¶ E – 44-877

Tratamiento de las fracturas

de la pinza maleolar
N. Biga

Las fracturas bimaleolares afectan a una articulación sometida a carga, encajada y

continente, que presenta una situación inmediatamente subcutánea en sus tres cuartas
partes anteriores. De estas características se derivan dos consecuencias. La primera se
refiere a la importancia fundamental (en todas las etapas terapéuticas) del tratamiento
del revestimiento cutáneo, cuyas alteraciones (postraumáticas y/o quirúrgicas) pueden
tener graves consecuencias. La segunda corresponde a la necesidad absoluta de realizar
una reparación anatómica perfecta de las estructuras osteoarticulares. El tratamiento
quirúrgico es la mejor respuesta a estas exigencias, con la condición sine qua non de
integrarlo en un esquema terapéutico global. Este último comienza desde la llegada del
paciente a urgencias, donde las prioridades consisten en enumerar las lesiones cutáneas
y aplicar todas las medidas que puedan salvaguardar la vitalidad de la piel. A
continuación, se realiza el análisis exhaustivo de las lesiones osteoarticulares, para
finalizar con la elaboración del programa quirúrgico, que debe determinar la posición del
paciente, la vía o vías de acceso y la técnica propiamente dicha, en términos de
identificación anatómica de las lesiones, de reducción y de osteosíntesis. Los controles
radiográficos intraoperatorios son indispensables. Deben permitir que se analicen todos
los criterios de reducción de la anatomía epifisaria, la sindesmosis y la congruencia
articular. Sólo una reparación perfecta garantiza los mejores resultados anatómicos y
funcionales a corto y a largo plazo. Los defectos de reducción posquirúrgicos suelen
tolerarse mal, porque algunos de ellos pueden provocar la pérdida de la congruencia
articular debido a una malrotación del astrágalo. Se debe hacer todo lo posible para
prevenir su aparición durante la realización de las distintas fases de la reparación y
detectarlos en los controles radiográficos intraoperatorios.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Fracturas bimaleolares; Fracturas de Cunéo y Picot;

Fragmento marginal posterior; Equivalentes de fracturas bimaleolares;
Anatomía radiológica del tobillo; Osteosíntesis interna; Fijador externo;
Tratamiento no quirúrgico

Plan ¶ Tratamiento no quirúrgico 16

Generalidades 16
¶ Introducción 1 Técnica 17
¶ Fase de llegada a urgencias 2 ¶ Conclusión 17
Descartar una complicación vasculonerviosa 2
Evaluación del pronóstico cutáneo y medidas
de protección 2 ■ Introducción
Radiografías 3
Clasificación anatomopatológica 3 Las fracturas de la pinza maleolar, debido a su gran
frecuencia, conllevan un riesgo de quedar encasilladas
¶ En el quirófano 5
en el contexto de la banalidad diaria y de que se traten
Generalidades 5
mediante osteosíntesis de forma automática, sin plani-
Colocación 6 ficar ni discutir una estrategia quirúrgica. Esto se asocia
Vías de acceso 7 a numerosos peligros, porque las cuestiones que suscitan
Fase quirúrgica. Técnica estándar 8 sobrepasan los meros problemas técnicos de la osteosín-
Casos especiales 13 tesis. Por el contrario, el tratamiento debe integrarse en
¶ Postoperatorio 16 un esquema terapéutico global que incluya la llegada a

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
ANT
MED LAT
POST
Figura 1. Continencia osteoligamentaria circunferencial de
la mortaja (corte transversal que pasa por la sindesmosis).
MED: medial; ANT: anterior; LAT: lateral; POST: posterior.
urgencias, la identificación exacta de las lesiones anató-
micas, la elaboración del plan quirúrgico y, sólo enton-
ces, las distintas fases de la realización técnica.
Las fracturas bimaleolares tienen una doble peculiari-
dad:
• afectan a una estructura osteoarticular superficial,
subcutánea. Cualquier alteración de la vitalidad
cutánea, de origen traumático o quirúrgico, puede
transformarse en una infección profunda e incluso en
una artritis séptica;
• afectan a una articulación que soporta peso, capaz de
verse sometida a cargas considerables, gracias a la
exactitud de la congruencia de la bóveda astragalina
en el interior de la mortaja tibioperonea y a la
continencia circunferencial de esta última (Fig. 1).
Estas condiciones justifican la necesidad de lograr una
restitución anatómica exacta de todas las estructuras
osteoarticulares. La realidad de este principio básico se
ha demostrado en un trabajo anterior en el que se
evaluaron las consecuencias a largo plazo de los defectos
posteriores a la reducción [1]. Se observó que el trata-
miento quirúrgico permitía ofrecer los mejores resulta-
dos anatómicos y funcionales, a corto y a largo plazo.
En cambio, los defectos anatómicos posquirúrgicos
resultaron tolerarse mal con mucha frecuencia y podían
causar artrosis rápidas, muy evolutivas. Asimismo, se ha
demostrado que algunos vicios de reducción maleolares
podrían, debido a una malrotación astragalina, alterar
gravemente la congruencia articular. Estas consideracio-
nes permiten extraer dos conclusiones.
Se debe hacer todo lo posible para lograr las condi-
ciones óptimas de una osteosíntesis anatómica, sin
ningún tipo de defecto [2-4].
Hay que hacer todo lo posible para minimizar (y si es
posible suprimir), en todas las circunstancias, el riesgo
séptico postoperatorio. La evaluación precisa del estado
de la piel en todas las etapas del tratamiento y la
consideración inmediata de cualquier medida de con-
servación de la vitalidad cutánea son las mejores garan-
tías para lograrlo [2].
■ Fase de llegada a urgencias
Las fracturas del tobillo se presentan con tumefacción
y dolor del cuello del pie. Por tanto, el diagnóstico de
la lesión es radiográfico. Sin embargo, hay que precisar
varios datos clínicos.
Descartar una complicación
vasculonerviosa
Esta complicación es excepcional y debe hacer que se
busque un estado patológico subyacente (arteriopatía
crónica, neuropatía periférica). Es obligatorio palpar de
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Fractura abierta con exposición osteoarticular.
forma sistemática los pulsos distales y evaluar la sensi-
bilidad plantar (nervio tibial), del dorso del pie (nervio
peroneo superficial) y de la cara profunda de la primera
comisura (nervio peroneo profundo).
Evaluación del pronóstico cutáneo
y medidas de protección
Lesión abierta
La lesión puede ser abierta. La abertura es anterome-
dial, horizontal, con bordes contusos por el desgarro de
la piel sobre la arista anteromedial de la mortaja propul-
sada hacia delante por el desplazamiento en valgo-
retropulsión del pie. El tratamiento es especialmente
urgente, porque la abertura combina las consecuencias
de una fractura abierta y las de una lesión articular. La
exposición articular (Fig. 2) hace que el tratamiento
deba ser urgentísimo:
• se debe proceder de inmediato a la cobertura de los
sectores osteocondrales expuestos mediante compre-
sas estériles, embebidas con suero fisiológico con un
vendaje oclusivo y avisar sin demora al equipo qui-
rúrgico y anestésico de guardia;
• nunca hay que utilizar antisépticos citotóxicos para el
cartílago, sobre todo los derivados halogenados
(yodados o clorados);
• no se deben reintegrar los fragmentos expuestos,
debido al riesgo infeccioso. Esta fase debe realizarse
en el quirófano, de extrema urgencia, en condiciones
quirúrgicas óptimas.
Lesión cerrada
La ausencia de abertura no significa una «integridad
cutánea». La presencia de lesiones cutáneas cerradas es
un elemento de especial gravedad.
Contusión dérmica
La contusión dérmica es la más grave y puede pasarse
por alto en un principio. Se trata de una zona de
desvitalización cutánea y subcutánea por aplastamiento
entre un agente contundente romo y un relieve óseo.
En la mayoría de las ocasiones se sitúa a nivel
anteromedial.
Hay que prestar atención a una zona cutánea (en
ocasiones de tamaño reducido) un poco pálida (por
isquemia) y mate (por pérdida del revestimiento super-
ficial) rodeada de un moteado de aspecto purpúrico
por extravasación sanguínea de los capilares
dérmicos (Fig. 3).
El diagnóstico se confirma por la presencia de una
zona de anestesia que refleja la destrucción de las
terminaciones nerviosas intradérmicas. La prueba del
pinchazo, basada en la calidad de la aparición de una

