You are on page 1of 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“EN”

P1201 DENGAN PSPT B HARI 1

DIRUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 12– 13 MEI 2014

OLEH:

NAMA : NI LUH PUTU DESYANTI


NIM : PO7120012067
KELAS : II.2 REGULER

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR


JURUSAN KEPERAWATAN
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “EN”

P1201 DENGAN PSPT B HARI 1

DIRUANG BAKUNG TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 12– 13 MEI 2014

I. PENGKAAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “EN”
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Dinas Keladian Pempatan Rendang, Karangasem
No. CM : 14028805
Tanggal MRS : 12 Mei 2014
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2014
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan catatan medic pasien

PENANGGUNG JAWAB (SUAMI)


Nama : Tn. “SJ”
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Dinas Keladian Pempatan Rendang, Karangasem

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 Wita (12 Mei 2014)
Keluar air pervaginam sejak pukul 08.00 Wita (12 Mei 2014)
2. Keluhan Saat Dikaji
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jaritan jalan lahir

C. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT


1. Riwayat persalinan sekarang
Pasien masuk rumah sakit melalui IRD pada pukul 09.58 Wita diantar oleh
suami. Pasien mengalami partus tanggal 12 Mei 2014 pukul 11.30 Wita, lahir
bayi dengan jenis kelamin laki-laki melalui persalinan normal, berat badan
3400 gram, bayi segera menangis, mampu bergerak aktif, kulit kemerahan,
terdapat anus, dan tidak ada kelainan.

2. Keadaan Bayi Sekarang


a. Berat Badan : 3400 gram
b. Panjang Badan : 53 cm
c. Lingkar Kepala : 35 cm
d. Lingkar Dada : 32 cm
e. Lingkar Lengan Atas : 14 cm

D. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI


a. Riwayat Menstruasi
1. Menarche
a) Umur : 16 tahun
b) Siklus : 28 – 30 hari, teratur
c) Banyaknya : 50 – 60 cc (pasien mengganti pembalut sebanyak
2kali
sehari)
d) Lamanya : 5 – 7 hari
e) HPHT : 07 Agustus 2013

b. Riwayat Pernikahan
Pasien mengatakan sudah menikah 1 kali dengan suaminya yang sekarang
pada usia 20 tahun dan usia perkawinannya sekarang sudah 4 tahun.

c. Riwayat Kehamilan (ANC), Persalinan, Nifas yang lalu


Pasien mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya ke Bidan yang
praktek di sebuah Apotek sebanyak 4 kali. Pasien mengatakan selama hamil
sudah mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2. Pasien mengatakan HPHT nya
adalah tanggal 07 Agustus 2013. Tafsiran partus tanggal 14 Mei 2014, namun
pada tanggal 12 Mei 2014 pukul 03.00 Wita pasien mengatakan merasakan
sakit yang hilang timbul pada perutnya, dan pukul 08.00 Wita pasien
mengeluarkan cairan dari vaginanya dan dibawa kerumah sakitoleh suaminya
melalui IGD. Pukul 11.30 Wita akhirnya lahirlah bayi dengan jenis kelamin
laki-laki melalui persalinan normal dengan berat badan 3400 gram

Anak ke Kehamilan Persalinan


No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit
kehamilan
1 2010 30-36 mg - SC Tenaga Kesehatan -
2 2012 32-36 mg - Spontan Tenaga Kesehatan -
3 2014 37-38 mg - Spontan Tenaga Kesehatan -

Komplikasi Nifas Anak

Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis kelamin BB Pj

- - - - 2400 gr -

- - - - 2500 gr -

- - - Laki-laki 3400 gr 53 cm

d. Riwayat Keluarga Berencana


Akseptor KB :-
Masalah :-
Rencana KB : KB suntik

E. POLA KEBUTUHAN SEHARI – HARI


1. Bernafas
Sebelum melahirkan pasien mengatakan tidak ada masalah mengenai
pernafasannya. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam
bernafas, tidak ada sesak atau batuk. RR : 20 x/menit.

