¶ E – 44-445

Malformaciones congénitas
de los dedos largos de la mano
G. Dautel, S. Barbary

Las malformaciones congénitas de la mano tienen como origen las anomalías del
proceso de formación, de diferenciación o de segmentación de la estructura primitiva. Su
corrección quirúrgica se valora generalmente a partir del primer año de vida. La
separación de una sindactilia combina la construcción del espacio comisural mediante
un colgajo dorsal asociado a injertos de piel para el recubrimiento de la cara lateral de los
dedos. Las deformidades en flexión (camptodactilia) deben tratarse con una férula
extensora; la intervención combina plastia cutánea y técnicas tendinosas y/o articulares
que no se realizan más que en caso de fracaso de la planificación ortopédica. Las
deformidades laterales (clinodactilias) no deben intervenirse si no existe alteración
funcional; la intervención consiste en una corrección de la deformidad ósea (osteotomía).
En el síndrome de bridas amnióticas, las plastias en «Z» pueden realizarse para «romper»
los anillos de constricción. La región central de la mano puede presentar agenesia digital
y sindactilia, dos componentes que deben tratarse de manera conjunta (trasposición,
plastia). En las grandes anomalías (agenesia, aplasia, simbraquidactilia), el tratamiento
puede requerir injertos de falanges no vascularizados o trasposiciones microquirúrgicas a
partir de dedos del pie con el objetivo de crear al menos una pinza. En las macrodactilias
congénitas, la reducción del volumen digital puede requerir intervenciones importantes
de resección sobre el hueso (osteotomía, epifisiodesis) y sobre los tejidos blandos (exéresis
de la grasa). En las polidactilias que afectan al borde cubital de la mano, la solución a
menudo se alcanza mediante resección de uno de los duplicados, combinando una
reinserción muscular y ligamentosa.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Congénito; Malformaciones congénitas; Sindactilia;

Síndrome de bridas amnióticas; Mano hendida; Polidactilia; Clinodactilia; Microcirugía;
Transferencia de dedos del pie; Macrodactilia

Plan ¶ Deformidades en el plano lateral (clinodactilias) 8

Presentación clínica 8
¶ Introducción 2 Etiologías 8
Intervención quirúrgica 8
¶ Grandes reglas generales 2
¶ Síndrome de bridas amnióticas 9
¶ Clasificación de las malformaciones congénitas 2
Presentación clínica 9
¶ Dedo en resorte congénito 3 Etiologías 9
¶ Anomalías de la segmentación: sindactilias 3 Posibilidades quirúrgicas en el síndrome de bridas
Presentación clínica 3 amnióticas 9
Principios de la intervención 3 Realización de plastias en «Z» por etapas en los surcos
Técnica de separación digital en las sindactilias simples 3 de constricción amniótica 9
Sindactilias amnióticas (acrosindactilias) 5 ¶ Polidactilias «postaxiales» (excluidas las duplicaciones
Sindactilias múltiples 5 del pulgar) 10
Sindactilias complejas 5 Presentación clínica 10
Sindactilias incompletas 6 Etiologías 10
¶ Complicaciones postoperatorias tras la liberación Tratamiento quirúrgico 10
de la sindactilia 6 ¶ Aplasias digitales con hendidura 11
¶ Deformidades en flexión (camptodactilia) 6 Presentación clínica 11
Presentación clínica 6 Etiologías 11
Férula dinámica extensora en la camptodactilia 7 Tratamiento quirúrgico 11
Intervención quirúrgica «secuencial» en las camptodactilias 7

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano
¶ Grandes anomalías reductoras: aplasias
o amputaciones digitales amnióticas múltiples.
Tratamiento por trasplante del segundo dedo del pie
Introducción
Presentación clínica
Indicaciones
Técnica quirúrgica
¶ Aplasias digitales. Injertos convencionales
no vascularizados de falanges
Introducción
Técnica quirúrgica
¶ Macrodactilias congénitas
Introducción
Técnicas quirúrgicas
¶ Conclusión
■ Introducción
Las malformaciones congénitas de la mano tienen
una incidencia fija en nuestra actividad, incluso si la
gravedad «media» ha disminuido. Las grandes anomalías
como las focomelias han desaparecido prácticamente de
nuestra práctica clínica gracias a la detección sistemática
prenatal. Las «pequeñas anomalías» persisten y para
algunas el tratamiento quirúrgico es muy complicado.
■ Grandes reglas generales
En términos de anestesia, se trata casi siempre de
anestesia general, que además puede completarse con
anestesia local o locorregional en todos los casos, con un
postoperatorio potencialmente doloroso. Los bloqueos
tronculares o axilares para mejorar la analgesia postope-
ratoria se realizan durante la preparación del niño,
aprovechando los primeros minutos de la anestesia
general. Todas estas condiciones inherentes a la práctica
anestésica imponen la realización de estas intervenciones
en un medio especializado en cirugía pediátrica. El
empleo de medios que permitan un aumento óptico es
una práctica habitual y permite mejorar la seguridad de
estas intervenciones. Según el caso, se utilizan lupas
binoculares o microscopios quirúrgicos; este último
dispositivo es indispensable para la microcirugía de
trasplante. El manguito de isquemia es igualmente
indispensable y se emplea en la práctica totalidad de estas
intervenciones, con una presión de inflado que debe
Cuadro I.
Clasificación de las anomalías congénitas de la mano según la American Association for Surgery of the Hand
Subgrupos
Grupo I: detención del desarrollo Detención transversal
Detención longitudinal
Grupo II: defecto de diferenciación
Grupo III: duplicación
Grupo IV: gigantismo
Grupo V: hipoplasia
Grupo VI: enfermedad de las bridas amnióticas
Grupo VII: anomalías esqueléticas generalizadas
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
adaptarse a la edad y a la presión arterial del paciente. Es
necesaria la instrumentación habitual en cualquier cirugía
13 de la mano, con los complementos necesarios en minia-
13 tura, en particular para las intervenciones óseas. En estos
13 pacientes con edades tan tempranas se requieren instru-
13 mentos adaptados en longitud y espesor para realizar
14 osteotomías falángicas o metacarpianas. En los niños más
pequeños puede ser una buena alternativa el uso de hojas
16 de bisturí. El material de síntesis se resume en agujas de
16 Kirchner y cerclajes (hilos de acero o incluso hilos de
16 sutura). Estas agujas se colocan con motor, con cuidado
para no producir quemaduras. Veremos en adelante que
17
es posible, durante la realización de estas osteotomías,
17
emplear las reglas «de seguridad» habituales en los
17
adultos. Por ejemplo, es posible realizar en niños peque-
18 ños una osteotomía digital de apertura dejando el espacio
de apertura libre para que sea rellenado por la osificación
espontánea, sin interposición de injerto óseo. En la
cirugía ósea en los pacientes jóvenes la presencia y la
localización de las epífisis fértiles es una preocupación
constante. Aunque es posible atravesar la placa de creci-
miento con una o varias agujas de Kirchner sin conse-
cuencias nefastas, ciertas intervenciones como la
realización de canales transóseos epifisarios están formal-
mente contraindicadas y veremos a continuación cuales
son las alternativas técnicas que pueden proponerse. La
cirugía de tejidos blandos en el niño debe efectuarse
teniendo siempre en cuenta que se producen incisiones
en pacientes en pleno crecimiento. Deben evitarse los
trayectos rectilíneos que pasan a través de los pliegues de
flexión cutáneos, ya que dan lugar a futuras retracciones.
Las pérdidas de sustancia cutánea extensa resultantes de
una intervención quirúrgica (tratamiento de las sindacti-
lias, por ejemplo) deben tratarse con injertos, y preferi-
blemente de piel total para evitar las retracciones.
■ Clasificación
de las malformaciones
congénitas
La clasificación más empleada para la descripción de
las anomalías congénitas de la mano sigue siendo la de
la American Association for Surgery of the Hand [1-3]
(ASSH) y haremos referencia a ella. La línea directriz de
esta clasificación está representada por el mecanismo
embriológico de las malformaciones. El Cuadro I
recuerda los grandes grupos de la clasificación.
[1-3] (ASSH).
Ejemplos clínicos
Todos los niveles de detención transversal son posibles,
desde la ausencia de falange simple hasta amelia completa
Mano zamba radial, mano zamba cubital, hendidura central
Sindactilia, simfalangismo, sinostosis congénitas, etc.
Duplicación del pulgar, duplicación de los dedos largos,
mano en «espejo»
Macrodactilia, gigantismo localizado del miembro superior
Hipoplasia del pulgar, hipoplasia digital
Surcos de constricción amnióticos, acrosindactilia
amniótica
Acondroplasia, discondroplasia, enfermedad de Marfan,
etcétera