1 un análisis de las lesiones antes de efectuar cualquier
2 reducción;
3 prolongar el sufrimiento cutáneo.
4 La reducción de la luxación debe seguir una técnica
5 totalmente reglada:
6 extremo de la mesa y la rodilla flexionada en ángulo
Figura 3. Contusión dérmica. Corte esquemático. Desvitaliza-
ción tisular en el área del impacto. 1. Agente contundente;
2. capa córnea; 3. capa basal; 4. terminaciones nerviosas;
5. bucles capilares; 6. plano óseo.
Figura 4. Luxación posterior del cuello del pie y sufrimiento
del plano cutáneo anterior.
gota de sangre, no debe realizarse en esta fase, sino sólo
en el preoperatorio inmediato, en condiciones de
asepsia quirúrgica.
La lesión evoluciona a la formación de una escara y
a la sobreinfección. Esta lesión es evolutiva cuando se
sitúa frente a un relieve óseo prominente. Da lugar a
situaciones catastróficas cuando una incisión la atraviesa
o se realiza en su proximidad.
Flictenas
Las flictenas reflejan un sufrimiento cutáneo superfi-
cial por distensión y la gravedad del traumatismo. La
conservación de la capa proliferativa de la epidermis
explica su potencial de cicatrización y su benignidad.
Presentan un riesgo (cuando son serosas o hemorrágicas)
infeccioso por sobreinfección después de su perforación
espontánea. Obligan a tomar una decisión terapéutica
especialmente urgente.
Piel normal
Aunque la piel tenga un aspecto completamente
normal en la primera exploración, no se puede descartar
un riesgo. Si existe una luxación del tobillo, la piel
presenta una grave amenaza por un conflicto en su cara
profunda, sobre la prominencia de la epífisis tibial
propulsada hacia delante por la luxación posterolateral
del pie (Fig. 4). La reducción de la luxación es especial-
mente urgente.
Es fundamental realizar el diagnóstico de inmediato
por medios clínicos, basándose en:
• el ensanchamiento sagital del cuello del pie;
• el equino y la prominencia del talón;
• el acortamiento del dorso del pie con protrusión
anterior del borde anteromedial del pilón.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
Las condiciones materiales locales determinan la
solicitud de las radiografías:
• realización inmediata, si es posible, para disponer de
• realización diferida tras la reducción de la luxación, si
hay un retraso terapéutico considerable, para no
• se debe calmar al paciente, con analgesia intravenosa
(paracetamol) y/o gaseosa (como una mezcla equimo-
lar de oxígeno y protóxido de nitrógeno);
• la reducción se realiza con la pierna colgando en el
recto (para distender el gastrocnemio, aprovechar la
ayuda de la fuerza de la gravedad y anular las con-
tracciones reflejas de defensa);
• después de sujetar el talón y gracias a un contraapoyo
sobre la cresta tibial, se realiza la maniobra de reduc-
ción mediante tracción firme y rápida sobre el talón,
ejerciéndola de atrás hacia delante (de tipo «sacabo-
tas»);
• con percepción simultánea del deslizamiento de las
superficies articulares y de un chasquido «profundo y
sordo», que permite comprobar que se ha producido
la reducción;
• constatación de la relajación del plano cutáneo
anteromedial, que confirma que se ha producido la
reducción.
Inmovilización provisional
La inmovilización provisional es indispensable en
todos los casos.
Se realiza en ligero varo equino. La férula se conforma
en dos fases:
• segmento suropédico, con la pierna colgando, en
primer lugar;
• después, el segmento proximal, a 45° de flexión de la
rodilla.
Radiografías
Se debe contar con unas radiografías de buena cali-
dad, con proyecciones frontal y lateral perfectamente
centradas, procurando, en la medida de lo posible,
respetar el paralelismo entre la placa y el esqueleto óseo.
El análisis de las radiografías se realiza en dos fases:
• análisis básico, al ingreso en urgencias, para enumerar
las lesiones y establecer su clasificación anatomopato-
lógica, observando el desplazamiento del astrágalo, el
estado de los maléolos, de los márgenes anteriores y
posteriores, de la sindesmosis, así como del espacio
interóseo y de la interlínea;
• análisis detallado, en la etapa preoperatoria inmediata
y, sobre todo, durante la intervención. Este análisis
sólo puede realizarse a la perfección después de
reducir los desplazamientos. Es el único método de
controlar el carácter anatómico de la reparación y de
detectar los pequeños defectos de reducción.
La tomografía computarizada (TC) tiene un papel
muy limitado y sólo es de utilidad para confirmar una
duda sobre una lesión parcelar de un borde (por ejem-
plo, del tubérculo anterior) y un posible hundimiento
osteocondral del techo y/o de la cúpula. Nunca debe
retrasar la reducción de una luxación y/o la osteosíntesis
si ésta es urgente.
Clasificación anatomopatológica
Dando por supuesto que se conoce la clasificación de
las fracturas bimaleolares (clasificación de Duparc y
Alnot) [5], se debe insistir en algunos casos concretos
que pueden causar problemas quirúrgicos si se pasan
por alto (Fig. 5).
3
 E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
b
1
a
3
Figura 5. Clasificación de Duparc y Alnot. 1 + a = fractura
interligamentaria; 2 + a = fractura supraligamentaria; 3 + b =
fractura subligamentaria.
RE
Figura 6. Equivalente de fractura bimaleolar. La diastasis astra-
galomaleolar (en ausencia de luxación de la sindemosis) se
explica por la rotación externa (RE) del astrágalo.
Fracturas por abducción bajas
Las fracturas por abducción bajas se definen por la
asociación de un desplazamiento en valgo y de focos
maleolares, paradójicamente, situados en el plano de la
interlínea. Estas fracturas son muy inestables [2, 6]. Se
.
producen en personas ancianas y suelen presentar un
voluminoso hundimiento osteocondral intertubercular
en el borde lateral.
Equivalentes de fractura bimaleolar
Estas lesiones son muy frecuentes y asocian una
fractura del peroné, a menudo interligamentosa y una
rotura del fascículo anterior del ligamento colateral
medial [7]. Cualquier fractura aislada del peroné obliga a
palpar de forma sistemática el borde anterior del
maléolo medial en toda su longitud y a realizar una
exploración detallada del espacio astragalomaleolar
(Fig. 6).
Fractura de Maisonneuve
La fractura de Maisonneuve combina una fractura del
maléolo medial con una del cuello del peroné. En
.
realidad, es una luxación tibioperonea completa por
rotura de los ligamentos tibioperoneos distales (maxi-
diastasis) y de toda la membrana interósea.
Su ignorancia es un error muy grave y puede verse
favorecida por la integridad del maléolo medial, en el
contexto de una luxación fibroligamentaria pura.
Estado de los bordes del pilón tibial
El estado de los bordes condiciona el pronóstico y las
modalidades terapéuticas.
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
a
b
Figura 7. Fragmentos marginales posteriores. Tipo Volkmann
(trazo oblicuo) y de Cunéo y Picot (trazo frontal).
Fractura del tubérculo anterior [8]
Esta lesión debe detectarse y someterse a osteosíntesis,
porque altera la congruencia articular del sector antero-
lateral, donde las presiones unitarias son elevadas. Puede
pasar desapercibida, porque está enmascarada por la
sombra del peroné. Se debe buscar en la proyección
.
frontal en forma de una pérdida de la definición de la
línea subcondral anterior en su sector más periférico,
con ausencia de visibilidad de la zona tubercular.
En la proyección lateral no se visualiza en absoluto.
La realización de una TC es indispensable (después de
la reducción de una posible luxación).
Lesiones del margen posterior
Las lesiones del margen posterior son muy frecuentes
y se identifican con facilidad en la proyección lateral.
Tienen un impacto pronóstico considerable. Su exten-
sión oscila de la simple avulsión del tubérculo posterior,
extraarticular y sin consecuencias, a la amputación de
todo el margen posterior, lo que crea las condiciones
para que aparezca una grave inestabilidad por pérdida
de la continencia posterior de la mortaja.
Lesión de Volkmann. El tipo anatómico más fre-
cuente es la lesión de Volkmann (Fig. 7) [3].
En un corte horizontal, se crea un fragmento triangu-
lar cuyo extremo anterior comienza en el tercio poste-
rior de la cavidad sigmoide de la tibia y cuyo extremo
posteromedial finaliza en el medio del borde posterior
del pilón. La amputación de la superficie de apoyo del
techo de la mortaja sigue siendo inferior al 15%. La
reducción y la estabilización del foco peroneo permiten
su reducción en la mayoría de los casos, de modo que
su estabilización pocas veces es necesaria.
.
Lesión de Cunéo y Picot. La situación es muy dis-
tinta con el tercer tipo de lesión, la lesión de Cunéo y
Picot [9, 10].
Se trata de una fractura-luxación, con un trazo fron-
tal, del sector posterior de la mortaja que afecta a todo
el margen posterior de la tibia, desde la sindesmosis
hasta la cortical medial del pilón. Este tipo de lesión
(que se parece a una fractura del pilón tibial) debe
describirse con las fracturas maleolares, porque, en la
práctica habitual, su presentación radiológica adopta el
aspecto de una afectación predominante de los maléolos
que llama la atención. La lesión marginal, no evidente,
puede infraevaluarse e incluso pasar desapercibida, sobre
todo cuando la reducción «sobre el terreno» de la
.
luxación ha provocado la reducción del tercer
fragmento.
Si se pasa por alto, se encontrarán dificultades intrao-
peratorias considerables.
Este fragmento tiene forma piramidal con base rec-
tangular y vértice proximal. Se acompaña siempre de
una luxación posterior.