2. Nutrisi (makan dan minum)


 Makan
Sebelum melahirkan pasien mengatakan biasa makan 4 kali sehari
dengan menu makanan di rumah. Saat pengkajian pasien mengatakan
baru makan 1 kali dengan menu makanan RS dan mampu
menghabiskannya 1 porsi.
 Minum
Sebelum melahirkan pasien mengatakan biasa minum 2000-2400 cc per
hari. Saat pengkajian pasien mengatakan baru minum ±1500 cc.
3. Eliminasi
 BAB
Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa BAB sebanyak 1 kali sehari
di pagi hari. Setelah selesai persalinan sampai saat pengkajian pasien
mengatakan belum bisa BAB.
 BAK
Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa BAK sebanyak 5 kali.
Setelah melahirkan sampai saat pengkajian pasien mengatakan baru BAK
sebanyak 2 kali ± 600 cc.
4. Gerak dan Aktivitas
Sebelum melahirkan pasien mampu bergerak secara mandiri dalam melakukan
aktivitas yang ringan. Saat pengkajian pasien mengatakan mampu bergerak
sedikit dan terbatas karena masih merasakan nyeri pada bagian vaginanya.
Setiap pergerakan dari tidur ke duduk selalu dibantu oleh keluarga.
5. Rasa Aman
Pasien mengatakan sebelum melahirkan dirinya merasa cemas akan datangnya
hari kelahiran beyinya. Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasa
cemas namun merasa bahagia dan pasien juga merasa aman karena selalu
didampingi oeh suami dan keluarganya.
6. Istirahat Tidur
Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa tidur siang selama ±2 jam dan
tidur malam selama 11 jam yaitu dari pukul 21.00 wita sampai pukul 08.00
wita. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur,
namun sesekali bangun karena bayinya menangis
7. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan sebelum melahirkan ia merasakan nyeri yang hilang
timbul saat akan menjelang melahirkan. Saat pengkajian pasien mengatakan
terasa nyeri pada pada daerah vagina yang dirasakannya saat berpindah posisi.
Skala nyeri yang dirasakan 3 dari (0-10) skala nyeri yang diberikan.
8. Pengaturan Suhu Tubuh
Pasien mengatakan sebelum melahirkan tidak ada masalah tentang suhu
tubuhnya. Saat pengkajian suhu tubuh pasien terukur 36,8 °C
9. Kebersihan Diri
Pasien mengatakan sebelum melahirkan biasa mandi 2 kali sehari yaitu pagi
dan sore. Saat pengkajian pasien mengatakan belum bisa mandi dan belum
sempat dilap sejak melahirkan.
10. Pola komunikasi
Pasien mengatakan sebelum melahirkan tidak ada masalah dalam hal
berkomunikasi dengan orang lain. Saat pengkajian pasien mampu
bersosialisasi dan berkomunikasi dengan keluarga yang menjenguk maupun
dengan petugas rumah sakit.
11. Ibadah
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit biasa sembahyang 1 kali
sehari yaitu pada sore hari dirumahnya. Saat pengkajian pasien mengatakan
hanya bisa berdoa saja dari atas tempat tidur..
12. Produktivitas
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak memiliki masalah
dengan perannya sebagai seorang istri maupun ibu rumah tangga. Saat
pengkajian pasien mengatakan tidak bisa melakukan tugasnya sebagai ibu
rumah tangga karena masih berada di rumah sakit.
13. Rekreasi
Pasien mengatakan sebelum melahirkan sering menghibur diri dengan
menonton tv, dan terkadang rekreasi ke pantai bersama suami seminggu
sekali.
14. Kebutuhan Belajar
Pasien mengatakan ASInya belum keluar dengan lancar. Pasien mengatakan
belum mengetahui mengenai ASI eklusif dan cara merawat bayi yang benar.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. GCS : E4V5M6
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda – tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg, S:36,6, N:80x/mnt,
N : 86 kali/menit
S : 36,8 °C
RR : 20x/mnt
d. BB : 55 kg
e. TB : 152 cm
f. LILA : 28 cm
2. Head to toe
a. Kepala : Bentuk bulat, semetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, kebersihan cukup, rambut hitam,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi.
b. Mata : mata simetris, konjungtiva merah muda,
sclera putih, pupil isokor, reflek mata baik.
c. Hidung : Hidung simetris, tidak ada secret,
kebersihan cukup, tidak ada cuping hidung , tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi.
d. Telinga : telinga simetris, terdapat sedikit serumen,
pendengaran baik, tidak terpasang alat bantu dengar,
tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut : mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah,
lidah bersih, tidak ada stomatitis, gigi cukup bersih,
jumlah gigi lengkap.
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat bendungan vena jugulari, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi.
g. Dada : payudara tampak simetris antara kanan dan
kiri, puting tampak menonjol dan areola berwarna
coklat kehitaman, pengeluaran ASI sedikit
h. Perut
Inspeksi : tampak striae diperut, terdapat luka bekas SC, tampak
linea
Auskultasi : bising usus 18 kali per menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
TFU : 2 jari dibawah pusat
i. Kontraksi : terdapat kontraksi, uterus teraba keras
j. Eksremitas: akral hangat, tidak ada udema, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi.
Atas : udema (-), varises (-), CRT <2 detik.
Bawah : udema (-), varises (-), CRT <2 detik
k. Vulva : kebersihan cukup, udema (-)
l. Jaritan perineum : tanda REEDA (-)
m. Lokhea : rubra, bau busuk (-)

