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Enfermedad de Behçet
M. Hié, Z. Amoura

La enfermedad de Behçet (EB) es una enfermedad inflamatoria sistémica que asocia

una afectación cutaneomucosa, a menudo en primer plano, una uveítis, manifestacio-
nes articulares, vasculares, neurológicas o digestivas. La enfermedad es particularmente
prevalente en Turquía y a lo largo de la antigua Ruta de la Seda. En Europa, las pobla-
ciones extraeuropeas se ven particularmente afectadas. La enfermedad se diagnostica
esencialmente en el adulto joven y afecta a los varones tanto como a las mujeres, aunque
es más grave en los primeros. Su fisiopatología la coloca en los confines de la inmuni-
dad innata y la inmunidad adaptativa, respuesta neutrofílica aberrante a un estímulo
de tipo infeccioso. La vasculitis, neutrofílica o linfocítica, es la firma histológica común
a todas las localizaciones de la enfermedad. La aftosis bipolar o las afectaciones oftal-
mológicas son las más características. Sin embargo, hay que pensar en la enfermedad
ante una afectación vascular (trombosis y aneurisma) o neurológica predominante. No
existe ninguna prueba biológica, y el diagnóstico de la enfermedad es únicamente clínico.
Puede basarse en criterios diagnósticos internacionales dependientes de las principales
manifestaciones clínicas. Los diagnósticos diferenciales son raros, pero debe pensarse en
ellos constantemente, en particular en la enfermedad de Crohn en caso de afectaciones
digestivas. El pronóstico funcional de la enfermedad depende esencialmente de las afec-
taciones oftalmológica o neurológica, mientras que la mortalidad está dominada por las
manifestaciones cardiovasculares. El tratamiento se gradúa en función de la gravedad
de las manifestaciones. Se basa en la colchicina, la corticoterapia tópica o sistémica, los
inmunosupresores en las formas más graves y las bioterapias en las formas refractarias.
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Palabras clave: Enfermedad de Behçet; Afta; Uveítis; Vasculitis; Trombosis; Aneurisma

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La enfermedad de Behçet (EB) es una enfermedad infla-
■ Epidemiología 1 matoria sistémica de causa desconocida caracterizada por
■
una evolución remitente y que asocia principalmente una
Fisiopatología 2
aftosis bucal y genital, una uveítis, manifestaciones cutá-
■ Histología 2 neas y articulares [1] . Más raramente, puede ser responsable
■ Manifestaciones clínicas 2 de manifestaciones vasculares (arterial o venosa), neuro-
Manifestaciones cutaneomucosas 2 lógicas o digestivas. Las primeras descripciones de la EB
Manifestaciones oftálmicas 3 se atribuyen a Hipócrates [2] y hablan de una enfermedad
Manifestaciones articulares 4 endémica en Asia Menor que asocia: «ulceraciones aftosas
Manifestaciones cardiovasculares 4 [...] secreciones de las partes genitales [...] afectación oftál-
Manifestaciones neurológicas 5 mica acuosa de carácter crónico que hace perder la vista
Manifestaciones gastrointestinales 5 a numerosas personas». Las descripciones modernas de la
■ Laboratorio 5 enfermedad datan de la década de 1930 y son el origen de
una controversia grecoturca [3] : la primera observación se
■ Diagnóstico positivo 5 atribuye al oftalmólogo griego Benediktos Adamantiades
■ Pronóstico 6 en 1930 y hay que esperar a 1937 para que el derma-
■ Diagnóstico diferencial 6 tólogo turco Hulusi Behçet describa la enfermedad que
■
ahora lleva su nombre.
Tratamiento 6
Manifestaciones cutaneomucosas 6
Manifestaciones oftalmológicas 7
Manifestaciones articulares 7  Epidemiología
Manifestaciones cardiovasculares 7
Manifestaciones neurológicas 7 La EB se presenta a veces como «enfermedad de la Ruta
Manifestaciones gastrointestinales 7 de la Seda». En efecto, es particularmente prevalente a lo
largo de las antiguas vías de comercio que conducen del

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 50 > n◦ 3 > septiembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(17)86067-6
E – 14-228  Enfermedad de Behçet
este mediterráneo a Japón. Se han realizado más de 30
estudios de prevalencia entre 1974 y 2013, que presentan
una gran heterogeneidad en los métodos empleados, los
criterios de clasificación considerados o las poblaciones
estudiadas [4] . Turquía presenta una prevalencia clara-
mente superior (19,6-420/100.000 habitantes) a la de los
demás países mediterráneos (Egipto: 7,6/100.000 habitan-
tes; Israel: 15,2-120/100.000 habitantes) o asiáticos (Irán:
16,7-68/100.000 habitantes; Japón: 7,0-13,5/100.000
habitantes). En Europa, existe un gradiente sur-norte
con tasas de prevalencia más elevadas en Francia
(7,1/100.000 habitantes) [5] , Italia (3,8-15,9/100.000 habi-
tantes) y España (7,5/100.000 habitantes) que en Suecia
(2,3-4,9/100.000), Reino Unido (0,27-0,64/100.000 habi-
tantes) o Alemania (2,26-4,87/100.000 habitantes).
En los países europeos, la prevalencia es mucho más
elevada en las poblaciones de origen extraeuropeo, con
tasas que se acercan a las estimadas en los países de origen:
pacientes originarios de Turquía en Alemania, del norte de
África o de Asia en Francia y de Oriente Próximo en Suecia.
Esta constatación apoya la hipótesis de factores genéticos
predominantes sobre los factores medioambientales en la
fisiopatología de la EB.
La EB afecta esencialmente a los adultos jóvenes o de
mediana edad (de 20 a 50 años) y su incidencia parece
casi nula más allá de los 50 años. La enfermedad es tan
frecuente en el varón como en la mujer, pero parece más
grave en el primero, en el que produce más afectaciones
oftalmológicas graves, lesiones vasculares o localizaciones
neurológicas.