a a b fragmento posterior de tipo Volkmann y hacer que se
c c
Figura 8. Fractura de Cunéo y Picot luxada. Aspecto típico
de las tres líneas (de arriba hacia abajo: fragmento marginal
posterior y cúpula astragalina luxadas, margen anterior in situ).
Figura 9. Fractura de Cunéo y Picot con un trazo longitudinal
tras la reducción de la luxación (representación esquemática).
Reducción estable del fragmento posteromedial, mantenido
por los tendones posteromediales.
Diagnóstico fácil. El diagnóstico es fácil cuando la
radiografía se realiza en posición de luxación. Basta con
conocer su existencia.
En la proyección lateral, el trazo frontal alcanza o
sobrepasa el tercio posterior del techo; la luxación del
cuerpo del astrágalo elevado en la cara posterior de
pilón, es evidente.
La radiografía frontal confirma el diagnóstico por la
presencia de tres líneas horizontales patológicas (Fig. 8):
• una línea superior que corresponde a la base del
fragmento marginal posterior separado:
C su extremo medial incluye en ocasiones, de forma
muy característica, el inicio del ángulo superome-
dial de la mortaja;
C sobre ella se sitúa el fragmento separado, que
dibuja una V invertida cuya rama lateral termina
en la sindesmosis, mientras que la rama medial
desdobla la cortical medial del pilón;
• una línea intermedia que corresponde a la cúpula
astragalina luxada; estas dos líneas dibujan una
«neointerlínea» que puede confundirse con la interlí-
nea anatómica;
• una línea inferior mal definida, que corresponde al
borde anterior del pilón, en continuidad con dicho
pilón.
Diagnóstico difícil. El diagnóstico es más complejo si la
radiografía se realiza después de reducir la luxación y
sobre todo cuando el fragmento de Cunéo y Picot
presenta un trazo vertical sagital, que separa un frag-
mento posterolateral (donde se encuentra el tubérculo
posterior) y un fragmento posteromedial (con todo o
parte del maléolo medial) (Fig. 9).
La reducción de la luxación provoca la reducción
exacta del fragmento posteromedial y su estabilización
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
por los tendones posteromediales. El fragmento poste-
rolateral, en cambio, permanece desplazado.
Un análisis rápido conlleva un riesgo de confundir
esta lesión con una fractura bimaleolar que presente un
indique un tratamiento incorrecto.
En el análisis de la proyección frontal hay que inten-
tar identificar dos signos:
• una anomalía trabecular de la epífisis, a alrededor de
3 cm, por encima de la interlínea, correspondiente a
la punta del fragmento (en ocasiones con conminu-
ción);
.
• un aspecto de desdoblamiento de la cortical medial
supramaleolar por yuxtaposición de esta última y del
borde medial del fragmento.
Hundimientos osteocondrales
Estas lesiones osteocondrales por impactación del
techo de la mortaja pueden situarse en el sector:
• anteromedial; son el factor determinante del pronós-
tico de las fracturas subligamentarias;
• posterolateral; aumentan la inestabilidad provocada
por una fractura del tubérculo posterolateral [2, 11];
• lateral, en pocas ocasiones, en el contexto de las
fracturas por abducción bajas donde pueden ser muy
extensas.
■ En el quirófano
Generalidades
El hilo conductor constante del tratamiento terapéu-
tico es la necesidad de lograr una restitución anatómica
perfecta. Los vicios de reducción maleolares se toleran
muy mal [1, 4]. Pueden provocar, en el interior de una
pinza rígida por la osteosíntesis, un trastorno rotatorio
astragalino muy patógeno [12] (Fig. 10). Afectan sobre
todo al maléolo lateral y, en menor grado, al maléolo
medial.
Defecto principal del maléolo peroneo
El defecto principal del maléolo peroneo es el vicio de
la reducción en varo.
Este último se produce de un modo casi experimental
por la aplicación de una placa rectilínea sobre la super-
ficie curvada de la cortical lateral. Una situación idén-
.
tica se produce por la introducción muy periférica, cerca
de la cortical lateral, de una aguja centromedular rígida
que ejerce un efecto de compresión en varo.
Puede haber otros peligros en caso de conminución:
el alargamiento maleolar y recurvatum peroneo distal
(provocado por el apoyo del talón sobre la mesa de
operaciones), vicios rotatorios en rotación externa sobre
Figura 10. Papel perjudicial del varo maleolar peroneo sobre
la rotación patológica del astrágalo (incongruencia articular por
rotación interna [RI] astragalina).
5
E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
Figura 11. Seudodiastasis por varo maleolar. El contacto
astragaloperoneo prematuro aleja la parte proximal del maléolo
de la cavidad de la tibia y crea un ensanchamiento organizado de
la sindesmosis (círculo).
Figura 12. Seudodiastasis por conflicto astragaloperoneo dis-
tal sobre un callo vicioso peroneo (placa lateral rectilínea) a pesar
de la colocación de un tornillo de sindesmodesis. Obsérvese el
alargamiento y la rotación interna patológicos del maléolo.
todo, cuya aparición se facilita por la conformación
perfilada del extremo distal del peroné.
Todos estos defectos provocan un conflicto astragalo-
peroneo que puede causar una basculación y/o una
malrotación del astrágalo, con una capacidad patógena
muy rápida.
Este conflicto astragaloperoneo distal puede causar un
ensanchamiento «construido» de la sindesmosis y un
grave error de interpretación (Fig. 11). Esta «seudodias-
tasis» intertibioperonea traduce el desplazamiento lateral
de la metáfisis en el plano de la sindesmosis, después
del contacto patológico prematuro del vértice peroneo
con la carilla lateral del astrágalo. El varo y los vicios
rotatorios peroneos son su principal causa [1]. Por este
motivo, la constatación intraoperatoria de un ensan-
chamiento de la sindesmosis debe hacer que se busque,
en primer lugar, un vicio de reducción del foco pero-
neo [12]. Es fácil de imaginar que la colocación en estas
condiciones de un tornillo de sindesmodesis no hace
más que perpetuar y aumentar la malrotación del
astrágalo, hasta causar una subluxación asimétrica
(Fig. 12).
Defectos del maléolo medial
Los defectos del maléolo medial son menos habitua-
les, aunque pueden causar un conflicto astragalomaleo-
lar y agravar las consecuencias de un pequeño defecto
del sector lateral. Puede tratarse de una verticalización
maleolar global, que debe sospecharse en caso de
conminución de la cara articular (la compresión del
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
RI RE
a b
Figura 13. Colocación en decúbito supino (utilización de la
rotación de cadera para la exposición de los sectores del cuello
del pie). RE: rotación externa; RI: rotación interna.
Figura 14. Colocación en decúbito prono (vías de acceso
para una fractura de Cunéo y Picot).
foco provoca una compresión endoarticular y un bos-
tezo cortical periférico) y, sobre todo, de vicios rota-
torios, causantes de conflictos astragalomaleolares
anteriores o posteriores.
Colocación
El torniquete neumático se coloca en la raíz del
muslo y alejado del campo quirúrgico, que incluye todo
el miembro inferior.
Colocación en decúbito supino
Para evitar la rotación externa (RE) espontánea de la
cadera del paciente anestesiado que dificulta el acceso
del sector lateral, la cadera y la rodilla se flexionan unos
30° (en una mesa con perneras regulables) para disten-
der el gastrocnemio y suprimir el equino fisiológico.
Esta posición libera las rotaciones de la cadera y facilita
la exposición de las regiones maleolares (Fig. 13). A
continuación, se coloca un cojín bajo el muslo para que
el pie y el tobillo se sitúen de forma espontánea en
rotación neutra (R0). La rotación interna (RI) permite
exponer todo el sector lateral (con el pie apoyado sobre
su borde medial), mientras que la RE permite acceder al
sector anterolateral. La altura del cojín debe ser ade-
cuada, con una estabilidad perfecta bajo el muslo.
La mesa debe poder girarse, para lo cual el paciente
se fija a la misma con vendas adhesivas.
Colocación en decúbito prono
Esta posición permite la exposición del sector poste-
rior del cuello del pie y la rotación de la cadera permite
ampliar el acceso hacia los sectores laterales y mediales
(Fig. 14). Su utilización requiere varias precauciones, que

Ant
3
Lat
1 los datos de las pruebas de imagen y en los objetivos
Distancia
> 5 cm
2 • la incisión cutánea es rectilínea y debe ser lo bastante
4 bras de reducción y de osteosíntesis. Su extremo distal
5 puede curvarse ligeramente (hacia atrás en las incisio-
Figura 15. Vías de acceso. Corte esquemático. 1. Vía prepe-
ronea; 2. vía retroperonea; 3. vía anteromedial; 4. vía postero-
medial; 5. vía posterolateral.
deben verificarse junto con el equipo de anestesia,
debido a la gravedad de las posibles complicaciones y de
sus consecuencias medicolegales:
• la libertad de los globos oculares y del tubo de
intubación se logra con la utilización de un cabezal o
de un bloque de gomaespuma hueco en la parte
central, con sus zonas de contacto situadas sobre la
frente y las regiones malares;
• la cabeza debe estar recta para evitar cualquier torsión
de los grandes vasos del cuello. La posición en apoyo
temporomalar directo sobre la mesa está prohibida;
• la libertad completa del abdomen, de los órganos
genitales externos y de las regiones inguinales (com-
presiones venosas) se logra mediante la utilización de
dispositivos adaptados (cojín hueco, marcos de goma-
espuma, etc.).
La rodilla se debe colocar en ligera flexión; el pie
debe estar totalmente libre, en el extremo de la mesa y
se debe poder movilizar con facilidad.
Las radiografías intraoperatorias (la proyección frontal
se efectúa con la rodilla flexionada y con la placa
colocada en la cara posterior del cuello del pie) y la
realización de una férula posterior al final de la inter-
vención no presentan ninguna dificultad.
Vías de acceso (Fig. 15)
Las vías de acceso deben adaptarse a las condiciones
anatómicas locales (fragilidad cutánea, proximidad de
las estructuras osteoarticulares) y es obligatorio que
dejen una cicatriz flexible e indolora en la zona de
contacto con el calzado. La prevención de los neuromas
(para lo que se debe conocer la distribución nerviosa
subcutánea) y de los fenómenos de irritación crónica
sobre los relieves óseos (escogiendo la localización de las
incisiones de forma adecuada) es esencial.
La segunda prioridad es estar seguro de la perfecta
vitalidad del revestimiento cutáneo en la zona de las
incisiones. Ninguna incisión debe atravesar una zona
dudosa ni realizarse en su vecindad. Hay que desconfiar
de los despegamientos cutáneos de origen traumático,
que a menudo son extensos y pueden agravar las con-
secuencias de una incisión en un sector cutáneo de
vitalidad precaria. En esta fase del tratamiento, la prueba
del pinchazo es muy útil. Hay que procurar que este
pinchazo sea estrictamente intradérmico, porque su
resultado puede verse falseado por la hemorragia de las
estructuras subcutáneas.
Vías selectivas de las caras maleolares
Reglas
Estas vías deben cumplir varias reglas obligatorias:
• ninguna incisión se debe realizar sobre un relieve
óseo;
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
• está prohibido realizar cualquier despegamiento
cutáneo; la exposición del foco se realiza únicamente
a nivel subperióstico. Para limitar el despegamiento
perióstico, el diseño de las incisiones debe basarse en
terapéuticos y ha de decidirse en el preoperatorio
inmediato. El dibujo de los trazos de la incisión sobre
la piel con un rotulador dermográfico es una precau-
ción excelente;
larga para evitar cualquier tensión durante las manio-
nes premaleolares y hacia delante en las retromaleo-
lares) para facilitar la exposición del sector apical. Esta
incurvación debe ser corta, con un gran radio de
curvatura, para no correr el riesgo de crear un colgajo
de vitalidad precaria.
En la práctica
Para el sector lateral. La vía de acceso suele ser
preperonea, a ras del borde anterior. La sindesmosis y el
tubérculo anterior se exponen con facilidad. Este acceso
puede asociarse a una contraincisión posterolateral, con
la condición sine qua non de respetar un sector cutáneo
intermedio mínimo de unos 6-8 cm. Esta situación debe
preverse, de modo que las incisiones cutáneas queden
ligeramente desplazadas (hacia delante en el caso de la
primera y hacia atrás en el de la segunda) y que no se
realice ningún despegamiento cutáneo.
La vía retroperonea también puede utilizarse sola.
Después de la movilización de los peroneos, propor-
ciona una exposición excelente sobre la cara posterola-
teral del peroné.
Para estas dos vías, cuando se atraviesa el plano
subcutáneo y todo el sector supramaleolar, hay que
procurar no lesionar el nervio peroneo superficial, cuyo
tronco rodea el peroné a una altura variable.
Para el sector medial. La vía anteromedial, a ras del
borde anterior del macizo maleolar, es la más cómoda.
Hay que procurar no lesionar la vena safena mayor (y
su ramo nervioso satélite), que rodea el borde anterior
del macizo maleolar.
Vía posteromedial
La vía posteromedial permite el acceso selectivo del
pilar posteromedial y permite una exposición excelente
de toda la cara posterior del pilón (Fig. 14). Puede
realizarse de forma óptima en decúbito prono. También
es compatible con el decúbito supino, en hiperrotación
externa y abducción de la cadera, con la rodilla flexio-
nada. Una segunda variante, en decúbito supino, ha
sido descrita por los autores suizos de la Association
d’Orthopédie (AO) [3]. El pie del paciente se coloca en
apoyo plantar sobre la mesa, con la rodilla hiperflexio-
nada. El cirujano, que se coloca en el lado contrario, por
detrás del cuello del pie, accede a la región retromaleo-
lar medial, de atrás hacia delante.
La incisión cutánea es vertical y se sitúa a 1-2 cm por
detrás del pilar posteromedial. Su extremo distal puede
curvarse ligeramente hacia delante, lo que facilita la
visión maleolar, pero expone los elementos nobles que
están cerca del segmento posterior y apical del maléolo
medial.
El plano fibroso al que se llega directamente se incide
en vertical, lo que permite acceder al plano óseo y a la
corredera del tendón del tibial posterior (TP). Esta
última se abre a 5 mm del plano óseo. La desinserción
de los tabiques fibrosos sagitales que separan los tendo-
nes permite movilizar en bloque el paquete vasculoten-
dinoso posterior constituido por los tres tendones
posteromediales y el pedículo vasculonervioso (entre el
flexor largo de los dedos y el flexor largo del primer
dedo). Por tanto, este pedículo no se ve ni se diseca. De
7
E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar

este modo, toda la cara posterior del pilón se expone

perfectamente gracias a la colocación de un separador
contraacodado sobre el pilar posterolateral, a nivel
proximal respecto a la sindesmosis (Fig. 14).
La implantación de material (agujas y después torni-
llos) en sentido sagital puede ser difícil en el sector
lateral debido a la presencia y la tensión de las estruc-
turas musculotendinosas posteriores. En ocasiones, es
necesario realizar una o dos contraincisiones comple-
mentarias:
• o bien en el propio interior de la vía de acceso
posteromedial, gracias a la separación de los tendones
posteromediales, en cuyo caso es indispensable aislar
con lazos vasculares el pedículo vasculonervioso tibial
posterior;
• o bien una segunda incisión, posterolateral, fácil de
realizar en decúbito prono.
Esta vía se sitúa a media distancia entre el tendón
calcáneo y los peroneos, donde existe un espacio celu-
loadiposo avascular que lleva hacia el tubérculo tibial
posterior y el sector lateral del fragmento marginal
posterior. Además, un pequeño despegamiento cutáneo
permite acceder directamente, por la misma incisión, al
foco peroneo (Fig. 15).
Por último, la vía posteromedial permite exponer el
macizo maleolar medial, sin ninguna dificultad, hasta
sus estructuras anteriores (incluidas).

Fase quirúrgica. Técnica estándar

Calidad de la reducción
La calidad de la reducción es una obligación absoluta,
lo que se aplica a todas las fases de la intervención.
Enumeración analítica de las lesiones osteoarticulares Figura 16. Radiografía frontal del tobillo. Análisis de la interlí-
y ligamentarias nea, de la sindesmosis y de los maléolos.

Hay que reconsiderar de forma metódica todos los

elementos enumerados durante el análisis inicial a la luz
de un análisis radiológico detallado que permita estable-
cer correlaciones anatomorradiológicas. Deben hacerse
dos puntualizaciones:
• lo mejor es realizar el análisis después de la reducción
de los desplazamientos; está especialmente indicado
para controlar la calidad de la reparación;
• el uso de un amplificador de brillo y la repetición de
las radiografías justifican que se respeten las medidas
de radioprotección para el paciente y para todo el
equipo. Este último debe permanecer a distancia del
rayo; la colocación y la sujeción de la placa durante
la realización de las radiografías deben hacerse con
protección de guantes, delantal y collar plomados.
Proyección frontal (Fig. 16). La interlínea se evalúa
en el sector central y a nivel del espacio astragalomaleo-
lar medial; mide alrededor de 3 mm de grosor, con un
paralelismo perfecto de las dos líneas subcondrales. No
se puede evaluar en el sector lateral.
El techo de la mortaja está delimitado por dos líneas
horizontales. Hay que recordar que el astrágalo y la
mortaja son más anchos por delante que por detrás, de
modo que:
• la línea anterior termina a nivel lateral sobre el
tubérculo anterior, que es el más periférico. El ribete
subcondral debe definirse a la perfección hasta la
zona tubercular, incluida ésta;
• la línea posterior se termina en el tubérculo tibial
posterior, que es el más medial. Las dos líneas se
continúan en sentido medial con los bordes homólo-
gos del maléolo medial.
La sindesmosis se define por la distancia que separa
el borde medial del maléolo peroneo y el tubérculo
tibial posterior (Fig. 17) [2, 4]. Este espacio, que mide
alrededor de 3-4 mm, varía poco con la rotación del
RE
RI
2
3
1 a
RI 1 RE
2 1 2
d 3 c
1 2
b
Figura 17. Medición radiológica de la sindesmosis. La rotación
interna tiene poca influencia sobre la separación entre el borde
peroneo medial y el tubérculo posterior (al contrario que la
medición clásica). 1. Tubérculo posterior; 2. tubérculo anterior;
3. borde medial del peroné. RI: rotación interna; RE: rotación
externa.
esqueleto de la pierna. El método de medición clásico
que se basa en la magnitud del solapamiento del tubér-
culo anterior sobre el sector medial del peroné depende
en gran medida de la proyección y debe abandonarse
(Fig. 17).
La morfología general de los maléolos debe evaluarse
perfectamente, sobre todo la curva de la cortical lateral
del maléolo peroneo. La comparación con el lado
contralateral sano puede ser muy útil.

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877

Figura 18. Signo de Weber. En ligera rotación interna tibial

(RIT), existe una concordancia fisiológica entre el extremo de la
línea subcondral de la mortaja y el punto de conexión de los dos
arcos de la cortical peronea medial.

La proyección frontal también permite evaluar:

• la longitud del peroné gracias al criterio de Weber [13].
En una radiografía frontal en ligera RI, la cortical
medial del maléolo dibuja dos segmentos de arco en
ala de pájaro cuyo punto de convergencia corres-
ponde justo al punto más periférico del borde tibial
(Fig. 18);
• la rotación respectiva de la tibia, del peroné y del
astrágalo [2] (Fig. 19):
C en R0, el espacio intertubercular de la tibia mide
alrededor de 1 cm; aumenta en RE y disminuye en
RI;
C en R0, el maléolo peroneo tiene un aspecto lanceo-
lado y la fosita digital (fosa maleolar lateral) apa-
rece elíptica. En RE, el maléolo tiene el aspecto de
una estiloides, de modo que la escotadura de su
borde medial corresponde a la fosa digital, que en
esa posición es paralela al rayo y sagital. En RI,
tiene un aspecto ovoide y centrado en la fosa
Figura 19. Proyección de la rotación sobre la imagen de la
digital, que es redonda, porque está en posición
epífisis de la tibia (distancia intertubercular), el aspecto del
frontal y perpendicular al rayo; maléolo peroneo (fosa digital) y del segmento medial del cuerpo
• la rotación astragalina se aprecia por el aspecto de la del astrágalo (líneas verticales de la cara medial).
cortical medial del cuerpo. En R0, este borde se A. Radiografía frontal en rotación externa de la tibia (imagen
desdobla a partir de un punto común apical (ángulo izquierda) y rotación neutra (imagen derecha).
superomedial de la polea). En la base, las dos líneas B. Radiografía frontal en rotación interna de la tibia (RIT).
están separadas alrededor de 5 mm. La línea más
lateral corresponde al borde posterior del astrágalo.
Este espacio aumenta en RI y disminuye en RE. Posición quirúrgica
Proyección lateral (Fig. 20). En la proyección lateral
La posición quirúrgica depende de la presencia y del
se evalúa:
tamaño de un posible fragmento marginal posterior
• la congruencia de la interlínea y la detección de un
(Fig. 15).
posible vicio rotatorio porque una de las superficies
Si existe un fragmento de tipo Cunéo y Picot, el
articulares se observa en posición oblicua, mientras decúbito prono es la mejor posición, tanto para la
que la otra está en una posición totalmente lateral; exposición de las lesiones como para la osteosíntesis. El
• la orientación del maléolo peroneo definida por la sector posterolateral, retroperoneo, debe ser fácilmente
rectitud del eje longitudinal del extremo distal del accesible.
peroné (uniendo el punto medio de la diáfisis con el Si existe un fragmento de tipo Volkmann (o en
vértice de la punta del maléolo) y que comparte el ausencia de fragmento marginal posterior), el decúbito
aspecto rectilíneo de su borde posterior; supino es la posición de elección. Se debe poder acceder
• la identificación de los dos tubérculos del maléolo al sector anteromedial (maléolo, ligamento colateral
medial que aparecen superpuestos; el anterior se medial) y al sector lateral (foco peroneo, sindesmosis y
observa más marcado y desciende más abajo que el tubérculo anterior), sin omitir la posibilidad de realizar
posterior. una vía posterolateral complementaria.