■ Dedo en resorte congénito
A menudo se clasifica en el grupo II de defectos de
diferenciación, incluso cuando su patogenia exacta sigue
siendo controvertida. El primer dedo es el más frecuen-
temente afectado. Aún no se ha cerrado el debate sobre
el carácter adquirido o congénito de esta situación. El
pico de frecuencia se sitúa alrededor de los 3 años.
■ Anomalías
de la segmentación:
sindactilias
Presentación clínica
Las sindactilias pertenecen al grupo II de la clasifica-
ción de la ASSH. La diferenciación de las cadenas
digitales pasa por un proceso de segmentación del
esbozo embrionario que formará la mano. Se pueden
distinguir diferentes formas de sindactilia según el grado
de coalescencia digital. Las sindactilias incompletas, que
dejan libre la extremidad digital, se contraponen a las
sindactilias completas, que afectan a toda la longitud de
la cadena digital hasta el extremo. Se habla de sindactilia
simple cuando sólo afecta a la cobertura cutánea y, a la
inversa, se habla de sindactilia compleja cuando la fusión
afecta a la uña y/o estructuras óseas. Además, es común
hablar de sindactilias sindrómicas en las formas que
acompañan a los síndromes polimalformativos. Las
sindactilias que aparecen en el contexto de un síndrome
de bridas amnióticas son un caso muy especial e inclu-
yen una fusión distal de las cadenas digitales, que a
menudo están acortadas, lo que conduce a denominar-
las con el término acrosindactilia amniótica.
Principios de la intervención
La edad ideal para la intervención quirúrgica es de
alrededor de 1 año. Si están afectados dos espacios
adyacentes serán objeto de dos intervenciones sucesivas,
separadas por varios meses. Cuando se fusionan dos
dedos adyacentes de longitudes distintas (cuarto-quinto)
a través de su extremo distal en el cuadro de una
sindactilia compleja, incluida una fusión ósea, la sepa-
ración quirúrgica debe efectuarse antes de esta edad,
para corregir rápidamente el defecto de extensión del
dedo más corto. A pesar de las publicaciones recurrentes
que afirman lo contrario, insistimos en considerar que
no existe ninguna técnica de separación «universal» que
permita sistemáticamente evitar los injertos de piel. No
obstante, la superficie de un injerto es muy diferente
según el tipo de sindactilia, su carácter completo o
incompleto y la laxitud más o menos amplia de la
cubierta cutánea común. Según la superficie de piel
necesaria, pueden necesitarse dos tipos de sitios donan-
tes de injerto. La extracción inguinal es la solución tipo
para injertos extensos. Este sitio de extracción permite
obtener grandes superficies de piel con cicatrices míni-
mas. El inconveniente de este tipo de extracción es el
riesgo de pigmentación de los injertos, que pueden
desarrollar, con el tiempo y de manera imprevisible, una
coloración ocre poco estética. La aparición de zonas
vellosas es otro inconveniente posible, incluso si se
pone cuidado en realizar la extracción a distancia de la
zona púbica. Debido a estos inconvenientes, es preferi-
ble, si es posible, recurrir a la región hipotenar en todos
los injertos de pequeña superficie. En este caso se trata
de un injerto de espesor grueso y no total, extraído
tangencialmente mediante una lámina de bisturí recta.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445
Estos injertos no se pigmentan y sus cualidades mecá-
nicas y estéticas son muy cercanas a las de la piel
palmar de los dedos.
Técnica de separación digital
en las sindactilias simples
Trazado de las incisiones (Fig. 1)
Probablemente no existe el trazado ideal para realizar
la separación de una sindactilia. La técnica que emplea-
mos incluye un colgajo cuadrangular dorsal destinado a
la construcción del fondo de la comisura, completada
con un trazado en zigzag palmar y dorsal (Fig. 1A, B).
El borde distal del colgajo cuadrangular dorsal destinado
a la confección de la comisura se sitúa proximal a los
pliegues de flexión interfalángicos, en la unión dos
tercios proximales-tercio distal. Este borde distal se traza
oblicuamente de manera que se integre de forma armo-
niosa con el trazado de las incisiones de Brunner. La
correspondencia en «espejo» del trazado palmar y dorsal
debe ser perfecta si se quiere minimizar la superficie
final del injerto cutáneo.
Incisiones cutáneas y extracción de colgajos
(Fig. 1C a E)
Las incisiones cutáneas se realizan primero en la cara
dorsal; cada colgajo se levanta a continuación con
bisturí. La dificultad consiste en crear el plano apro-
piado. A la altura de la punta del triángulo, el plano de
disección es muy superficial, prácticamente subdérmico,
pero este plano de disección va haciéndose progresiva-
mente más profundo hacia la base del triángulo. Esta
técnica de disección permite facilitar el paso siguiente
de exéresis de la grasa ya que así puede retirarse selecti-
vamente el exceso de tejido celular subcutáneo en la
zona media interdigital. Para levantar un colgajo trape-
zoidal destinado a cubrir la comisura, la técnica es
idéntica y el colgajo se levanta en el plano próximo a
la dermis en su borde distal y a continuación en un
plano más profundo, que progresa hasta la charnela
proximal. En la cara palmar, los colgajos se levantan de
la misma manera pero el despegamiento de la base de
cada uno de ellos no se realiza hasta haber identificado
el trayecto de los elementos pediculares (arteria y nervio
colaterales palmares). Esta disección palmar permite
identificar la bifurcación en «Y» de la arteria digital
común; este nivel de bifurcación arterial marca el límite
proximal de la disección y de la separación digital.
Exéresis de la grasa interdigital (Fig. 1F)
La exéresis de la grasa es una etapa importante en la
separación de estas sindactilias ya que permite limitar (y
en ocasiones evitar) la realización de injertos [4]. Cuando
todos los colgajos triangulares delimitados por esas
incisiones en zigzag se han levantado de este modo, el
tejido celular subcutáneo excedente se encuentra deli-
mitado por la línea media interdigital y es posible
resecarlo «en bloque» en la fase de exéresis de la grasa.
En la cara dorsal y en profundidad, el límite anatómico
que no debe sobrepasarse durante la exéresis de la grasa
es el peritendón del aparato extensor, debido al riesgo
de comprometer la viabilidad del injerto de piel. En la
cara palmar, las estructuras pediculares representan el
límite de esta fase de exéresis de grasa.
.
Separación interdigital
Una vez que se han levantado los colgajos digitales y
el comisural, es fácil separar las dos cadenas digitales,
que no se encuentran unidas más que por tractos
3
E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

A B

1
3

2
4

5
6

E
Figura 1. Trazo de incisión para la separación de una sindactilia «simple completa».
A. Trazado de incisiones en zigzag palmar y dorsal, con una correspondencia en «espejo». Trazado de las incisiones en la cara dorsal; el
vértice de cada colgajo triangular se sitúa sobre la línea media digital (línea azul punteada).
B. Trazado de las incisiones en la cara palmar.
C. Fase dorsal de exéresis de la grasa: el colgajo cuadrangular destinado a la comisura se retrae. La pinza de Adson coge la grasa comisural.
D. Fase palmar de exéresis de la grasa: la pinza de Adson coge la grasa comisural; los pedícuos colaterales has sido disecados para permitir
esta exéresis de la grasa con toda seguridad.
E. Plano de disección para el levantamiento de los colgajos triangulares. El punteado rojo representa el plano de disección y retracción de
los colgajos triangulares. 1. Plano de disección; 2. vena superficial dorsal; 3. grasa interdigital para retirar; 4. tendón extensor (bandeleta
lateral); 5.arteria colaeral; 6. nervio colateral.
F. Exéresis de la grasa en bloque.

fibrosos. Hacia proximal, esta separación se interrumpe Vendajes y postoperatorio

a la altura de la «Y» de la arteria digital común. En las
sindactilias simples, es extremadamente raro enfrentarse
a anomalías de la segmentación arterial y esta bifurca-
ción casi siempre se encuentra en su situación anató-
mica normal. La hemostasia debe efectuarse paso a paso
durante la disección.
Suturas de los colgajos en su posición
La sutura se inicia con la colocación del colgajo
destinado a la formación de la comisura. El borde
transversal distal del colgajo se coloca en el lugar más
distal de las incisiones palmares. Después, se va aña-
diendo cada colgajo triangular. Las superficies destinadas
a ser injertadas son las no cubiertas. En este momento
es recomendable retirar la isquemia para completar la
hemostasia si es necesaria.
Extracción y sutura de injertos
Debe realizarse una meticulosa exéresis de la grasa de
los injertos de piel total inguinal antes de ser colocados
y habitualmente se perforan con ayuda de un trocar
para evitar cualquier colección hemática bajo el injerto.
El manguito de isquemia se vuelve a inflar y los injertos
se fijan con puntos separados con hilo reabsorbible [5]
(calibre 5/0). Al terminar las diferentes suturas, la
cobertura de la cara lateral del dedo debe ser «estanca»,
sin dejar ninguna zona sin cicatrización dirigida.
El vendaje es una etapa importante de la interven-
ción. Nosotros preferimos emplear compresas grasas,
que tienen la ventaja de que pueden emplearse para
formar un «molde» comisural, que se aplican y no
necesitan «coserse». Las caras laterales digitales se
cubren de la misma manera, con compresas grasas que
no deben nunca adoptar una disposición circunferen-
cial, ya que sería susceptible de producir una constric-
ción digital con efecto isquemizante. Las compresas
estériles se aplican a continuación en la comisura y
después en las cadenas digitales, con cuidado de no
producir isquemia en el dedo. Nosotros humidificamos
la capa profunda de compresas para facilitar el drenaje
«por capilaridad». El extremo del pulpejo de los dedos
implicados debe estar siempre accesible y se debe
comprobar la recoloración del dedo tras retirar la
isquemia. Este vendaje se completa en superficie con un
vendaje circular con ayuda de una banda de Velpeau y
después con una férula en yeso moldeado en la cara
palmar que refuerce el conjunto y limite la movilidad
de los dedos intervenidos durante la fase de cicatriza-
ción. Un vendaje adhesivo refuerza el conjunto; se
apoya directamente sobre la piel del antebrazo para
evitar cualquier deslizamiento del vendaje. Este riguroso
vendaje tiene como objeto mantenerse en su sitio
durante toda la fase de cicatrización, es decir, unos doce
días.

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445

Figura 2. Acrosindactilia amniótica.

A. todos los dedos largos están fusionados por su extremo y amputados a la altura de la segunda falange.
B. Existen espacios comisurales vestigiales.
C. El tratamiento consiste, en una primera etapa, en una simple separación digital por sección con bisturí de la zona adherida. No se requiere
injerto.

A B C D
Figura 3. Doble plastia de pulpejo según Buck-Gramcko para la reconstrucción del surco lateroungueal.
A a C. Trazado de las plastias para la reconstrucción del surco lateroungueal. Las plastias se realizan dependiendo del pupejo distal.
D. Modalidades de extracción de la plastia larga del borde lateral ungueal. El colgajo se solidariza con la uña mediante algunos puntos
separados.

