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experto en imagen cardíaca

TEMA 6 | Interpretación
estandarizada de cardio-RM
tema 6 | Interpretación
estandarizada de
cardio-RM
Dr. Eliseo Vañó Galván

EXPERTO EN IMAGEN CARDÍACA 1


Interpretación estandarizada de cardio-RM
TEMA 6 | Interpretación
estandarizada de cardio-RM

Índice
1 | INTRODUCCIÓN................................................................................... 3
2 | EL PROCESO DE INTERPRETACIÓN................................................. 4
3 | ANÁLISIS............................................................................................... 5
4 | ESTRUCTURA DE UN INFORME TIPO............................................. 11
5 | CONCLUSIONES................................................................................ 13
6 | BIBLIOGRAFÍA.................................................................................... 14
7 | DOSSIER DE IMÁGENES................................................................... 16

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ABREVIATURAS
VI: Ventrículo izquierdo

VD: Ventrículo derecho

AI: Aurícula izquierda

AD: Aurícula derecha

CIA: Comunicación interauricular

CIV: Comunicación interventricular

AHA: American Heart Association

TSVI: Tracto salida del VI

DTDVI: Diámetro telediastólico VI

DTSVI: Diámetro telesistólico VI

VTDVI: Volumen telediastólico VI

VTSVI: Volumen telesistólico VI

VLVI: Volumen latido VI

FEVI: Fracción eyección VI

ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva

MCH: Miocardiopatía hipertrófica

1 | INTRODUCCIÓN
La Cardio-RM se ha convertido en una excelente herramienta diagnóstica que tiene cada
vez más indicaciones. Es muy versátil dada la cantidad de secuencias existentes que se
renuevan periódicamente, y además podemos obtener multitud de parámetros de cada
una de las secuencias. Por ello es importante una interpretación estandarizada (que incluya
el post-proceso) para asegurar buenos niveles de calidad y reproducibilidad.

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Partimos de una serie de premisas (algunas de ellas se han desarrollado en otros capítulos):

• Los estudios de Cardio-RM se realizan para indicaciones apropiadas según la evidencia


científica.

• Se adquieren con las secuencias adecuadas a cada indicación, en un equipo apropiado
que cuente con los elementos necesarios (potencia del campo magnético, gradientes,
antenas, etc.).

• El médico responsable (radiólogo y/o cardiólogo) supervisa el estudio durante su


realización para añadir o modificar secuencias a medida para responder las preguntas
que se planteen en el motivo de petición.

• Se post-procesan e interpretan en una estación de trabajo con las características


necesarias: uso de imágenes DICOM, correcta resolución de pantalla, capacidad de
visualización de eje corto completo y referenciar imágenes de diferentes secuencias y
diferentes planos, herramientas de trazado de contornos endo y epicárdicos para cálculos
de volúmenes, masas y fracción de eyección, posibilidad de procesado de imágenes de
contraste de fase, grabación de resultados obtenidos para su revisión e incorporación al
PACS, etc.

2 | EL PROCESO DE INTERPRETACIÓN (Figura 1)


Idealmente el mismo médico que va a interpretar la Cardio-RM supervisará su correcta
adquisición en la propia sala de resonancia, al menos antes de dar por finalizado el estudio.
Con esta visualización rápida de todas las secuencias ya se tiene una primera aproximación
diagnóstica y análisis visual de los parámetros de morfología, función, realce tardío y resto
de las secuencias. Si no se ha podido supervisar en persona el estudio, es conveniente
realizar este primer análisis visual en cualquier caso.

Si están disponibles (en nuestro centro se realizan rutinariamente), comenzamos por


procesar las secuencias de contraste de fase (aórtica y pulmonar), que nos aportan el
volumen sistólico de forma sencilla y reproducible, que utilizaremos para consistencia
interna.

 osteriormente realizamos el análisis de la morfología y función ventriculares, normalmente


P
con trazados endocárdicos y epicárdicos del VI y VD, áreas de ambas aurículas, diámetros

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aórticos, etc. Conociendo por el primer análisis visual la FEVI estimada y si existen
sospechas de valvulopatías o shunts, aseguramos una correcta consistencia interna del
estudio.