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
Figura 20. Proyección lateral. Obsérvese la rectitud del borde
posterior del tercio distal del peroné, la congruencia articular y
la superposición de los tubérculos del maléolo medial sobre
la sombra del maléolo lateral.
Reducción y estabilización provisional
Hay que recordar de nuevo las reglas básicas que
deben cumplirse de forma obligatoria:
• vías rectilíneas, verticales, adaptadas a la morfología
de los focos y realizadas según los criterios precisados
con anterioridad;
• acceso directo de los focos, desperiostización mínima,
para poner de manifiesto los criterios de reducción;
• estabilización provisional de la reducción de los focos
con agujas y/o tenazas pequeñas adaptadas (en
cuanto al tamaño y tipo de sus extremos) y que, en
ningún caso, deben obstaculizar la lectura de las
radiografías de control.
En el maléolo lateral. Las características anatómicas
del trazo condicionan la técnica de reducción y
estabilización.
En las fracturas simples, la presencia de criterios de
reducción hace que la estabilización sea sencilla. En la
mayoría de las ocasiones (fracturas interligamentarias o
subtuberculares bajas) se trata de fracturas espiroideas u
oblicuas largas, fáciles de reducir anatómicamente
gracias a dos criterios de reducción. Hay que procurar
no completar un trazo horizontal poco aparente en una
gran fractura espiroidea. Puede tratarse de una fractura
transversal. Las indentaciones focales facilitan la reduc-
ción, pero no protegen de una reducción inadecuada en
varo cuando existe una pequeña conminución en el
sector medial (que se evalúa mal por el acceso lateral).
En caso de fractura con un tercer fragmento, el trazo
principal debe simplificarse por una osteosíntesis del
foco secundario.
10
Figura 21. Osteosíntesis indirecta para el tratamiento de una
fractura conminuta segmentaria de la metáfisis peronea.
La deformación fisiológica en carga del peroné puede
provocar el cabalgamiento de los fragmentos y la
formación de desplazamientos parásitos durante las
maniobras de reducción (sobre todo en recurvatum) que
es indispensable detectar. Una medida de precaución
adecuada consiste, después de la reducción y la estabi-
lización provisional del foco, en alinear la placa según
el eje longitudinal del peroné para verificar el parale-
lismo entre el borde posterior de la misma y el borde
posterior del peroné, a ambos lados del foco.
En caso de conminución segmentaria marcada, la
reconstrucción anatómica del foco puede ser imposible,
e incluso peligrosa para la vitalidad de los fragmentos.
Se debe plantear la indicación y la factibilidad de una
síntesis indirecta destinada a recolocar con exactitud el
fragmento distal en la sindesmosis pasando simple-
mente por encima del foco de conminución. Por tanto,
en caso de conminución segmentaria supramaleolar se
puede plantear el siguiente programa de tratamiento
(Fig. 21):
• reducción y estabilización en primer lugar de las
lesiones maleolares mediales;
• control del centrado del astrágalo bajo el pilón tibial
(si es preciso, este último puede estabilizarse de forma
temporal mediante una aguja oblicua fina, transarti-
cular introducida a partir del orificio lateral del seno
del tarso);
• colocación exacta del maléolo en la sindesmosis,
utilizando criterios radiológicos estrictos de longitud
(relación entre la punta del peroné y la apófisis lateral
del astrágalo), de rotación (análisis de la coherencia
entre la distancia intertubercular y el aspecto del
maléolo peroneo) y de eje en los planos frontal y
sagital (atención al varo y el recurvatum);
• fijación del maléolo mediante dos agujas de sindes-
modesis (cf infra);
• sobre el foco de conminución peronea, se puede
escoger entre tres posibilidades: placa de alineamiento
que pase por encima de la conminución, enclavado
con agujas centromedulares o ninguna osteosíntesis.
Sobre el maléolo medial. El fragmento maleolar
suele ser un único bloque. Hay que desconfiar de los
vicios de reducción provocados por la conminución de
la cara endoarticular del trazo. Dicho trazo debe contro-
larse en toda su extensión, en el sector cortical con
exploración de los bordes anterior y posterior (después
de abrir la vaina del TP) y en el sector endoarticular
mediante una artrotomía corta.
Control radiográfico intraoperatorio
El control radiográfico intraoperatorio es indispensa-
ble después de la estabilización provisional de todos los
focos. El aspecto local de reducción anatómica no
garantiza la colocación perfecta de las superficies
articulares. Un pequeño error focal, provocado por un
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