Sindactilias amnióticas bilateral, sin consecuencias en la primera infancia. En

(acrosindactilias)
Las sindactilias que se encuentran en el caso de
síndrome de bridas amnióticas se presentan habitual-
mente con la forma de una acrosindactilia. Las cadenas
digitales son lugar de amputación a niveles variables y
se fusionan por los extremos, como por efecto de un
proceso de cicatrización in utero. A menudo el espacio
comisural está presente bajo una forma de sinus de
comunicación «transfixiante». La primera etapa consiste,
en los primeros meses de vida, en una intervención de
separación digital que se limita a una sección con
bisturí de la zona de unión digital, de extensión habi-
tualmente limitada. Esta simple intervención permite
individuar los dedos y corregir el efecto de convergencia
entre los extremos digitales (Fig. 2). No obstante, esta
simple etapa no es suficiente, ya que los espacios
comisurales vestigiales, incluso si son la prueba de un
proceso de segmentación inicial del esbozo embrionario,
están en una situación anormalmente distal. Es necesa-
ria una nueva intervención complementaria para hacer
más profundas estas comisuras. Una simple plastia para
profundizar (cf infra) es a menudo suficiente para esta
segunda etapa.
Sindactilias múltiples
Cuando varios espacios adyacentes están implicados en
el cuadro de una sindactilia múltiple, deben organizarse
varias intervenciones secuenciales, con una distancia
mínima de 3 meses entre cada intervención. Cuando sea
procedente, las dos manos pueden ser intervenirse al
mismo tiempo e inmovilizarse con un vendaje único
cambio, dos espacios adyacentes no pueden intervenirse
de manera simultánea, ya que el dedo central se encon-
traría completamente «desnudo» por la disección de los
dos colgajos dorsales destinados a la comisura.
Sindactilias complejas
El caso más frecuente de sindactilia compleja incluye
una fusión ungueal y un puente de sinostosis laterola-
teral que afecta a la falange distal. La fase de separación
digital incluye atravesar la uña con el bisturí siguiendo
un trazado longitudinal. El lecho ungueal también debe
atravesarse con el bisturí en el mismo eje. La zona de
fusión ósea es un punto límite de sinostosis, que incluye
la falange distal. Con un pequeño escoplo, sin utilizar
martillo, se puede superar esta zona de sinostosis. En
este punto la dificultad consiste en prever durante el
trazado la reconstrucción del surco lateroungueal y el
recubrimiento de esta zona de separación de la
sinostosis.
En la literatura existen numerosas opciones, desde el
injerto compuesto [6] que combina piel y tejido celular
subcutáneo hasta las técnicas complejas, que recurren a
un injerto en dos fases [7] . Nosotros empleamos la
técnica propuesta por Buck-Gramcko [8, 9], que requiere
un doble colgajo del pulpejo triangular de base distal
para la reconstrucción del surco lateroungueal (Fig. 3).
Esta técnica presenta, no obstante, algunos problemas:
en la redistribución cutánea del pulpejo hacia la cara
lateral digital, se obtiene un pulpejo cuyo contorno y
espesor dejan bastante que desear. Por otro lado, la
disección y la manipulación de estos colgajos estrechos
y afilados son delicadas. Cuanta más diferencia de

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

 E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

Figura 4. Uso de la plastia de Ostrowski para profundizar las comisuras palmares.

A. Vista palmar del trazado de las incisiones. Obsérvese que la base del triángulo proximal se inscribe sobre la curva armónica, punteada,
que pasa por el borde lobre de las comisuras adyacentes.
B. El borde disal del segundo triángulo se representa por el borde libre comisural.
C. Vista dorsal de las incisiones: la superficie del rectángulo dorsal es igual a la suma de las superficies de los dos triángulos palmares.
D a F. Aspecto de la mano tras la colocación de los diferentes colgajos. El fondo de la comisura está constituido por el rectángulo dorsal,
mientras que los triángulos forman cada uno las caras laterales digitales.

longitud haya entre los dedos, más difícil será el diseño
de los dos colgajos «gemelos».
Sindactilias incompletas
Para las formas incompletas, cada vez que el borde
libre comisural no se sitúa en la unión del tercio
proximal con los dos tercios distales de F1, empleamos
la plastia de profundización propuesta por Ostrows-
ki [10]. Esta plastia combina un colgajo cuadrangular
dorsal destinado a formar el fondo de la comisura y dos
colgajos triangulares empleados para formar los bordes
laterales de esta misma comisura (Fig. 4). El trazado es
bastante sencillo de realizar, ya que la incisión transver-
sal palmar se sitúa sobre la línea curva armoniosa que
une el borde libre de los espacios comisurales.
■ Complicaciones
postoperatorias tras
la liberación de la sindactilia
Entre ellas se encuentran las siguientes:
• necrosis de injerto cutáneo, que puede llegar a justi-
ficar una reintervención;
• aparición de pigmentación;
• evolución queloidea o hipertrófica de las cicatrices o
su retracción a largo plazo;
.
quinto dedo es el más afectado, hasta el punto de que, de
forma implícita, el término camptodactilia indica habi-
tualmente la deformidad en flexo del quinto dedo en el
niño. La incidencia de la camptodactilia se estima en
menos del 1% de la población, incluidas todas las formas,
según Flatt [11]. La mayoría de las camptodactilias se
presentan como anomalías esporádicas sin un contexto
familiar especial. Cuando existe una historia familiar, la
transmisión es de tipo autosómico dominante de pene-
trancia variable. La camptodactilia puede presentarse
tanto como una anomalía aislada como en el cuadro de
un contexto polimalformativo. Existen dos formas clíni-
cas principales según la edad de aparición: algunas
camptodactilias se detectan en la primera infancia,
mientras que el segundo pico de frecuencia se halla en la
adolescencia y se trata de una deformidad que afecta
principalmente a las niñas. Se distinguen las formas poco
intensas, reducibles pasivamente por manipulación
externa, de las formas rígidas donde la posición interfa-
lángica proximal se encuentra fija. En algunas formas
flexibles se encuentra afectada la capacidad de extensión
activa o pasiva de la interfalángica proximal por la
postura de la interlínea metacarpofalángica (la extensión
de la interfalángica proximal mejora cuando la metacar-
pofalángica se coloca en posición de flexión, lo cual
define la forma dinámica de camptodactilia). Aún se
desconoce la etiología de la camptodactilia; la mayoría de

las estructuras anatómicas digitales «alrededor de la

• por último, deformidad angular o rotacional tras la
resolución de la sindactilia. interfalángica proximal» se han intentado relacionar con
la aparición de la deformidad (anomalías de la inserción
del lumbrical, del flexor superficial, del aparato extensor,
■ Deformidades en flexión retracciones cutáneas y articulares, etc.). Cualquiera que
sea el origen, tras algunos años de evolución, la intrinca-
(camptodactilia) ción es completa entre anomalías causales y consecuen-
cias de la rigidez articular; las intervenciones quirúrgicas
Presentación clínica deben dirigirse hacia la corrección de estos componentes.
Se trata de una deformidad en flexión que afecta a La actitud que proponemos pretende tener en conside-
menudo a la articulación interfalángica proximal. El ración, no sólo los las etiologías potenciales de estas

6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445

f
f
c
e b c
a
b e
a a
A B b C

6 8
1 7
4
6
3
4 5 2
5 2 1
3
D E
Figura 5. Etapas técnicas de una intervención «secuencial» para la corrección de una camptodactilia.
A. Trazado de la incisión delimitando un colgajo cuadrangular de avance (abcf) y un colgajo laterodigital triangular (bce) para la cobertura
de la zona de avance. Los puntos ABC se sitúan sobre la línea mediolateral en la unión piel palmar-piel dorsal.
B. Sutura de colgajos en el sitio receptor: el colgajo laterodigital pivota 90° para cubrir la zona de avance del colgajo cuadrangular palmar.
C. Apertura de la vaina del flexor en zona cruciforme, a la altura de la interfalángica proximal: la vaina del tendón flexor se expone; se abre
siguiendo un trayecto ilustrado por la línea punteada.
D. Sección del flexor superficial: pasando alternativamente de cada lado del flexor prfundo, se puede realizar una tenotomía electiva de cada
una de las bandeletas terminales de inserción del flexor superficial. 1. Flexor profundo; 2. bandeleta terminal del flexor superficial; 3. vaina
del tendón flexor; 4. microtijeras; 5. pinza de disección; 6. hilo de tracción alrededor del flexor profundo.
E. Sección de los alerones de la placa palmar. La anastomosis retrotendinosa entre las dos arterias colaterales palmares debe identificarse y
protegerse antes de realizar esta intervención. 1. Arteria colateral palmar; 2. placa palmar de la interfalángica proximal; 3. nervio colateral
palmar; 4. anastomosis retrotendinosa entre dos arterias colaterales palmares; 5. vaina del flexor; 6. flexor superficial tenotomizado; 7. flexor
pofundo; 8. hilo de tracción.