 Fisiopatología
La fisiopatología de la EB sigue siendo misteriosa en
muchos aspectos. Sin embargo, trabajos recientes permi-
ten comprender los factores desencadenantes (infecciosos
o medioambientales) y los mecanismos genéticos e inmu-
nológicos que se ponen en marcha en la enfermedad [6] .
Existe una asociación intensa entre los alelos del
antígeno leucocítico humano (HLA) B51/B5 y la enferme-
dad [7] . Por otra parte, la diseminación geográfica de los
alelos se superpone a la de la enfermedad. Esta asociación
se describió en 1982 en un estudio de casos y controles
japonés [8] y se ha confirmado recientemente en estudios
de asociación pangenómica (Genome Wide Association
Study [GWAS]) realizados en Turquía [9] y en Japón [10] .
Un metaanálisis efectuado con estudios de casos y contro-
les refiere un cociente de probabilidades (OR, odds ratio)
combinado de 5,78 [5–7] de desarrollar una EB en los por-
tadores de los alelos HLA B51/B5 con respecto a los no
portadores [7] . No obstante, esta asociación se produciría
en menos del 20% de los casos de EB y tiene dificulta-
des para explicar el conjunto de la fisiopatología [11] . En
los mismos estudios, se han descrito variaciones genéticas
de un nucleótido (polimorfismo de un solo nucleótido)
en los genes de la interleucina (IL)-10, citocina regula-
dora asociada a los linfocitos T reguladores (LTreg), y del
receptor de la IL-23, citocina asociada al perfil linfocítico
proinflamatorio Th17. Estas variaciones ilustran el dese-
quilibrio entre LTreg y linfocitos proinflamatorios (Th1
y Th17) en la EB. Estas constataciones concuerdan con
las determinaciones citocínicas o los estudios de pobla-
ciones linfocíticas, que evidencian un exceso de citocinas
Th1 (interferón [IFN] ␥, IL-12, factor de necrosis tumoral
[TNF] ␣, IL-18) y Th17 (IL-17, IL-23) en el suero de los
pacientes e infiltrados tisulares de linfocitos Th1 y Th17
en las lesiones de EB [12, 13] . Por otra parte, el papel de la
subpoblación linfocítica T␥␦ se señala cada vez más en la
EB [14] . Esta población de linfocitos, que infiltran también
las lesiones de EB, se encuentra en la unión entre la inmu-
nidad innata y adaptativa, y desempeña un papel esencial
en la inmunidad mucosa. Se han propuesto numerosos
2 EMC - Aparato locomotor
agentes microbianos como factor desencadenante de la
respuesta inflamatoria en la EB. El virus del herpes sim-
ple de tipo 1 [15] y la bacteria Streptococcus sanguis [16] son
los candidatos más coherentes y los mejor documenta-
dos. Su presencia privilegiada en la mucosa endobucal
podría explicar la preeminencia de las aftas bucales en la
MB. Sin embargo, no se ha demostrado ningún microor-
ganismo como agente causal de la EB y es posible que
numerosos antígenos sean capaces de inducir una res-
puesta inmunitaria aberrante. Por ello, se ha sugerido la
posibilidad de reacciones inmunitarias cruzadas induci-
das por las proteínas de shock térmico (HSP, heat-shock
protein) a causa de un mimetismo molecular entre las HSP
bacterianas y las HSP humanas, observadas en exceso en
la EB [17] . La fisiopatología de la EB se caracteriza principal-
mente por una vasculitis, una hiperactividad neutrofílica
y respuestas inmunitarias aberrantes. Se encuentran lesio-
nes vasculares y perivasculares en las lesiones de EB: aftas
bucales y orales, uveítis posterior y localizaciones neuro-
lógicas [1] . Las lesiones tisulares son la consecuencia de la
infiltración neutrofílica [18] , de la producción de enzimas
lisosomales y del estrés oxidativo [19] . El aflujo de neutró-
filos a los tejidos podría depender de los linfocitos Th17
y de su producción de citocinas proinflamatorias y qui-
mioatrayentes. Los linfocitos T␥␦, cuya implicación ya se
ha comentado, participarían también en el aflujo de neu-
trófilos y, por su papel en la inmunidad mucosa, podrían
constituir el eslabón perdido entre activación neutrofílica
y agentes infecciosos.
 Histología
En el plano histológico, la enfermedad de Behçet
se caracteriza por una combinación de vasculitis y
trombosis. La vasculitis se observa, conjuntamente con
una inflamación perivascular, cerca del conjunto de las
manifestaciones de la EB: aftas bucales o genitales, lesio-
nes papulopustulosas, eritema nudoso, uveítis posterior,
retina, nervio óptico o lesiones neurológicas [20] .
Las lesiones cutaneomucosas, por su facilidad de acceso,
son las mejor estudiadas. Estas lesiones se caracterizan
por un infiltrado neutrofílico perivascular e intersticial, de
intensidad variable, cuyo espectro varía desde la simple
reacción vascular neutrofílica hasta la verdadera vascu-
litis leucocitoclásica con necrosis fibrinoide [21] . Algunas
lesiones de predominio linfocítico (reacción vascular lin-
focítica) podrían corresponder a las lesiones más antiguas.