Si es necesario, se realiza el post-procesado adicional: T2*, cuantificación de realce tardío,


etc.

 e ponen en conjunto todos los datos cuantitativos obtenidos con la interpretación


S
cualitativa de las diferentes secuencias.

 e elabora el informe de la Cardio-RM. Idealmente lo elabora uno de los miembros de la


S
unidad de imagen cardíaca (radiólogo o cardiólogo) y finalmente se pone en común para
validarlo definitivamente.

3 | ANÁLISIS
En primer lugar revisar todas las imágenes en busca de:

• Artefactos y calidad del estudio: si la sincronización ECG ha sido subóptima o el paciente


no ha podido colaborar correctamente con las apneas sabemos que podemos infraestimar
los parámetros de función ventricular. Estos aspectos deben reflejarse en el informe.

• Tamaño subjetivo cavidades.

• Situs, concordancia auriculoventricular y ventrículo arterial (ver capítulo de cardiopatías


congénitas).

• Shunts: por ejemplo en las secuencias con sangre brillante localizadoras o cine pueden
apreciarse shunts intra o extracardíacos como CIA, CIV, ductus, drenaje venoso anómalo,
etc. El criterio de aneurisma septo interauricular es 10 mm anchura base y 11 mm
concavidad alternante.

• Pericardio: grosor, derrame, signos de constricción.

• Hallazgos extracardíacos como derrame pleural, masas mediastínicas o pulmonares,


patología aórtica, etc.

• Este primer análisis tras la inspección visual general se deben intentar responder a la
pregunta que se plantea en el motivo de petición de la Cardio-RM y que en ocasiones

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son medidas que no se realizan rutinariamente. Por ejemplo:

— Masas cardíacas: valoración de tamaño, dependencia, prolapso, intensidad de señal,


etc.

— No compactación del VI: Ratio No compactado/Compactado > 2,35. Alternativamente


pueden usarse los criterios publicados por Dawson et al.

— Prolapso mitral > 2 mm.

— Malformación Ebstein: Desplazamiento apical tricúspide > 8 mm/m2.

• Realizar evaluación cualitativa de la función (secuencias CINE sangre brillante):

—Evaluación visual de la contractilidad global (correlación interna).

—Evaluación visual de la contractilidad segmentaria: se suele representar con un mapa


polar u “ojo de buey”. La característica principal a evaluar es el engrosamiento del
miocardio. Se utiliza el esquema de 17 segmentos de la AHA. (Figura 2)

Normocinesia.

Hipocinesia.

Acinesia.

Discinesia.

• Valoración en eje corto y ejes largos (en estos últimos evaluar especialmente el ápex puro
y el acortamiento del VI).

• Trazado de contornos:

—Elección de imágenes telediastólica y telesistólica (de mayor y menor volumen


respectivamente). Si existe disincronía, el cierre de la válvula aórtica define el fin de la
sístole.

—Diámetros y espesores medidos en el corte inmediatamente basal a los papilares

—Trazado de contornos como mínimo (Figura 3):

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Endocárdico en diástole y sístole.

Epicárdico en diástole.

—Músculos papilares normalmente no incluidos por simplicidad

Se pueden incluir (sobre todo en casos de miocardiopatía hipertrófica, en los que
sea relevante la estimación muy precisa de la masa miocárdica), lo importante es la
consistencia.

—TSVI incluido en el volumen del VI.

—Acortamiento: anillo mitral hacia ápex:

Las imágenes basales son las más importantes.

Consenso: > 50% circunferencia de miocardio, no expansión en sístole.

Usar correlación con ejes largos.

Normalmente 1 ó 2 cortes más en diástole.