deformidades, sino también las consecuencias secunda-
rias de la rigidez articular.
Férula dinámica extensora
en la camptodactilia
En todos los casos, el tratamiento mediante férula
extensora es un proceso inevitable antes de la cirugía.
Únicamente las camptodactilias «resistentes» al intento
de tratamiento ortopédico mediante ortesis deben ser
llevar a plantear una solución quirúrgica.
Intervención quirúrgica «secuencial»
en las camptodactilias
La decisión de realizar una intervención quirúrgica se
toma cuando ha fracasado un tratamiento ortopédico
bien realizado. La paciente (en las camptodactilias de la
adolescencia) y/o la familia (en las formas de la primera
infancia) deben ser informadas del esfuerzo necesario tras
la intervención quirúrgica, con rehabilitación y coloca-
ción de férulas que en ocasiones sólo logran aumentar el
rango de movilidad final unos pocos grados.
Incisiones cutáneas (Fig. 5)
El acceso quirúrgico dibuja los dos lados de un
rectángulo cuya base se encuentra en el pliegue
deflexión digital proximal (Fig. 5A). Así se encuentra
limitado un colgajo de avance tipo «Hueston», que
permite evitar la insuficiencia relativa del recubrimiento
cutáneo palmar. En ocasiones, el levantamiento de este
colgajo permite encontrar, en el plano subcutáneo, un
tracto fibroso de aspecto retráctil que debe resecarse. La
extensión digital pasiva se comprueba en ese punto, en
posición de extensión de la metacarpofalángica. Hemos
encontrado algunos casos poco frecuentes donde esta
intervención es suficiente para corregir el flexo de la
interfalángica proximal. El avance del colgajo palmar
crea un defecto triangular que se cubre, cuando es de
pequeño tamaño y si no expone los flexores, mediante
un injerto de piel total cuyo origen es la región hipote-
nar. Cuando el defecto es de un tamaño mayor o
cuando el fondo no permite aceptar un injerto, se cubre
con un colgajo laterodigital. Este segundo colgajo se
extrae de la cara lateral del dedo y se pivota 90° para
cubrir el defecto proximal (Fig. 5B).
Vaina de los flexores, flexor superficial
Al levantar el colgajo palmar, se puede acceder a la
vaina de los flexores, la cual se abre mediante una
incisión cruciforme a la altura de la articulación inter-
falángica proximal (Fig. 5C) (y no en proximal, a la
altura de la zona de avance del colgajo, de manera que
se evita cualquier exposición del flexor). Esta sencilla
intervención tiene en general poco impacto sobre la
extensión de la interfalángica proximal; en cambio,
permite acceder a los flexores y especialmente al flexor
superficial del quinto dedo. En este punto de la inter-
vención, se debe realizar una nueva comprobación de la
extensión pasiva digital: si la extensión pasiva digital
sigue estando influida y mejora por la postura en
flexión de la metacarpofalángica, es que una de las
estructuras que cruzan en palmar la articulación inter-
falángica proximal tiene un papel limitante. Teniendo
en cuenta la liberación cutánea y subcutánea realizada,
una de las pocas estructuras que pueden aún estar
involucradas es el tendón flexor superficial, el cual se
comprueba pasivamente: si persiste una tensión impor-
tante bajo el gancho palpador durante la prueba en
extensión de la interfalángica proximal y de la metacar-
pofalángica, debe realizarse una tenotomía de las dos
bandeletas del superficial (Fig. 5D).
Articulación interfalángica proximal
En este punto de la intervención, si la extensión
pasiva de la articulación no puede aún conseguirse
independientemente de la posición de la articulación
metacarpofalángica, es lícito responsabilizar a la articu-
lación interfalángica proximal. En este momento,

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano
realizamos una sección de las checksreins según Watson
(Fig. 5E). La única particularidad en el niño consiste en
que es imperativo respetar la arcada vascular transversal
anatómica que pasa bajo la placa palmar: se distingue
perfectamente con ayuda de gafas de aumento y su
papel es crucial en la vascularización de la interfalángica
proximal. En el niño, es excepcional que esta última
intervención no sea exitosa para la restauración de la
extensión pasiva de la interfalángica proximal. Al final
de estas etapas, el injerto de piel proximal (o el colgajo
laterodigital) se realiza siguiendo una aguja de la
interfalángica proximal en posición óptima de exten-
sión. Esta aguja se pasa percutánea, oblicua, con un
punto de penetración de la aguja sobre la línea medio-
lateral dorsal, que deja libre la interfalángica distal. En
este sentido, es poco frecuente que las intervenciones
precedentes no dejen un tono persistente de flexión de
la interfalángica proximal, incluso si se ha obtenido la
extensión pasiva completa. El paso de una aguja a 0°
permite la inmovilización requerida para la aplicación
de un injerto de piel proximal. Con esto se conserva la
ganancia que se consigue con la intervención, se opti-
miza la extensión de la interfalángica proximal (lo que
no se consigue con el uso de férulas postoperatorias), se
prepara la rehabilitación y la colocación de la ortesis, y
además ayuda a restaurar el equilibrio entre los flexores
y los extensores. Por supuesto, se debe comprobar la
tolerancia vascular a esta artrodesis en extensión libe-
rando la isquemia durante la intervención. Cualquier
falta de relleno capilar impone la retirada inmediata de
la aguja. En ausencia de afectación vascular, se mantiene
la aguja durante unos siete a diez días como máximo.
Este retraso es suficiente para que prenda el injerto, si
se ha empleado. A continuación, se aplica una ortesis en
extensión cuya confección en los niños se realiza con la
aguja aún colocada.
■ Deformidades en el plano
lateral (clinodactilias)
Presentación clínica
El término de clinodactilia hace referencia a una
anomalía de la orientación de una cadena digital en el
plano frontal. Es la consecuencia de la oblicuidad de
una interlínea articular interfalángica (lo más frecuente
es la afectación de la interfalángica proximal). La
traducción clínica es muy variable, desde una simple
anomalía de la orientación visible únicamente en
extensión y sin consecuencias funcionales, hasta formas
que conducen a una afectación de la convergencia
digital (acabalgamiento digital en flexión). El origen
óseo de la anomalía no permite el planteamiento de
tratamientos ortopédicos y todo intento terapéutico
requiere una etapa de osteotomía. En estas condiciones,
sólo se planteará un tratamiento quirúrgico cuando
aparezca una afectación real de la funcionalidad. Las
intervenciones quirúrgicas sobre un dedo por motivos
estéticos no nos parecen justificadas.
Etiologías
Solo se consideran aquí las anomalías de posición con
origen congénito, aunque hay que tener en cuenta que
existen clinodactilias relacionadas con fracturas, poliar-
tritis crónicas juveniles o congelaciones.
• Clinodactilias aisladas: se trata de una pérdida del
paralelismo entre dos interlíneas articulares, sin otras
anomalías de la placa de crecimiento. Las consecuen-
cias sobre el desarrollo son pocas y es raro que sea
necesaria una intervención quirúrgica.
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
1
1
1
1
2 3 3
5
4 4
A B
Figura 6. Osteotomía de cierre para la corrección de una
clinodactilia en el niño mayor o adolescente. 1. Agujas de Kirch-
ner colocadas en vaivén; 2. cuña ósea de sustracción; 3. charnela
perióstica conservada intacta del lado opuesto a la osteotomía;
4. placa de crecimiento dorsal de la falange intermedia (F2);
5. vía de acceso cutáneo.
A. Vía de acceso y planificación de una sustracción cuneiforme
sobre el lado convexo.
B. Cierre de la osteotomía y fijación mediante agujas divergen-
tes. Una cortical o una charnela perióstica se conserva en conti-
nuidad sobre la vertiente opuesta a la osteotomía.
• Clinodactilias debido a una falange delta [12]. Estas
falanges trapezoidales disponen de una epífisis conti-
nua en forma de «C». El lado convexo de esta epífisis
crece a menos velocidad, lo que provoca una defor-
midad angular.
Intervención quirúrgica
Osteotomías de reaxación
Se trata de obtener una corrección «extemporánea» de
la deformidad. Puede conseguirse mediante una osteo-
tomía de cierre o de apertura.
Osteotomía cuneiforme de sustracción (Fig. 6A, B)
Es el procedimiento más sencillo; tiene el inconve-
niente de añadir un componente suplementario de
acortamiento del dedo cuando falange responsable ya es
corta de por sí. Esta opción se recomienda en el niño
mayor o en el adolescente. La vía de acceso es latero-
dorsal, en la unión piel palmar-piel dorsal. Se reco-
mienda mantener una charnela cortical o perióstica de
continuidad del lado opuesto al de la osteotomía para
acelerar la consolidación. La fijación se asegura
mediante dos agujas divergentes que pueden introdu-
cirse retrógradamente a través del foco de osteotomía, a
menudo en artrodesis transitoria de la interfalángica
distal para deformidades que afectan mayoritariamente
a la falange media.
Osteotomía cuneiforme de apertura
Es otra opción, reservada a los niños pequeños. La
intervención quirúrgica es similar pero del lado opuesto
a la deformidad (lado corto, lado de la concavidad). La
calidad de la osteosíntesis mediante agujas divergentes
es capital, ya que el foco de osteotomía se deja para la
consolidación espontánea. El montaje no debe permitir
el «colapso» del foco de osteotomía que reproduciría la
deformidad inicial. Esta técnica sencilla sin injerto
permite una consolidación dentro de los plazos norma-
les de la primera infancia (3-5 años). Más tarde, es
preferible recurrir a un injerto.