G. DIAGNOSA MEDIS
P1201 dengan PSPT B

H. PENGOBATAN
1. Ampicillin : 3 x 500 mg (oral)
2. Asam mefenamat : 3 x 500 mg (oral)
3. Metylergometrin : 3 x 0,125 mg (oral)
4. Sulfas ferosus : 2 x 300 mg (oral)
II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah


DS: pasien mengatakan nyeri Robekan jalan lahir Nyeri akut
pada bekas jaritan di vagina
Trauma mekanis
DO : Pasien tampak meringis,
tampak susah untuk berpindah Nyeri akut
posisi, menahan nyeri saat
berjalan, skala nyeri 3 (0-10)
skala nyeri yang diberikan.
DS : pasien mengatakan Pengalaman menyusui Ketidakefektifan Menyusui
ASInya tidak keluar dengan pertama kali
lancar
Payudara tidak
DO : tampak sedikit ASI yang
berkontraksi
keluar dari payudara ibu.
ASI tidak keluar

Ketidakefektifan
menyusui
DS : pasien mengatakan Proses persalinan Resiko infeksi
mendapatkan jahitan pada
Luka episiotomi
daerah jalan lahir.
DO : tampak jahitan pada Resiko infeksi
daerah perineum, pada
perineum keluar cairan lochea
rubra.

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :


1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada bekas jaritan di vagina, pasien tampak meringis, tampak susah untuk
berpindah posisi, menahan nyeri saat berjalan, skala nyeri 3 (0-10) skala nyeri yang
diberikan.
2. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan payudara tidak berkontraksi ditandai
dengan pasien mengatakan ASInya tidak keluar dengan lancer, tampak sedikit ASI
yang keluar dari payudara ibu.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi pada jalan lahir ditandai dengan
pasien mengatakan mendapatkan jahitan pada daerah jalan lahir, tampak jahitan pada
daerah perineum, pada perineum keluar cairan lochea rubra.