• Análisis cuantitativo: obtener los parámetros rutinarios (Figura 4)

DTD: diámetro telediastólico. Dilatación VI: DTD > 60 mm.

DTS: diámetro telesistólico.

Espesores miocárdicos (anteroseptal y posterolateral). Hipertrofia septal: > 14 mm


espesor. Recordamos que el miocardio debe ir adelgazándose progresivamente
hacia el ápex, en caso contrario debemos sospechar miocardiopatía hipertrófica
apical.

VTDVI: Vol telediastólico VI (método Simpson) ó VTDVI > 100 ml/m2.

VTSVI: Vol telesistólico VI.

VLVI: Volumen latido VI = VTDVI – VTSVI.

FEVI: Fracción de eyección VI = VL / VTDVI * 100. Los criterios de 2015 (Lang et al):
FEVI >52 normal, 51-41 disfunción leve, 40-30 disfunción moderada, <30 disfunción
severa.

Gasto cardíaco = VLVI * frecuencia cardíaca.

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Masa= (VTDVI epicárdico – VTDVI endocárdico) * 1.05 g/ml. Hipertrofia miocardio VI


(Natori et al): > 85 g/m2 en hombres y > 67 g/m2 en mujeres.

Valores indexados por superficie corporal.

Área de ambas aurículas (4 cámaras).

• Tener en cuenta los Valores normales: la referencia más clásica es de Maceira et al.

• Evaluación rápida

—Se puede usar en ausencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria para


comprobar consistencia.

—Eje largo único:

Volumen VI = 0.85 * (Área VI)2 / Longitud VI.

4 cámaras.

—Biplano:

Volumen VI = 0.85 * (Área VI1 * Área VI2) / Longitud VI.

4 cámaras y 2 cámaras.

• Para el trazado del VD se pueden usar las mismas imágenes en eje corto que para el
VI o alternativamente un plano axial estricto (en el que se identifica más fácilmente el
plano tricuspídeo). Los cortes basales son igualmente importantes. El TSVD suele estar
presente en cortes más basales (es frecuente visualizarlo en el mismo corte que la AD).
No incluimos trabeculaciones. No se suele calcular la masa del VD por lo que el trazado
del contorno epicárdico no se suele realizar.

• Consistencia interna:

—Es aconsejable comprobar resultados al principio, siendo muy útil las secuencias de
contraste de fase aórtica y pulmonar.

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—Realizar análisis completos (VI y VD).

—En un paciente teóricamente ideal (sin valvulopatías ni shunts):

VLVI = VLVD. E
 n caso de insuficiencia mitral: VLVI > VLVD.

VLVISimpson>= VLPhasecontrast(por las trabéculas y músculos papilares).

El Volumen del VI “valida” el volumen del VD.

Perfusión

—Normalmente análisis visual: se aplica la misma ventana y nivel. Se debe correlacionar


stress/reposo y perfusión/realce. Debemos tener precaución con los artefactos,
particularmente el “Darkbanding”.

—Criterios de defecto de perfusión inducible:

Comienza con la llegada del contraste al miocardio.

Persiste hasta el pico de realce y > 4 intervalos R-R.

Más de un pixel de espesor.

Gradiente transmural: endocárdico> epicárdico.

Presente en stress, ausente en reposo.

Territorio coronario.

—La interpretación del estudio de perfusión debe hacerse en conjunto:

Stress Reposo Realce tardío Diagnóstico


+ - - Isquemia inducible
+ + + Infarto
+ + - Probable artefacto

Realce tardío

—Normalmente el análisis visual es suficiente para la mayor parte de las indicaciones. Se


debe aplicar una ventana correcta. Correlación con cine y perfusión.

—Criterio de realce tardío:

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Aumento de la intensidad señal del miocardio que puede llegar a ser tan elevada
como la sangre.

Ausencia de artefacto: visibles en 2 planos o cambiar frecuencia/fase.