3 tad para el retorno venoso y linfático es causa de edema
2 4
1
B rotura de la membrana amniótica.
A
Figura 7. Desepifisiodesis según Vickers para la corrección de
un clinodactilia debido a una falnge delta.
A. Planificación de zonas de resección: 1. segmento intermedia-
rio de epífisis común; 2. zona de esponjosa metafisaria proximal;
3. capa pericondral y perióstica.
B. Colocación del injerto graso de origen antebraquial (4).
Intervenciones de «desepifisiodesis»
El principio en este caso es diferente, ya que no se
trata de una corrección extemporánea sino de remodelar
progresivamente la deformidad gracias al crecimiento.
Esta intervención, propuesta por Vickers [13], se dirige
únicamente a las falanges delta diagnosticadas temprano
(lo ideal es que sea antes de los 5 años). El objetivo es
resecar la porción intermediaria lateral de esta epífisis
continua, que constituye un freno al crecimiento. La
intervención restaura entonces dos superficies epifisarias
independientes a partir de esta epífisis continua. Vickers
propone interponer un injerto de grasa en el espacio de
resección con el fin de evitar una reosificación excesi-
vamente precoz, lo que podría favorecer la recidiva de
la deformidad. El acceso es dorsolateral del lado de la
concavidad y se reseca con bisturí la porción cartilagi-
nosa media del puente epifisario común (Fig. 7). Esta
resección condral debe prolongarse hasta hacer visible el
núcleo epifisario falángico proximal. La resección se
continúa ampliada hasta el hueso esponjoso metafisario
situado inmediatamente por detrás de la placa de
crecimiento epifisaria proximal, con ayuda de una pinza
gubia o de una fresa motorizada. La zona de unión
entre la zona pericondral y el periostio se retira igual-
mente. A continuación se extrae un injerto de grasa, por
lo general del antebrazo, a través de una pequeña
incisión. Se compacta el tejido graso en la zona de
escisión ósea y cartilaginosa, que debe encontrarse
completamente «relleno». A continuación se puede
cerrar la piel tras haber controlado la hemostasia. No es
necesaria ninguna inmovilización rígida. La familia debe
saber que al principio no habrá ninguna corrección
angular evidente.
■ Síndrome de bridas
amnióticas
Presentación clínica
El síndrome de bridas amnióticas se caracteriza por la
presencia de anillos de constricción sobre un segmento
del miembro. Todas las formas de esta enfermedad están
en el grupo VI de la clasificación de la ASSH. Según la
gravedad de estas bridas de constricción, las consecuen-
cias se limitan a un simple anillo o surco de constric-
ción visible sobre los tejidos blandos y el recubrimiento
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445
cutáneo o se traduce por una compresión mucho más
intensa que afecta también a las estructuras profundas,
incluidas las vasculares y nerviosas. Como máximo, esta
interrupción del aporte vascular por la constricción
puede traducirse en una amputación in utero de uno o
varios dedos o de un segmento del miembro. La dificul-
en el dedo o en el segmento del miembro distal a la
brida de constricción.
Etiologías
Aunque el origen preciso de la enfermedad está aún
en debate, se admite que el episodio prínceps es la
Posibilidades quirúrgicas
en el síndrome de bridas amnióticas
El tratamiento de las acrosindactilias ya ha sido descrito.
La corrección de los curcos de constricción permite
mejorar los aspectos estéticos del dedo o del segmento de
miembro afectado, pero también evitar una compresión
nerviosa asociada o favorecer el retorno venoso o linfá-
tico. No obstante, incluso si el tratamiento quirúrgico es
muy precoz, siempre se realiza sobre las bridas constitui-
das in utero de muy larga data por lo que, en el
momento de la intervención, los daños sobre las estruc-
turas distales pueden ser irreversibles. Weinzweig [14]
comunicó dos casos de niños con síndrome de bridas
amnióticas con empeoramiento de la situación vascular
en período posnatal. No se debe olvidar, pues, que
algunos casos pueden sufrir una isquemia evolutiva que
justifique una descompresión urgente.
Realización de plastias en «Z»
por etapas en los surcos
de constricción amniótica
.
La plastia en «Z» es la intervención de base apropiada
para el tratamiento de estos surcos de constricción
(Fig. 8).
Deben mencionarse algunas reglas particulares en este
contexto:
• habitualmente se recomienda la escisión cutánea de
la zona de constricción. Conviene, no obstante, ser
prudente sobre la longitud de esta zona de resección,
en particular en las zonas topográficas donde la
laxitud cutánea es relativa (cadenas digitales). En
profundidad, todo tejido escleroso contribuye a la
constitución de una zona de constricción que tam-
bién debe retirarse tras haber identificado y protegido
las estructuras pediculares;
• se admite que el tratamiento en una sola etapa de los
surcos circunferenciales puede realizarse sin riesgos
especiales sobre el trofismo cutáneo o el retorno
venoso;
• cada plastia en «Z» debe movilizar «en bloque» los
colgajos cutáneos triangulares que quedan unidos al
tejido adiposo subcutáneo. Este método parece tam-
bién eficaz y más sencillo que el propuesto por
Upton [15], que consiste en movilizar, independiente-
mente de los colgajos cutáneos, una capa de tejido
celular subcutáneo suturada en un plano indepen-
diente. Los ejes venosos principales cuya continuidad
no se interrumpe por el surco de constricción se
preservan durante la disección;
• son necesarias de dos a tres plastias en «Z» combina-
das para la corrección de un surco circunferencial
sobre un dedo. Los colgajos son de tamaño superior
a la cara dorsal, cuya piel puede movilizarse más
fácilmente que la piel palmar.
9
E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

c
d

a c
d
b d

A C
Figura 8. Corrección de un surco amniótico digital realizando dos plastias en «Z» por etapas.
A. Realización de plastias en «Z» para la corrección de un surco de constricción amniótico.
B. Las dos plastias se trazan sobre la cara lateral digital. Se realiza una escisión en el fondo del surco cutáneo.
C. Movilización de los colgajos triangulares: cada triángulo cutáneo se matiene unido a su tejido celular subcutáneo.

Figura 9. Forma rudimentaria (péndulo) de polidactilia postaxial.

A. El dedo supernumerario no está en relación con la mano más que por un fino pedículo a través del cual pasan las estructuras pediculares.
B. Se ha colocado una ligadura en la base de este dedo, alrededor del pedículo, lo que poduce la eliminación espóntanea del dedo
supernumerario por un mecanismo de necrosis isquémica.

■ Polidactilias «postaxiales» embrionaria sobrepasa el objetivo perseguido habitual-

(excluidas las duplicaciones
del pulgar)
Presentación clínica
La presencia de una cadena digital supernumeraria
sobre el borde cubital de la mano es una situación
frecuente. Son posibles todas las formas intermedias
entre un simple muñón rudimentario, unido al resto de
la mano por una charnela de tejidos blandos mínimos
(forma llamada «péndulo») y las formas donde el dedo
supernumerario está más desarrollado, cercano por su
tamaño al quinto dedo adyacente. Las polidactilias se
clasifican habitualmente en radiales (o preaxiales),
cubitales (o postaxiales) y centrales. Las dos últimas
categorías son las que nos interesan.
Etiologías
Las polidactilias pertenecen al grupo III de la clasifica-
ción de la ASSH y corresponden a un tipo de figura
donde el proceso de segmentación de la paleta
mente de individualización de las cinco cadenas digitales
distintas.
Tratamiento quirúrgico
En las formas rudimentarias o «péndulo», el muñón
supernumerario puede ser objeto de una simple ligadura
en consulta, sin anestesia (Fig. 9A, B). La ventaja de este
método es su inocuidad y su sencillez a la hora de
realizarse. Entre los inconvenientes figura la cicatriz
producida, que no siempre es óptima y a veces deja un
muñón molesto en el lugar del pedículo de implanta-
ción. No obstante, si es necesario siempre se puede
realizar su exéresis secundariamente. Cuando el dedo
supernumerario está más desarrollado, se trata habitual-
mente de una duplicación que se inicia a la altura de la
interlínea metacarpofalángica. La intervención quirúr-
gica consiste en una resección del dedo supernumerario
cubital, bajo la forma de una desarticulación transmeta-
carpofalángica. Dado el caso, la carilla excedente de la
cabeza del metacarpiano es objeto de una resección;
después, los hipotenares y el ligamento lateral cubital de
la metacarpofalángica se insertan de manera transósea
en la base de la primera falange (F1) del quinto dedo
(Fig. 10). El riesgo principal de esta cirugía es la rigidez

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


1
2
Figura 10. Hexadactilia postaxial. En estas formas, la intervención quirúrgica debe consistir en una desarticulación a la altura de la
metacarpofalángica completa, si es posible con reinserción del ligamento lateral cubital de la articulación asociada a la del tendón
del abductor corto del quinto dedo (A, B). 1. Ligamento lateral cubital de la articulación metacarpofalángica; 2. tendón de inserción
del músculo abductor corto del quinto dedo.
articular metacarpofalángica que puede producirse; la
movilidad de la interlínea no mejora en ningún caso
con la resección del dedo supernumerario.
■ Aplasias digitales
con hendidura
Presentación clínica
Estas agenesias «centrales» se traducen por la ausencia
de un radio digital, falanges y metacarpianos incluidos.
A menudo es el primer dedo el que está aplásico. Aparte
de la ausencia digital, esta anomalía se traduce por la
presencia de un espacio comisural anormalmente pro-
fundo, con una «hendidura» que separa los dedos
adyacentes y se continúa en proximal hasta el carpo.
Este espacio comisural anómalo no es fuente más que
de una molestia relativa pero muy antiestética, que
implica una solicitud de corrección (Fig. 11A, B). El
segundo y el cuarto metacarpiano, de uno y otro lado
de la hendidura, son el lugar de una excesiva laxitud en
divergencia debido a la ausencia de ligamento interme-
tacarpiano. Por otro lado, los ligamentos laterales
metacarpofalángicos de cada una de las articulaciones
que «bordean» (ya sea la segunda o la cuarta metacar-
pofalángica) pueden también ser hipoplásicos, lo que se
traduce por una inestabilidad lateral de la interlínea.
Estos diferentes componentes se asocian para alcanzar la
divergencia del segundo y cuarto dedo. Estas hendiduras
centrales a menudo se acompañan de anomalías asocia-
das de la pinza del primer y segundo dedo, bajo forma
de una sindactilia parcial o completa. El espacio comi-
sural cuarto-quinto también puede sufrir defectos de
segmentación de mayor o menor intensidad.
Etiologías
Las hendiduras centrales pertenecen al grupo I de las
anomalías resultantes de una deformidad longitudinal.
Al lado de la forma típica correspondiente a una agene-
sia del tercer radio existen diferentes formas atípicas,
que en ocasiones son difíciles de distinguir de las
simbraquidactlias (grupo de deformidades transversales).
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445
P3
P2
1
2
A B
Tratamiento quirúrgico
Separación de las sindactilias asociadas
Cuando una sindactilia se asocia a agenesia y a
hendidura central, tenemos la costumbre de comenzar
con la fase de separación antes de proceder al trata-
miento de la hendidura propiamente dicha. Si se trata
de una sindactilia primero-segundo dedo, la primera
fase sólo se concibe en las formas completas o comple-
jas. Se trata entonces de individuar el primer y el
segundo dedo «falángico». La creación o alargamiento
de la primera comisura se realiza durante el tratamiento
de la agenesia y de la hendidura.
Cierre de la hendidura y ampliación
de la primera comisura en las hendiduras
típicas
La metodología que consiste en corregir los dos
componentes en la misma fase es lógica, ya que a la
altura de la hendidura existe un exceso cutáneo mien-
tras que la primera comisura es muy estrecha.
Snow y Littler [16] propusieron disecar un colgajo
estrecho de base palmar y proximal llevando la piel del
espacio comisural anómalo a la primera comisura. Esta
elegante técnica, que traduce la preocupación por
aprovechar lo mejor posible el exceso de piel de la
hendidura trasladándola a la comisura, parece tener una
tasa de complicaciones no despreciable, con necrosis
distales parciales del colgajo. Por este motivo, preferimos
la solución propuesta por Miura y Komada [17] que
incluye una translocación del segundo dedo sobre la
base del tercer dedo.
Técnica de Miura y Komada para el cierre
de las hendiduras centrales típicas
Esta técnica no permite la separación de una sindac-
tilia primer dedo-segundo dedo, la cual requiere una
fase preliminar si es necesaria.
Hemos modificado el trazado de los colgajos que
fueron ideados inicialmente por Miura y Komada para
intentar mejorar el efecto obtenido sobre el alargamiento
de la primera comisura (Fig. 11C). Este alargamiento se
11
E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