 Manifestaciones clínicas
Manifestaciones cutaneomucosas
Las manifestaciones cutaneomucosas se encuentran
entre las más características de la EB [22] . Representan por
sí solas entre el 20 y el 50% de los nuevos criterios diag-
nósticos de la EB. Aunque la aftosis bipolar, que interesa a
la vez a la mucosa bucal y genital, no es patognomónica
de la enfermedad, es muy sugestiva. Más que su apariencia
clínica, lo característico de la EB es la frecuencia, el tamaño
y la profusión de las aftas [23] . Solo una frecuencia superior
a tres aftas al año se considera como criterio diagnóstico
principal (y necesario) en los antiguos criterios interna-
cionales de la EB [24] . Las aftas bucales son de apariencia
banal, corresponden clínicamente a ulceraciones muco-
sas redondeadas de fondo mantecoso (blanco o amarillo)
con un rodete inflamatorio eritematoso, y su curación es
espontánea y sin cicatriz. Las aftas bucales se localizan
mayoritariamente en la mucosa malar, las encías, la len-
gua y la faringe. Generalmente son dolorosas y pueden
limitar la alimentación, en función de su número y de su
localización. Como las aftas banales, se ven favorecidas
por ciertos alimentos (frutos secos, emmental, gruyere).

Figura 1. Afta genital.
Figura 2. Lesión de seudofoliculitis.
Las aftas genitales (Fig. 1) tienen el mismo aspecto clí-
nico que las aftas bucales y se localizan mayoritariamente
en el escroto y el prepucio en el varón, y en la vulva en
la mujer. Pueden ser mucosas o cutáneas y, en este caso,
localizarse cerca de los órganos genitales, en particular en
el pliegue inguinal, donde son sugestivas del diagnóstico.
Habitualmente son dolorosas, pero pueden ser asintomá-
ticas en la mujer. Las recurrencias de aftas genitales son
menos frecuentes que las de las aftas bucales, pero suelen
curar dejando una cicatriz característica, cuya búsqueda
es primordial para el diagnóstico retrospectivo. Las otras
lesiones cutáneas observadas en la EB son [22] : un eritema
nudoso, una seudofoliculitis (Fig. 2), lesiones papulopus-
tulosas a veces acneiformes y una reacción patérgica. El
eritema nudoso de la enfermedad de Behçet no tiene nada
distintivo; sería más frecuente en las mujeres y debe dis-
tinguirse de la tromboflebitis nodular superficial, que es
más frecuente en el varón. Las papulopústulas acneifor-
mes o lesiones de seudofoliculitis se han integrado en los
criterios diagnósticos, pero su especificidad es controver-
tida. No deben tenerse en cuenta en el adolescente o el
paciente tratado con corticoides [24] . Su biopsia, que mues-
tra una vasculitis leucocitoclástica o linfocítica, aumenta
notablemente su especificidad, pero raramente se realiza
de rutina [21] . La prueba patérgica también es controver-
tida y sólo es opcional en los nuevos criterios diagnósticos
de la EB [25] (Cuadro 1). Aunque la prueba parece espe-
cífica, existe una gran variabilidad en su sensibilidad en
función de la zona geográfica: su sensibilidad en los paí-
ses desarrollados en mucho menor que en los países en
vías de desarrollo [26] . La utilización de agujas estériles y
desechables es la hipótesis emitida con mayor frecuen-
cia. Otra de las dificultades observadas es la ausencia de
estandarización manifiesta en la realización o la lectura
de la prueba [27] . La prueba patérgica consiste en el pin-
chazo intradérmico de una zona avascular y no pilosa de
la cara de flexión de un antebrazo con una aguja estéril.
La prueba es positiva en caso de aparición de una pápula
EMC - Aparato locomotor
Enfermedad de Behçet  E – 14-228
Cuadro 1.
Nuevos criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet [25] .
Signos/síntomas Puntos
Lesiones oftálmicas 2
Aftas genitales 2
Aftas bucales 2
Lesiones cutáneas 1
Manifestaciones neurológicas 1
Manifestaciones vasculares 1
Prueba patérgica positiva a 1a
a
La prueba patérgica es opcional, debe añadirse 1 punto si es positiva.
o de una pústula en las 24-48 horas siguientes al pinchazo
intradérmico. No se realiza más en Francia, por las razones
mencionadas. En cambio, puede constatarse una reacción
patérgica, cuyo significado es idéntico, en los puntos de
punción venosa o de perfusión. Se describen lesiones de
dermatosis neutrofílica en la EB y, a veces, se asocian
auténticos síndromes de Sweet o pioderma gangrenoso.
Manifestaciones oftálmicas
Las manifestaciones oftálmicas se encuentran entre las
más graves de la EB y su pronóstico funcional, a veces
grave, impone un diagnóstico rápido y un tratamiento
agresivo [28] . En las publicaciones, el 50-70% de los pacien-
tes con una EB presentan una afectación oftálmica a lo
largo de su evolución [29] . La afectación oftálmica es más
frecuente y más grave en el varón y se presenta con mayor
frecuencia en forma de panuveítis. Puede afectarse el con-
junto de los segmentos del ojo (anterior, intermedio y
posterior), pero el pronóstico funcional depende esen-
cialmente de la afectación del segmento posterior (uveítis
posterior, vasculitis retiniana). La afectación del segmento
anterior a menudo es sintomática, en forma de un ojo
rojo y doloroso con fotofobia, epífora y disminución de
la agudeza visual. El examen con lámpara de hendidura
evidencia un efecto Tyndall proteico o celular de inten-
sidad variable, como máximo un hipopion o depósitos
de fibrina. Los precipitados retrocorneales son finos y no
granulomatosos. La presencia de un hipopion (un nivel
de pus en la cámara anterior) es característico de la uveí-
tis anterior de la EB, sin ser patognomónica. Este aspecto
también puede observarse en las uveítis asociadas a las
espondiloartropatías y en el curso de ciertas uveítis infec-
ciosas. El hipopion a veces es visible a simple vista. Los
episodios de uveítis anterior aguda pueden complicarse
con sinequias anteriores o posteriores, así como con una
atrofia del iris. Las sinequias pueden complicarse con una
hipertonía ocular. Las sinequias posteriores circunferen-
ciales dan lugar a una seclusión pupilar. El examen con
lámpara de hendidura, esencial incluso en ausencia de
uveítis activa o sintomática, puede evidenciar secuelas de
episodios anteriores, que pueden ser un elemento clave
del diagnóstico positivo.
