relieve dramático conducta adictiva sobre las relaciones interpersonales
 Autoliberación

Relieve dramático: experimentación y expresión de
 Liberación social reacciones emocionales elicitadas por la observación
 Manejo de contingencias y/o advertencias respecto de los aspectos negativos
 Relaciones de ayuda asociados a la conducta adictiva
 Contracondicionamiento
 Control de estímulos

Procesos de cambio Procesos de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
 Procesos de cambio:

Autoliberación: compromiso personal, aumento en
capacidad de decidir y elegir; creencia de que uno
puede ser un elemento esencial en el cambio de la
conducta adictiva

Liberación social: aumento de alternativas
adaptativas sociales disponibles para combatir la
conducta adictiva y su representación social

Manejo de contingencias: estrategia conductual, que
consiste en el auto y/o heterorefuerzo de que
determinada conducta (no consumir) relativa al cambio
conductual ocurra

Relaciones de ayuda: existencia y utilización del
apoyo social

Modelo Transteórico (P y DiC):
 Procesos de cambio:

Contracondicionamiento: modificar la respuesta
(cognitiva, motora y/o fisiológica) elicitada por
estímulos condicionados a la conducta adictiva u otro
tipo de situaciones de riesgo, generando y
desarrollando conductas alternativas, esencialmente
conductual

Control de estímulos: evitar la exposición a
situaciones de alto riesgo para consumir:
reestructuración del ambiente por ejemplo (no pasar
por determinados bares)

Integración Niveles de cambio

Modelo Transteórico (P y DiC):
Modelo Transteórico (P y DiC):
 Integración de estadios y procesos de cambio:  Niveles de cambio:

qué cambios se necesitan para abandonar una
Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento conducta adictiva; organización jerárquica de cinco
niveles para la intervención
Aumento de la concienciación  Síntoma/situacional
Relieve dramático  Cogniciones desadaptadas
Reevaluación ambiental  Conflictos interpersonales actuales
Auto-reevaluación  Conflictos sistémicos/familiares
 Conflictos intrapersonales
Autoliberación
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos

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Otras variables relevantes

Variables cognitivo conductuales a
integrar en el Modelo Transteórico:
 Motivación para el cambio o toma de decisiones:

Fundamental conceptualizarla desde el modelo
dinámico:
 Concebir la motivación para el cambio como un estado,
no como un rasgo inevitablemente asociado al hecho de
ser un adicto
 Su ausencia no debe conceptualizarse como un rasgo de
personalidad inherente a todo adicto, sino como una
característica de estado susceptible de ser modificad
mediante la utilización de cierto tipo de intervenciones
(entrevista motivacional)
 Expectativas de autoeficacia:

Autoeficacia percibida (Bandura (1982): juicio que un
individuo emite respecto a su propia capacidad de
realizar una determinada conducta necesaria para
alcanzar unos resultados determinados
Consideraciones previas

Aspectos previos a la intervención:
 Contrato conductual:

Herramienta clásica, efectiva y útil en la practica clínica
y psicosocial

Fundamental para la intervención en
drogodependencias

Debe especificar los objetivos terapéuticos

Y se utilizará para confrontar incongruencias entre las
conductas y el contrato
Fases del programa de terapia

Primera fase:
 Tres primeras semanas de tratamiento (3 sems)

Superar el síndrome de abstinencia

Dejar de consumir las sustancias psicoactivas

Normalizar el funcionamiento cotidiano (actividades
monótonas y cotidianas)

Romper cualquier contacto que guarde relación con el
mundo de la droga

Entrenar a la familia a prevenir el consumo de drogas
Utilidad del modelo

Utilidad terapéutica del Modelo
Transteórico:
 Utilidad en el proceso de matching:

Matching: delimitación de las variables más adecuadas
para determinar la elección del recurso terapéutico más
apropiado para cada adicto, es decir, la asignación
adicto-intervención más adecuada para maximizar la
facilitación del proceso de cambio del adicto
Consideraciones previas

Aspectos previos a la intervención:
 Contrato conductual: condiciones

Frecuencia: semanal

Duración del programa de tratamiento: 9 meses y 3 de
seguimiento

Lista de miembros de la familia y/o amigos dispuestos a
participar

Frecuencia semanal de análisis de orina (entre 2 y 3 veces
hasta los 3 meses), entregar un análisis siempre que el
terapeuta lo considere necesario

Compromiso de respetar la confidencialidad de todos los
aspectos de la terapia

Compromiso de alcanzar la abstinencia

Enumerar situaciones y personas de alto riesgo que debe
evitar los 3 primero meses

