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NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)
y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)
CONTENIDO
Guías de rehabilitación
respiratoria en niños con
enfermedad respiratoria crónica
Literatura actual
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L ILA
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 141
ISSN 0718-333X
D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl ( v er s i ón en l í n ea, d er ec h os res er vad os )
XII CONGRESO NACIONAL
DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
13 al 15 de octubre 2016
Santiago de Chile
142 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
JULIO 2016 VOLUMEN 11 NÚMERO 3 Páginas 110 - 146
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 110
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
EDITOR RESPONSABLE
COMITÉ EDITORIAL
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NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
JULIO 2016 VOLUMEN 11 NÚMERO 3 Páginas 110 - 146
CONTENIDO / CONTENTS
EDITORIAL
GUÍAS CLÍNICAS
FORO
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EDITORIAL
Estimados socios y amigos de SOCHINEP:
El año 2007 se publicó una edición completa de nuestra revista dedicada a la evaluación y tratamiento de pacientes
pediátricos con enfermedades que comprometen en forma crónica la función respiratoria. En casi 10 años hemos
observado como el desarrollo de la tecnología ha contribuido a mejorar la sobrevida de estos pacientes, quienes presentan
enfermedades asociadas a prematurez, noxas infecciosas, enfermedades genéticas y enfermedades neuromusculares. A
su vez también se han logrado avances en su rehabilitación respiratoria .
En esta edición , kinesiólogos y médicos dedicados a este tema describen las conductas actuales referidas a la evaluación
y rehabilitación respiratoria, esperando que esta información contribuya a mejorar la calidad de vida de los pacientes
pediátricos con enfermedad respiratoria crónica.
Comité Editorial
113 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
Guías deGUÍAS CLÍNICAS
rehabilitación / CLINICAL
respiratoria GUIDELINES
en niños con enfermedades
respiratorias crónicas: actualización 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Rodrigo Torres-Castro 1, Daniel Zenteno 2, Iván Rodriguez-Núñez 3,4, Gregory Villarroel 4,5,6, Cecilia Alvarez 7, Darwin Gatica 8,
Homero Puppo 1,9, Cristián Céspedes 10, Roberto Vera-Uribe 1,4, Matías Otto-Yáñez 11, Rodrigo Soto 12, Iván Caviedes 12.
1. Kinesiólogo, Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Departamento de Pediatría, Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría,
Hospital Guillermo Grant Benavente.
3. Kinesiólogo, Laboratorio de Biología del Ejercicio, Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San
Sebastián, Concepción. Chile.
4. Kinesiólogo, Programa Nacional de Ventilación Mecánica No Invasiva, Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
5. Kinesiólogo, Carrera de Kinesiología, UDA Cs. De la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
6. Kinesiólogo, Hospital Josefina Martínez, Santiago, Chile.
7. Pediatra especialista en enfermedades respiratorias, Servicio de Pediatría y Laboratorio de Función Pulmonar,
Clínica Alemana de Santiago.
8. Kinesiólogo, Escuela de Kinesiología, Facultad de Salud, Universidad Santo Tomás, Concepción, Chile.
9. Kinesiólogo. Hospital de Niños Exequiel González Cortés, Santiago, Chile
10. Kinesiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile.
11. Kinesiólogo,114
Escuela de Kinesiología, Universidad Autónoma de Chile. Centro de Estudios Integrados en Neurorehabilitación,
Clínica Los Coihues, Santiago, Chile.
12. Neumólogo Adultos, Servicio de Medicina Interna y Laboratorio de Función Pulmonar, Clínica Alemana de Santiago.
ABSTRACT
Pulmonary rehabilitation (PR) is an essential tool in the management of chronic respiratory diseases in childhood. PR improve
symptoms, physical performance, quality of life and social integration in children who have limitations in their daily activities. Health
professionals have a key role in identifying those children who are candidates for pulmonary rehabilitation programs, in the initial evaluation
and in the implementation of therapeutic strategies for training and education. This document is intended as a reference guide for all those
professionals who are dedicated to the care of children with chronic respiratory diseases.
Keywords: pulmonary rehabilitation, chronic pulmonary disease, physical training, quality of life
RESUMEN
La rehabilitación respiratoria (RR) es un componente esencial en el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas en la
infancia. La RR ha demostrado mejorar los síntomas, el rendimiento físico , la calidad de vida y su participación social en aquellos niños que
tienen limitaciones en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria. Los profesionales de la salud tienen un rol fundamental en identificar
aquellos niños que son candidatos para los programas de rehabilitación respiratoria, en la evaluación inicial y en la implementación de
estrategias terapéuticas de entrenamiento y de educación. Este documento pretende ser una guía de consulta para todos aquellos
profesionales que se dedican a la atención de niños con enfermedades respiratorias crónicas.
Palabras clave: rehabilitación respiratoria, enfermedades respiratorias crónicas, entrenamiento físico, calidad de vida
Correspondencia:
Rodrigo Torres-Castro
Departamento de Kinesiología
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Independencia 1027, Santiago, Chile.
Correo electrónico: klgorodrigotorres@gmail.com
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Guías de rehabilitación respiratoria en niños con enfermedades
respiratorias crónicas: actualización 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Las Guías de Rehabilitación Respiratoria (RR) La RR está destinada a pacientes con ERC cuya
publicadas en el año 2008 en la revista Chilena de Neumología sintomatología sea persistente o recurrente pese a un manejo
Pediátrica (1), han sido la base para estrategias implementadas terapéutico adecuado y que presenten una limitación evidente
en Chile y Latinoamérica, viéndose reflejadas en un interés en su actividad física diaria (3, 7, 9).
creciente de distintos grupos de trabajo respiratorio enfocados Las evaluaciones e intervenciones objetivas que se
en niños con Enfermedades Respiratoria Crónicas (ERC). Los describen en este texto, hacen necesario que los pacientes que
avances en esta disciplina nos obligan a actualizar su contenido, se incluyan en un programa de RR, posean una edad y condición
al igual que otras entidades científicas, principalmente orientadas de salud que permitan una colaboración y/o adherencia
a pacientes adultos (2-4). adecuada. Los niños o adolescentes con oxígeno-dependencia,
La presente edición complementa e incorpora nuevos traqueotomía y/o ventilación mecánica prolongada, podrán ser
conceptos en RR, que incluyen herramientas de evaluación incluidos con el soporte correspondiente y siguiendo similares
aplicables a población pediátrica chilena: el test de marcha de principios de otros pacientes. La Tabla 1 muestra los criterios de
6 minutos (TM6M) con valores de referencia estandarizados inclusión y exclusión para estos programas.