La afectación del segmento posterior se caracteriza
sobre todo por focos de retinitis y una vasculitis retiniana
oclusiva, de cuya gravedad depende el pronóstico de la
uveítis a lo largo de la EB. La vasculitis afecta a la vez
a las venas y las arterias. Pueden evidenciarse una hiali-
tis celular, exudados y hemorragias retinianas, un edema
macular o una papilitis en el examen del fondo de ojo. La
angiografía con fluoresceína establece la repercusión de la
uveítis: vasculitis, zonas isquémicas, exudados, focos de
retinitis, edema macular y papilar, secuelas a distancia del
episodio. Una neovascularización, un glaucoma neovas-
cular y desprendimientos de retina por tracción pueden
complicar los episodios inflamatorios. La sucesión de epi-
sodios posteriores es responsable de una atrofia retiniana,
de remodelaciones pigmentarias, de una atrofia papilar y
de vasos no funcionales y finos.
3
E – 14-228  Enfermedad de Behçet
A B
Figura 3.
A. Aneurisma de la arteria femoral superficial (flecha) después de coronariografía, corte tomográfico coronal.
B. Aneurisma de la arteria femoral superficial (flecha) después de coronariografía, corte tomográfico transversal.
La uveítis suele ser bilateral y de evolución remitente. A
pesar del desarrollo de nuevos tratamientos, el pronóstico
funcional está comprometido, puesto que el 23% de los
pacientes con una afectación oftálmica evolucionan hacia
un agudeza visual inferior a 1/10 (visión baja) [29] . Junto
con las uveítis, se describen en la EB: úlceras conjuntiva-
les, escleritis o epiescleritis, afectaciones inflamatorias o
isquémicas del nervio óptico, miositis orbitarias, oclusio-
nes de las venas o arterias centrales de la retina.
Manifestaciones articulares
Las manifestaciones articulares de la enfermedad de
Behçet están presentes en más del 50% de los pacien-
tes. Son poco específicas, habitualmente no erosivas y de
evolución remitente. Se expresan mayoritariamente en
forma de mono u oligoartritis de las grandes y media-
nas articulaciones, por orden de frecuencia: rodillas,
tobillos, muñecas y codos. Las radiografías articulares
habitualmente son normales. Existen escasas observacio-
nes de afectaciones articulares erosivas, que plantean el
problema de formas de superposición con las espondiloar-
tropatías [30] .
Manifestaciones cardiovasculares
La afectación cardiovascular es una de las manifes-
taciones de la EB más características y más graves. El
fenotipo esencialmente vascular de algunos pacientes ha
consagrado el empleo de los términos angio o vasculo-
Behçet [31] . La afectación cardiovascular es la principal
causa de mortalidad de la enfermedad [32] . La vasculitis
puede afectar a vasos de cualquier calibre, a la vez las venas
y las arterias. Afecta con mayor frecuencia a los varones
que a las mujeres.
La afectación arterial está constituida por estenosis y
oclusiones, o aneurismas (o seudoaneurismas) [33] . Las
lesiones arteriales pueden formarse después de un trauma-
tismo local, verdadera reacción patérgica vascular: cirugía,
gases en sangre, arteriografía (Fig. 3). Las manifestacio-
nes arteriales de la EB son a menudo responsables de
signos sistémicos: fiebre, adelgazamiento, síndrome infla-
matorio biológico. Las manifestaciones más específicas
son el dolor abdominal o torácico en función de la loca-
lización de las lesiones, signos isquémicos tras la lesión,
en particular claudicación de los miembros o accidentes
isquémicos cerebrales, y una hemoptisis en caso de afec-
tación arterial pulmonar. Las lesiones se localizan, por
orden de frecuencia, en la aorta abdominal o torácica, en
4 EMC - Aparato locomotor
las arterias femorales, las arterias pulmonares y las arte-
rias ilíacas. Más raramente, pueden afectarse las arterias
digestivas, coronarias o cerebrales. Las manifestaciones
arteriales de la enfermedad parecen más frecuentes en los
pacientes que ya presentan trombosis venosas. La afecta-
ción de las arterias pulmonares, particularmente en forma
de aneurismas de las arterias pulmonares, es característica
de la EB y compromete el pronóstico vital [34] . Se asocia a
menudo a trombosis de las arterias pulmonares. Debe des-
cartarse sistemáticamente mediante una angiografía por
tomografía computarizada (TC) torácica si se inicia una
anticoagulación en el marco de una trombosis en otra
localización. Los aneurismas son sensibles al tratamiento
inmunosupresor y pueden desaparecer completamente
con el tratamiento. La asociación de aneurismas de las
arterias pulmonares y trombosis venosas profundas se
conoce con el nombre de síndrome de Hugues-Stovin y
se considera una forma incompleta de angio-Behçet [35] .
Las localizaciones venosas de la EB son más frecuentes
que las localizaciones arteriales (36% de los pacientes de
la serie francesa) y también afectan preferentemente a los
varones [36] . La vasculitis venosa en el curso de la EB se
manifiesta esencialmente en forma de trombosis venosas,
cuya localización puede ser común (trombosis venosa pro-
funda de los miembros inferiores, embolia pulmonar) o,
al contrario, más insólita: trombosis de la cava, trombosis
de la porta, trombosis de las venas suprahepáticas (sín-
drome Budd-Chiari), tromboflebitis cerebral o trombosis
de las venas cervicales. La presencia de estas trombosis
de lugares inusuales es particularmente sugestiva de la
enfermedad. Las venas superficiales pueden ser la sede
de trombosis o de flebitis, que se presentan regularmente
en forma de tromboflebitis nodulares migratorias, benig-
nas pero particularmente sugestivas, a veces difíciles de
distinguir de un eritema nudoso. Las trombosis venosas
en el curso de la EB suelen ser recidivantes, pero pare-
cen prevenirse con la prescripción de inmunosupresores.
La EB puede localizarse en el conjunto de las túnicas car-
díacas [37] : pericarditis, miocarditis, endocarditis, trombo
intracavitario, afectación coronaria y fibrosis endomiocár-
dica. Aunque raras en la práctica clínica, las afectaciones
cardíacas afectan al 6% de los pacientes de la cohorte de
la Pitié-Salpêtrière y hasta al 16% de los pacientes en las
series autópsicas [38] . Son de predominio masculino y se
asocian con frecuencia a las manifestaciones venosas o
arteriales de la EB. Las afectaciones más frecuentes son,
por este orden: pericarditis, valvulopatía, trombosis endo-
cavitaria, infarto de miocardio y fibrosis endomiocárdica.
La presentación clínica asocia principalmente signos sis-
témicos y dolor torácico, y los pacientes a menudo se
 Enfermedad de Behçet  E – 14-228

mantienen asintomáticos. El pronóstico de las afectacio- bipolar, un eritema nudoso, artralgias, una uveítis y un
nes cardíacas es pobre, con una mortalidad de alrededor riesgo de trombosis venosa profunda. En el curso de la
del 15%. Sin embargo, la pericarditis, afectación más fre- EB, se distinguen, como en las otras localizaciones, las
cuente, es un accidente benigno si se presenta aislada. afectaciones de los troncos arteriales, responsables de una
isquemia distal (isquemia mesentérica), de la afectación
tisular por vasculitis microvascular neutrofílica o linfocí-
Manifestaciones neurológicas tica. Las manifestaciones digestivas de la EB se describen
con mayor frecuencia en las poblaciones de Extremo
Como el conjunto de las afectaciones graves de la EB,
Oriente, Japón y Corea en particular, que en las pobla-
la afectación neurológica es más frecuente en el varón y
ciones de Oriente Medio [43] . En Japón, el 50-60% de los
suele asociarse a las otras afectaciones graves de la EB, en
pacientes con una EB también presentarían una afecta-
particular las afectaciones cardiovasculares. Las manifes-
ción digestiva. Como en la enfermedad de Crohn, la EB
taciones neurológicas afectan al 5-60% de los pacientes
puede afectar al conjunto del tracto digestivo, pero la
según las series [39] . En la serie de la Pitié-Salpêtrière [40] , las
afectación ileocecal es la más frecuente. La presentación
manifestaciones inaugurales más frecuentes fueron, por
clínica, poco específica, asocia dolor abdominal, hemorra-
orden decreciente: cefalea, síndrome piramidal, trastor-
gia digestiva, vómitos y diarrea. Un equipo coreano ha
nos sensitivos, ataxia, afectación de los nervios craneales
propuesto criterios endoscópicos que permiten distinguir
y coma. De hecho, la presentación clínica estereotipada
la EB de la enfermedad de Crohn [44] : la presencia de úlce-
asocia cefalea a un déficit neurológico alterno que orienta
ras en número limitado (inferior a seis), de forma redonda
hacia una romboencefalitis, que indica la afectación de la
u ovalada, de distribución focal (única o múltiple), la
fosa posterior característica de la EB. En las pruebas de
ausencia de lesión aftoide o de aspecto pavimentoso
imagen, las lesiones afectan preferentemente al tronco
serían sugestivas de EB. La presencia de granulomas epi-
cerebral, en especial a la unión mesodiencefálica y el
telioides sin necrosis es característica de la enfermedad
puente. A veces, se asocian lesiones supratentoriales a la
de Crohn, pero está ausente en el 30% de los pacientes.
afectación de la fosa posterior y mucho más raramente se
Ninguna otra lesión histológica permite distinguir las dos
trata de una afectación supratentorial aislada. La resonan-
enfermedades. Las complicaciones del tipo de abscesos,
cia magnética (RM), mucho más sensible en la detección
estenosis o fístulas se observan con mayor frecuencia en
de las lesiones que la TC, se ha convertido en el examen
la enfermedad de Crohn.
de referencia en caso de sospecha de neuro-Behçet [41] . Las
lesiones se presentan en forma de lesiones inflamatorias
(en hiperseñal T2 e hiposeñal T1) de pequeño tamaño,
multifocales y realzadas por el producto de contraste. De  Laboratorio
manera excepcional, la neuro-Behçet puede adquirir la
forma de una mielitis o de lesiones seudotumorales. Con- El estudio biológico puede ser normal en la EB y no
viene señalar que la RM cerebral puede ser normal en la existe ninguna prueba patognomónica o incluso especí-
fase precoz (cerca del 10% de los casos), lo cual induce fica que permita hacer el diagnóstico. La presencia de un
a repetir la prueba de imagen y a realizar una punción síndrome inflamatorio en el curso de la EB induce enca-
lumbar con toma de presión. En la mayoría de los casos recidamente a buscar una afectación vascular arterial o
(alrededor del 60%), el análisis del líquido cefalorraquídeo venosa [33] . La determinación del HLA sólo tiene un papel
es anormal: pleocitosis, hiperproteinorraquia e hiperten- epidemiológico y en ningún caso debe utilizarse con un
sión [39] . Esta última anomalía puede presentarse aislada, objetivo diagnóstico o sustituir a la exploración física, que
por lo que la toma de presión sistemática es indispensa- es el único medio de que dispone el médico.
ble. En caso de pleocitosis, la fórmula es linfocítica en un
50% de los casos y variada en los demás casos. La presen-
cia de una síntesis intratecal de inmunoglobulinas no es
específica y no permite distinguir la neuro-Behçet de sus
 Diagnóstico positivo
diagnósticos diferenciales.
En ausencia de prueba diagnóstica, la EB es un diag-
Como en las enfermedades desmielinizantes, se dis-
nóstico de exclusión que se basa por completo en la
tinguen dos formas evolutivas de neuro-Behçet [39] : una
anamnesis y la exploración física. La anamnesis debe pre-
forma recurrente/remitente (un 75% de los pacientes) y
cisar los episodios de aftas bucales o genitales recidivantes,
una forma progresiva (un 25% de los pacientes). La forma
buscar episodios de ojo rojo o doloroso, de disminu-
recurrente/remitente puede ser única (dos tercios de los
ción de la agudeza visual y antecedentes de trombosis
casos) o constituida por episodios iterativos (un tercio de
venosa o arterial. La búsqueda de cicatrices genitales de
los casos). La forma progresiva puede serlo de entrada
recurrencias aftosas es una de las claves del diagnóstico. El
(forma progresiva primaria) o aparecer después de un
examen del tegumento debe ser atento, en busca de lesio-
período recurrente/remitente (forma progresiva secunda-
nes de seudofoliculitis o de lesiones papulonodulares. La
ria). Los factores pronósticos asociados al fallecimiento y
reacción patérgica puede expresarse en forma de lesiones
a las secuelas neurológicas en análisis multivariante son la
papulosas o pustulosas en los puntos de punción venosa.
presencia de una hemiparesia en el momento del diagnós-
El examen oftalmológico especializado es indispensable,
tico y la existencia de una afectación del tronco cerebral.
permite buscar lesiones oftálmicas activas y secuelas de
La presencia del HLA B51, por su parte, parece asociarse
episodios anteriores, en favor del diagnóstico.
a un riesgo de recaída. Al lado de las afectaciones paren-
Se han propuesto numerosos criterios diagnósticos,
quimatosas de la EB, hay que mencionar las tromboflebitis
basados en su mayoría en los signos cutaneomucosos, que
cerebrales [42] . Deben hacer sospechar sistemáticamente el
son los más específicos de la enfermedad. Los criterios
diagnóstico y justifican la introducción de un tratamiento
diagnósticos del International Study Group for Behçet’s
inmunosupresor.
Disease, que datan de 1990, son los más utilizados [24]
(Cuadro 2). Se requiere la presencia de aftas bucales (tres o
Manifestaciones gastrointestinales más al año), asociada a dos de los cuatro criterios siguien-
tes: aftas genitales recurrentes, lesiones oftálmicas (uveítis
La presencia de afectaciones gastrointestinales en la EB anterior o posterior, vasculitis retiniana), lesiones cuta-
es controvertida. En efecto, en ausencia de signos diag- neomucosas (eritema nudoso, seudofoliculitis o lesiones
nósticos patognomónicos de EB, la distinción con una papulonodulares acneiformes en ausencia de corticotera-
enfermedad de Crohn puede ser delicada, incluso imposi- pia y a distancia de la adolescencia) y prueba patérgica
ble, pues las dos enfermedades suelen asociar una aftosis positiva a las 24 o 48 horas. Por razones ya expuestas,

EMC - Aparato locomotor 5

E – 14-228  Enfermedad de Behçet
Cuadro 2.
Criterios diagnósticos del International Study Group for Behçet’s
Disease [24] .
Aftas bucales Aftas menores, aftas mayores o
recidivantes ulceración herpetiforme constatados
por el médico o el paciente con al
menos tres recurrencias durante un
período de 12 meses
Más dos de los criterios siguientes, en ausencia de explicación
alternativa
Aftas genitales Afta o cicatriz constatados por el
recidivantes médico o el paciente
Lesiones oftálmicas Uveítis anterior o uveítis posterior o
células en el vítreo en el examen con
lámpara de hendidura o vasculitis
retiniana constatadas por el
oftalmólogo
Lesiones cutáneas Eritema nudoso constatado por el
médico o el paciente
Seudofoliculitis o lesiones
papulonodulares o nódulos
acneiformes, constatadas por el médico
en un paciente posadolescente en
ausencia de corticoides
Prueba patérgica Leída por un médico a las 24-48 horas
positiva
la prueba patérgica ha caído progresivamente en desuso
en los países desarrollados. Estos criterios diagnósticos,
ampliamente utilizados, se centran en las manifestaciones
cutaneomucosas y fracasan en el diagnóstico de formas
incompletas, pero a veces graves, de la enfermedad, en
las que la afectación vascular (angio-Behçet) o neuroló-
gica (neuro-Behçet) ocupa el primer plano. Su sensibilidad
sólo es del 81%, con una especificidad del 96%. Los cri-
terios diagnósticos se reevaluaron en 2014 [25] e integran
ahora toda la diversidad clínica de la EB, en particular las
manifestaciones vasculares y neurológicas, y alcanzan una
sensibilidad del 94,8%, con una especificidad del 90,5%.
Cada uno de los criterios se pondera en función del pro-
medio de su sensibilidad y su especificidad. Por ejemplo,
las aftas orales, las aftas genitales y las lesiones oftálmicas
(uveítis anterior, posterior o vasculitis retiniana) tienen
una ponderación de 2, mientras que las lesiones cutáneas
(seudofoliculitis, eritema nudoso y úlceras cutáneas), las
manifestaciones vasculares (trombosis venosa profunda o
superficial, trombosis arterial) y las manifestaciones neu-
rológicas tienen una ponderación de 1. Un índice superior
o igual a 4 permite hacer el diagnóstico de EB. La prueba
patérgica es opcional y añade 1 punto al índice en caso de
positividad. Estos nuevos criterios permiten el diagnóstico
de una EB en presencia de lesiones características a pesar
de la ausencia de aftosis bucal o genital.
 Pronóstico
El pronóstico funcional de la EB está dominado por
las manifestaciones oftálmicas y neurológicas. Las mani-
festaciones oftálmicas de la EB son responsables de una
evolución hacia la disminución de la visión (≤ 1/10) en
el 23,3% de los pacientes, más frecuentemente en los
varones (24,8%) que en las mujeres (18,9%). En la serie
francesa de neuro-Behçet, el 25% de los pacientes (29/115)
presentaban una minusvalía persistente moderada a grave
(puntuación de Rankin ≥ 3) responsable de una depen-
dencia.
La mortalidad en la EB ha sido objeto de dos gran-
des estudios retrospectivos: una serie turca y una serie
francesa [32] . La mortalidad durante estos estudios es, res-
pectivamente, del 9,8% a los 20 años (42/387, 39 varones,
3 mujeres) y del 5% (41/841, 2 mujeres, 39 varones) des-
pués de un seguimiento medio de 7,7 años. En estos
6 EMC - Aparato locomotor
dos estudios, la mortalidad directamente imputable a la
EB tenía relación con las afectaciones cardiovasculares y
neurológicas. Entre las manifestaciones cardiovasculares
más frecuentemente responsables de fallecimiento, cabe
señalar: aneurisma de las arterias pulmonares o de la aorta
torácica, infarto de miocardio, síndrome de Budd-Chiari y
embolia pulmonar. En análisis multivariante, los factores
asociados significativamente al fallecimiento eran el sexo
masculino, la afectación arterial y un número de episodios
de EB superior o igual a cinco.
 Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es una etapa esencial del diag-
nóstico de la EB. Los diagnósticos diferenciales que deben
considerarse son múltiples y dependen de las manifes-
taciones en primer plano. La enfermedad de Crohn, en
particular su tipo «metastásico», puede ser similar a la
EB: eritema nudoso, aftosis, trombosis venosa recidivante,
uveítis o escleritis y manifestaciones ileocecales.
El síndrome PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis,
pharyngitis, adenitis), enfermedad autoinflamatoria que
asocia una fiebre periódica, una estomatitis aftosa, una
faringitis y adenopatías cervicales, es uno de los princi-
pales diagnósticos diferenciales de la EB en el niño. En
cambio, el diagnóstico se hace excepcionalmente en el
adulto. A veces, se observan una aftosis bipolar (síndrome
MAGIC [mouth and genital inflammation with chondritis])
y una vasculitis de los grandes vasos en el curso de una
policondritis atrofiante. Las manifestaciones vasculares de
la EB en principio se distinguen fácilmente de las de la
enfermedad de Takayasu y de la policondritis atrofiante.
Las manifestaciones neurológicas de la EB pueden suge-
rir numerosos diagnósticos diferenciales: enfermedades
inflamatorias (esclerosis en placas, neurosarcoidosis, sín-
drome CLIPPERS [chronic lymphocytic inflammation with
pontine perivascular enhancement responsive to steroids]);
infecciones (romboencefalitis por Listeria, tuberculosis
neuromeníngea); tumoral (linfomas).
El diagnóstico diferencial de la uveítis de la EB comporta
principalmente las uveítis asociadas a las espondiloartro-
patías para la afectación del segmento anterior, las uveítis
y retinitis infecciosas, y las uveítis asociadas a la sarcoido-
sis para la afectación del segmento posterior y la vasculitis
retiniana.
 Tratamiento
El tratamiento de la EB está poco codificado y el médico
sólo tiene a su disposición algunos ensayos terapéuticos
aleatorizados. Sin embargo, puede basarse en opinio-
nes de expertos [45] y en numerosos estudios abiertos o
retrospectivos. El espectro terapéutico es amplio, desde el
tratamiento con colchicina en monoterapia para las for-
mas más limitadas (cutaneomucosas o articulares) hasta
los corticoides, los tratamientos inmunosupresores y las
bioterapias para las formas más graves o más refractarias.
La intensidad del tratamiento se gradúa en función del
tipo de manifestación, de la velocidad de eficacia deseada
y de la amenaza para el pronóstico funcional o vital.
Manifestaciones cutaneomucosas
Aunque son poco graves y no comprometen el pronós-
tico funcional, las manifestaciones cutaneomucosas de la
EB pueden presentar un perjuicio estético o ser dolorosas
e invalidantes en la vida diaria. Las lesiones papulono-
dulares acneiformes se tratan de manera idéntica al acné
vulgar. El tratamiento de la aftosis oral puede iniciarse con
un tratamiento tópico mediante enjuagues bucales con
corticoides (prednisona efervescente 20 mg tres veces al

día), la aplicación de antiácidos como el sucralfato o anes-
tésicos locales. La colchicina a menudo es el tratamiento
de primera línea de las afectaciones cutaneomucosas de
la EB. Sin embargo, su eficacia sólo se ha demostrado en
el tratamiento de la aftosis genital recurrente de la mujer
y del eritema nudoso [46] . El tratamiento de segunda línea
de la aftosis recurrente es la talidomida. El tratamiento
a menudo tiene una eficacia espectacular sobre las aftas.
A causa de sus numerosos efectos indeseables (polineuro-
patía, efecto teratógeno), debe reservarse para las formas
más graves, en particular cuando la aftosis es responsa-
ble de odinofagia y dificultades alimentarias. En este caso,
el tratamiento debe ser lo más corto posible o buscar la
dosis mínima eficaz. Por otra parte, conviene recordar
que la talidomida tiene un efecto trombógeno y que su
prescripción en la EB debe ser prudente y acompañarse
de un tratamiento antiagregante profiláctico. Un ensayo
terapéutico, con doble anonimato y aleatorizado describe
la eficacia del apremilast [47] en el tratamiento de las
aftas bucales de la EB (ensayo de fase II). Se trata de un
inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 4, enzima que pare-
cen expresar particularmente las células inflamatorias y
que controla la producción de citocinas proinflamatorias
(TNF-␣, IL-17, IL-23). Su autorización de comercialización
se limita, en países de nuestro entorno, al reumatismo
psoriásico y a la psoriasis cutánea moderada a grave. El
tratamiento de las afectaciones cutaneomucosas siempre
debe tener en cuenta la relación beneficio/riesgo. Por ello,
no parece razonable, en la mayoría de los casos, recurrir a
los tratamientos inmunosupresores o a las bioterapias en
esta indicación.