—Valorar:

Patrón (Figura 5):

• Isquémico: subendocárdico o transmural en territorio coronario. Atención porque


en la parte más basal del infarto pueden tener afectación subepicárdica (por la
localización epicárdica de las coronarias).

• No isquémico: el resto.

- Difuso y subendocárdico: Amiloidosis, Loeffler, esclerosis sistémica, trasplante


cardíaco.

- Subepicárdico: miocarditis, sarcoidosis, Anderson-Fabry, Chagas.

- Intramiocárdico:

Lineal y septal: Miocardiopatía dilatada idiopática, miocarditis.

En zonas de inserción del VD: MCH, sobrecarga de presión del VD.

Cara lateral: sarcoidosis, miocarditis, Anderson-Fabry, Chagas.

Localización en segmentos AHA-17.

Transmuralidad (> 50%).

Incluir zonas de no-reflow como parte del infarto. Si existen dudas sobre su existencia
(no reflow vs miocardio sano) se puede adquirir una secuencia de realce tardío con
tiempo de inversión alto (600 ms) en las que el miocardio normal se verá con señal
intermedia mientras que la zona de no-reflow permanecerá hipointensa (Figura 6).
En caso de no-reflow vs trombo también es posible esperar y realizar adquisición
tardía en la que la zona de no-reflow debe disminuir de tamaño (a diferencia de un
trombo, que permanecería igual).

—Análisis cuantitativo (útil en algunos casos, sobre todo para seguimiento):

Planimetría manual.

• Delimitar área en cada corte y sumarlas.

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“n” Desviaciones Estándar.

• Delinear bordes endo y epicárdicos:

• Definir miocardio negro como referencia:

• Definir umbrales (Figura 7):

- n + 5 DE Infarto.

- n + 3 DE Miocarditis.

Otros métodos como el “full with half maximum” ó FWHM.

Secuencias adicionales

—Sobrecarga de hierro: T2* (Figura 8)

Siempre se requiere análisis cuantitativo.

ROI de todo el espesor del septo ventricular.

Gráfica de media de intensidad de señal del ROI – Tiempo de eco.

Cálculo del T2* (curva exponencial).

Interpretación (1,5 Teslas):

•N
 ormal: T2*>40 ms

• SOBRECARGA: T2*<20 ms.

• Riesgo de ICC: T2*<10 ms.

—T1-Mapping: aunque es muy vendedor-específico, como norma general se puede


interpretar como 900-1100 ms el valor normal.

T1 alargado: edema, fibrosis, amiloidosis.

T1 acortado: infiltración grasa, hemocromatosis, Anderson-Fabry.

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4 | ESTRUCTURA DE UN INFORME TIPO


Los siguientes elementos deben estar presentes:

• Identificación del paciente, número de historia, fecha y resto de los datos de la filiación.

• Motivo de petición, procedimientos previos (por ejemplo ecocardiografía) y hallazgos


obtenidos.

• Edad, sexo, peso, altura, superficie corporal.

• Equipo empleado: incluyendo Hospital, campo magnético (1,5T o 3T), marca y modelo,
antena (incluyendo número de elementos).

• Secuencias realizadas: mejor utilizar nombres genéricos y no específicos de una


determinada casa comercial (por ejemplo “Secuencia cine sangre brillante” mejor que
“Cine-FIESTA”).

• Medicación utilizada: especial énfasis en gadolinio (compuesto concreto y dosis) y


perfusión de adenosina (dosis, tiempo, respuesta y tolerancia).

• Incidencias ocurridas durante el estudio (por ejemplo, registro VCG deficiente, arritmias,
imposibilidad para colaborar con apneas, reacción alérgica, hipotensión, etc.).

• Anatomía cardiovascular (común a cualquier indicación):

—Situs, Concordancia aurículoventricular y ventrículo arterial.

—Dimensiones y función de VI y VD.

—Pericardio.

—Valvulopatías y otros hallazgos incidentales cardíacos (aneurisma septo, shunts, etc.)