(5) y la escala de evaluación de esfuerzo percibido “ EPInfant”
validada para nuestro medio (6). Además, se incorpora el test de
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión para programas de
lanzadera o “Shuttle walking test” y pruebas cardiopulmonares
rehabilitación respiratoria pediátrica.
que nos plantean nuevos desafíos para incorporar en nuestra
práctica cotidiana y en la investigación en el área. Se desarrollan
en mayor profundidad estrategias de entrenamiento físico Inclusión Exclusión
general y específico de músculos respiratorios, entregando
orientaciones para su realización en distintos escenarios Paciente con enfermedad Asociadas a colaboración
clínicos. Finalmente se establecen recomendaciones prácticas respiratoria crónica y: y/o adherencia
aplicables a los programas de RR. • Síntomas persistentes (pese a • Menores de 5 años
tratamiento médico adecuado). • Compromiso neurocognitivo
• Actividad física limitada en su severo
DEFINICIONES BÁSICAS vida cotidiana • Falta de motivación del
paciente y/o de la familia.
La rehabilitación respiratoria es una intervención
interdisciplinaria, basada en evidencia, que se realiza con
Condiciones mal controladas:
protocolos personalizados en pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas y disminución de las actividades de la • Patología de base inestable
vida diaria. Su objetivo es reducir síntomas, optimizar el estado o complicaciones secundarias
funcional, aumentar la participación social y reducir gastos en severas
salud (1, 2). A partir de esta definición se deducen los 3 rasgos • Patología psiquiátrica
principales de la RR (2):
- Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes
profesionales de la salud, capacitados y con funciones
complementarias.
- Individualizada: Adaptada a cada paciente según tipo ROL DE LOS PROFESIONALES
de enfermedad, evolución y otras características.
- Atención física y social: Evaluación y seguimiento Para el funcionamiento óptimo de un programa de
de aspectos físicos generales y específicos, como aspectos de RR, se debe contar con un equipo interdisciplinario capacitado
inserción social y calidad de vida relacionada a la salud (CVRS). de médicos pediatras-neumólogos, kinesiólogos, enfermeras,
Si bien gran parte de las investigaciones y consensos están nutriólogos, psiquiatras, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas
orientados a pacientes adultos, también pueden emplearse ocupacionales y asistentes sociales (4, 8, 10). Su incorporación
en pacientes pediátricos con condiciones clínicas crónicas y funciones pueden ser adaptadas a las distintas realidades
como: Fibrosis Quística (FQ), Bronquiolitis Obliterante post- locales. Algunos roles específicos de ellos son:
infección viral (BOPI), enfermedades neuromusculares (ENM),
mielomeningocele, enfermedad pulmonar intersticial crónica, Médico pediatra y pediatra - neumólogo
enfermedades de la caja torácica, bronquiectasias, cirugía de
reducción de volúmenes pulmonares y como intervención pre y Lidera y coordina el equipo interdisciplinario, autoriza
post trasplante pulmonar (3, 7, 8). o indica el ingreso al programa de RR, solicita evaluaciones o
exámenes, diagnostica y trata inicialmente las reagudizaciones
y/o complicaciones que surjan durante el desarrollo del
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Guías de rehabilitación respiratoria en niños con enfermedades
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El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuados La principal variable de medida del TM6M es la
para caminar, además de su ayuda técnica. Aquellos pacientes distancia recorrida y se debe registrar como valor absoluto
oxigeno-dependientes deben realizar la prueba portando su en metros y como porcentaje de los valores predictivos para
sistema de suministro de oxígeno, el cual debe ser proporcionado población infantil chilena publicados por Gatica y cols (5).
en la concentración indicada por su médico tratante. No debe Recomendamos el TM6M como evaluación de primera línea en
realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba programas de RR al ser una prueba válida y confiable además de
y tampoco debe suspender medicamentos. El niño debe estar en contar con datos de normalidad en nuestro medio.
reposo al menos 15 minutos antes de comenzar la prueba de
ejercicio. Test de lanzadera o Shuttle Walking Test
Figura 1. Esquema gráfico del recorrido del Test de Marcha Figura 2. Esquema gráfico de recorrido de Shuttle Walking Test
de 6 minutos (incremental, incremental modificado, resistencia)
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Tabla 2. Comparación de velocidad, número de “shuttles” y realización del ESWT deberíamos utilizar el nivel 11, que indica
distancia para cada nivel del test de lanzadera una velocidad de 4,65 km/h (Tabla 3). Una vez determinada la
velocidad de marcha se instruye al paciente a caminar a un
Velocidad (Km/h) Nro. de shuttles Distancia (m) ritmo reducido durante las etapas iniciales de la prueba (90
Nivel
segundos). Luego de este periodo de calentamiento y a través
ISWT MSWT ISWT MSWT ISWT MSWT
de una triple señal auditiva, comenzará el cronometraje de la
1 1,8 1,8 3 3 30 30 prueba por lo que deberá aumentar la velocidad de marcha a la
establecida en el protocolo. Sólo una indicación verbal puede ser
2 2,41 2,41 4 4 70 70 utilizada para estimular al paciente: ‘’Es necesario aumentar la
velocidad para seguir el ritmo de la prueba” (17). El ESWT tiene
3 3,03 3,03 5 5 120 120 una duración máxima de 20 minutos y el paciente deber ser
4 3,63 3,63 6 6 180 180 instruido a detenerse solo cuando se sienta muy cansado.
5 4,25 4,25 7 7 250 250 Tabla 3. Velocidad de marcha y tiempo de cada shuttle
6 4,86 4,86 8 8 330 330 por cada nivel del test de lanzadera de resistencia
10 4,36 8,3
Interpretación
11 4,65 7,8
En ambos protocolos el resultado corresponde a la
12 4,97 7,3
distancia recorrida y el nivel máximo completado. Estas pruebas
inducen un nivel de estrés fisiológico comparable al de una 13 5,14 7
prueba de ejercicio cardiopulmonar estandarizada, mostrando
14 5,54 6,5
una fuerte correlación entre la distancia recorrida y el consumo
pico de oxígeno (VO2peak) (20). Ha sido validado en pacientes 15 5,76 6,3
pediátricos con FQ (18, 19) y utilizado en escolares nacidos
16 6 6
prematuramente con bajo peso al nacer (20). Sin embargo, no
existen datos referenciales en Chile en este grupo etario, lo que
representa cierta limitación para su interpretación.