Compromiso de todos miembros de la familia y otras
personas significativas de que van a implicarse activamente
en el tratamiento
Fases del programa de terapia

Segunda fase:
 Del primer al tercer mes de tratamiento (3 meses)

Mantener la abstinencia inicial

Plantear y fortalecer el proceso de cambio

Iniciar la deshabituación psicológica

Modificación del estilo de vida

Iniciar la terapia grupal conductual y la intervención
familiar
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Fases del programa de terapia

Tercera fase:
 Del tercer mes hasta el noveno (6 meses)

Fortalecer los aspectos terapéuticos:
 Continuar con la deshabituación psicológica
 Modificación del estilo de vida
 Terapia de grupo
 Terapia familiar

Abordar la prevención de recaídas
Paso de la abstinencia

Síndrome de abstinencia:
 Tratamiento se inicia con la superación del
síndrome de abstinencia:

En adicciones como alcohol o benzodiacepinas si no se
trata de forma adecuada el síndrome de abstinencia
puede llevar a la muerte

En el caso de la heroína los sujetos acostumbran a
sobrevalorar los efectos del síndrome, aunque
generalmente su vida corre peligro

En el caso de la cocaína, los adictos infravaloran la
posibilidad de recaída debido a la casi ausencia de
síntomas de abstinencia físicos
Paso de la abstinencia

Síndrome de abstinencia:
 Aspectos relevantes para afrontarlo con éxito:

Tipo de droga: el significado del síndrome cambia en
función de la droga de abuso

Contexto: la desintoxicación en un ambiente seguro
facilita la recuperación

Duración: efectos agudos del síndrome duran una
semana, y los efectos más suaves más de un mes

Estilo de afrontamiento: los adictos que tienden a
somatizar experimentan niveles más altos de ansiedad,
utilizan menos estrategias de afrontamiento y suelen
encontrar los efectos del síndrome menos tolerables
que aquellos sujetos que son capaces de comunicar su
malestar y que buscan alternativas de intervención
psicológicas
Fases del programa de terapia

Seguimiento:
 Del noveno mes hasta completar un año

Realizar un seguimiento mínimo de 3 meses

Idealmente durante un año completo más

Sesiones intermitentes para que aprenda a consolidar
los objetivos terapéuticos alcanzados
Paso de la abstinencia

Síndrome de abstinencia:
 Importancia de las percepciones erróneas para
la terapia:

Infravalorar los efectos de la abstinencia: no suelen
estar preparados para afrontar las consecuencias
físicas del síndrome

Sobrevalorar los efectos de la abstinencia: pueden
experimentar un menor sentido de autoeficacia y volver
a consumir ante sus sentimientos de inseguridad
Paso de la abstinencia

Síndrome de abstinencia:
 Paso del síndrome de abstinencia:

Se inicia con una disminución gradual de la dosis entre
3 y 5 días, a partir de los cuales se puede retirar
totalmente la droga (si se cumplen criterios clínicos)

Se realiza de forma ambulatoria en el propio domicilio
del paciente bajo un programa de prevención de
respuesta de consumo de drogas que ejerce la propia
familia

Entrenar a la familia y al propio adicto

Explicar las reacciones físicas y psicológicas más
importantes que van a afrontar durante esta etapa

Iniciar el programa con un entrenamiento en control de
estímulos, eliminando todo el material relacionado con
el consumo de drogas

Establecer un régimen de actividades que impliquen
actividad física
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Romper con el consumo

Deshabituación psicológica:
 Ayudar a:

Superar las conductas de búsqueda

Y de auto-administración de drogas

Modificar el estilo de vida de drogodependiente

En sus distintas vertientes:
 Individual
 Familiar
 Social-interpersonal
 Comunitario
 Desintoxicación física, prerrequisito pero:

Lo más difícil consiste en que el paciente se mantenga
abstinente a corto, medio y largo plazo
Romper con el consumo

Deshabituación psicológica:
 Conductas de búsqueda:

Exposición en vivo con coterapeuta o terapeuta: a las
conductas de búsqueda de la droga, especialmente a
las rutas de búsqueda

Técnicas de sensibilización encubierta: asociar esas
rutas a estímulos aversivos

Reestructuración cognitiva: verbalizar los pensamientos
y sentimientos que van apareciendo y que examine su
existen alternativas a esos pensamientos
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Definición:

Perspectiva médica: el objetivo es la recuperación de la
función a niveles premórbidos
 No buena definición para la rehabilitación cognitiva
porque la recuperación a niveles premórbidos es
raramente posible en personas con daño cerebral grave

Perspectivas que se centran sólo en la recuperación
son por tanto inapropiadas
 Necesario tener en cuenta al menos 3 estrategias de
rehabilitación:

Recuperación de la función

Acomodación

Compensación
 El objetivo además de la recuperación es entonces
también el facilitar unos niveles óptimos de adaptación
dadas las habilidades específicas del individuo (y los
déficit; Goldstein, 1992), perspectiva psiquiátrica de la
rehabilitación (Lamb, 1994).
Romper con el consumo

Deshabituación psicológica:
 Exposición:

Extinguir las fuertes respuestas de deseo y los
síntomas de abstinencia que se desencadenan ante
objetos, pensamientos, sentimientos, lugares,
personas, determinados momento del día, los cinco
sentidos, recuerdos, etc.

