‘Mod. PR-DP/O1-351 tc a7 “SERVICIO PUBUCO ee (DE EMPLEO ESTATAL DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL — a Autorizacién de acceso a datos personales Nombre 1° apellido 2 apellido, N° DNIo NIE Nacionalidad DOMICILIO Via: Tipo——Nombre — Ném—Bis/Por—Escal.— Piso—Letra— Municipio. digo Postal, Provincia, Me) De conformidad con lo establecido en la Ley Orgénica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccién de Datos de Ca- racter Personal, asi como en el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrolio de dicha ley, © AUTORIZO: expresamente al Servicio Pablico. de Empleo Esta, para que, en relacién con la gestion de las prestaciones por desempleo, acceda alos datos relatvos a mi persona que figuran en Sus bases de datos, asi como en las de las Admi- nistracionesy Organtsmos Publics que se relacionan a continuacién, como responsables de lo datos contenidos en fas mismas, con objeto de que se me proporcioneinformacin particular sobre posible derechos 1 Acceso a datos de Vida Labora dela Tesorerla General de la Seguridad Social Datos de identidad y residencia contenidos en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre. Ci cualquier otro dato de cardcter personal o econémico que obre en otras Administraciones u Organismos Publicos y sea necesatio para proporcionar la informacion solicitada. En ade ___ de20__ Sato getworsna Fao. SSS) oS Ba eS PST CRSA pipe eB Op SR Oe Www.sepe.es ‘Trabajamos pars ti 901 119999