Professional Documents
Culture Documents
“EN”
OLEH:
I. PENGKAAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “EN”
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Dinas Keladian Pempatan Rendang, Karangasem
No. CM : 14028805
Tanggal MRS : 12 Mei 2014
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2014
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan catatan medic pasien
B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 Wita (12 Mei 2014)
Keluar air pervaginam sejak pukul 08.00 Wita (12 Mei 2014)
2. Keluhan Saat Dikaji
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas jaritan jalan lahir
b. Riwayat Pernikahan
Pasien mengatakan sudah menikah 1 kali dengan suaminya yang sekarang
pada usia 20 tahun dan usia perkawinannya sekarang sudah 4 tahun.
- - - - 2400 gr -
- - - - 2500 gr -
- - - Laki-laki 3400 gr 53 cm
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. GCS : E4V5M6
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda – tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg, S:36,6, N:80x/mnt,
N : 86 kali/menit
S : 36,8 °C
RR : 20x/mnt
d. BB : 55 kg
e. TB : 152 cm
f. LILA : 28 cm
2. Head to toe
a. Kepala : Bentuk bulat, semetris, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, kebersihan cukup, rambut hitam,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi.
b. Mata : mata simetris, konjungtiva merah muda,
sclera putih, pupil isokor, reflek mata baik.
c. Hidung : Hidung simetris, tidak ada secret,
kebersihan cukup, tidak ada cuping hidung , tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi.
d. Telinga : telinga simetris, terdapat sedikit serumen,
pendengaran baik, tidak terpasang alat bantu dengar,
tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut : mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah,
lidah bersih, tidak ada stomatitis, gigi cukup bersih,
jumlah gigi lengkap.
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat bendungan vena jugulari, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi.
g. Dada : payudara tampak simetris antara kanan dan
kiri, puting tampak menonjol dan areola berwarna
coklat kehitaman, pengeluaran ASI sedikit
h. Perut
Inspeksi : tampak striae diperut, terdapat luka bekas SC, tampak
linea
Auskultasi : bising usus 18 kali per menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
TFU : 2 jari dibawah pusat
i. Kontraksi : terdapat kontraksi, uterus teraba keras
j. Eksremitas: akral hangat, tidak ada udema, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi.
Atas : udema (-), varises (-), CRT <2 detik.
Bawah : udema (-), varises (-), CRT <2 detik
k. Vulva : kebersihan cukup, udema (-)
l. Jaritan perineum : tanda REEDA (-)
m. Lokhea : rubra, bau busuk (-)
G. DIAGNOSA MEDIS
P1201 dengan PSPT B
H. PENGOBATAN
1. Ampicillin : 3 x 500 mg (oral)
2. Asam mefenamat : 3 x 500 mg (oral)
3. Metylergometrin : 3 x 0,125 mg (oral)
4. Sulfas ferosus : 2 x 300 mg (oral)
II. ANALISA DATA
Ketidakefektifan
menyusui
DS : pasien mengatakan Proses persalinan Resiko infeksi
mendapatkan jahitan pada
Luka episiotomi
daerah jalan lahir.
DO : tampak jahitan pada Resiko infeksi
daerah perineum, pada
perineum keluar cairan lochea
rubra.
IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(Suratiah,S.Kep,Ns.,M.Biomed)
NIP. 197112281994022001