Interpretación
Procedimiento ESWT
La principal variable a medir es el tiempo, se debe
A diferencia de los protocolos anteriores, el ESWT no registrar además la distancia recorrida. El ESWT fue diseñado
es incremental y se realiza a una velocidad constante, la cual en para entregar información complementaria al ISWT. Es una
su protocolo original se estima utilizando el 85% del VO2peak prueba con una velocidad constante determinada a partir del
predictivo obtenido por una ecuación de regresión que incorpora ISWT y tiene la desventaja de consumir mayor tiempo para el
como variable la distancia alcanzada en un ISWT previo (14). Sin evaluador.
embargo, no existen datos referenciales en población infantil.
Otro método de estimación es mediante el 85% de la velocidad Criterios de finalización de la prueba
pico obtenida durante el ISWT (21). Por ejemplo, si el paciente
en un ISWT previo llegó a un nivel de 7, la velocidad alcanzada Los criterios son comunes a ISWT, MSWT y ESWT. La
es de 5,47 km/h, el 85% es de 4,64 km/h, por lo tanto, para la prueba finaliza cuando el paciente indica que no es capaz de
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continuar; el evaluador establece que el paciente no está en limitación de la capacidad para realizar el ejercicio físico (22,
condiciones de seguir o determina que es incapaz de mantener 23). En los últimos años el TECP ha adquirido mucha relevancia
la velocidad para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes en el manejo de pacientes con ERC. En niños con FQ, VO2peak
de la señal acústica dos veces consecutivas (distancia mayor se relaciona con cambios estructurales pulmonares visibles en
a 0,5 m desde el cono al momento de la señal acústica). el tomografía axial computada, sobrevida, pronóstico clínico y CVRS,
evaluador establece que el paciente no está en condiciones de además permite elaborar programas de acondicionamiento físico
seguir o determina que es incapaz de mantener la velocidad (24-26). Se recomienda realizarlo cada 1-2 años. En niños con
para alcanzar a llegar al cono correspondiente antes de la señal Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) se recomienda realizarlo
acústica dos veces consecutivas (distancia mayor a 0,5 m desde cada 6 a 12 meses para evaluar y monitorizar la tolerancia al
el cono al momento de la señal acústica). ejercicio, severidad de enfermedad, pronóstico de mortalidad y
evaluar respuesta a tratamiento médico (27, 28).
Pruebas de laboratorio En la práctica clínica, el TECP se solicita frecuentemente
para evaluar signos o síntomas específicos que son inducidos
Test de Ejercicio Cardiopulmonar en niños y adolescentes o agravados por ejercicio, evaluar o identificar respuestas
anormales al ejercicio en niños con enfermedades cardíacas,
Las pruebas de ejercicio realizan una evaluación pulmonares u otros sistemas, evaluar eficacia de tratamiento
funcional y dinámica del sistema cardiorrespiratorio permitiendo médico o quirúrgico específicos, evaluar capacidad funcional para
detectar déficits funcionales precoces no detectables en pruebas actividades recreacionales y deportivas, evaluar pronóstico basal
convencionales en reposo. A diferencia de otras pruebas, el test y seguimiento seriado de mediciones, establecer datos basales
de ejercicio cardiopulmonar (TECP) mide la carga de trabajo para la implementación de rehabilitación cardíaca, respiratoria
aplicada durante el ejercicio y los procesos metabólicos, o músculo esquelética (29, 30). Las contraindicaciones al TECP
respiratorios y cardiovasculares que ocurren durante éste, son similares en diferentes protocolos y se resumen en las guías
permitiendo identificar los mecanismos involucrados en la ERS Task Force y ATS/ACCP (Tabla 4) (29, 30).
ABSOLUTAS RELATIVAS
Enfermedad pulmonar:
• Enfermedad obstructiva arterial pulmonar
Enfermedad pulmonar:
• Asma no controlada
• Hipertensión arteria pulmonar significativa
• Edema pulmonar
• Hemoptisis masiva
• Neumotórax
Enfermedades vasculares:
Enfermedades vasculares: Hipertensión arterial severa
• Trombosis extremidades inferiores >200 mmHg sistólica
• Aneurisma disecante >120 mmHg diastólica
Otras: Otras:
• Enfermedad no cardiopulmonar aguda que puede afectar ejercicio: • Embarazo avanzado
infecciones, insuficiencia renal, tirotoxicosis, etc
• Deficiencia mental que impida cooperación • Alteraciones hidroelectrolíticas
• Alteraciones ortopédicas que afecten el ejercicio
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El protocolo utilizado para realizar el TECP dependerá minutos. Los más utilizados en pediatría son:
del propósito del examen y las características del paciente. El
TECP gold standard para evaluar capacidad de ejercicio aeróbico Protocolo Incremental Máximo
máximo, es el test de ejercicio incremental que mide consumo
máximo de oxígeno (VO2max) en bicicleta ergométrica o tapiz Se define como incrementos progresivos de
rodante (treadmill), tiene por objetivo llegar al ejercicio máximo carga hasta llegar al límite máximo de carga tolerada por el
del sujeto en un periodo corto de 8-12 minutos. individuo. Existen protocolos estandarizados para bicicletas
El TECP debe ser realizado en un laboratorio de función o tapiz rodante, sin embargo, un máximo rendimiento de la
pulmonar o de cardiología en una sala con tamaño mínimo de prueba requiere protocolos individualizados que logren llegar
10 m2, temperatura ambiental entre 20 y 24 °C y personal al esfuerzo máximo en 8 a 12 minutos. Existe el protocolo en
entrenado en conocimientos básicos sobre fisiología del ejercicio rampa con incremento de carga cada 1 minuto o continuo y
y en reanimación cardiopulmonar (29-31). Se recomiendan el multiestadío con incrementos de carga cada 2 ó 3 minutos
2 personas para realizar TECP en bicicleta ergométrica y 3 con periodo de pausa o equilibrio en cada estadío. En todos los
personas para tapiz rodante. El tapiz rodante proporciona protocolos incrementales se comienza con mediciones basales
incrementos progresivos de carga mediante la combinación en reposo por 3 minutos, luego un periodo de calentamiento de
de aumentos de velocidad y del incremento de su grado de 3 minutos sin carga y después de terminar el test un periodo de
inclinación. El VO2max obtenido con el tapiz rodante es entre recuperación de 5 a 10 minutos (23, 26).