Las respuestas condicionadas se extinguirán si se
rompe la asociación entre los estímulos contextuales y
el consumo de drogas

Primera fase:
 Exposición al deseo, entrenar en técnicas de
afrontamiento, autorregistro, y en prevención de
respuesta (también la familia)

Segunda fase:
 Exposición a los estímulos condicionados que elicitan la
conducta de búsqueda y de auto-administración de
drogas (en ambiente controlado, sesión de terapia),
según una jerarquía
Cambio de vida

Modificación del estilo de vida:
 Programación de actividades:

Planificar de forma sistemática y negociada cada uno
de los días del paciente de hora en hora (inicio familia y
terapeuta y luego más responsabilidad el paciente)

Entrenar en realizar balances entre deseos y deberes
 Reestructuración cognitiva:

Modificar las creencias irracionales y distorsiones
cognitivas que presentan los drogodependientes y que
median en su proceso de recuperación terapéutica

Más características de los cocainómanos:
 Alteración del instinto de supervivencia
 La negación es la distorsión más prevalente
 Negación de otros aspectos de la adicción
 Grandiosidad
 Falsa confianza
 Recuerdo eufórico
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Tipos (Prigatano, 1986) :

Dos categorías principales:
 Programas centrados en el entorno: enfatizan la
adquisición y desarrollo de habilidades sociales e
interpersonales apropiadas a través de la implicación en
un ambiente que facilite y estructure este tipo de
aprendizaje.

La readquisición de habilidades sociales e
interpersonales es crítica ya que el deterioro en este
área suele acompañar al abuso crónico de alcohol
(Morey et al, 1984).
 Rehabilitación cognitiva de déficit específicos:, p.ej.,
atención y concentración, visuoespacial, memoria y
habilidades de solución de problemas. Es también crucial
ya que una o todas de estas habilidades pueden estar
gravemente afectadas. Este tipo de rehabilitación ayuda
a los pacientes a alcanzar niveles óptimos de
funcionamiento según sus habilidades o inhabilidades a
través de la recuperación, compensación, o
acomodación de los déficit cognitivos.
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 Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Tipos:

Se han desarrollado muchos programas dirigidos a la
recuperación de habilidades específicas (p.ej.,
atención, memoria, visuomotora, etc.; Bracy, 1987;
Gordon, 1987; Reitan and Wolfson, 1988).

Muchos manuales se han publicado en los que se
presentan varias técnicas de rehabilitación cognitiva y
re-entrenamiento (Meier et al., 1987; Sohlberg and
Mateer, 1989).

Las técnicas centradas en el entorno se utilizan
habitualmente en los programas de tratamiento de la
drogodependencia, pero no están específicamente
diseñadas para tratar el problema de la recuperación
del déficit en la función cerebral
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Abuso Crónico de Alcohol:

Los déficit cognitivos son relativamente predictores del
resultado del tratamiento de desintoxicación:
 Los alcohólicos con mayor grado de disfunción cerebral
tienen un peor pronostico de recuperación.
 Puede ser por la incapacidad por parte del paciente de
utilizar por completo las modalidades del tratamiento que
requieren procesos cognitivo superiores, como las
habilidades de abstracción verbal.

Programas de tratamiento del alcohol: se centran en
mejorar los síntomas e incrementar el insight de las
razones para el abuso de alcohol. No se suele tratar el
déficit cognitivo.

Rehabilitación neuropsicológica: se centra en la
recuperación de, acomodación a y compensación de
déficit específicos, colocando la mejoría en los déficit
cognitivos dentro del objetivo global de la rehabilitación.
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Abuso Crónico de Alcohol:

Objetivos:
 ¿Entorno o Déficit?