6
1

5 4
C D

1
1

E F
Figura 11. Forma típica de hendidura central.
A. El tercer dedo es agenésico, el segundo y el primero sufren una sindactilia completa que es objeto de una primera fase de separación.
B. La hendidura es visible sobre esta vista palmar y se prolonga hasta el macizo carpiano.
C. Trazado de las incisiones para una intervención de tipo Miura y Komada.
D. Fase de translocación: los tractos fibrosos anómalos de la primera comisura son objeto de una sección electiva (1) seguida de una
desinserción parcial, si requiere fibras distales del aductor del primer dedo (2) y de las fibras del primer músculo interóseo dorsal que
provienen del primer metacarpiano (3). Una doble osteotomía metafisaria (4, 5) permite la translocación; 6. tercer metacarpiano (para
retirar).
E, F. Fijación cutánea tras la transposición del segundo dedo sobre la base del tercer dedo. La fijación ósea se asegura mediante agujas de
Kirchner oblicuas (1) y el montaje se protege por una o dos brocas de neutralización intermetacarpianas colocadas transversalmente entre
el segundo y el cuarto metacarpiano.

obtuvo conjuntamente mediante trasposición de colgajos
y translocación digital del segundo dedo sobre la base del
tercer dedo. La intervención se inicia con el levanta-
miento de colgajos dorsales que exponen el segundo y el
tercer radio. En ese momento es posible la liberación de
la primera comisura, resecando posibles tractos fibrosos
que podrían limitar la apertura (Fig. 11D). Esta fase de la
liberación incluye la inserción del primer interóseo dorsal
sobre las fibras más distales del aductor del primer dedo.
La continuidad de la red venosa dorsal del segundo dedo
debe preservarse durante esta fase. El tercer metacarpiano
vestigial y el segundo metacarpiano son objeto de una
osteotomía de sus bases. La siguiente etapa es una trans-
locación «clásica» del segundo dedo sobre el tercero. La

12 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445

osteosíntesis se asegura combinando agujas oblicuas
divergentes que fijan el foco y agujas de Kirchner hori-
zontales llamadas «de neutralización» que solidarizan el
segundo y el tercer metacarpiano y disminuyen las
presiones en el foco de síntesis de la base del metacar-
piano (Fig. 11E, F). El colgajo dorsal se «rebate» para
ampliar la primera comisura. La reconstrucción del
ligamento intermetacarpiano aún no es universal y no
hay consenso en la literatura. En 1981 Ueba [18] propuso
una variante técnica que emplea un injerto libre tendi-
noso que se pasa en «X» a través del aparato extensor del
segundo y cuarto dedo. En nuestra experiencia, este
montaje no es siempre suficiente, ya que en ocasiones se
mantiene una divergencia en los metacarpianos que no
se resuelve más que con una lazada interósea con apoyo
alrededor del cuello del metacarpiano.
.
proximales no presentarán deformidades en este caso.
Esto, sin embargo, no ocurre en todos los casos y no es
excusa para no realizar una exploración preliminar del
lugar receptor, que es la regla de esta cirugía.
Presentación clínica
En nuestra práctica, las etiologías que se encuentran
más a menudo al indicar una transferencia de un dedo
del pie son las simbraquidactilias o deformidades
transversales por déficit del desarrollo, seguidas estadís-
ticamente por las amputaciones amnióticas y las hendi-
duras centrales.
Indicaciones (Fig. 12)

Indicaciones en las manos con adactilia

■ Grandes anomalías (Fig. 12A)

reductoras: aplasias La presencia de una estructura metacarpiana es indis-

o amputaciones digitales
amnióticas múltiples.
Tratamiento por trasplante
del segundo dedo del pie
Introducción
Existen dos situaciones con posibilidades terapéuticas
mediante trasplante de dedos del pie en el ámbito de las
malformaciones congénitas de la mano: las amputacio-
nes digitales de origen amniótico y las agenesias
múltiples [19-21]. La indicación se hace en función de los
criterios de decisión que se asocian al número de
cadenas digitales presentes y funcionales según la
etiología de la deformidad. Clásicamente se considera
que las amputaciones amnióticas son una situación más
favorable a los trasplantes que las aplasias o las agene-
sias, ya que se supone que las estructuras anatómicas
pensable, al menos sobre uno de los radios reconstruidos.
Las amputaciones amnióticas o defectos transversales del
desarrollo que se sitúan en el carpo son, para nosotros,
contraindicaciones para esta cirugía de trasplante. La
existencia de músculos intrínsecos sobre cada una de las
vertientes de la mano (tenares e hipotenares) es otra
condición requerida. Estos músculos, incluso si son
rudimentarios, son suficientes para estimular los esbozos
metacarpianos correspondientes; el movimiento de
convergencia-divergencia que se consigue se ve ampliado
por la presencia de las transferencias.
Indicaciones en las manos con monodactilia
(Fig. 12B)
La presencia de un dedo funcional hace que el resul-
tado de una transferencia de dedo del pie sea más prede-
cible, ya que el trasplante se comporta como un apoyo en
oposición a este dedo existente y es a menudo eficaz,
incluso si es poco móvil. Si el dedo existente es un
primer dedo, la reconstrucción se basa sobre la vertiente

Estructuras Estructuras
trasplantadas «nativas»

1
1
4 3

A B C
Figura 12. Indicación de transferencias a partir del dedo del pie.
A. Un doble trasplante se ha realizado en esta mano sin dedos con una transferencia en situación del primer dedo y el segundo en situación
de quinto dedo. Los dos metacarpianos están representados, así como la musculatura intrínseca tenar e hipotenar. 1. Primer metacarpiano;
2. aductor del primer dedo; 3. músculo tenar; 4. músculo hipotenar.
B. Indicación en una mano con un solo dedo: el primer dedo es el único presente asociado a muñones digitales. Un trasplante se coloca en
posición de quinto para crear una amplia comisura y beneficiarse de la musculatura intrínseca hipotenar que está presente.
C. Indicación en una mano con dos dedos; el primer y el quinto dedo están presentes y funcionales. Se añade un dedo del pie en posición
de cuarto para permitir un apoyo triple a la prensión.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

3 4

1
1
4
5
2
2
A B
Figura 13. Disección del sitio receptor para una transferencia del segundo dedo del pie.
A. El sitio de implantación ósea se representa aquí por el cuello del cuarto metacarpiano (1). La red venosa dorsal (2) y los tendones
exensores se identifican a través de una incisión longitudinal.
B. Exposición de la cara palmar del sitio receptor. El canal carpiano está abierto para encontrar el tendón flexor (1) y las ramas sensitivas del
nervio mediano (2). Las ramas del arco palmar superficial (3) se utilizan para revascularizar la transferencia; 4. nervio mediano; 5.
metacarpiano.

cubital de la mano y la transferencia se posiciona en

situación del quinto dedo para beneficiar la acción de los
músculos intrínsecos hipotenares y dispone de una
amplia comisura. A la inversa, si el único dedo existente
está en posición cubital, la reconstrucción debe basarse
sobre el borde radial de la mano para crear un radio en
oposición en situación de primer dedo.
Indicaciones en las manos con bidactilia
(Fig. 12C)
El objetivo último de esta cirugía es la creación de
una pinza con una tridactilia incluidos un primer dedo
y dos dedos largos, que permita la realización de pinzas
estables. Cuando la mano dispone de dos radios en
situación de dedos largos, sin pulgar o con un pulgar
rudimentario, es lógico proponer la reconstrucción de
este dedo mediante una transferencia del segundo dedo.
La indicación es más delicada si la mano con una
bidactilia incluye un pulgar y un dedo largo cubital
funcional, ya que una transferencia del dedo del pie
rivaliza con los dedos iniciales en términos de movili-
dad o de sensibilidad.
A
Figura 14. Trazado de las incisiones para la disección de una
transferencia de segundo dedo del pie.
A. Incisión dorsal.
B. Incisión plantar.
la región metacarpiana o de la muñeca. Esta vena se
identifica pero se conserva su continuidad (Fig. 13). El
tendón extensor se encuentra en el dorso de la mano.
En la cara palmar, la incisión media se prolonga por una
incisión de tipo Brunner que puede continuarse si es
necesario por una apertura clásica del canal carpiano,
paralelamente al pliegue tenar. Se procede a continua-
ción a buscar las estructuras nerviosas, después las
arteriales y por último las tendinosas.