un 5 y un 10% más alto que el logrado con un cicloergómetro. El protocolo incremental con bicicleta ergométrica
El cicloergómetro aumenta la carga de trabajo aumentando la más utilizado es el protocolo de Godfrey, realiza incrementos
resistencia para pedalear y cuantifica en forma exacta la carga de carga de trabajo en forma continua (rampa) comenzando
de trabajo (watts) permitiendo analizar la relación entre consumo con distintas cargas de trabajo de acuerdo a la estatura, 10
de oxigeno (VO2) y carga de trabajo. En niños se debe contar W (<120 cm), 15 W (120-150 cm), 20 W (> 150 cm), la carga
con cicloergómetros apropiados para la edad y estatura del de trabajo es luego aumentada por 10-15-20 W cada minuto
niño, mangos de presión adecuados, pieza bucal y mascarillas (32). La velocidad de pedaleo se mantiene constante a 60 rpm.
pediátricas. El tapiz rodante debe tener barandas a una altura Hay diversas modificaciones a este protocolo de acuerdo a la
adecuada al frente y a los costados, y la bicicleta, asientos capacidad funcional de los pacientes que pueden comenzar con
ajustables para alcanzar los pedales manteniendo un ángulo cargas de trabajo de 5 Watts (33). También existen ecuaciones
de flexión de la rodilla entre 10-15° con la pierna extendida y para calcular incrementos en forma individualizada para cargas
menor a 90° en flexión. Se pueden usar tacos para aumentar de trabajo basal de acuerdo a sexo, edad, estatura y volumen
la altura de los pedales para niños más pequeños. Para la espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) para niños
medición de variables respiratorias y cardiovasculares durante el y adolescentes (34, 35). Para el protocolo de Godfrey original
esfuerzo se requiere: Equipo de calorimetría indirecta que mide se han validado coeficientes de variación para carga de trabajo
volumen y concentración fraccional de Oxígeno (O2) y de Dióxido máximo (Wmax) y VO2max de 6.1-6,9% en niños con FQ. (15).
de Carbono (CO2) en aire espirado, neumotacógrafo para medir Existen ecuaciones de referencia para valores normales en niños
actividad ventilatoria, equipo de electrocardiografía y de presión sanos (34, 36).
arterial, espirómetro, oxímetro de pulso, carro de reanimación El protocolo incremental en tapiz rodante más utilizado
pediátrico (incluido desfibrilador), cartilla con escala de disnea es el Protocolo de Bruce, que realiza incrementos de carga de
para niños, cartilla de drogas para reanimación cardiopulmonar, trabajo cada 3 minutos de acuerdo a la velocidad y gradiente de
oxígeno, bolsa de reanimación manual, detector de flujo doppler inclinación. Comienza con una inclinación de 10° a 2,7 Km/h
(opcional) y toma de muestra de sangre para lactato (opcional) y puede llegar a un máximo de 22° con velocidad de 9,6 Km/h
(23, 27, 29-31). al cabo de 7 estadíos. En pacientes más comprometidos, puede
Los procedimientos de calibración se deben realizar comenzar con estadío 0 con 0° inclinación a 2,7 Km/h y estadio
en la mañana y antes de cada prueba. Las instrucciones para ½ con 5° inclinación a 2,7 Km/h. Aunque menos preciso que
la preparación del paciente son: llevar ropa cómoda y zapatos la bicicleta ergométrica, el Wmax puede ser calculado usando el
adecuados para el ejercicio. El paciente debe ser informado grado de inclinación, velocidad, tiempo del estadío final, masa
sobre las características de la prueba, los beneficios y riesgos, corporal del paciente y coeficiente de gravedad estándar. Ya que
las posibles alternativas y obtener el consentimiento informado la tasa de trabajo en tapiz rodante depende de la masa corporal
de los padres y asentimiento informado para niños mayores de no debieran usarse las barandas ya que disminuyen la carga de
7 años. Debemos animar a los pacientes para que hagan su trabajo. Existen ecuaciones de referencia para valores normales
esfuerzo máximo, estandarizar el estímulo, animarlo a mantener en niños sanos entre 4-18 años (37, 38).
el ritmo en cada cambio de carga o si apreciamos que disminuye
el ritmo. Protocolo de Carga Constante
Existen varios protocolos de TECP de acuerdo a las
características del paciente y el propósito del examen; la mayoría El sujeto efectúa un ejercicio a carga constante que
tienen como objetivo lograr el VO2peak y el umbral ventilatorio suele alcanzar un VO2 estable (estado estacionario) y puede
anaeróbico (UVA) llegando al límite de la tolerancia en 10 ± 2 prolongar la duración del ejercicio. No se alcanza el VO2max
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(26). El test cardiopulmonar finaliza cuando el paciente y procesada en un computador que entregará las variables
voluntariamente esté exhausto y pide finalizar el test o cuando fisiológicas más importantes del ejercicio y que permitirán su
se alcance el VO2max. Existen criterios o complicaciones que
obligan a suspender el test antes de alcanzar los objetivos de interpretación de acuerdo a valores normales de referencia
la medición (Tabla 5) (26). La información obtenida es analizada (Tabla 6) (26).
Tabla 5. Indicaciones para finalizar test de ejercicio antes de alcanzar el nivel máximo de consumo de oxígeno.
Síntomas de dolor torácico, cefalea, tinitus o síncope, palidez súbita, sudoración profusa
Hemoptisis
Elevación de presión arterial sistólica > 250mmHg y presión diastólica > 120 mmHg (> 30% del Percentil 99 según sexo y edad )
Confusión mental
Pérdida de coordinación
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VO2: consumo máximo de oxígeno; W: carga de trabajo: RER: cuociente de trabajo respiratorio; VMV: ventilación máxima voluntaria;
VE/VCO2: equivalente ventilatorio del dióxido de carbono; M: Masculino; F: Femenino; VEF1: volumen espiratorio forzado al primer
segundo; max: máximo.
