Asuhan Keperawatan Nanda Nic-Noc

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ansietas NOC NIC
Defenisi : a. Anxiety self control Anxiety reduction (penurunan
Perasaan tidak nyaman atau ke khawatiran yang b. Anxiety level kecemasan)
samar di sertai respon autonom (sumber sering c. Coping - Gunakan pendekatan yang
kali tidak spesifik atau tidak di ketahui individu) menyenangkan
perasaan takut yang di sebabkan oleh antisipasi Kriteria hasil : - Nyatakan dengan jelas
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat a. Klien mampu mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
kewaspadaan yang memperingatkan individu mengungkapkan gejala cemas pasien
akan adanya bahaya dan kemampuan individu b. Mengidentifikasi, mengungkapkan - Jelaskan semua prosedur dan
untuk bertindak menghadapi ancaman dan menunjukkan teknik untuk apa yang di rasakanselama
mengontrol cemas prosedur
Batasan karakteristik c. Vital sign dalam batas normal - Pahami perspektif pasien
 Perilaku d. Postur tubuh, ekspresi wajah, terhadap situasi strees
- Penurunan produktivitas bahasa tubuh dan tingkat aktivitas - Temani pasien untuk
- Gerakan yang ireleven menunjukkan berkurangnya memberikan keamanan dan
- Gelisah kecemasan mengurangi rasa takut
- Melihat sepintas - Dorong keluarga untuk
- Insomnia menemani anak
- Kontak mata yang buruk - Lakukan back/neckrub
- Mengekspresikan kekawatiran karena - Dengarkan dengan penuh
perubahan dalam peristiwa hidup perhatian
- Agitasi - Identifikasi tingkat
- Mengintai kecemasan
 - Tampak waspada - Bantu pasien mengenal
 Affektif situasi yang menimbulkan
- Gelisah, Distres kecemasan
- Kesedihan yang mendalam - Dorong pasien dengan
- Ketakutan mengungkapkan perasaan,
- Perasaan tidak adekuat ketakutan, persepsi
- Berfokus pada diri sendiri - Instruksikan pasien
- Peningkatan kewaspadaan menggunakan teknik
- Iritabilitas relaksasi
- Gugup senang berlebihan - Berikan obat untuk
- Rasa nyeri yang meningkatkan mengurangi kecemasan
ketidakberdayaan
- Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang
persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
 - Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekuensi pernafasan, pupil
melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontriksi superfisial
- Lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstermitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan belajar
- Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap konsekuensi yang
 tidak spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Khawatir, melamun
- Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan :
 Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan,pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemanjaan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi, krisis situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
status peran)
 Konflik tidak di sadari mengenai tujuan hidup
 Konflik tidak di sadari mengenai nilai yang
esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak di penuhi
2 Hambatan mobilitas fisik
Defenisi : keterbatasan pada pergerakan fisik
tubuh atau satu atau lebih ekstermitas secara
mandiri dan terarah.
Batasan karakteristik :
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti
pergerakan (misalnya: meningkatkan
perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan prilaku, focus pada
ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit)
 Dyspnea setelah beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerakan bergetar
 Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan rentang gerakan sendi
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidakstabilan postur
 Pergerakan lambat
 Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor yang berhubungan :
 Intoleransi aktifitas
NOC NIC
a. Joint movement : active Exercise therapy : ambulation
b. Mobility level - Monitoring vital sign
c. Self car sebelum/sesudah latihan dan
d. Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
- Konsultasikan dengan terapi
Kriteria hasil : fisik tentang rencana ambulasi
a. Klien meningkat dalam aktivitas sesuai dengan kebutuhan
fisik - Bantu klien untuk
b. Mengerti tujuan dari peningkatan menggunakan tongkat saat
mobilitas berjalan dan cegah terhadap
c. Memverbalisasikan perasaan cedera
dalam meningkatkan kekuatan dan - Ajarkan pasien atau tenaga
kemampuan berpindah kesehatan lain tentang teknik
d. Memperagakan pengguna alat ambulasi
e. Bantu untuk mobilisasi (walker) - Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLS secara
mandiri sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLS ps
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika di perlukan
 Perubahan metabolism selular
 Ansietas
 Indeks masa tubuh di atas perentil ke 72
sesuai usia
 Gangguan kognitif
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai
usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan tubuh
 Penurunan kendali otot
 Malnutrisi
 Gangguan muskuloskletal
 Gangguan neuromuscular, nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan otot
 Kurang pengetahuan tentang aktifitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, kaku sendi
 Kurang dukungan lingkungan (misalnya fisik
atau sosial)
 Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Program pembatasan gerak
 Keengganan memulai pergerakan
  Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori perseptual
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Defenisi : penurunan sirkulasi darah perifer yang
dapat mengganggu kesehatan
Batasan karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit
(warna,elastisitas, rambut, kelembaban kuku,
sensasi, suhu)
 Indek ankle-brakhial <0,90
 Perubahan tekanan darah diekstermitas
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai
diturunkan