IV. IMPLEMENTASI

Tangal/ jam No. Dx Implementasi Evaluasi Formatif Paraf


Senin, 12 1 Mengkaji karakteristik nyeri Pasien mengatakan nyeri
Mei 2014 pasien dengan PQRST dan yang dirasakan pada luka
mengkaji faktor-faktor yang bekas jahitan, nyeri
Pukul 14.30
mempengaruhi reaksi pasien terasa seperti teriris –
Wita
terhadap nyeri. iris, nyeri terasa dibagian
vagina, dengan skala
nyeri 3 (0-10 skala),
nyeri semakin terasa
ketika pasien berpindah
posisi dan berjalan.
Senin, 12 1 Memberikan posisi yang Pasien dalam posisi
Mei 2014 nyaman, tidak bising, ruangan berbaring di tempat tidur,
terang dan tenang tidak bising, ruangan
Pukul 15.30
cukup tenang dan terang
Wita
namun pasien tampak
kepanasan.
Senin, 12 2 Mengkaji ulang tingkat Pasien mengatakan
Mei 2014 pengetahuan dan pengalaman belum mengetahui
ibu tentang menyusui dengan benar cara
Pukul 16.00
sebelumnya.
Wita menyusui bayi.
Senin, 12 2 Mendemonstransikan dan tinjau Pasien tampak mengerti
Mei 2014 ulang teknik menyusui. dan terus berusaha
memberikan ASI kepada
Pukul 16.15
bayinya.
Wita
Senin, 12 1 Membiarkan pasien melakukan Pasien tampak sedang
Mei 2014 aktivitas yang disukai dan menggendong anaknya
alihkan perhatian pasien pada sambil berusaha
Pukul 16.30
hal lain (teknik distraksi) memberikan ASI.
Wita

Senin, 12 1,3 Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg


N : 86 x/ menit
Mei 2014
S : 36,8 0C
RR : 20 x/ menit
Pukul 17.00
Wita
Senin, 12 2 Memotivasi ibu untuk Pasien tampak
Mei 2014 meningkatkan intake cairan dan menghabiskan satu porsi
diet TKTP. makanan yang diberikan
Pukul 18.00
oleh rumah sakit dan
Wita
dapat minum ± 150 cc
Senin, 12 1,3 Berkolaborasi dalam Obat sudah masuk, tidak
Mei 2014 memberikan analgetik, ada mual, tidak ada
antibiotik dan vitamin : muntah
Pukul 18.30
 Ampicillin 500 mg (oral)
Wita  Asam mefenamat 500 mg
(oral)
 Metylergometrin 0,125 mg
(oral)
 Sulfas ferosus 300 mg
(oral)
Senin, 12 2 Menganjurkan ibu Pasien tampak mengerti
Mei 2014 mengeringkan puting setelah dan bersedia untuk
menyusui melakukannya.
Pukul 19.30
Wita

Selasa, 13 2 Memotivasi ibu untuk Pasien mampu


Mei 2014 meningkatkan intake cairan dan menghabiskan satu porsi
Pukul 07.00
diet TKTP. makanan rumah sakit dan
Wita
minum 120 cc
Selasa, 13 1,3 Berkolaborasi dalam Obat sudah masuk, tidak
Mei 2014 memberikan analgetik, ada mual, tidak ada
Pukul 07.30
antibiotik dan vitamin : muntah
Wita  Ampicillin 500 mg (oral)
 Asam mefenamat 500 mg
(oral)
 Metylergometrin 0,125 mg
(oral)
 Sulfas ferosus 300 mg
(oral)
Selasa, 13 3 Mengkaji pengetahuan pasien Pasien mengatakan
Mei 2014 mengenai cara perawatan ibu cukup mengerti karena
Pukul 08.00
post partum sebelumnya sudah pernah
Wita
melahirkan
Selasa, 13 1,3 Mengukur tanda- tanda vital TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
Mei 2014
S : 36,5 0C
Pukul 09.00
RR : 20 x/ menit
Wita

Selasa, 13 3 Mengkaji daerah perineum dan Tidak ada tanda REEDA,


Mei 2014 vulva keadaan cukup bersih.
Pukul 10.00
Wita
Selasa, 13 3 Mengajarkan perawatan vulva Pasien menganggukan
Mei 2014 bagi pasien terutama saat kepalanya dan
Pukul 10.30
mandi. mengatakan mengerti.
Wita Menganjurkan pasien mencuci
tangan sebelum memegang
daerah vulvanya
Selasa, 13 2 Melatih ibu untuk perawatan Perawat
Mei 2014 payudara secara mandiri dan mendemonstrasikan
Pukul 11.00
teratur. terlebih dahulu kemudian
Wita
pasien mengerti dan
mencobanya sendiri.
Selasa, 13 1,3 Berkolaborasi dalam Obat sudah diminum,
Mei 2014 memberikan analgetik, tidak ada muntah, tidak
Pukul 12.00
antibiotik dan vitamin : ada alergi
Wita  Ampicillin 500 mg (oral)
 Asam mefenamat 500 mg
(oral)
 Metylergometrin 0,125 mg
(oral)
Selasa, 13 1 Mengkaji karakteristik nyeri Pasien mengatakan nyeri
Mei 2014 pasien dengan PQRST dan yang dirasakan pada luka
Pukul 13.00
mengkaji faktor-faktor yang bekas jahitan sudah
Wita
mempengaruhi reaksi pasien berkurang dengan skala
terhadap nyeri. nyeri 1 (0-10 skala).

Selasa, 13 2 Memberikan infromasi tentang Ibu menganggukan


Mei 2014 keuntungan dan kerugian kepala, mengerti dengan
Pukul 14.00
peberian ASI informasi yang diberikan
Wita
Selasa, 13 2 Mendiskusikan metode Pasien tampak mengerti,
Mei 2014 alternative pemberian makan ibu sudah mampu
Pukul 15.00
bayi mengeluarkan ASI
Wita
dengan lancar dan bayi
tampak sedang menetek.

V. EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif


Selasa, 13 Nyeri akut berhubungan dengan S : pasien mengatakan nyeri sudah
Mei 2014 trauma mekanis ditandai dengan berkurang dengan skala nyeri 1 (0 –
Pukul 15.30
pasien mengatakan nyeri pada 10 skala yang diberikan)
Wita O : pasien tampak lebih rileks, mampu
bekas jaritan di vagina, pasien
duduk dan berjalan ke toilet tanpa
tampak meringis, tampak susah
meringis
untuk berpindah posisi, menahan
A : tujuan tercapai
nyeri saat berjalan, skala nyeri 3 P : tingkatkan kondisi pasien
(0-10) skala nyeri yang diberikan.

Selasa, 13 Ketidakefektifan menyusui S : pasien mengatakan ASInya sudah bisa


Mei 2014 berhubungan dengan payudara keluar dengan lancar.
Pukul 15.30 O : saat diperas ASI yang keluar cukup
tidak berkontraksi ditandai
Wita banyak, bayi tampak menetek pada
dengan pasien mengatakan
ibunya
ASInya tidak keluar dengan
A : tujuan tercapai
lancer, tampak sedikit ASI yang P : tingkatkan kondisi pasien
keluar dari payudara ibu, bayi
tampak menangis kesulitan
mendapatkan ASI
Selasa, 13 Resiko infeksi berhubungan S : pasien mengatakan tidak merasa demam,
Mei 2014 dengan luka episiotomi pada tidak merasakan nyeri yang bertambah.
Pukul 15.30 O : tidak ada tanda REEDA, pasien tampak
jalan lahir ditandai dengan pasien
Wita rileks, TTV dalam batas normal.
mengatakan mendapatkan
A : tujuan tercapai
jahitan pada daerah jalan lahir, P : tingkatkan kondisi pasien
tampak jahitan pada daerah
perineum, pada perineum keluar
cairan lochea rubra.
LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Denpasar, 14 Mei 2014


Pembimbing Praktik Mahasiswa

( Vera Christianti, STT ) (Ni Luh Putu Desyanti)


NIP. 198001062002122002 NIM. P07120012067

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(Suratiah,S.Kep,Ns.,M.Biomed)
NIP. 197112281994022001