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esfuerzos tranquilos a volumen corriente, el operador principal el sensor de presión en una narina (indistintamente derecha o
deberá bloquear la rama espiratoria de la válvula de 3 pasos y izquierda) quedando la contralateral sin oclusión. Entonces el
pedir un esfuerzo máximo hasta capacidad pulmonar total para niño efectúa 2-3 respiraciones tranquilas para luego solicitar,
luego solicitar una espiración enérgica, máxima y sostenida (por manteniendo la boca cerrada y al final de una espiración relajada
al menos 1,5 segundos) hasta volumen residual. Entre cada (a capacidad residual funcional, CRF), una inspiración nasal
esfuerzo se realizará un descanso entre 30-60 segundos. enérgica, a través de la fosa contralateral que permanece abierta
• Para ambas pruebas se realizará un máximo de diez intentos y se debe alcanzar una meseta de 1,5 segundos. Se deben
con un mínimo de dos maniobras repetibles con una diferencia realizar 10 esfuerzos. Mientras no existan valores nacionales,
no mayor a 10%. Se elegirá el esfuerzo de mayor valor. recomendamos el uso de los valores de referencia de Stefanutti
• La elaboración del informe final de la prueba debe y cols (46).
considerar: nombre, diagnóstico médico de derivación, Las principales desventajas de la medición de SNIP
identificación, fecha de nacimiento, talla, envergadura (cuando son: operador dependiente, depende de la voluntad y motivación
la talla no se puede medir adecuadamente, especialmente en del paciente y existencia de obstrucción nasal anatómica o
deformaciones vertebrales), peso, género, fecha de realización funcional (rinitis, desviación del tabique, pólipos,) que puede
de la prueba, posición en que se realizó el examen (en algunos llevar a eventual colapso de la cavidad nasal y afectará la
sujetos necesariamente se tendrá que realizar recostado), grado transmisión de la presión desde el rinofarinx. Esto es difícil de
de colaboración, marca y modelo de equipo utilizado, tipo de producir en condiciones de medición a CRF, ya que a este nivel
boquilla utilizada (con boquillas rígidas se obtienen mayores no es posible alcanzar flujos inspiratorios superiores a 30 L/min
valores que con aquellas de menor rigidez, tipo buceo, que son con presiones transnasales mayores a 10 cm H2O que deriven
útiles cuando hay mal cierre bucal), nombre y firma de quien en el colapso del pasaje nasal.
realizó e interpretó el examen, valores de referencia utilizados, La evaluación de la fuerza de los músculos inspiratorios
los valores esperados promedio y límites inferiores de normalidad mediante la PIM y SNIP son complementarias y constituyen
a alcanzar. El valor final obtenido (PIM y PEM) se expresa en las principales evaluaciones no invasivas utilizadas para
centímetros de agua para el valor absoluto y en porcentaje con diagnosticar y cuantificar la gravedad de la debilidad de los
respecto a los límites inferiores de normalidad de los valores de músculos respiratorios. Estos parámetros permitirán además
referencia esperados según la edad y sexo determinados por evaluar el rendimiento del entrenamiento respiratorio.
Szeinberg (44).
Las principales desventajas de estas mediciones
son: operador dependiente, variabilidad de los resultados Evaluación de la resistencia de los músculos respiratorios
con relación al volumen pulmonar, depende de la motivación
y entrenamiento previo del paciente, el manejo de las fugas La resistencia de los músculos inspiratorios puede ser
alrededor de la boquilla, tiene curva de aprendizaje, evalúan evaluada a través de la prueba de resistencia ventilatoria o la
globalmente musculatura inspiratoria sin discriminación de cada prueba basada en la capacidad de estos músculos para generar
músculo participante, y puede ser influenciada por la acción de altos niveles de presión en forma sostenida en el tiempo.
musculatura facial. Se ha observado una amplia variabilidad
entre individuos y rango de valores, incluso en población normal. Presión inspiratoria máxima sostenida (PIMS)
Existen algunas contraindicaciones para la medición de la PIM
y PEM que incluyen neumotórax menos de 1 mes de evolución, Es una prueba de carga incremental descrita por
parálisis facial que impida el buen sele bucal, cirugía ocular, Nickerson y Keens (47) y constituye la evaluación que ha
ótica o abdominal reciente. demostrado ser más reproducible y mejor tolerada. La prueba
consiste en que el niño respire a través de un dispositivo externo
de tipo umbral, donde cada dos minutos se incrementa la
Evaluación de la presión inspiratoria nasal de olfateo (Sniff resistencia entre un 5 a 10% (de la PIM previamente obtenida)
nasal inspiratory pressure, SNIP) hasta alcanzar la carga máxima que el sujeto es capaz de
sostener por dos minutos completos (carga inspiratoria máxima
La medición de la presión nasal en una maniobra sostenida, CIMS), y la máxima presión inspiratoria que es
de olfateo máxima permite estimar la fuerza de los músculos capaz de desarrollar en ese lapso (presión inspiratoria máxima
inspiratorios y representa una medida alternativa o un sostenida, PIMS). Una vez obtenida el valor de la PIMS, ésta se
complemento con algo más de fiabilidad y menos variabilidad debe relacionar con la PIM del niño. La literatura describe que un
que la medición de la PIM (45). Olfatear (sniff) es una maniobra índice PIMS/PIM normal debe ser superior a 65% para considerar
natural y voluntaria que muchos pacientes declaran más fácil que la musculatura respiratoria posee una adecuada resistencia.
de realizar que los esfuerzos estáticos exigidos durante la Valores menores pueden determinar que el niño es candidato al
evaluación de la PIM. Al igual que la presión en boca, la SNIP es entrenamiento específico de su musculatura respiratoria.
una medida global de la fuerza muscular inspiratoria.