 Kelambatan penyembuhan luka perifer
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstermitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang di tempuh dalam
uji berjalan 6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
NOC
a. Sirculation status
b. Tissue perfusion : cerebral
Kriteria hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang di tandai dengan :
a. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang di harapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intracranial (tidak lebih
dari 15mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang di tandai dengan :
a. Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada
NIC
Peripheral sensation Management
(Manajemen Sensasi Perifer)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretase
- Instruksikan keluraga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
- Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
- Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
- Monitor kemampuan BAB
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Monitor adanya tromboplebitis
- Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
 Faktor yang berhubungan :
 Kurang pengetahuan tentang fktor pemberat
(misalnya: merokok, gaya hidup
monoton,trauma,obesitas,asupan garam,
imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(misal : diabetes, hyperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
4 Nyeri akut
Defenisi : pengalaman sensori dan
emosionalyang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang actual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association For
The Study Of Pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi dan
berlangsung < 6 bulan
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernafasan
gerakan-gerakan involunter
NOC
a. Pain level
b. Pain control
c. Comfort level
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala,
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan tehnik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
 Laporan isyarat
 Diaphoresis
 Perilaku distraksi (msalnya berjalan mondar- d. Menyatakan rasa nyaman setelah
mandir mencari orang lain dan atau aktivitas
lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan prilaku (misalnya gelisah,
merengek,menangis)
 Masker wajah (misalnya mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpancar atau tetap pada satu focus meringis
 Focus melindungi area nyeri
 Focus menyempit (misalnya gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi utuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Factor yang berhubungan :
 Agen cedera (misalnya biologis, zat
kimia,fisik,psikologis)
intensitas, frekuensi dan tanda - Evaluasi bersama pasien dan tim
nyeri) kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri
nyeri berkurang masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
- Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisinga
- Kurangi factor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakolog, non
farmakologi dan interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tehnik tentang
nonfarmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tdak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
 Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang di perlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesic
tergantung type dan berat nyeri
- Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian dan dosis optinal
- Pilih rute pemberian secara iv, im
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vitalsign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
- Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesic,
tanda dan gejala

5 Resiko infeksi a. Immune status Infection control (control infeksi)

Defenisi : mengalami peningkatan resiko b. Knowlwdge: infection control - Membersihkan lingkungan
terserang organisme patogenik c. Risk control setelah dipakai pasien lain
Factor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Diabetes militus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup utnuk
mengindari pemanjanan pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
- Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas kulit (pemasangan
kateter intervena,prosedur invasive)
- Perubahan sekresi ph
- Penurunan kerja siliarisis
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (misalnya trauma destruksi
jaringan)
 Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (misalnya imunitas didapat
tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid antibody
monoclonal, imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemanjanan terhadap pathogen lingkungan
meningkat
Kriteria Hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
b. Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
panatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas
normal
e. Menunjukkan perilaku hidup
sehat
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung untuk setelah
berkunjung meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
- Cucitangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
- Ganti letak iv perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi bandung
kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic bila
perlu infection protection
(proteksi terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
- Monitor hitung granulosit, wbc
- Monitor kerentanan terhadap
 - Wabah infeksi
 Prosedur invasive - Batasi pengunjung
 Malnutrisi - Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Pertahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
- Berikan perawatan kulit pada
area epidema
- Inspensi kulit dan membrane
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka/ insisi
bedah
- Dorong masukan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif