PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Dengan mengingat sumpah Pegawai Negeri Sipil dan menurut Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Aparatur Sipil Negara. Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil serta Peraturan Bupati Tegal Nomor 62 Tahun 2016 Tentang Ijin Belajar,
Penggunaan Gelar Akademik dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Menyatakan SANGGUP dan siap melaksanakan Pendidikan Formal dengan status Ijin Belajar dengan
ketentuan bahwa Ijin Belajar:
1. Dilaksanakan diluar jam kerja
2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
4. Bukan merupakan kelas jarak jauh atau kelas jauh kecuali Universitas Terbuka
Demikian Surat Pernyataan ini kami tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
jika dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya siap menerima segala
konsekuensi sesuai Peraturan Perundang-undangan.

Slawi, 28 September 2017

Yang menyatakan

Mengetahui,
Atasan Langsung