—Aorta.

—Hallazgos extracardíacos.

• Hallazgos específicos de cada indicación, por ejemplo en isquemia:

—Contractilidad global y segmentaria VI.

—Cicatriz transmural en secuencias de realce tardío que sugiera ausencia de viabilidad.

—Defectos de perfusión inducibles que sugieran isquemia.

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• Descripción de los hallazgos (sin interpretación).

• Correlación de los hallazgos con la indicación clínica y conclusión (respondiendo al


motivo de petición).

• Tablas con los parámetros morfofuncionales, gráficos de flujo o velocidad de las


secuencias de contraste de fase y esquemas de tipo “ojo de buey” de la contractilidad
segmentaria, perfusión y realce tardío.

• Firma de los especialistas que han realizado e interpretado el estudio.

5 | CONCLUSIONES
En Cardio-RM es necesaria una interpretación estandarizada de los estudios que nos
ayudará a reflejar objetivamente toda la información que se puede obtener con las diferentes
secuencias, elaborando un informe conciso y ordenado que responda a la pregunta
planteada por el clínico.

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6 | BIBLIOGRAFÍA
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2015, n.d.; Maceira, Prasad, Khan, & Pennell, 2006; Natori et al., 2006; Plein, Greenwood, & Ridgway,
2011; Schulz-Menger et al., 2013; Senthilkumar, Majmudar, Shenoy, Kim, & Kim, n.d.; Suinesiaputra
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3. Friedrich, M. G., Larose, E., Patton, D., Dick, A., Merchant, N., & Paterson, I. (2013). Canadian
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cjca.2012.07.007

4. Harrington, R. A. (2010). ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 Expert Consensus Document on


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5. Hundley, G., Bluemke, D., Bogaert, J. G., Friedrich, M. G., Higgins, C. B., Lawson, M. A., … Neubauer,
S. (n.d.). Society for Cardiovascular Magnetic Resonance guidelines for reporting cardiovascular magnetic
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6. Ibrahim, E. S. H. (2012). Imaging sequences in cardiovascular magnetic resonance: Current role, evolving
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org/10.1007/s10554-012-0038-0

7. Klinke, V., Muzzarelli, S., Lauriers, N., Locca, D., Vincenti, G., Monney, P., … Schwitter, J. (2013).
Quality assessment of cardiovascular magnetic resonance in the setting of the European CMR registry:
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http://doi.org/10.1186/1532-429X-15-55

8. Kramer, C. M., Barkhausen, J., Flamm, S. D., Kim, R. J., & Nagel, E. (2013a). Standardized
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9. Kramer, C. M., Barkhausen, J., Flamm, S. D., Kim, R. J., & Nagel, E. (2013b). Standardized
cardiovascular magnetic resonance (CMR) protocols 2013 update , Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance Board of Trustees Task Force on Standardized Protocols. Journal of Cardiovascular Magnetic
Resonance, 15, 1. http://doi.org/10.1186/1532-429X-15-91

10. Lang, R. M., Badano, L. P., Mor-avi, V., Afilalo, J., Armstrong, A., Ernande, L., … Voigt, J. (n.d.).
Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades Cardíacas por Ecocardiografía en Adultos :
Actualización de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen

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Cardiovascular, 27560, 1–64.

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12. Maceira, A. M., Prasad, S. K., Khan, M., & Pennell, D. J. (2006). Normalized left ventricular systolic
and diastolic function by steady state free precession cardiovascular magnetic resonance. Journal
of Cardiovascular Magnetic Resonance : Official Journal of the Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance, 8(3), 417–426.

13. Natori, S., Lai, S., Finn, J. P., Gomes, A. S., Hundley, W. G., Jerosch-Herold, M., … Bluemke, D. A.
(2006). Cardiovascular function in multi-ethnic study of atherosclerosis: Normal values by age, sex, and
ethnicity. American Journal of Roentgenology, 186(6 SUPPL. A). http://doi.org/10.2214/AJR.04.1868

14. Plein, S., Greenwood, J., & Ridgway, J. P. (2011). Cardiovascular MR Manual. http://doi.
org/10.1007/978-1-84996-362-6

15. Schulz-Menger, J., Bluemke, D. A., Bremerich, J., Flamm, S. D., Fogel, M. A., Friedrich, M. G., … Nagel,
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Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) Board of Trustees Task Force on Standardized
Post Processing. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, 15, 1. http://doi.org/10.1186/1532-
429X-15-35

16. Senthilkumar, A., Majmudar, M. D., Shenoy, C., Kim, H. W., & Kim, R. J. (n.d.). Identifying the Etiology:
A Systematic Approach Using Delayed Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance. http://doi.
org/10.1016/j.hfc.2009.02.009

17. Suinesiaputra, A., Bluemke, D. A., Cowan, B. R., Friedrich, M. G., Kramer, C. M., Kwong, R., … Nagel, E.
(2012). 4D cardiovascular magnetic resonance velocity mapping of alterations of right heart flow patterns
and main pulmonary artery hemodynamics in tetralogy of Fallot. http://doi.org/10.1186/s12968-015-
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18. Valbuena-Ló Pez, S., Hinojar, R., & Puntmann, V. O. (2016). Cardiovascular Magnetic Resonance in
Cardiology Practice: A Concise Guide to Image Acquisition and Clinical Interpretation. Update: Cardiac
Imaging (I). http://doi.org/10.1016/j.rec.2015.11.011

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11 | DOSSIER DE IMÁGENES
Figura 1 | Esquema de los diferentes pasos en el proceso de interpretación.

Volver 5

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Figura 2 | Esquema de los 17 segmentos de la AHA (mapa polar).

Volver 5

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Figura 3 | Ejemplo trazados endocárdicos de VI y VD y epicárdicos del VI (que es el trazado


manual más comúnmente empleado) en secuencias cine-SSFP en eje corto. Es vital
prestar atención a los cortes basales para incluir solamente ventrículos, y si es necesario
correlacionar con planos de ejes largos.

Volver 5

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Figura 4 | Trazado de algunos de los parámetros de función ventricular

Volver 5

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Figura 5 | Patrones de realce tardío.

Volver 5

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Figura 6 | A. Secuencia RM cine-SSFP en eje corto donde se ve una acinesia anteroseptal


que hace sospechar infarto en territorio de la DA. B. Secuencia de realce tardío con
tiempo de inversión de 200 ms que muestra un extenso infarto en el territorio de la DA
afectando ampliamente a cara anterior y septo, con miocardio no viable. Se ve una zona de
obstrucción microvascular (“no-reflow”) en el core del infarto, señalada con una flecha, lo
que traduce peor pronóstico. C. Secuencia de realce tardío con tiempo de inversión de 600
ms que permite diferenciar esta zona de obstrucción microvascular (hipointensa, señalada
con flecha) del miocardio sano (señal intermedia, señalado con asterisco).

Volver 5

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Figura 7 | A. El método para definir el umbral más comúnmente usado es el de calcular la


media de intensidad de señal del miocardio sano (trazando un ROI, en este caso 187,5) y
sumarle 5 desviaciones estándar. De esta forma obtenemos un umbral que introducimos
en el software de cuantificación para delimitar las zonas con realce. B. Los resultados
generados por el software son por una parte una tabla de parámetros que incluyen el
volumen realzado, la masa de miocardio que realza y los porcentajes respecto al miocardio
sano. Por otra parte también se puede representar un mapa polar con la localización y
transmuralidad del realce según los criterios establecidos.

Volver 5

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Figura 8 | Ejemplo de cálculo del tiempo T2* en paciente con sospecha de sobrecarga de
hierro. En una hoja de cálculo se introducen los valores de intensidad de señal obtenidos
para un ROI trazado en el septo con diferentes tiempos de eco.

Volver 5

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