LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS : BULAN :

SUB UNIT : TAHUN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAK/DAU BS.PROV PROG DLL JUMLAH KET

1 Abbocath No. 18 (IV cath No. 18) Pcs 7,700

2 Abbocath No. 20 (IV cath No. 20) Pcs 7,700

3 Abbocath No. 22 (IV cath No. 22) Pcs 7,700

4 Abbocath No. 24 (IV cath No. 24) Pcs 7,700

5 Air untuk injeksi 25 ml Botol 2,750

6 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set 674

7 Alat Suntik 3 cc Pcs 668

8 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set 733

9 Alkohol swabs sachet 121

10 Alkohol 70% 1000 ml botol 28,741

11 Allopurinol 100 mg Tablet 113

12 Alphamol 600mg Tablet 253

13 Alprazolam tab 0,25 mg Tablet 336

14 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet 213

15 Aminofilin 200 mg Tablet 92

16 Aminofilin inj. 24 mg / ml - 10 ml Ampul 2,998

17 Amitriptilin Hcl tablet salut 25 mg Tablet 97

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
18 Amlodipin tab 5 mg Tablet 88

19 Amoksisilin 250 mg Tablet 185

20 Amoksisilin 500 mg Tablet 191

21 Amoksisilin sirup 125 mg / 5 ml Botol 1,920

22 Antasida doen tablet Tablet 59

23 Antasida DOEN Sirup 60 ml Botol 2,160

24 Anti hemoroid doen kombinasi Suppos 3,197

Anti bakteri doen salep kombinasi :

25 Basitrasin 500IU/g + Polimiksin Tube 3,071
10.000 IU/g

Anti fungi doen kombinasi : asam

26 Tube 4,540
benzoat 6% + asam salisilat 3%

27 Anti Malaria DOEN Komb Tablet 597

28 Anti migrain doen kombinasi Tablet 204

Antiseptik handrub @ 500 ml

29 Botol 37,946
(aseptan)

30 Asam askorbat ( vit.c ) 50 mg Tablet 109

31 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 102

32 Asam traneksamat injeksi 2,045

33 Asiklovir Krim 5 % Tube 3,301

34 Asiklovir tablet 200 mg Tablet 245

35 Asiklovir tablet 400 mg Tablet 380

36 Atropin sulfat 0,5 mg Tablet 77

37 Attapulgit 630 mg (pularex) Tablet 149

38 Bedak Salisil 2 % Bungkus 1,040

39 Benecheck Plus Uric Test Strip 25's Box 128,467

Benecheck Plus Glucose Test Strip

40 Box 151,566
50's
 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
Benecheck Plus Total Cholesterol
41 Box 232,967
Test Strip 10's

42 Betametason krim 0,1 % Tube 1,349

43 Betahistin Mesilat tab 6 mg Tablet 151

44 Bisakodil supp 10 mg (dulcolax) Supp 5,800

45 Bisakodil supp 5 mg (dulcolax infant) Supp 5,800

46 Bisoprolol tab 5 mg Tablet 275

47 Blood Transfusion Set pcs 3,949

48 Burnazine Salep Luka Bakar Tube 52,377

49 Buscopan injeksi Ampul 32,920

50 Captopril 12, 5 mg Tablet 62

51 Captopril 25 mg Tablet 81

52 Catgut / benang bedah no.2/0 Set 12,282

53 Catgut / benang bedah no.3/0 Set 12,282

54 Cefadroxyl 500 mg Kapsul 451

55 Cefotaxime Injeksi Ampul 5,500

56 Ciprofoxacin 500 mg Tablet 247

57 Citicolin injeksi Ampul 14,700

58 Clozapin 25mg Tab Tablet 765

59 Deksametason 0,5 mg Tablet 43

60 Deksametason inj.5 mg / ml - 1 ml Ampul 1,605

61 Dermafix T 5x7 cm piece 1,791

62 Diazepam 2 mg Tablet 27

63 Diazepam injeksi 5 mg / ml - 2 ml Ampul 2,461

64 Diazepam Larutan Rektal 5mg/2,5ml tube 12,155

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
65 Diazepam enema Stesolid 5mg Tube 12,696

66 Difenhidramin hcl inj.10mg/ml-1ml Ampul 1,114

67 Digoksin 0,25 mg Tablet 107

68 Diltiazem 30 mg Tablet 135

69 Domperidon tablet Tablet 95

70 Ekstrak Belladon 10 mg Tablet 111

71 Epinefrin hcl injeksi 0,1 % - 1 ml Ampul 1,749

72 Eritromisin 500 mg Kapsul 751

73 Eritromisin Sirup Botol 6,303

74 Etanol 70% 100 ml Botol 2,575

75 Etakridin ( rivanol ) larutan 0,1 % Botol 2,996

76 Etil klorida semprot Botol 170,000

77 Eugenol cairan Botol 17,500

78 Fenitoin Na 30 mg Tablet 142

79 Fenitoin 100 mg Kapsul 140

80 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul 1,802

81 Fenobarbital 30 mg Tablet 67

Fenol gliserol (karbogliserin) tetes

82 Botol 2,500
telinga 10 %

83 Fitomenadion injeksi 2 mg / 1 ml Ampul 3,728

84 Fitomenadion (vit K1) inj.10mg/ml-1ml Ampul 4,167

85 Fitomenadion (vit K1)tab.salut 10 mg Tablet 721

86 Folley Chateter no 18 Pcs 8,000

87 Garam oralit untuk 200 ml air Bungkus 265

88 Gentamisin Inj 40 mg/ml Ampul 3,556

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
89 Gentian violet larutan 1 % Botol 2,880

90 Glibenklamid 5 mg Tablet 100

91 Gliseril guayakolat 100 mg Tablet 108

92 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol 6,900

93 Griseofulvin 125 mg , micronized Tablet 249

94 Haloperidol 0,5 mg Tablet

95 Haloperidol 1,5 mg Tablet

96 Halloperidol 2 mg Tablet

97 Haloperidol 5 mg Tablet

98 Haloperidol 6,5 mg Tablet

99 Hand Schoon No. 6,5 Ampul 6,065

100 Hand Schoon No. 7 Bungkus 6,065

101 Hidroklortiazid ( Hct ) 25 mg Tablet 156

102 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 2,640

103 Ibuprofen 200 mg Tablet 105

104 Ibuprofen 400 mg Tablet 112

105 Ibuprofen syrup 100mg/5ml Botol 2,550

106 Imersi Oil botol 404,789

107 Infusion set anak Bungkus 5,610

108 Infusion set dewasa Bungkus 5,280

109 Infusiont Set Y - Type Piece 8,349

110 Isosorbid dinitrat tab.sublungual 5 Tablet 93

mg

111 Jarum jahit ( bedah ) no. 9 Biji 1,760

112 Jarum jahit ( bedah ) no. 11 Biji 1,760

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
113 Jarum jahit ( bedah ) no. 13 Biji 1,760

114 Kalsium laktat ( kalk ) 500 mg Tablet 57

115 Kapas pembalut / absorben 250 gr Bungkus 13,746

116 Kasa Hidrofil 40 yard x 80 cm roll 123,750

117 Kasa kompres 40 / 40 steril Rol 1,755

118 Kasa pembalut 4 m x 10 cm Rol 2,364

119 Kasa pembalut hidrofil 16 cm x 16 Rol 511

cm

120 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Rol 3,892

121 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 5 cm Rol 1,131

122 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Rol 821

123 Kasa pembalut Elastis 3 inch Rol 7,000

124 Kasa pembalut Elastis 4 inch Rol 10,000

125 Kasa pembalut 2 yard x 80 cm Rol 9,735

126 Ketokonazole tablet 200 mg Tablet 288

127 Ketokonazole Cream 2 % Tube 2,599

128 Ketorolac injeksi Ampul 1,260

129 Kloramfenikol 250 mg Kapsul 262

130 Kloramfenikol 500 mg (Chloramex) Kapsul 1,056

131 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol 3,500

(decacetin)

132 Kloramfenikol Salep Kulit 2 % Tube 3,140

133 Kloramfenikol Syrup Botol 4,841

134 Klorfeniramin ( ctm ) 4 mg Tablet 37

135 Kloroquin 150 mg Tablet 110

136 Klorpromazin hcl 100 mg Tablet 148

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
137 Kodein hcl 10 mg Tablet 323

138 Kotrimoksazol dewasa ( 480 mg ) Tablet 131

139 Kotrimoksazol pediatrik ( 120 mg ) Tablet 101

140 Kotrimoksazol suspensi Botol 2,364

141 Larutan Turk 100 ml botol 59,180

142 Larutan Giemsa 100 ml botol 746,900

143 Larutan HCL 0,1 N 100ml botol 43,890

144 Larutan EDTA 100 ml botol 162,679

145 Larutan KOH 10% 100 ml botol 48,389

146 Lidocain Combinasi (+epinefrin) Ampul 2,037

147 Lisol 1000 ml Botol 47,147

148 Lansoprazole tablet 30 mg Tablet 331

149 Lidokain injeksi 2% Ampul 1,169

150 Masker tie on Box 52,800

151 Masker Earloop 1bh /bungkus 436

152 Masker particular respirator 9105 1bh /bungkus 12,969

153 Meloxicam Tab 7,5 Mg Tab Tablet 795

154 Metformin 500 mg Tablet 99

155 Metilergometrine mal.inj.0,200mg-1ml Ampul 2,992

156 Metilergometrine mal.tab.salut Tablet 162

0,125mg

157 Metilprednisolon 4 Mg Tab Tablet 160

158 Metoklorpamide Tablet Tablet 98

159 Metronidazol 250 mg Tablet 92

160 Metronidazol 500 mg Tablet 114

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
161 Metronidazol sirup Botol 3,800

162 Molafate suspensi Botol 16,280

163 My Jelly 82 gram tube 32,187

164 Natrium Diklofenak tab 25 mg Tablet 140

165 Natrium Diklofenak tab 50 mg Tablet 122

166 Natrium klorida larutan 0,9 % steril Botol 6,410

167 Neurobion injeksi / mersibion Ampul 4,840

168 Nistatin 100.000 iu / g tab. Vaginal Tablet 572

169 Nistatin 500.000 iu tablet salut Tablet 803

170 Obat batuk hitam ( o b h ) cairan Botol 4,400

171 Oksitetrasiklin hcl salep 3 % Tube 2,010

172 Oksitetrasiklin hcl salep mata 1% Tube 2,772

173 Oksitosin injeksi 10 iu / ml - 1 ml Ampul 1,900

174 Ondansentron injeksi 2 mg Ampul 6,050

175 Parasetamol 500 mg Tablet 51

176 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1,013

177 Pembalut Elastis 7,5 cm x 4,55 m Rol 27,830

178 Pembalut Elastis 10 cm x 4,55 m Rol 33,000

179 Plester e-care surgical tape 2'' bh 16,167

180 Pirantel pamoat Tablet 288

181 Piridoksin hcl ( vit. B 6 ) 10 mg Tablet 124

182 Planotest Kehamilan box 76,769

183 Plester 5 yard x 2 inch Rol 58,960

184 Prednison 5 mg Tablet 82

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
185 Pritacort tablet Tablet 472

186 Propanolol hcl 10 mg Tablet 57

187 Propanolol hcl 40 mg Tablet 114

188 Propiltiourasil ( PTU ) 100 mg Tablet 453

189 Ranitidin 25 Mh/ML inj Ampl 1,531

190 Ranitidin Tablet Tablet 105

191 Rapid Test HBSAG dus 587,500

192 Rapid Tes Vikia HIV 1/2 dus 520,833

193 Ringer laktat larutan infus steril Botol 7,150

194 Salbutamol 2 mg Tablet 78

195 Salep 2 - 4 kombinasi : asam Pot 2,654

salisilat 2% + belerang endap 4%

196 Scabimite/ Permetrin Krim Tube 12,155

197 Serum anti bisa ular poli.inj.5 ml (abu Vial 462,000

I)

198 Serum anti difteri injeksi 1.500 iu/amp Ampul 126,500

(a.t.s)

199 Sianokobalamin (vit.b12) inj.500 Ampul 1,157

mcg/ml

200 S i l k (benang bedah sutera) no.3 / 0 Set 20,544

201 Simvastatin Tablet Tablet 113

202 Stomach Tube 14FR 125 cm pcs 8,514

203 Stomach Tube 16FR 125 cm pcs 8,514

204 Stomach Tube 18FR 125 cm pcs 8,514

205 Tablet Tambah Darah tube 370

206 Tiamin hcl mononitrat(vit.b1) 50mg Tablet 84

tablet

207 Tramadol injeksi 50 mg/ml Amp 1,720

208 Triheksifenidil hcl 2 mg Tablet 80

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
209 Umbilical Cord Klem Steril Nylon pcs 1,430

210 Urine Bag Biasa Pcs 4,000

211 Urine bag steril pcs 3,289

212 Urocare Folley Cath 2 way No. 16 pcs 8,799

213 Urocare Folley Cath 2 way No. 18 pcs 8,799

214 Urocare Folley Cath 2 way No. 20 pcs 8,799

215 Vaksin Rabies Vero (VAR) rabipur vial 78,500

216 Vaksin Rabies Vero (VAR) verorab vial 174,500

217 Vit. A 100.000 iu Kapsul 298

218 Vit. A 200.000 iu Kapsul 534

219 Vitamin B kompleks Tablet 121

220 Yodium povidon lar.10 % 30 ml Botol 2,250

221 Yodium povidon lar.10 % 300 ml Botol 14,771

222 Yodium povidon lar.10 % 60 ml Botol 4,066

223 Ziehl Nelsen paket 416,570

224 Zinc Dispersible 20 mg Tablet 534

225 Zinc Sirup Botol 4,789

226 Clobazam tab 10 mg Tablet

227 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube

228 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Botol

229 Komb.Pirimet Tablet

230 Kloroquin 150 mg Tablet

231 Stelosi amp

232 Risperidon 2 mg Tablet

 PEMBERIAN
NO JENIS PERSEDIAAN SATUAN HARGA STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
233 Foransi 10mg Tablet

Sarung Tangan Onemed Safeglove

234 Pcs
PF NO: 07
Sarung Tangan Onemed Safeglove
235 Pcs
PF NO: 07 1/2.
Sarung Tangan Onemed Safeglove
236 Pcs
PF NO : 8 1/2.
Sarung Tangan Onemed Safeglove
237 Pcs
PP No:06

238 Sarung Tangan No: 6 1/2 Pcs

Sarung Tangan Onemed Safeglove

239 Pcs
PP No: 7.
Sarung Tangan Onemed Safeglove
240 Pcs
PP No: 7 1/2.
Sarung Tangan Onemed Safeglove
241 Pcs
PP No: 8 1/2.

242 Magnesium Sulfat Inj Vial

243

244

JUMLAH UMUM
KUNJUNGAN
BAYAR TIDAK BAYAR BPJS/KIS POSYANDU PROGRAM JUMLAH

Mengetahui Yang Menyerahkan Mengetahui : Yang Menerima / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kasie Farmasi dan Pangan Ka. UPT Puskesmas Petugas Obat Puskesmas
Kabupaten Rejang Lebong Dinas kesehatan Kab. RL

........................................................... ........................................................... ........................................................... ...........................................................

NIP. NIP. NIP. NIP.