Intuición:
 Combinación de tratamientos centrados tanto en el
entorno como en el déficit, más beneficioso para
alcohólicos ya que tienden a tener tanto déficit cognitivos
como psicosociales

Evidencia empírica:
 Muchas las técnicas específicas no se han utilizado en
alcohólicos, típicamente los estudios de eficacia y
efectividad clínica se han realizado en otras poblaciones

Se suelen combinar los programas de desintoxicación y
combinarlos con programas ad hoc provenientes de la
literatura de daño cerebral.
 Rehabilitación centrada en la función y el proceso cogni
 No tanto en la estructura
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Objetivo:

El proceso de rehabilitación neuropsicológica conocido
como re-entrenamiento cognitivo, intenta ayudar a los
individuos con daño cerebral a recuperar la función de
determinadas habilidades cognitivas definidas
conductualmente

En la mayoría de los casos, el re-entrenamiento se
centra en mejorar los déficit neuropsicológicos que
resultan de una disfunción cerebral adquirida.
 Mecanismos:

Marshall, 1984:
 Crecimiento neuronal y cambios en la neurotransmisión

Luria,1963; 1966:
 Formulación de estrategias alternativas
 Sustitución por otras estructuras cerebrales  I – D
 Reorganización de la estructura cerebral dañada
mediante tareas específicas
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Abuso Crónico de Alcohol:

Déficit cognitivos por consumo prolongado de alcohol,
seis categorías generales:
 Habilidades de abstracción
 Habilidades verbales de solución de problemas
 Habilidades no verbales de solución de problemas
 Adquisición de nueva información, i.e., aprendizaje
 Memoria a corto y largo plazo
 Destrezas perceptivo-motoras

Discapacidad en estas habilidades se hace más
evidente tras la desintoxicación, y aunque algunos se
resuelven o mejoran según la duración de la
abstinencia, otras no se recuperarán

La habilidades de abstracción y visuoespaciales son
las más consistentes en la literatura
Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
 Abuso Crónico de Alcohol:

Estructura:
 Psicoeducación sobre el contenido y objetivo del
programa
 Primera fase:

Habilidades de coordinación visuomotora

Atención y concentración

Habilidades espaciales
 Segunda fase:

Memoria

Razonamiento abstracto verbal y no verbal

Lenguaje

Validez:
 Es muy importante que las técnicas utilizadas tengan una
significativa validez ecológica
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 Rehabilitación Cognitiva Rehabilitación Cognitiva

Rehabilitación Neuropsicológica:
Rehabilitación Neuropsicológica:
 Abuso Crónico de Alcohol:  Abuso Crónico de Alcohol:

Técnicas:
Técnicas:
 Habilidades de coordinación visuomotora:  Razonamiento abstracto:

Mediante el copiado de figuras y la manipulación de
Realizar abstracciones de historias aparecidas en el
una canica a través de un laberinto periódico, descifrar los significados de proverbios o
 Atención y concentración: metáforas, y ordenar secuencias de fotos

Mediante la decodificación de señales rítmicas y
desorganizadas para conseguir una historia con
atender a e interpretar historias presentadas significado
oralmente a la vez que se presenta ruido de fondo
como interferencia  Habilidades verbales:
 Funcionamiento espacial:
Completar crucigramas y jugar a juegos de palabras

Mediante la presentación al paciente de situaciones (scrabble etc)
hipotéticas que requieren solución de problemas
espaciales -i.e., reproducir figuras construidas o  Memoria:
dibujadas con bloques, pajitas, aros; y seguir
Nemotécnicas e imaginería a corto y largo plazo
direcciones utilizando este, oeste, derecha,
izquierda, etcétera

Actividades de la Vida Diaria Actividades de la Vida Diaria

Test de la Atención en la Vida Diaria (Robertson) Test de la Atención en la Vida Diaria (Robertson)

Búsqueda en el mapa:
Ascensor visual:

 Atención selectiva visual (Unpaced)  Atención alternante visual (self-paced).
 Buscar hoteles en Philadelphia.

Ascensor auditivo:

Contador del ascensor:
 Atención sostenida (Paced): está en un ascensor y
 Atención alternante auditiva.
tiene que decir por qué piso va a partir de tonos
Búsqueda en la guía de teléfonos:
bajos que oye.
 Atención sostenida visual (Unpaced): tienen

Contador del ascensor con distractores: que buscar símbolos clave como por ejemplo
 Atención selectiva auditiva (paced): añade tonos fontaneros.
altos que tiene que ignorar, y oír los bajos.

Actividades de la Vida Diaria

Test de la Atención en la Vida Diaria (Robertson)

Tarea dual de búsqueda de teléfonos:

muchas gracias
por vuestra atención
 Atención dividida: igual que la anterior pero
con tonos distractores que tiene que ir
contando.

Lotería:
 Atención sostenida (paced): tiene que indicar
dígitos antes del numero que acaba en 55.

Que haga mal una tarea no quiere decir
que vaya a hacer mal otra similar