aplastamiento corticoesponjoso localizado, que no se
observe en la exploración directa del trazo, puede causar
un error de alineación axial y/o de rotación de varios
grados. Por tanto, la exactitud de la reducción debe ser
tanto local (exploración directa del foco) como locorre-
gional, a distancia, mediante el análisis radiográfico fino
de las epífisis y de la interlínea. Se deben analizar todas
las localizaciones de forma metódica.
Maléolo lateral. Hay que verificar de forma sucesiva:
• la restitución de la morfología global, que se aprecia
por la restauración:
C en la proyección frontal, de la curva de la cortical
lateral y de la rectitud de la cortical medial por
detección de cualquier vicio de reducción en varo;
C en la proyección lateral, de la rectitud del borde
posterior para descartar cualquier recurvatum del
foco;
• la exactitud de la longitud, si es preciso, según el
criterio de Weber;
• la coherencia rotatoria de las dos epífisis y del astrá-
galo (Fig. 19).
Maléolo medial. Hay que detectar cualquier vicio de
reducción, con especial atención a la orientación gene-
ral del macizo maleolar, en busca de:
• una verticalización excesiva, en la proyección frontal,
que debe sospecharse en caso de conminución
endoarticular;
• un recurvatum (o, en menos casos, un flexo), que
debe detectarse en la proyección lateral;
• y, sobre todo, de un vicio rotatorio por la ausencia de
una correspondencia exacta entre las líneas subcon-
drales (anterior y posterior) del pilón y sus homólo-
gos del maléolo (escalón).
Margen posterior. La proyección lateral es esencial.
No debe existir ningún escalón en el techo de la mor-
taja. No hay que pasar por alto un vicio rotatorio en el
plano frontal. La ausencia de concordancia de la exac-
titud de reducción en las dos proyecciones oblicuas, en
la exploración con amplificador de brillo, debe alertar al
respecto (reducción perfecta en una, escalón en la otra).
La indicación de un acceso directo para la reducción
y fijación de un fragmento marginal posterior suscita
una gran controversia [3, 14-16]. En realidad, y de forma
esquemática:
• hay dos situaciones que no dan lugar a ninguna
duda: osteosíntesis sistemática de los fragmentos de
tipo Cunéo y Picot, abstención en caso de fragmento
extraarticular;
• los fragmentos de Volkmann plantean más dificulta-
des. Es lógico pensar que los fragmentos pequeños
(cuyo borde medial no alcanza el segmento medio del
borde posterior en la proyección frontal) y, con más
razón, si la reducción del foco peroneo los recoloca a
la perfección, no requieren osteosíntesis. Al contrario,
los fragmentos voluminosos (que llegan a la mitad
del borde posterior) y sobre todo si están desplazados,
requieren un acceso directo y osteosíntesis.
Sindesmosis. Esta estructura debe analizarse con
mucho cuidado. Se evalúa por el espacio que separa el
tubérculo posterior de la tibia y la cortical medial del
peroné. Mide 3-4 mm. Hay que insistir en el hecho de
que la constatación de un ensanchamiento radiográfico
de la sindesmosis suele reflejar un conflicto astragalo-
maleolar distal secundario a un vicio de reducción
maleolar, en la mayoría de las ocasiones peroneo en
varo o rotatorio. Esta constatación justifica una reinter-
vención de la reducción del foco peroneo.
Interlínea. Debe tener un grosor normal y ser perfec-
tamente congruente en toda su extensión en las proyec-
ciones frontal y lateral. Hay que prestar una atención
especial:
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
• a los pequeños pinzamientos laterales que pueden
reflejar una malrotación astragalina en un defecto
posterolateral de la mortaja (hundimiento osteocon-
dral);
• y a los pinzamientos anteriores en la proyección
lateral que pueden indicar la existencia de una
subluxación asimétrica del astrágalo sobre una pinza
estrecha.
“ Punto fundamental
Cualquier anomalía y la ausencia de conformidad
absoluta con esta «lista de comprobación»
obligan a reintervenir al paciente.
Realización de la osteosíntesis
Una vez verificada la exactitud de la reducción, puede
comenzar la realización de la osteosíntesis.
Hay que recordar que, en esta fase, es totalmente
obligatorio determinar con precisión los puntos de
anclaje, la posición y la orientación del material (sobre
todo los tornillos). El pequeño tamaño de los fragmen-
tos, la calidad de su sujeción en el hueso y los riesgos
de desvitalización ósea son incompatibles con la repeti-
ción de los orificios corticales.
Fragmento marginal posterior
Si está indicado fijar un fragmento marginal posterior
de tipo Volkmann, pueden hacerse de dos formas
(Fig. 15):
• realizar el acceso directo en primer lugar por vía
retroperonea, pasando si es preciso por el foco pero-
neo. El fragmento se reduce y se somete a osteosínte-
sis. La osteosíntesis del foco peroneo se realiza a
continuación por la misma vía de acceso con o sin
movilización de los tendones peroneos;
• o bien asociar una vía preperonea y una contrainci-
sión posterolateral, respetando la regla de dejar una
zona mínima interpuesta de piel sana. La vía anterior,
la reducción y la estabilización del foco peroneo se
realizan en primer lugar, lo que tiene la ventaja de
que en ocasiones es innecesario la fijación del frag-
mento marginal en caso de reducción anatómica de
este último.
El atornillado (tornillos de 3,5 o 4 sin arandela) se
realiza de atrás hacia delante, con sujeción de los
tornillos en la cortical anterior y realizando el orificio de
la cortical proximal según el diámetro nominal del
tornillo, lo cual supone una medida indispensable para
lograr la compresión y una estabilidad rotatoria perfecta.
La utilización de un tornillo canulado facilita la realiza-
ción práctica.
En el sector lateral
Osteosíntesis mediante placa y tornillos. Hay que
dar prioridad a este tipo de osteosíntesis.
Se emplea un material adaptado a la situación subcu-
tánea, el tamaño de los fragmentos y a la conformación
de la cara lateral del extremo distal del peroné. Este
último, además de su curva frontal, está separado por
una cresta vertical dispuesta entre el borde anterior de
la metáfisis hasta la punta, lo que le confiere un aspecto
irregular (Fig. 22). Las placas de sección curva (Maconor
serie O o 1, AO 1/3 de tubo para pequeños fragmentos)
se adaptan bastante bien a este relieve irregular. Hay
varios puntos que son relevantes:
• la placa debe adaptarse perfectamente al relieve óseo,
lo que requiere una fase de conformación muy cuida-
dosa. La ayuda de una plantilla estéril flexible, utili-
zando como modelo morfológico el lado sano, puede
11
E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
Figura 22. Representación esquemática de la cara lateral del
tercio distal del peroné. Obsérvese la cresta medial, la rectitud
del borde posterior y la proyección de la punta sobre el eje
longitudinal del peroné.
ser útil. Se ha podido comprobar el papel perjudicial
de utilizar una placa recta en la porción curva del
maléolo;
• esta conformación requiere la estabilización previa del
foco. Lo ideal, si las características del trazo lo permi-
ten, es estabilizar el foco mediante uno o dos torni-
llos en compresión, con la ventaja de utilizar la placa
en modo de neutralización. En caso contrario, se
deben utilizar agujas y/o tenazas, procurando que este
material no moleste en la colocación ideal de la placa
y en la lectura de las radiografías;
• por último, durante la conformación no se deben
alterar las cualidades mecánicas de la placa. La utili-
zación de una curvadora adecuada permite realizar
curvaturas y contracurvaturas que no pasen por los
orificios de los tornillos.
El material no debe obstaculizar el cierre cutáneo, ni
provocar conflictos con los tejidos de cobertura y en
ningún caso debe conllevar un riesgo de exposición si
se producen problemas de cicatrización de las estruc-
turas superficiales.
El atornillado debe asegurar un buen valor mecánico
al montaje, por lo que debe incluir:
C se seis a ocho corticales por fragmento en caso de
que se utilice una sola placa;
C cuatro corticales por fragmento si se realiza una
síntesis mixta (atornillado directo en compresión
del trazo y después placa de neutralización);
• en caso de atornillado en dirección anteroposterior, es
indispensable verificar que no existan conflictos con
los tendones peroneos y, si se pasa por encima de la
sindesmosis, que los tornillos no sobresalgan a este
nivel.
Casos especiales. Se deben citar dos casos especiales:
• la osteosíntesis ligera. Esta técnica de atornillado
simple del foco peroneo puede ser una solución muy
útil si se respeta una serie de condiciones obligato-
rias:
C estabilidad de la cara medial (obtenida por osteo-
síntesis o sutura ligamentaria);
C ausencia de fractura marginal o estabilización
anatómica estable;
C certeza de que no hay un hundimiento osteocon-
dral en el sector lateral y/o posterolateral;
C condiciones anatómicas óptimas de atornillado, es
decir: fractura espiroidea simple, de fácil acceso
para una osteosíntesis con dos tornillos en compre-
sión opuestos (diámetro 3,5, cabeza de 6);
• enclavado centromedular con agujas. La indicación es
excepcional debido al riesgo de vicio de reducción en
varo y/o rotatorio, así como de acortamiento por
telescopaje intrafocal.
12
Figura 23. Enclavado centromedular. Obsérvese el punto de
punción en la punta del maléolo y el cerclaje del foco
(antitelescopaje).
Figura 24. Obenque maleolar medial.
Para evitar estas imperfecciones, se deben respetar
varias precauciones (Fig. 23):
• punto de introducción distal exactamente en la punta
del maléolo;
• calibrado en primer lugar del conducto medular del
fragmento proximal y del distal para no ejercer
esfuerzos excesivos sobre el foco;
• cerclaje del foco alrededor de este tutor con ayuda de
varias vueltas (con hilo metálico o nailon sintético);
• verificación cuidadosa de los criterios radiológicos de
reducción.
En el maléolo medial
La fijación provisional del foco mediante dos agujas
permite seguir el trayecto de una de ellas para implantar
el primer tornillo, utilizando la estabilización que ofrece
la segunda.
Suelen utilizarse dos tornillos de 3,5 o 4 (cabeza de 6),
sujetándolos en la cortical distal en la tibia tras taladrar
el fragmento proximal según el diámetro nominal, para
colocarlos en compresión. La utilización de tornillos
canulados de interior liso en el fragmento maleolar
facilita en gran medida la implantación.
De forma ideal, los tornillos deben ser paralelos,
alineados según la dirección de la cortical maleolar
medial; las cabezas han de quedar enterradas cuidado-
samente en las fibras de origen del ligamento colateral
medial.
No se deben utilizar arandelas.
Si las condiciones no son ideales (fragmento de
pequeño tamaño, trazo maleolar), puede que sea prefe-
rible un montaje con agujas y obenque. En tal caso
(Fig. 24):
• se colocan dos agujas paralelas a partir de cada
tubérculo, con apoyo en la cortical metafisaria con-
tralateral. Las agujas se retiran alrededor de 2 cm para
permitir la conformación en U de su extremo distal.
A continuación, se vuelven a introducir en parte;
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 25. Osteosíntesis para una fractura de Cunéo y Picot
(puntos de introducción, dirección de las agujas y longitud de
los tornillos).
• un cerclaje metálico (Danis 9/10) se introduce por un
conducto transóseo sagital supramaleolar y después se
pasa en ocho por cada una de las U distales. El
cerclaje se tensa con un tensor y el conjunto se
entierra;
• las U se entierran de forma transósea avellanando la
zona enterrada con un sacabocados.
Este montaje está totalmente contraindicado si hay
algún riesgo de necrosis cutánea y de exposición del
cerclaje (fracturas abiertas, contusión dérmica
anteromedial).
Secuencia de las fases quirúrgicas
La secuencia de las fases quirúrgicas es bastante difícil
de esquematizar y depende de las situaciones locales.
En presencia de las lesiones habituales, se deben
exponer de forma simultánea los dos focos, tras lo que
se reducen y se fijan de forma provisional comenzando
por el lado más simple. A continuación, se realiza un
control radiográfico. Si existe un desplazamiento resi-
dual de un posible fragmento de tipo Volkmann que se
considere intolerable, se puede reducir y fijar en esta
etapa de la intervención. Cuando todos los criterios de
análisis son normales, se realiza la osteosíntesis defini-
tiva de los maléolos. Hay que efectuar un control
radiográfico final; cualquier anomalía obliga a realizar
una reintervención de inmediato.
Cuando está indicada de entrada la fijación de un
fragmento marginal posterior, el acceso, la reducción y
la estabilización definitiva de este último se realizan en
primer lugar.
Casos especiales
Fractura de Cunéo y Picot
Es indispensable un acceso posteromedial, que se
completa si es preciso a través de una contraincisión
posterolateral [3, 9].
Después de la reducción por acción directa con ayuda
de un botador fino, la fijación se realiza mediante tres
agujas sagitales horizontales en triangulación (dos
inferiores paralelas, a ras de la interlínea y una apical
medial). La radiografía verifica la calidad de la reducción
y la posición de las agujas, además de permitir determi-
nar la longitud de los tornillos (Fig. 25).
Las agujas se sustituyen progresivamente por tornillos
corticales (de 3,5 o 4 y cabeza de 6), colocados en
compresión con arandela.
La colocación de dos tornillos sobre el sector medial
y central obliga en ocasiones a pasar entre los tendones