La prueba se realiza con el paciente sentado, en una posición
cómoda con el cuello erguido. Se coloca una pieza nasal con
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respiratorias crónicas: actualización 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
voluntaria máxima, lo que constituye una menor reserva partir de un porcentaje de la carga máxima de trabajo de acuerdo
ventilatoria durante el ejercicio (62). al tipo de actividad. Así, para protocolos desarrollados en
Así, las alteraciones fisiopatológicas de cada una bicicleta, la CT debe ser calculada como: CT=Velocidad máxima
de estas enfermedades comprometen significativamente la alcanzada × % de intensidad a la que se desea trabajar; y para
capacidad física y por consiguiente la CVRS de los pacientes protocolos desarrollados en trotadora la CT será dosificada de
afectados, razón por la cual ejercicio físico constituye una acuerdo a la velocidad e inclinación de la trotadora a la que se
estrategia efectiva para mitigar el deterioro funcional asociado desea entrenar, así el cálculo deberá ser realizado como sigue:
a la enfermedad respiratoria. En este ámbito, se ha demostrado, Velocidad de trabajo (o inclinación de la trotadora)= Velocidad
en pacientes con FQ, que el ejercicio físico mejora el VO2peak, máxima (o inclinación máxima de la trotadora) × % de intensidad
aumenta la fuerza muscular de miembros inferiores, aumenta a la que se desea trabajar (70).
el rendimiento anaeróbico y también puede prevenir la caída Las intensidades de entrenamiento recomendadas
de la función pulmonar cuando los protocolos de ejercicio se para protocolos aeróbicos oscilan entre el 50 – 80%. Por su
desarrollan a largo plazo (63); en adición a esto, se ha descrito la parte, los entrenamientos anaeróbicos, los cuales incluyen a los
presencia de un efecto coadyuvante de la ejecución de ejercicio protocolos interválicos de alta intensidad, deben ser realizados
físico a los protocolos de kinesioterapia respiratoria, gracias con períodos cortos a intensidades por encima del 80% (61, 72).
a que a través del aumento de la ventilación inducida por el
ejercicio es posible aumentar la capacidad de expectoración del 4. Frecuencia y duración del entrenamiento
moco bronquial (59). Por otra parte, los pacientes asmáticos
muestran mejoras significativas en el control de los síntomas, La frecuencia de entrenamiento debe ser la adecuada
hiperreactividad bronquial, función pulmonar, rendimiento físico para lograr el fenómeno de adaptación a la carga evitando riesgos
y CVRS posterior a un programa de ejercicio físico general (64). de sobrecarga física. Se ha demostrado que la realización de 2 a
En relación a la enfermedad neuromuscular se ha descrito que 7 sesiones de ejercicio por semana son adecuadas para mejorar
aquellos pacientes con desordenes musculares, tales como la capacidad funcional (61, 63). Por otro lado, dado que el
distrofinopatías, enfermedades mitocondriales y enfermedades incremento del VO2 observado en relación con el entrenamiento
metabólicas, experimentan mejoras en las actividades de la vida es progresivo a lo largo del tiempo, alcanzándose una meseta a
diaria, reducción en la FC de trabajo e incremento en el VO2peak la octava semana, la duración de un programa de entrenamiento
durante la ejecución de ejercicios moderados, sin incremento en no puede ser inferior a 8 o 9 semanas, sin que períodos más
los niveles de creatina quinasa y con reducción en los niveles largos de entrenamiento supongan un beneficios sustancial (61,
de lactato. Antecedentes que demuestran que la práctica de 72).
ejercicio físico regular es una estrategia segura para mantener
la capacidad funcional global y CVRS en estos pacientes (65-69). En relación al diseño de los programas de
entrenamiento, estos deben ser centrados en las necesidades del
Prescripción paciente y sus posibilidades de llevarlo a cabo. Es así como los
protocolos de ejercicio parcialmente supervisados y domiciliarios
La dosificación del entrenamiento debe ser realizada en función son recomendados cuando las condiciones socios demográficas
de: impiden que el paciente asista de manera regular al centro
de rehabilitación. En los protocolos de ejercicio parcialmente
1. Tipo de actividad: bicicleta, trotadora, natación, actividades supervisados, las sesiones se llevan a cabo tanto en el centro
de campo. de rehabilitación como en el domicilio del paciente, teniendo en
cuenta la necesidad de que al menos una sesión a la semana
2. Método de entrenamiento: continuo o, de intervalos. debe ser llevada a cabo en el centro de rehabilitación, con el
propósito de reforzar aspectos metodológicos, por ejemplo, el
3. Intensidad de ejercicio control de la FC por parte del paciente y/o su cuidador y estimular
la adherencia al programa. Por otra parte, en los protocolos
Esta puede ser dosificada mediante el VO2, la FC o la de ejercicio domiciliario, el paciente realiza la totalidad de
carga de trabajo (CT) (70). Entre los parámetros más utilizados las sesiones de ejercicio en su domicilio, pudiendo solo ser
en el contexto clínico se encuentra la FC, a través de la cual reevaluado en el centro de rehabilitación una vez al mes. En esta
es posible dosificar la carga de entrenamiento como porcentaje estrategia, es importante que el paciente realice ejercicios que
de la FC de reserva (FCR) mediante la siguiente fórmula: FC de se encuentren incorporadas en sus actividades de la vida diaria
trabajo= [(FC máx-FC reposo) × % de intensidad] +FC reposo. tal como: bicicleta, patinar, nadar, la práctica regular de algún
La FC máx se calcula a partir de la fórmula propuesta por Tanaka deporte, etc. Sugerimos una adecuada educación a padres y
y cols: FC máx= 208 – (0,7×edad). Esta fórmula ha mostrado un cuidadores de manera que el paciente mantenga una adherencia
mejor rendimiento predictivo en población infantil (71). al programa que le permita obtener los beneficios funcionales
Por otra parte, la intensidad de ejercicio podría ser dosificada a asociados al ejercicio (26, 73).
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respiratorias crónicas: actualización 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
Figura 3. Escala de medición de esfuerzo percibido infantil desde la etapa escolar, en aquellos casos que las características
(EPInfant) cognitivas impidan que el niño conteste el cuestionario, se puede
adquirir la información de padres y/o cuidadores. Sugerimos el
empleo de la encuesta IRS al inicio del programa de RP, al tercer
mes y luego 2 veces al año. La evaluación de CVRS en cada
dimensión se asocia a los parámetros funcionales permitiendo
redirigir estrategias del equipo interdisciplinario en relación al
programa de rehabilitación, educación a los niños y/o familia
y apoyo psicosocial que estimulen los beneficios de la RR
(78,79,81).
Estos conceptos cada vez presentan mayor relevancia 1. Zenteno D, Puppo H, Vera R, Torres R, Kuo C-Y, Salinas
en el momento de la evaluación de la condición de salud y su P y cols. Guías de rehabilitación para niños con enfermedades
medición tiene como objetivo estandarizar las percepciones respiratorias crónicas. Neumol Pediatr 2008;3(supl):25-33.
subjetivas de los pacientes frente a su capacidad de 2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici
funcionamiento relacionándolas con la sensación de bienestar L, Rochester C et al. An official American Thoracic Society/
biopsicosocial. European Respiratory Society statement: key concepts and
Existe una amplia batería de herramientas para la advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med
evaluación de la CVRS, por lo tanto, la selección de alguna de 2013;188(8):e13-e64.
estas dependerá del contexto en que se desee aplicar (77). 3. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF,
Los cuestionarios pueden ser genéricos o específicos. Mahler DA et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR
Estos últimos, tienen una población objetivo más acotada con una evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131(5
característica epidemiológica, cómo lo es el presentar alguna suppl):4-42S.
enfermedad crónica. Además, pueden ser auto administrados 4. Güell Rous M, Díaz Lobato S, Rodríguez Trigo G,
o guiados por personas entrenadas y en situaciones en que la Morante Vélez F, San Miguel M, Cejudo P, et al. Rehabilitación
persona evaluada no está en condiciones de responder de forma respiratoria. Arch Bronconeumol 2014;50(8):332-44.
adecuada existen herramientas que se pueden aplicar a los 5. Gatica D, Puppo H, Villarroel G, San Martín I, Lagos R,
cuidadores (77). Montecino JJ y cols. Valores de referencia del test de marcha de
En niños con ERC, los instrumentos para medir CVRS seis minutos en niños sanos. Rev Med Chile 2012;140(8):1014-
21.
están dirigidos principalmente a asma o FQ (78, 79), aunque se
6. Rodríguez I, Zenteno D, Cisternas L, Rodríguez P,
están utilizando herramientas en otras patologías como la BOPI
Reyes G, Troncoso K. Construcción y evaluación de Epinfant: una
(80).
escala para la medición del esfuerzo percibido en la población
En un programa de RR recomendamos utilizar el
pediátrica. Arch Argent Pediatr 2015;113(6):550-7.
cuestionario de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se
7. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino
encuentra adaptado al español (81) creado originalmente para
N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European
adultos con limitación crónica al flujo aéreo. Este instrumento
Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am
permite evaluar integralmente la CVRS general y diversas
J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-413.
dimensiones como los síntomas respiratorios, función física,
8. American Association for Respiratory Care. AARC
síntomas acompañantes y sueño, relaciones sociales, ansiedad, clinical practice guideline: pulmonary rehabilitation. Respir Care
bienestar psicosocial y función social. Se puede emplear en niños
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respiratorias crónicas: actualización 2016 Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 114 - 131
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FORO
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Tratamiento kinésico en bronquiolitis aguda Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 132 - 135
a equívocos importantes que pueden repercutir de forma negativa clearance techniques in children hospitalized with acute
en la recomendación e implementación de técnicas específicas bronchiolitis. Ped Pulmonol 2016. doi: 10.1002/ppul.23495
de kinesiología que están sustentadas por evidencia científica 9. Postiaux G, Zwaenepoel B, Louis J. Chest physical
moderada o fuerte. therapy in acute viral bronchiolitis: an updated review. Respir
Por último, una de las políticas públicas más Care 2013;58(9):1541–1545.
exitosas de las últimas décadas en Chile ha sido el desarrollo 10. Jette AM. Language Matters. Phys Ther
e implementación de programas respiratorios, en especial 2016;96(6):754-755.
el programa de infecciones respiratorias agudas (Programa 11. Ministerio de Salud. Guía Clínica Infección Respiratoria
IRA) que ha contribuido a la disminución de la mortalidad por Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 años.
enfermedades respiratorias en niños. Este programa redujo la MINSAL, 2013.
tasa de hospitalización en casi un 80% (2) siendo la KTR basada
en técnicas espiratorias lentas, un pilar fundamental en esta
estrategia. Por ello, la KTR es recomendada (nivel de evidencia
1+, recomendación B) en la guía de garantías explícitas en salud
(GES) de infecciones respiratorias agudas para los niños menores
de 5 años con hipersecreción bronquial e ineficiente mecanismo
de la tos estando incluida en el algoritmo de atención de niños con
puntaje leve a moderado (11).
Si bien es cierto que la literatura que avala el uso de la
KTR es reducida, actualmente hay evidencia suficiente para apoyar
o rechazar el uso de diferentes técnicas de KTR en la bronquiolitis
aguda. Nuestro llamado es a ser rigurosos en la descripción de las
intervenciones de la KTR y no generalizar los efectos positivos o
negativos de esta terapia.
REFERENCIAS
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Tratamiento kinésico en bronquiolitis aguda Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 132 - 135
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Tratamiento kinésico en bronquiolitis aguda Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 132 - 135
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REVISIÓN LITERATURA
Revisión literatura Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 136 - 138
ARTÍCULOS RECIENTES
LOOKING BEYOND PATIENTS: CAN PARENTS’ QUALITY OF LIFE PREDICT ASTHMA
CONTROL IN CHILDREN?
MIRANDO MÁS ALLÁ DEL PACIENTE: PUEDE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PADRES
PREDECIR EL CONTROL DEL ASMA EN LOS NIÑOS?
Cano-Garcinuno A, Mora-Gandarillas I, Bercedo-Sanz A, Callen-Blecua MT, Castillo-Laita JA, Casares-Alonso I et al. Pediatric
Pulmonology 2016;51:670–677
El propósito del tratamiento para los niños asmáticos es obtener el buen control de síntomas, con el fin que puedan
realizar con la menor dificultad posible sus actividades diarias. El éxito del tratamiento depende de factores ambientales,
personales y también de factores familiares. El objetivo de este estudio fue analizar en forma prospectiva la asociación entre
calidad de vida de los padres y el control del asma de sus hijos a mediano plazo.