Manifestaciones oftalmológicas
La gravedad de las manifestaciones oftalmológicas de
la EB justifica, la mayoría de las veces, un tratamiento
por vía sistémica. La corticoterapia por vía oral es el tra-
tamiento de entrada de las formas anteriores. En caso de
uveítis posterior, debe prescribirse sistemáticamente un
tratamiento con azatioprina. El tratamiento ha sido objeto
de un ensayo aleatorizado con doble anonimato que ha
demostrado su capacidad de reducir el número de episo-
dios de uveítis posterior frente a placebo [48] . En el caso
de formas graves, con afectación retiniana o disminución
de la agudeza visual superior a dos líneas, las recomen-
daciones europeas proponen asociar, a los corticoides y
la azatioprina, un tratamiento con ciclosporina o infli-
ximab. Este último parece particularmente eficaz en el
tratamiento inicial de las uveítis graves y ha sido objeto
de una amplia serie retrospectiva multicéntrica [49] . Como
alternativa, se puede proponer un tratamiento con IFN-␣
y corticoides [50] , sin asociar azatioprina a causa del riesgo
acumulado de insuficiencia medular.
Manifestaciones articulares
En esta indicación, la colchicina es el tratamiento de
elección, a la dosis de 1-2 mg, validado por dos ensayos
aleatorizados [46, 51] . Las formas erosivas son excepciona-
les, por lo que el empleo de los inmunosupresores parece
desproporcionado en la mayoría de los casos.
Manifestaciones cardiovasculares
Las manifestaciones cardiovasculares de la EB justifican,
la mayoría de las veces, un tratamiento inmunosupresor,
quizá con la excepción de la pericarditis no recidivante.
La trombosis venosa profunda se considera habitual-
mente como el resultado directo de una inflamación de
la pared vascular, un trastorno del continente más que
del contenido. La embolia pulmonar raramente complica
la trombosis venosa periférica durante la EB [52, 53] . Por
estas razones, el tratamiento inmunosupresor, en parti-
EMC - Aparato locomotor
Enfermedad de Behçet  E – 14-228
cular la azatioprina, es el tratamiento de referencia de
la trombosis venosa profunda en la EB. Esta actitud está
validada por dos estudios retrospectivos, que refieren una
disminución del riesgo de recidiva en los pacientes tra-
tados con azatioprina, pero no con anticoagulante [36, 54] .
El tratamiento anticoagulante es controvertido; se consi-
dera superfluo en las recomendaciones europeas, pero a
menudo se recomienda en los centros expertos [55] . Si se
instaura, es indispensable una detección sistemática de los
aneurismas arteriales pulmonares mediante angiografía
por TC torácica.
Según la opinión de los expertos y los estudios retros-
pectivos, el tratamiento de los aneurismas de la arteria
pulmonar se basa en una asociación de corticoides a dosis
elevadas y perfusiones de ciclofosfamida durante 2 años
consecutivos, seguidos de azatioprina [56, 57] .
El tratamiento de las trombosis y los aneurismas
arteriales, no evaluado, se basa también en los inmunosu-
presores, con la azatioprina o la ciclofosfamida de entrada
asociadas a una corticoterapia.
Manifestaciones neurológicas
La gravedad de las afectaciones parenquimatosas de la
EB exige un tratamiento agresivo que asocie una cortico-
terapia a dosis elevadas y un inmunosupresor. Los autores
recomiendan habitualmente la utilización de ciclofos-
famida en perfusión mensual durante 6 meses como
mínimo, seguida de azatioprina. Esta actitud no se ha vali-
dado mediante ensayos terapéuticos y se basa únicamente
en la experiencia propia del servicio. Los autores reservan
el infliximab para las formas refractarias [58] o en caso de
contraindicación de la ciclofosfamida. En el marco de este
tratamiento y a causa del origen geográfico de numero-
sos pacientes, debe prestarse una atención particular a la
detección y el tratamiento de una tuberculosis, cuyas loca-
lizaciones neuromeníngeas pueden imitar fácilmente un
neuro-Behçet.
El tratamiento de la tromboflebitis cerebral es idéntico
al de las demás manifestaciones vasculares de la enferme-
dad y se basan principalmente en la azatioprina asociada
a una corticoterapia y, en ocasiones, a un tratamiento
anticoagulante eficaz.
Manifestaciones gastrointestinales
Se ha expuesto anteriormente la dificultad del diag-
nóstico diferencial entre enfermedad de Crohn y EB con
manifestaciones gastrointestinales. Sin embargo, el tra-
tamiento de las dos entidades es similar y se basa en
la corticoterapia, la azatioprina y los anti-TNF-␣ en las
formas graves o refractarias. Las dificultades nosológicas
“ Puntos esenciales
• La enfermedad de Behçet es una enfermedad
inflamatoria sistémica caracterizada por una vas-
culitis que asocia aftas, una uveítis, afectaciones
articulares, digestivas, vasculares o neurológicas.
• Las formas masculinas son las más graves y
presentan frecuentemente una uveítis posterior,
trombosis o aneurismas arteriales, trombosis veno-
sas o una afectación neurológica central.
• La mortalidad depende principalmente de las
afectaciones vasculares arteriales o venosas.
• El tratamiento de las formas más graves se basa
en la corticoterapia sistémica, los inmunosupreso-
res y las bioterapias.
7
E – 14-228  Enfermedad de Behçet
dificultan la realización de ensayos clínicos en esta indi-
cación. Una serie japonesa describe en abierto la eficacia
del adalimumab en las manifestaciones digestivas de la
EB [59] .
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Z. Amoura, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de médecine interne 2, Hôpital universitaire la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hié M, Amoura Z. Enfermedad de Behçet. EMC - Aparato locomotor
2017;50(3):1-9 [Artículo E – 14-228].
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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