Técnica quirúrgica Disección del trasplante

Generalidades La extracción de un trasplante de segundo dedo del

La intervención se realiza bajo anestesia general,
completada cada vez más a menudo con bloqueos
regionales para mejorar la analgesia y la vasodilatación
local postoperatoria. Tenemos la costumbre de realizar
estas intervenciones hacia los 18 meses o incluso hacia
el año de vida cuando se realiza a la vez un doble
trasplante; la elección del lado depende de la disposi-
ción de los vasos sobre el sitio receptor. La transferencia
se hace siempre a costa el segundo dedo del pie.
Longitud de la transferencia
Según los casos, la transferencia se diseca con o sin su
articulación metatarsofalángica. El tipo de extracción
depende de la presencia de una articulación metacarpo-
falángica receptora.
Disección inicial del sitio receptor
En la cara dorsal, la disección superficial identifica el
borde de una vena subcutánea de drenaje, a la altura de
pie se efectúa para esta indicación según las etapas
superponibles a las empleadas para la misma extracción
en el adulto. Sólo cambia el tamaño de las estructuras,
lo que justifica el uso de instrumentos de ampliación
visual. El acceso quirúrgico para estas transferencias del
segundo dedo del pie se realiza a través de una incisión
longitudinal dorsal en el eje del primer espacio interme-
tatarsiano (Fig. 14). Esta incisión se completa con dos
incisiones en «V», respectivamente dorsal y palmar,
hasta la base del dedo del pie: la primera etapa de la
disección incluye la identificación y la disección de la
red venosa de retorno. La incisión longitudinal dorsal
cruza necesariamente el trayecto de la arcada venosa del
dorso del pie, que puede identificarse fácilmente
(Fig. 15). Una vez que se reclina la red vascular, puede
exponerse la aponeurosis del primer interóseo dorsal.
Siguiendo la disposición vascular, la arteria intermeta-
tarsiana dorsal se halla en la superficie de esta aponeu-
rosis, en el seno del músculo interóseo, incluso en la
vara plantar de éste. Los detalles de las variaciones
anatómicas del trayecto arterial han sido descritas por

14 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


2
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3 3
4 5
Figura 15. Fase venosa de la disección de una transferencia de
segundo dedo del pie. Las venas eferente del dedo (1) se disecan
y se extraen en continuidad con el arco venoso del dorso del pie
(2) y la vena safena interna (3); 4. clips vasculares; 5. tijeras
curvas.
Leung [22] y Gilbert [23]. Cuando la arteria intermetatar-
siana tiene un trayecto superficial, subaponeurótico o
incluso cuando se sitúa en el seno del músculo interó-
seo, es bastante sencilla de seguir en su trayecto hasta
el extremo del espacio comisural; esta disección puede
efectuarse desde el momento de la extracción. En
cambio, cuando nos enfrentamos a una forma plantar
dominante o exclusiva, la disección por vía dorsal de
una arteria de disposición plantar se hace bastante
difícil. Por lo general se recomienda realizar la disección
más adelante, después de resecar el segundo metatar-
siano y de retomar la disección arterial con una exposi-
ción facilitada por el efecto de apertura obtenido por la
resección del metatarsiano. No obstante, al enfrentarnos
a una forma plantar exclusiva hemos tomado como una
costumbre no extraer más que la parte terminal de esta
arteria plantar fácilmente accesible por incisión dorsal,
después alargar el pedículo, si es posible, a través de un
puente venoso invertido extraído en el dorso del pie.
Este artificio limita finalmente el tiempo y los riesgos de
la disección; la presencia un puente no parece que
aumente la tasa final de complicaciones vasculares. La
disección se continúa a continuación en los espacios
comisurales (primer y segundo espacio). La rama arterial
lateral del primer dedo del pie (arteria colateral plantar
lateral del primer dedo) se secciona entre dos clips
vasculares (Fig. 16). A la altura del segundo espacio, la
arteria colateral plantar lateral del segundo dedo del pie
se secciona a continuación entre dos clips vasculares o
ligaduras arteriales. La disección nerviosa se realiza sobre
cada uno de los nervios colaterales plantares del
segundo dedo del pie, cuya longitud siempre debe
aumentarse mediante una intraneurodisección sobre el
nervio digital común del primer y segundo espacio. Los
dos tendones extensores se extraen conjuntamente,
después se realiza la extracción ósea sobre un solo dedo
(desarticulación transmetatarsofalángica) o sobre un
dedo alargado con la metatarsofalángica según la longi-
tud requerida y planificada en el preoperatorio. La
sección de los tendones flexores es la última etapa que
se realiza en general una vez seccionado el pedículo
vascular del trasplante. Tras la disección del pedículo
vascular es posible «tirar» de la transferencia sin riesgo,
para así realizar la tenotomía sobre los dos tendones
flexores extrínsecos del trasplante lo más lejos posible
en la región plantar, sin tener que prolongar la incisión
plantar (Fig. 17). La isquemia se suelta antes de seccio-
nar el pedículo para permitir una «revascularización» de
la transferencia y limitar la duración de la isquemia. La
identificación de las estructuras vasculares mediante
pinzas es un artificio que permite evitar la búsqueda
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445
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Figura 16. Fase arterial de la disección de una transferencia del
segundo dedo del pie. La arteria colateral plantar lateral del
primer dedo del pie (2) se liga, la vascularización del trasplante se
asegura con la arteria intermetatarsiana del primer espacio (1),
aquí en una forma plantar, bajo el músculo interóseo dorsal (4).
El nervio digital común del primer espacio (5) es ojeto de una
intraneurodisección, separando los fascículos del primer y del
segundo dedo del pie; 3. arteria colateral plantar medial del
segundo dedo del pie; 6. lazos en la vena de drenaje; 7. primer
metatarsiano.
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Figura 17. Transferencia del segundo dedo del pie aislada. Las
diferentes estructuras se identifican para facilitar la realización de
las siguientes fases: la vena eferente (1) y su prolongación con la
vena safena interna se identifican con una micropinza de baja
presión. Para distinguir el extensor corto (3) del largo (4) es
razonable tomar algunas fibras musculares del músculo pedio
con el tendón del extensor corto durante la extracción en el
dorso del pie. Los dos nervios colaterales plantares (8) se tiñen
con azul de metileno. Los flexores superficial (6) y profundo (7)
se extraen, pero lo más frecuente es reparar únicamente el
profundo. La arteria colateral plantar medial (5) del segundo
dedo del pie se extrae en continuidad con la red dorsal o plantar
según la disposición encontrada (2).
reiterada de estas estructuras. Por el mismo motivo, los
nervios plantares se pueden colorear con azul de
metileno.
Unión in situ
Una vez que se confirma la revascularización del dedo
del pie, es posible proceder a su extracción definitiva del
sitio donante. Se realizan de manera sucesiva la fase
palmar y después la dorsal en el sitio receptor. Se
empieza por la osteosíntesis, que siempre se realiza con
unas agujas divergentes con artrodesis transitoria de la
interfalángica proximal. En este estadio se procede a
regular la rotación y la longitud del dedo, siempre
considerando el objetivo de la oposición del pulpejo del
primer dedo y el del dedo del pie trasplantado. La
conexión de los tendones flexores se realiza a menudo
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E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano
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4 A
Figura 18. Transferencia del segundo dedo del pie, colocación in situ.
A. Fase palmar. 1. Nervio mediano; 2. sutura de los dos nervios receptores sobre el nervio receptor; 3. tendón flexor; 4. anastomosis arterial;
5. el tendón flexor superficial no se sutura.
B. Fase dorsal. 1. Agujas de Kirchner, divergentes, en artrodesis transitoria de la interfalángica proximal; 2. vena eferente de la transferencia;
3. tendón extensor largo; 4. sutura entre el tendón extensor largo de la transferencia y un extensor al dorso de la mano; 5. arco venoso
dorsal.
en el canal carpiano con una sutura de tipo Pulvertaft
entre el flexor profundo transferido y el flexor extrín-
seco presente en la mano. A continuación se realiza la
fase de reparación nerviosa. Los dos nervios colaterales
transferidos se suturan a uno o varios nervios sensitivos
del sitio receptor. Si está disponible un único nervio
receptor, se realiza una sutura en «Y» (Fig. 18). La fase
de sutura arterial interviene tras la sutura nerviosa. La
anastomosis es de tipo teminoterminal, entre la arteria
nutricia del trasplante y la arteria seleccionada del sitio
receptor, rama de la arteria palmar superficial, de la
arteria cubital o de la arteria radial según el caso.
Postoperatorio
El vendaje se realiza en el mismo quirófano, es
definitivo y, al alta, se mantendrá el mismo vendaje.
Cualquier reparación prematura será fuente de dolor y
agitación, con sus potenciales consecuencias, (fallo de
sutura, espasmo vascular, etc.). Se debe prestar, pues,
toda la atención a la realización de este vendaje, que
debe resistir al menos 3 semanas de postoperatorio.
Nosotros también prestamos atención a la prevención y
el tratamiento del dolor con el objeto de mantener la
comodidad del paciente y evitar espasmos vasculares.
Por el mismo motivo, los cambios de temperatura deben
evitarse y se calentará el dedo del paciente con ayuda de
una lámpara de calor. Las complicaciones vasculares
deben detectarse cuanto antes y seguimos siendo fieles,
para esta vigilancia, a los indicadores clínicos (color del
dedo, velocidad del pulso capilar, temperatura local). Las
consecuencias a largo plazo de esta extracción del
segundo dedo del pie han sido analizadas: la mayoría de
los pacientes no presenta ningún síntoma asociado a la
amputación proximal del segundo dedo pie [24].
■ Aplasias digitales. Injertos
convencionales
no vascularizados de falanges
Introducción
En comparación con los injertos vascularizados a
partir de un dedo del pie, los injertos «convencionales»
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2
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B
de falange (o injertos no vascularizados) tienen objeti-
vos más limitados. Se trata simplemente de «armar» un
tubo cutáneo cuyo soporte esquelético es demasiado
corto. La ganancia de longitud será pues modesta, sin
que se pueda comparar con el resultado de un trasplante
microquirúrgico a partir de un dedo del pie. No obs-
tante, con la condición de realizarlo a una edad tem-
prana, estos injertos son capaces de tener una cierta
capacidad de crecimiento axial y permiten mantener el
resultado en el tiempo [25, 26]. Para Buck-Gramcko, para
este tipo de transferencias falángicas los mejores resul-
tados se obtienen antes de los 19 meses de edad en
cuanto a términos de crecimiento. Las indicaciones
están representadas por las simbraquidactilias o deten-
ciones transversales del desarrollo, cunado existe un
recubrimiento cutáneo «laxo» o «vacío» y una articula-
ción metacarpofalángica individualizada con forma de
núcleo falángico proximal.
Técnica quirúrgica
La extracción se realiza a expensas de la primera
falange del cuarto dedo del pie. Si es necesario un doble
injerto, también puede extraerse la primera falange del
tercer dedo del pie. Se accede al dedo donante a través
de una incisión longitudinal dorsal, sobre la línea media
(Fig. 19A). El aparato extensor se expone a lo largo del
eje de sus fibras. La falange proximal se expone de
manera extraperióstica. Varios autores, entre ellos Buck-
Gramcko [27] han insistido en la importancia de extraer
esta falange con su periostio para preservar mejor las
capacidades de crecimiento axial. La extracción se
efectúa tras la desarticulación metatarsofalángica e
interfalángica proximal. Se ha propuesto dar a conti-
nuación un punto en «U» que una el extensor a los
flexores de manera que evite el acortamiento del dedo
del pie donante. Este acortamiento del dedo, poco
sensible en el postoperatorio inmediato, es claramente
visible con el paso de los años, aunque es una compli-
cación puramente estética sin consecuencias funcionales
en el sitio donante. En el dedo receptor se realiza una
incisión longitudinal en la cara dorsal (Fig. 19B), a lo
largo del recubrimiento cutáneo del dedo receptor. El
aparato extensor se reclina lateralmente y se crea una
cavidad por despegamiento de los tejidos blandos. La
base ósea de la primera falange «nativa» (del dedo
receptor) se expone y se avivan los bordes. El injerto
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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1
A B
Figura 19. Injerto no vascularizado de falange en una simbraquidactilia: alargamiento del primer dedo.
A. Extracción de la primera falange del tercer dedo del pie (1) a través de una incisión dobre la línea media. El extensor (2) se despega
siguiendo el eje de sus fibras; el injerto se extrae con su periostio.
B. Trazado de la incisión media sobre el primer dedo receptor. La base de la primera falange se aviva. 1. Placa de crecimiento; 2. «tubo»
cutáneo que será «armado» por el injerto.
C. Colocación de un injerto in situ en una bolsa de despegamiento subcutáneo en el vértice del primer dedo. La falange se fija mediante una
aguja axial que se conserva al menos 1 mes.
falángico se coloca entonces en esta cavidad, después se
fija sobre la base de la primera falange con una aguja
axial con artrodesis transitoria de la metacarpofalángica
(Fig. 19C). Esta aguja se mantiene en su sitio durante al
menos 1 mes.
■ Macrodactilias congénitas
Introducción
El término de macrodactilia o gigantismo localizado
hace referencia a un aumento del volumen digital que
afecta a todas sus estructuras tisulares locales, incluidas
las partes esqueléticas. Esta anomalía se puede encontrar
de manera aislada o formando parte de un síndrome
(neurofibromatosis, enfermedad de Ollier, síndrome de
Maffuci, síndrome de Klippel-Trenaunay).
Técnicas quirúrgicas
Amputaciones proximales
En las situaciones que afectan a un radio aislado,
cuando el gigantismo es importante y se acompaña de
rigidez articular, es lícito proponer un tratamiento
quirúrgico basado en la amputación proximal. A menudo
es la opción que permite mejorar el aspecto de la mano
con una única intervención quirúrgica. La dificultad suele
residir en convencer a los padres de esta necesidad.
Intervenciones de epifisiodesis por etapas
Se ha propuesto la utilización de epifisiodesis parcia-
les o totales sobre las placas de crecimiento falángicas
proximales. La intervención se realiza a menudo con un
simple legrado local de una o varias placas de creci-
miento [28]. También puede proponerse una epifisiodesis
parcial para actuar sobre un componente inclinación
lateral asociado (clinodactilia). En cualquier caso, esas
intervenciones solo actúan sobre el componente de
longitud y en ocasiones sobre el eje digital, pero no se
puede pretender disminuir la circunferencia del dedo.
Esta intervención está reservada para un número limi-
tado de situaciones donde la longitud y desaxación son
los componentes principales.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano ¶ E – 44-445
Estructuras óseas
del sitio receptor
Injerto
C
Intervención de exéresis de la grasa
y de reducción de los tejidos blandos
No se trata de un método que forme parte de trata-
miento de las macrodactilias, sino más bien de un
componente del tratamiento quirúrgico, asociado a otras
técnicas antes descritas. La reducción puede hacerse a
expensas de la piel, el tejido adiposo subcutáneo e
incluso sobre las ramas de los nervios colaterales palma-
res, cuando exista una infiltración fibrolipomatosa de
estos nervios.
Amputación digital distal
La resección simple de F3 (o F2 en el primer dedo) es
una intervención paliativa que tiene muchos inconve-
nientes, entre los cuales se encuentra la ausencia de
estructura ungueal, que se reemplaza por un muñón
poco estético. Su única ventaja reside en la simplicidad
de la intervención y del postoperatorio.
Intervenciones de acortamiento
extemporáneo que retrasan la uña
Varios autores han propuesto intervenciones donde la
uña se retrasa durante la intervención de acortamiento
del esqueleto distal. Tsuge asocia así una resección de
F3 y retraso de la uña. En la intervención descrita por
el autor, la vascularización del aparato ungueal se
asegura a partir de la lengua dorsal de la incisión, con
riesgos debidos a la ausencia de autonomía vascular de
los dedos largos. Nosotros preferimos una técnica
derivada de la disección de los colgajos libres ungueales
a partir del dedo del pie, donde el injerto ungueal se
diseca en islote solidario con un fragmento óseo que
permite retrasarlo y colocarlo ad libitum.
Retraso ungueal en islote
La uña y el fragmento óseo distal están vascularizados
por uno de los pedículos colaterales palmares; el
segundo «se deja intacto» y asume la vascularización del
resto de estructuras digitales. La incisión alrededor de la
uña y el pulpejo, se adapta a la longitud de la uña y a
la circunferencia del pulpejo, que debe ser reconstruido.
La lengua dorsal se levanta primero, exponiendo la vena
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 E – 44-445 ¶ Malformaciones congénitas de los dedos largos de la mano

Colgajo compuesto

6 1
7
2
Zona para resecar

5 3
4
A B
Figura 20. Transferencia de la uña en islote para el tratamiento de las macrodactilias congénitas.
A. Trazado de las incisiones palmar y dorsal. La longitud de la uña se calcula según la anchura de la uña del dedo adyacente. La resección
ósea se hace sobre la interfalángica distal, los dos tercios proximales de la falange distal (F3) y sobre la cabeza de la falange intermedia (F2).
B. Disección en islote del colgajo que incluye la uña y un fragmento óseo de la falange istal. La vena se retorno se «esqueletiza» y el nervio
colateral se deja en su lugar. 1. Vena dorsal de retorno; 2. arteria colateral palmar radial del segundo dedo; 3. arco del pulpejo; 4. rama
terminal del arco del pulpejo; 5. fragmento óseo y ungueal (colgajo osteoungeal); 6. zona ósea resecada; 7. zona complementaria de
resección cutánea y ungueal.

de drenaje, que se «esqueletiza» y diseca hasta la altura
de la falange proximal. Las ramas colaterales se ligan y
seccionan a lo largo de toda la extensión de la disec-
ción. La intervención se continúa con el despegamiento
de la lengua palmar. El pedículo se expone y la arteria
se separa del nervio colateral, sólo se resecan las ramas
colaterales distales según necesidad y se adaptan al
acortamiento del dedo que se ha planificado. El com-
plejo ungueal solidario con el fragmento óseo distal se
levanta en bloque. La resección ósea puede realizarse en
ese momento; la intervención se realiza sobre el resto de
la falange distal y después sobre la cabeza de la F2 para
preparar la artrodesis interfalángica distal final. La
fijación del fragmento óseo distal sobre la cabeza de
F2 se realiza con ayuda de dos agujas de Kirchner. La
sutura cutánea debe dejarse sin tensión para permitir la
plicatura del pedículo que conlleva inevitablemente el
retraso del colgajo osteoungueal (Fig. 20).
■ Conclusión
El tratamiento de estas malformaciones congénitas
requiere a la vez de una técnica experta, una estructura
y un ambiente dedicado al tratamiento de los niños
pequeños. Esta red implica así la presencia de anestesis-
tas, rehabilitadores, internistas y fisioterapeutas con
experiencia en la práctica con niños. Comparada con la
cirugía de la mano del adulto, el menor volumen de
pacientes genera una curva de aprendizaje más larga
para el cirujano.
.
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G. Dautel (gilles.dautel@wanadoo.fr).
Service de chirurgie de la main, Centre hospitalier universitaire de Nancy, Hôpital Jeanne d’Arc, B.P. 303, 54201 Toul cedex, France.
S. Barbary, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Nancy, Hôpital Jeanne d’Arc, BP 303, 54201 Toul cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dautel G., Barbary S. Malformations congénitales des
doigts longs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-445, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 19