posteromediales después de disecar y marcar con lazos
vasculares el pedículo tibial posterior entre el flexor
largo de los dedos y el del pulgar.
La utilización de la vía posterolateral facilita la
implantación del tornillo lateral.
Hay que prestar una atención especial a la longitud
de los tornillos, que deben asegurar una sujeción
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
cortical anterior adecuada, sin sobresalir, para no
provocar un conflicto con las estructuras nobles del
compartimento anterior.
El tratamiento de las lesiones maleolares ocupa el
segundo plano:
• la fractura peronea suele ser simple y puede tratarse
por una vía retroperonea. Cuando la osteosíntesis del
margen posterior y del macizo maleolar medial son
de buena calidad, una osteosíntesis mínima mediante
agujas o tornillos y agujas es suficiente;
• las lesiones maleolares mediales pueden ser complejas
y constar de un trazo frontal completado por un
segundo trazo horizontal que dan lugar a cuatro
fragmentos. Una osteosutura transósea (con hilo
sintético) en marco sagital es adecuada.
Equivalentes de fracturas bimaleolares
Estas lesiones suscitan el problema de la actitud
respecto al ligamento colateral medial (LCM) [2, 17].
Sin entrar en la polémica de la sutura ligamentaria o
no, parece lógico adoptar la actitud siguiente.
Fractura oblicua larga o espiroidea simple
En caso de fractura oblicua larga o espiroidea simple
del peroné que se estabilice con facilidad mediante dos
tornillos en compresión y si no existe un hundimiento
osteocondral, se puede asociar esta osteosíntesis ligera
con una fase de estabilización medial por reparación del
plano ligamentario. Hay que señalar que, en nuestra
experiencia, nunca hemos observado osificaciones
postoperatorias tras la reinserción del LCM.
Después de atornillar el foco peroneo (al menos con
dos tornillos en compresión), se realiza una corta vía
anteromedial premaleolar para enumerar las lesiones
ligamentarias. Se trata casi siempre de una desinserción
proximal tibial; el fascículo anterior esta contenido en el
plano capsulosinovial.
Después de la exploración intraarticular, la reinserción
se realiza con facilidad mediante tres puntos transóseos
repartidos uniformemente a lo largo del borde anterior
del maléolo, perforando la cortical superficial a 5 mm
por detrás del borde libre y saliendo a ras de la unión
osteocondral. Cada uno de estos conductos sirve de
apoyo para un hilo (monofilamento sintético no reab-
sorbible de 3/0) que atraviesa ampliamente, en un
plano, las estructuras capsulosinoviales. Los hilos se
anudan en ligera flexión dorsal (FD) y RI del tobillo.
Esta técnica, que produce un estrecho contacto entre el
hueso y la cápsula, nos parece preferible al uso de
anclajes.
Hay que recordar que la presencia de una fractura del
tubérculo anterior del maléolo medial tiene el mismo
valor diagnóstico. Su presencia, que es el epifenómeno
de un esguince grave del LCM, requiere una osteosínte-
sis mediante aguja y una osteosutura asociada a la
reparación del desgarro capsuloligamentario contiguo.
Fractura compleja
En caso de fractura peronea compleja que requiera
una osteosíntesis sólida mediante placa y tornillos, la
reparación ligamentaria es inútil y la solidez del mon-
taje lateral es suficiente para estabilizar el sector medial.
Asimismo, en caso de hundimiento osteocondral del
sector lateral, la inestabilidad hace que sea preferible
este tipo de montaje, incluso en caso de foco peroneo
simple. Nosotros creemos que la prueba en valgo des-
pués de la síntesis maleolar es inútil, porque la inesta-
bilidad es esencialmente rotatoria (en RE), mientras que
la prueba somete al montaje a una tensión peligrosa.
Diastasis astragalomaleolar medial
En caso de diastasis astragalomaleolar medial después
de una osteosíntesis lateral, se debe plantear la posible
incarceración del ligamento colateral medial (Fig. 26).
13
E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
1
2
A B
Figura 26. Lesiones ligamentarias mediales en un equivalente
de fractura bimaleolar.
A. Desinserción tibial (la rotación externa de la tibia [RET] aleja
el ligamento de la interlínea).
B. Desinserción astragalina (puede producirse una incarceración
durante la subluxación astragalina).
En caso de desinserción tibial, que es una lesión
frecuente, la RE del pie que aleja el plano capsulosino-
vial del maléolo es incompatible con un mecanismo de
incarceración del fascículo anterior del LCM. La consta-
tación de una diastasis astragalomaleolar después de la
osteosíntesis del peroné debe hacer que se sospeche
sobre todo un vicio de reducción, en especial rotatorio.
Este hallazgo justifica una reintervención del montaje
peroneo.
En algunos casos excepcionales, la desinserción del
LCM es distal, a nivel del cuello del astrágalo, mediante
una pequeña pastilla ósea (u osteocondral). En este caso,
la incarceración del colgajo sinovioligamentario, aspi-
rado en forma de «martillo de campana» por el vacío
articular traumático, es posible en el espacio astragalo-
maleolar medial.
En la práctica, una desinserción distal, detectada por
la presencia de un pequeño fragmento óseo premaleolar
(en realidad, yuxtacervicoastragalino), justifica una
osteosíntesis peronea mediante placa y tornillos, porque
la reinserción ligamentaria sobre el cuello del astrágalo
es imposible.
En este caso, la constatación durante el control
intraoperatorio de una diastasis astragalomaleolar
medial justifica, sobre todo si existe la certeza de que la
reducción del peroné ha sido anatómica, una artrotomía
anteromedial ante la sospecha de que exista una incar-
ceración intraarticular.
Afectaciones de la sindesmosis. Papel
de los procedimientos temporales
de sindesmodesis
Las lesiones ligamentarias de la sindesmosis que se
producen en el contexto de lesiones habituales de la
pinza maleolar no requieren ningún tratamiento espe-
cial. Debido a la integridad de la membrana interósea
en la zona proximal al foco óseo, la osteosíntesis exacta
de este último coloca el peroné en buena posición en la
cavidad sigmoidea y los ligamentos tibioperoneos
distales, en las mejores condiciones para que cicatrice
con una buena longitud [2, 18]. Esto sirve tanto para el
ligamento tibioperoneo anterior como para los frag-
mentos marginales posteriores de pequeño tamaño (que
no comprometen la continencia de la mortaja) que
consolidan en buena posición.
Hay que insistir de nuevo en el hecho de que el
hallazgo intraoperatorio de un ensanchamiento radio-
gráfico de la sindesmosis refleja la presencia de un
conflicto astragaloperoneo distal secundario a un vicio
de reducción del peroné. Este hallazgo justifica una
reintervención de la reducción del foco peroneo, en
lugar de una implantación de un tornillo de sindesmo-
desis, que no hace más que acentuar el conflicto
(Fig. 12).
14
Figura 27. Fractura de Maisonneuve. Necesidad de un proce-
dimiento de sindesmosis (agujas en cruz).
Situaciones especiales
Hay que destacar sobre todo dos situaciones especia-
les. La fractura de Maisonneuve y las fracturas del
tubérculo anterior.
Fractura de Maisonneuve. Una localización muy
proximal (sobre la rodilla) de la lesión peronea y la
extensión de la lesión de la membrana interósea expli-
can la necesidad de fijación en buena posición del
peroné en la cavidad sigmoidea para permitir la cicatri-
zación fibroligamentaria. Ésta es la única excepción para
aplicar un procedimiento de sindesmodesis. Se pueden
emplear dos procedimientos:
• o bien un atornillado según los criterios definidos por
Heim [19]: dos tornillos paralelos, inmediatamente por
encima de la sindesmosis, unicorticales sobre la tibia,
sin que ejerzan ningún efecto de compresión (el
orificio se taladra en la tibia y el peroné, del diámetro
del tornillo), ajuste moderado en FD máxima;
• o bien mediante enclavado con agujas, que es un
dispositivo menos rígido recomendado por nosotros:
dos agujas en cruz que transfixian la sindesmosis,
introducidas de lateral a medial, una oblicua de
delante hacia atrás y otra ortogonal de atrás hacia
delante (Fig. 27).
Con independencia de cuál se utilice, estos dos
métodos de sindesmodesis deben retirarse a las 6 sema-
nas de forma obligatoria, antes de reanudar el apoyo.
Lesiones con fractura del tubérculo anterior.
Teniendo en cuenta su impacto sobre la estabilidad, la
osteosíntesis del tubérculo anterior es obligatoria. Se
utiliza:
• o bien un minitornillo, en compresión (de 2 o de 2,7)
si el tamaño del fragmento lo permite. Después de la
estabilización mediante aguja (fina), se debe realizar
un taladro en el fragmento, del diámetro nominal del
tornillo. La utilización de un minitornillo canulado
simplifica mucho la osteosíntesis;
• o bien, de forma más general, una osteosutura:
C que puede realizarse con dos puntos transóseos
apoyados en una pequeña aguja transfocal, direc-
cional: con una broca fina, se taladran dos conduc-
tos transóseos, por los que se pasan los hilos
después de alisar los trayectos con una pinza de
campo. Tras anudar directamente los hilos, con un
cabo que se ha dejado largo se rodea el extremo de
la aguja (curvado en U y enterrado de forma tran-
sósea) antes de anudarlo con el otro;
C o, más simplemente, con anclajes intratibiales.
Esta reparación, que restituye la anatomía de la
sindesmosis, no justifica ningún procedimiento comple-
mentario de sindesmodesis.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Fracturas en pacientes muy ancianos
La osteosíntesis, a pesar de un contexto de gran
fragilidad ósea y de un estado cutáneo a menudo
aleatorio, debe realizarse de forma sistemática para
evitar cualquier contención compresiva y mal tolerada:
• se deben evitar las osteosíntesis con placa y cambiar
enseguida de método cuando la calidad del hueso sea
incompatible con el anclaje correcto del tornillo;
• hay que dar prioridad a las osteosíntesis directas
mediante agujas transfocales con sujeción ósea corti-
cal, completadas si es preciso mediante osteosuturas
y/o un cerclaje con hilos sintéticos que se apoyen en
las agujas;
• asimismo, la utilización del enclavado transplantar
con agujas puede ser totalmente adecuada para esta
situación.
En definitiva, en este contexto, se debe dar prioridad
a la calidad de la sujeción ósea del tornillo (criterio
mayor) sobre la calidad de la reducción.
Fracturas graves
La gravedad puede deberse a cuatro circunstancias:
hundimientos osteocondrales, fracturas abiertas, lesiones
con alteraciones cutáneas cerradas y fracturas atendidas
con retraso.
Hundimientos osteocondrales
Deben detectarse y evaluarse con atención en térmi-
nos de localización, de superficie y de acción patógena.
Hundimientos de gran tamaño. Estos hundimientos
deben elevarse y estabilizarse mediante un pequeño
injerto corticoesponjoso extraído in situ [11, 14]. Esto es
fundamental en caso de fractura subligamentaria, donde
el hundimiento puede ser considerable. La reducción del
hundimiento consta de las siguientes fases:
• exposición de la franja esponjosa periférica por
movilización del fragmento maleolar medial (en caso
de fractura subligamentaria) o del fragmento peroneo
distal (en caso de hundimiento lateral) o de la
fractura-luxación (en las fracturas del tubérculo tibial
anterior o del margen posterior);
• localización del sitio de aplastamiento esponjoso, que
se sitúa 5-7 mm por encima del plano condral y que
corresponde a la zona donde debe efectuarse la
elevación;
• introducción delicada, a este nivel, de un osteotomo
fino, que se empuja hasta el plano de unión con el
cartílago sano;
• realización de la maniobra de reducción, con pruden-
cia y ejerciendo un mecanismo de palanca;
• control visual de la reparación tomando como refe-
rencia la curva del astrágalo subyacente (con la
condición de que el centrado astragalino sea perfecto)
y la anatomía general de la superficie condral;
• estabilización de la reducción por impactación en el
defecto producido por la maniobra de reducción de
un pequeño injerto corticoesponjoso.
Pequeños hundimientos. Los pequeños hundimien-
tos deben respetarse.
Sin embargo, los hundimientos situados sobre el
sector adyacente a un fragmento marginal posterior
aumentan la inestabilidad.
Cuando la elevación no se puede realizar de forma
anatómica, se debe fijar el fragmento marginal en
posición anatómica para restaurar la cuña posterior a
costa de un pequeño escalón carente de consecuen-
cias [2] (Fig. 28).
Fracturas abiertas
Constituyen una urgencia absoluta y no toleran
ningún retraso.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
Figura 28. Potenciación de la inestabilidad de un fragmento
marginal posterior por un hundimiento adyacente. Restauración
de la continencia posterior por descenso simple y fijación
del fragmento.
Figura 29. Fractura abierta. Es necesario un atornillado
maleolar en compresión.
Una vez comenzada la antibioticoterapia parenteral
en el quirófano, la piel se limpia de forma cuidadosa, se
rasura el campo quirúrgico y se desinfectan los bordes
de la herida.
Después de colocar el campo quirúrgico, se lava la
cavidad articular de forma cuidadosa, se extraen los
posibles cuerpos extraños y se descontamina:
• hay que evitar el uso de cualquier sustancia (deriva-
dos yodados o clorados) citotóxica para el cartílago y
preferir la acción mecánica del suero fisiológico tibio;
• el uso de instrumentos de proyección de líquidos a
presión debe hacerse con cuidado, porque el uso de
presiones demasiado elevadas puede ser perjudicial
para la vitalidad celular y el riesgo de diseminación