Para esto se seleccionaron niños asmáticos de 22 centros de atención primaria de España, que cumplieran con los
siguientes criterios de inclusión: edad entre 4 y 14 años de edad, con asma activa, definida por la presencia de síntomas y/o
uso de tratamiento de mantención por 12 meses. El impacto de la enfermedad de sus hijos en la calidad de vida de sus padres
o cuidadores se evaluó mediante la encuesta IFABI-R, que abarca aspectos emocionales, funcionales y socio-ocupacionales. Una
puntuación mayor implica peor calidad de vida. Se consideraron factores de riesgo de mal control del asma : hospitalización los
últimos 12 meses, exacerbaciones el último mes y exacerbaciones recurrentes.
De 510 familias se logró completar el estudio en 452. A las 16 semanas, en la segunda visita, se vio que la calidad de
vida de los padres con hijos asmáticos tenía relación inversa con la probabilidad que el niño presentara buen control de su asma.
El estudio sugiere entonces que en el caso de tener un paciente con asma mal controlada el médico tratante debiera
explorar el impacto de la enfermedad en el grupo familiar, en la forma como los padres sobrellevan la enfermedad de su hijo, su
nivel de conocimiento y opinión acerca del asma.
¿Qué nos aporta este estudio? Al enfrentar un paciente con asma que no responde al tratamiento, un aspecto importante
a considerar debe ser la repercusión que tiene la enfermedad en los padres.
En esta revisión se discuten algunas de las limitaciones de FEV1 en la época actual para la atención de pacientes con FQ,
y se describen alternativas como parámetros fisiológicos, además de áreas generales para futuras investigaciones.
La espirometría es la prueba fisiológica de elección para la evaluación de las vías respiratorias, utilizando la variable
VEF1. En los pacientes con fibrosis quística el VEF 1 es la medición utilizada para monitorear evolución, respuesta a tratamiento,
pronóstico.
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Revisión literatura Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 136 - 138
Este parámetro da resultados muy reproducibles y repetibles.
El VEF1 es considerado un biomarcador, pero también es visto como un verdadero punto de referencia, validado por una
amplia experiencia .
El cuestionamiento acerca de seguir usando el VEF1 como la única variable se basa en el desarrollo de tratamientos
modificadores de la enfermedad ya que al momento de requerir confirmación científica de su acción el VEF1 podría no mostrar
diferencia significativa. Los autores de esta revisión sugieren asociar al VEF1 la medición de VEF 0,5, flujos espiratorios forzados,
índice de aclaramiento pulmonar, etc, los cuales sserían más sensibles que el VEF1.
¿Qué nos aporta esta revisión? A futuro debieran utilizarse otras mediciones de la función pulmonar junto al VEF1 para
evaluar la función pulmonar de los pacientes con fibrosis quística. Para encontrar las mediciones más útiles y precisas faltan aún
estudios. El índice de aclaramiento pulmonar pareciera ser el más prometedor.
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Revisión literatura Neumol Pediatr 2016; 11 (3): 136 - 138
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Reuniones Clínicas y Congresos
SOCHINEP 2016
2016
FECHA EXPOSITOR
Congreso anual
13 al 15 de octubre de 2016
Santiago de Chile.
139 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
ISSN 0718-33X (versión en línea, derechos reservados)
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)
y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)
La Revista NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA publica artículos relevantes con la salud respiratoria del niño y del adolescente.
Esta dirigida a médicos generales, familiares, pediatras, sub-especialistas en enfermedades respiratorias, kinesiólogos, enfermeras,
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actualidad científica, casos clínicos, series y trabajos de investigación.
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Oficina comercial: Miguel Claro 195, Of. 101, Providencia, Santiago, Chile. Teléfono 22 224 1481.
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Si se publican fotografías de personas, estas no deben ser identificables; debe anexarse el consentimiento informado y explicitarlo
en el manuscrito.
En caso de realizar investigación en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por comité de
ética de la institución donde se llevó a cabo el estudio. Lo mismo en relación a estudios realizados con animales de experimentación.
Los autores deben mencionar en la sección de métodos si se obtuvo consentimiento y/o asentimiento informado por parte de los
sujetos que participaron en el estudio.
Métodos: se debe describir los métodos, mecanismos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir que otros puedan
reproducir los resultados. Los métodos estadísticos deben ser precisos y completos. Deben permitir verificar los resultados presentados.
Resultados: presentarlos de forma concisa y precisa. Iniciar con descripción del (los) grupo(s) de estudio (Tabla 1). Incluir el tamaño
de la muestra de cada grupo de datos, valores de significancia, intervalos de confianza, etc, según corresponda.
Discusión: comentar las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones, referir otros estudios relacionados, planteamientos para
investigación futura.
Conclusiones: esta sección debe ser distinta de la Discusión. Debe ser concisa y debe precisar los hallazgos clave de la investigación
y sus implicancias clínicas.
Referencias bibliográficas, Tablas y Figuras: ver Guías para Autores de artículos de revisión.
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GUÍA PARA AUTORES DE CASOS CLÍNICOS
1. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o
tablas. Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas
2. Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas.
Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas
El margen de la página debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamaño 12, espaciado 1,5.
Al final del manuscrito debe señalar conflictos de intereses. Luego puede expresar agradecimientos a personas e instituciones que
hubiesen hecho contribuciones sustantivas a la revisión.
Si se publican fotografías de personas, estas no deben ser identificables; debe anexarse el consentimiento informado y explicitarlo
en el manuscrito.
Manuscrito
Debe contener:
Introducción: describir brevemente los aspectos clínicos principales, plantear objetivo(s) de la publicación del (los) caso(s) clínico (s)
Presentación del (los) caso(s): historia clínica, apoyo de laboratorio, planteamiento diagnóstico diferencial, razonamiento diagnóstico,
tratamiento, evolución
Discusión: referirse a los aspectos relevantes del proceso diagnóstico, las controversias actuales al respecto
Referencias Bibliográficas: máximo 20, ver Guia para publicación Artículos de Revisión
Tablas y Figuras: máximo 5 en total. Ver Guia para publicación Artículos de Revisión
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DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
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1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la búsqueda y análisis de sus datos, por lo cual
me hago públicamente responsable de él.
El trabajo incluye material gráfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorización del autor original.
Firma: …………………………………………………………………..................................
Teléfono(s): …………………………………………………………......................................
Fecha: ………………………………………………………………….................................
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W3050 / 07-2016
Pediatría