ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI

DI RUANG ICU (MATAHARI) / ICCU (ASOKA)
RSUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal Masuk
Tanggal Operasi
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis::
:
:
10-01-2007
5-01-2007
15-01-2007
Post Op Laparatomi
No. Register
Nomor Bed
Ruang/Kelas
:
:
:
66 98 28
4
Intensif / I
IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Alamat yang mudah dihubungi
Ditanggung oleh
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
An. N
7 tahun
Laki-laki
Islam
Banjar/Indonesia
Banjar
SD Kelas I
Ikut orangtua
Jl. P.H.M Noor Gg. Sekata RT.20 Banjarmasin
-
Askeskin
I. PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM
Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda
kesadaran baik dan keadaan umum lemah.
II. PENGKAJIAN KESADARAN
Saat dilakukan pengkajian klien berespon terhadap lingkungan sekelilingnya dan
sadar terhadap kejadian yang menimpa, yang ditandai dengan kesadaran yang baik
(compos mentis).
III. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal
Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada
kemungkinan fraktur cervical.
B. Breathing dan Ventilasi
Frekuensi napas 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada
bunyi napas tambahan.
C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan
Nadi 135 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal
serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma
D. Disability
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
GCS : Eye : 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (orientasi baik)
Motorik : 6 (menurut perintah)
Total GCS : 15
Sensorik  Pupil : mengecil waktu dirangsang dg cahaya
Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien tidak mengalami
parese
Refleks : norma
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat Penyakit
Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya kembung, dan sejak 1 minggu
sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri. Setelah BAB kembung
berkurang. Sebelumnya anak panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat
penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini
berlangsung  1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun
sejak sakit.
1. Provoled: klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2)
Keterangan: 0 : Tidak nyeri
1 : Nyeri ringan
2 : Nyeri sedang
3 : Nyeri berat
4 : Nyeri sangat berat
5 : Sangat berat sekali (Syok neurogenik)
5. Time : nyeri timbul pada saat klien bergerak
B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur
1. TD : -
2. Nadi : 135 x/mnt
3. Pernafasan : 28 x/mnt
4. Suhu : 36,5
0
C
C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)
1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah
a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah
Rambut klien berwarna hitam, lurus, tidak ada luka dan perubahan
pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing.
b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir
Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di
telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan
bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna
kemerah-merahan (pink).
c. Periksa leher
c. Periksa leher
Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
3. Abdomen dan Pelvis
Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak
adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri
pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op.
P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy
Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen
R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen
S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2)
Keterangan : 0 = Tidak nyeri 3 = Nyeri berat
1 = Nyeri ringan 4 = Nyeri sangat berat
2 = Nyeri sedang 5 = Sangat berat sekali
(Syok neurogenik) 6. Psikososial

Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 15-01-2007
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV, MCH, MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Eosinofil %
Eosinofil 
Kimia
Hati dan Jantung
Albumi
9.9
37.2
3.77
30
296
80.1
26.3
32.8
0.2
0.08
3.5
11.0 – 15.0
4.0 – 10.5
4.50 – 6.00
40 – 50
150 – 350
11.5 – 14.7
80.0 – 97.0
27.0 – 32.0
32.0 – 38.0
1.0 – 3.0
< 0.3
3.9 – 4.4
g/dl
ribu /ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%
fl
pg
%
%
Ribu/ul
g/dl
2. Rontgen
Pada tanggal 3-01-2007
3. Pengobatan
Pada tanggal 15-01-2007
- Inf Pan Amin 5
- Inf. Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hr
D 10% drip neurobion 1 amp
- Inf. Aminovel 1 fls/hari
- Inf NaCl
- Metronidazole 3 x 250 mg
- Cefotaxim 3 x 500 mg
- Antrain 3 x ½ amp
- Ronitidin 3 x ½ am