microbiana.
La apertura se realiza siempre a nivel anteromedial,
en el vértice de la curvatura provocada por el desplaza-
miento posterolateral instantáneo del pie. En la mayoría
de las ocasiones es de tamaño considerable en una zona
de despegamientos tisulares amplios, con bordes contu-
sos. Todas las zonas de vitalidad dudosa deben extir-
parse, sin temor de crear una pérdida de sustancia
cutánea.
La herida cutánea se amplía, si es preciso, según las
reglas básicas de la cirugía plástica (sin perder de vista
que se localiza en una zona de amplios despegamientos
que pueden haber lesionado las vías perforantes). Se
utiliza para completar la descontaminación articular y
realizar la osteosíntesis maleolar interna después de
reintegrar la epífisis.
El foco maleolar medial siempre es simple, de modo
que una osteosíntesis exacta en compresión permite
ocluir la articulación. Debido a que siempre existe un
riesgo de necrosis cutánea, la osteosíntesis debe reali-
zarse obligatoriamente con dos tornillos colocados en
compresión, de cabeza de 6, enterrados en el ligamento
colateral medial. Está prohibido el uso de cualquier
montaje mediante obenque metálico que utilice un
material extraóseo (Fig. 29).
Las características del mecanismo de la lesión tienen
una consecuencia anatómica y terapéutica fundamen-
tal. La gran amplitud del desplazamiento del pie en
15
 E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
Figura 30. Fractura abierta. Separación de la zona de abertura
respecto al foco, tras la reducción.
valgo-retropulsión, causante de la abertura, provoca
una intensa tracción inferior de la piel. Esto explica
que, tras reducir la luxación, se observe una separación
entre la abertura y el foco [2] . Cuando se restaura
la congruencia articular, la herida cutánea está
situada claramente por encima del foco de fractura
(Fig. 30).
Por tanto, si el foco maleolar se ha reducido de forma
anatómica y se ha sometido a osteosíntesis mediante un
material completamente intraóseo, es posible dejar la
herida abierta en parte; la piel sólo se vuelve a cerrar,
sin tensión alguna, en los sectores más cercanos al foco.
La zona se cubre con compresas vaselinadas y experi-
menta una granulación rápida a partir del plano
perióstico.
No hay que tratar de hacer un cierre a toda costa,
para no crear una tensión elevada, con el riesgo de
causar una necrosis cutánea y de injerto séptico.
La reparación de las lesiones del borde lateral no
presenta ninguna característica especial.
Fracturas con lesiones cutáneas cerradas
Es probable que se trate de la situación más grave,
porque se debe a un traumatismo directo por aplasta-
miento. Es indispensable evaluar con detalle la vitalidad
cutánea. A continuación:
• hay que evitar cualquier incisión a través o en la
proximidad de los sectores de vitalidad dudosa o
anómala. No hay que perder de vista que los amplios
despegamientos cutáneos pueden haber destruido
cualquier aporte sanguíneo por las vías perforantes y
creado sectores cutáneos de riesgo, a pesar de un
aspecto clínico aparentemente tranquilizador;
• si el estado óseo y cutáneo lo permite, la osteosíntesis
interna puede limitarse solamente al borde óseo que
no presente una lesión cutánea con un fijador tibio-
pedio complementario. Si se precisa una fase de
osteosíntesis contralateral puede realizarse de forma
secundaria;
• en los casos más graves, se debe plantear la indica-
ción de un enclavado transplantar con agujas. Al
contrario de la opinión habitual, la técnica de colo-
cación no es sencilla y requiere que se cumplan varias
condiciones: es indispensable contar con un amplifi-
cador de brillo y que la colocación del paciente sea
adecuada; hay que restaurar la congruencia articular
y mantener el pie de forma provisional en posición
de función; se deben determinar con el amplificador
de brillo los puntos de implantación de las agujas en
la planta; hay que colocar dos agujas (diámetro 22),
transarticulares en el pie y centromedulares en la
tibia, paralelas a los dos planos; el extremo de las
agujas se curva en U y se entierra en la planta; es
.
indispensable usar una contención adicional (férula
de resina, que se sustituye en cuanto sea posible por
una bota).
16
Fracturas vistas de forma diferida y con flictenas
cutáneas abiertas, sobreinfectadas
La indicación de un fijador externo (combinado o no
con un enclavado transplantar con agujas) debe plan-
tearse de forma transitoria o como osteosíntesis
definitiva.
Hay que recordar que la presencia de flictenas sim-
ples, aunque sean extensas, no supone una contraindi-
cación quirúrgica cuando no están perforadas ni
sobreinfectadas. En esta fase, estas últimas se puncionan
y se descontaminan en el quirófano durante la etapa de
preparación. En tal caso, la osteosíntesis es especial-
mente urgente.
Este cuadro puede asemejarse a las fracturas que se
producen cuando hay factores cutáneos de riesgo. Puede
tratarse de pacientes con arteriopatías crónicas o derma-
tosis crónicas más o menos infectadas (de tipo úlceras
varicosas, por ejemplo), que requieren procedimientos
de fijación poco invasivos, como un enclavado trans-
plantar con agujas y/o fijación externa.
■ Postoperatorio
El control es común, con independencia del tipo
anatómico o del modo de fijación.
Después del cierre cuidadoso de las vías de acceso, se
realiza un vendaje oclusivo. Con el paciente sometido a
relajación anestésica, se confecciona sistemáticamente
una férula posterior de resina después de proteger con
cuidado lo puntos de apoyo. La férula suropédica debe
ser lo bastante gruesa (vendajes realizados con dos o tres
vendas de 12,5 cm de ancho) y de longitud adecuada
(libertad del hueco poplíteo y apoyo sobre los pulpejos
de los dedos de los pies, que se mantienen rectos). La
posición debe mantenerse (en posición funcional e
incluso en ligero talo; nunca en equino) hasta que se
seque la resina. Durante el despertar, la coloración y la
recuperación de la sensibilidad pulpar se vigilan con
periodicidad. Hay que comenzar un tratamiento pre-
ventivo mediante heparina de bajo peso molecular
(HBPM).
La vigilancia de las incisiones debe ser muy atenta
(vitalidad de los bordes, ausencia de inflamación).
Cualquier anomalía debe hacer que se plantee la admi-
nistración de un tratamiento antibiótico (tras tomar
muestras locales) e incluso una reintervención quirúr-
gica con la mínima demora ante la menor duda, sobre
todo si e observa un sufrimiento cutáneo.
Después de que se seque la cicatriz, se realiza ense-
guida una bota de resina. Hay que procurar respetar al
posición de función, porque la bota tiene como objetivo
la prevención de una actitud viciosa y la cicatrización
de las lesiones ligamentarias.
Después de 6 semanas, se retira la bota para comenzar
la rehabilitación. El uso de una contención antiedema
es fundamental.
El apoyo se autoriza entre la 8.a y a 12.a semana, en
función de los datos radiológicos y de las lesiones
anatómicas iniciales.
■ Tratamiento no quirúrgico
En la actualidad, el tratamiento no quirúrgico sólo
tiene un papel secundario.
Generalidades
El tratamiento ortopédico (TO) ha caído en desuso
para la mayoría de los equipos. Sin embargo, esta
modalidad terapéutica es compatible con unos buenos
resultados clínicos y anatómicos a largo plazo, a pesar
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 31. Tratamiento ortopédico. Protección cutánea y
reducción con un botín de yeso.
de los defectos de reducción maleolares, gracias al uso
de mecanismos para solucionar las distintas imperfec-
ciones intrafocales [1]. La aparición de artrosis es tardía,
poco evolutiva y la tolerancia clínica puede durar varias
décadas [1, 12].
El objetivo del TO es la restauración y el manteni-
miento de un centrado perfecto del astrágalo hasta la
consolidación y no la reducción exacta de los focos
maleolares [12].
El mantenimiento constante del centrado astragalino
hasta la consolidación es una condición absoluta. Los
desplazamientos secundarios cuando el paciente tiene
un yeso, que obligan a realizar una reintervención
(ortopédica o quirúrgica), dan lugar siempre a un peor
resultado. La selección de las fracturas con un potencial
de estabilidad compatible con estos requerimientos es
fundamental.
Técnica
Las maniobras de reducción del foco se realizan por
acción directa sobre los tejidos blandos, por lo que la
protección cutánea forma parte integrante de la técnica.
Después de proteger el miembro inferior mediante una
malla de tamaño apropiado, se colocan placas de fieltro,
que se fijan con bandas adhesivas sobre los relieves
óseos y las zonas de apoyo necesarias para la reducción
(Fig. 31). Una segunda malla completa la cohesión del
sistema de protección.
La reducción se efectúa sobre un botín de yeso
húmedo:
• utilización de vendas de yeso de París de 10 o 15 cm
de ancho, en lugar de vendas de resina, que son
totalmente inadecuadas para las exigencias de reduc-
ción y de modelado;
• colocación de la rodilla a 45° de flexión, en una barra
de rodilla (distensión del gastrocnemio);
• mantenimiento del pie en ligero equino, sobre todo
no en talo (riesgo de que se ensanche la pinza);
• las maniobras de reducción, que se realizan mediante
el talón y la palma de ambas manos y que se efectúan
en el sentido inverso de los desplazamientos, se
mantienen hasta que se seca el yeso. Sin relajar la
presión sobre las zonas de apoyo, con la cara palmar
de los dedos se efectúan movimientos de alisado del
yeso sobre los maléolos para perfeccionar el modelado
de estos últimos sobre el astrágalo;
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar ¶ E – 44-877
Figura 32. Tratamiento ortopédico. Centrado astragalino con
prueba de Skinner (concordancia entre la proyección del eje
tibial sobre el astrágalo [perpendicular a la tangente a la cúpula a
partir del punto de cruce con este último] y el centro del
astrágalo [punto medio entre el borde lateral del astrágalo y el
borde posteromedial representado por la línea más lateral de los
dos]).
• la calidad del centrado astragalino se verifica
mediante radiografías con el yeso colocado:
C por la evaluación de la congruencia articular en la
proyección frontal en tres puntos (ángulo supero-
medial, sectores medio y lateral) y en la lateral;
C por la prueba de Skinner (evaluación de la concor-
dancia entre el eje anatómico tibial distal y el
centro de la cúpula astragalina) [1] (Fig. 32). En caso
de duda, cualquier imperfección de centrado debe
hacer que se repita la reducción;
• la contención se completa con un yeso cruropédico,
con la rodilla flexionada a 30-40° mediante vendas de
resina;
• a continuación se debe:
C controlar la reducción al final de la realización del
yeso definitivo;
C seccionar sistemáticamente el yeso en la cara
anterior y vigilar la vascularización y la sensibilidad
de los pulpejos;
C comenzar un tratamiento preventivo con HBPM.
La vigilancia radiográfica es fundamental. Los contro-
les se realizan a los 2, 8, 15 y 21 días. A las 6 semanas,
tras un nuevo control, se libera la rodilla y el apoyo se
reanuda a las 8 semanas. La contención se suprime
como promedio a las 10-12 semanas bajo protección de
una contención elástica antiedema.
■ Conclusión
La osteosíntesis sistemática cuenta con el reconoci-
miento unánime, porque garantiza los mejores resulta-
dos anatómicos y clínicos, inmediatos y a largo plazo.
Esto sólo es cierto si se cumplen dos circunstancias:
• la osteosíntesis debe ser perfecta desde los puntos de
vista anatómico y técnico;
• no debe producirse ningún problema cutáneo durante
ningún estadio de la evolución.
Para satisfacer mejor estas condiciones obligatorias, el
tratamiento debe inscribirse en un esquema terapéutico
global:
• en el servicio de urgencias, donde la evaluación del
estado cutáneo y la aplicación de medidas adecuadas
de conservación de su vitalidad son una prioridad
absoluta;
• en el quirófano, donde la enumeración y el análisis
precisos de todas las alteraciones osteoarticulares y
cutáneas permiten adaptar, de forma adecuada a las
lesiones, la posición, las vías de acceso y las distintas
etapas de la realización técnica.
17
 E – 44-877 ¶ Tratamiento de las fracturas de la pinza maleolar
Por último, hay que preguntarse qué papel le queda al
tratamiento ortopédico. Su abandono se explica por los
malos resultados de las reintervenciones necesarias ante
un desplazamiento secundario, pero también por la
complejidad de los cuidados. Sin embargo, y a diferen-
cia de los errores quirúrgicos, que nunca carecen de
consecuencias, la buena tolerancia de los callos viciosos
maleolares ortopédicos es una ventaja que no debe
pasarse por alto. Esto podría dejar un papel al trata-
miento ortopédico cuando exista una gran conminución
peronea, poco accesible a la cirugía, con la doble
condición de que exista una integridad cutánea com-
pleta y de la certeza de la perfecta estabilidad del
centrado astragalino hasta la consolidación (fractura
maleolar medial en el tercio medio, ausencia de frag-
mento marginal anterior o posterior articular y de
hundimiento osteocondral).
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Biga N. Traitement des fractures de la pince malléolaire.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-877, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales
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Información Informaciones Autoevaluación Caso
al paciente complementarias clínico
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología