RUMAH SAKIT MUTIARA

BUNDA
JL. Lintas Timur Unit II No. 1147
Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode
Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA
Nomor : 002/SK/RSMB/TB/XII/2015

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Mutiara Bunda, maka diperlukan penyelenggaraan
pengorganisasian TIM Mutu dan Keselamatan Pasien;
b. Bahwa agar pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Mutiara Bunda dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya Pedoman Pengorganisasian TIM Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan
tugas TIM Mutu dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa untuk maksud butir a dan b maka diperlukan
Keputusan Direktur tentang berlakunya Pedoman
Pengorganisasian TIM Mutu dan Keselamatan Pasiendi
Rumah Sakit Mutiara Bunda.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

1
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per /
VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
9. Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit, Ruang Perawatan
Intensif, Kementerian Kesehatan RI, 2012.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
MUTIARA BUNDA TENTANG PEDOMAN
PENGORGANISASIAN TIM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
PERTAMA Pedoman Pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Mutiara Bunda bertujuan untuk
memberi acuan bagi pelaksanaan dan pengembangan serta
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mutiara
Bunda.
KEDUA : Memberlakukan Pedoman Pengorganisasian Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Mutiara Bunda
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagamana mestinya.

DITETAPKAN : TULANG
BAWANG
PADA TANGGAL : 1 DESEMBER 2015
Direktur RS. Mutiara Bunda

dr. Herman Susilo, Sp.B.,M.Kes.

Tembusan :
1. Ketua komite medik
2. Ketua komite keperawatan
3. Ketua bidang pelayanan
4. Ketua bidang keperawatan
5. Ketua tim akreditasi RSMB
6. Semua Unit Pelayanan
7. Arsip

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang, maka

perubahan sistem nilai di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan
pendidikan yang meningkat menyebabkan tuntutan masyarakat semakin tinggi
terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan kesehatan menjadi
kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan dan meningkatkan kesehatan
serta menanggulangi penyakit untuk kelangsungan hidup manusia.
Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan meIiputi pelayanan promotif, preventif, kurative dan
rehabilitatif yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. Kegiatan dalam suatu rumah sakit adalah banyak melalui proses, alur
melibatkan berbagai disiplin ilmu baik dari medis maupun dari manajemen
sehingga diperlukan suatu sistem perbaikan dari seluruh organisasi secara
berkesinambungan. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil
risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat
diketemukan baik diproses klinik maupun di lingkungan fisik.

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Mutiara Bunda pada awalnya adalah BPS (Bidan

Praktek Swasta) kemudian beralih menjadi RB-BP Mutiara Bunda
yang terletak di Jalan lintas Timur No.1147 Unit II Kec. Banjar
Agung Kab. Tulang Bawang Lampung. Ijin RB-BP No.
445/503/039/SIT-RB/I/2006 oleh Dinas Kesehatan Kab.Tulang
Bawang. Kemudian Berkembang menjadi Klinik Rawat Inap dan
Bersalin Mutiara Bunda. Yang Surat Ijin nya dikeluarkan oleh Dinas
Kab.Tulang Bawang No. 445/004/KRI-PMD/I/2011. Klinik Rawat
Inap dan Bersalin Mutiara Bunda Memiliki layanan UGD, Poliklinik
Dokter Umum, Poliklinik Dokter Spesialis, Apotik, kamar Bersalin,
Radiologi, Laboratorium.
Seiring berjalannya waktu dengan bertambahnya pengunjung
yang datang memberikan pelayanan masyarakat dengan pelayanan
yang lebih, maka Klinik Rawat Inap dan Berslin Mutiara Bunda
menambah Fasilitas kamar Operasi, USG, EKG, Fisioterapi, ruang
Perinatologi, kemudian dinaikkan menjadi Rumah Sakit dan molai
dioperasikan pada tanggal 30 Agustus 2013 sesuai dengan surat izin
Dinas Kab.Tulang Bawang dengan No :
440/004/IRS/II.6/TB/VI/2013. Pada saat ini pengembangan Rumah
Sakit Mutiara Bunda telah memiliki 83 Tempat Tidur (TT) untuk
Rawat Inap.

4
Sarana dan Prasarana

Rumah Sakit Mutiara Bunda berdiri di area yang dinilai cukup strategis.
Karena berada di dekat kawasan PT. Jakarta Industrial Estate Pulogadung (JIEP)
dan juga kecamatan Cakung dengan jumlah penduduk terbanyak di antara 10
kecamatan lainnya di Jakarta Timur.Lokasi berdirinya pun mudah dijangkau oleh
masyarakat karena terletak di depan jalan raya besar sehingga mudah dicapai
karena ada beberapa akses jalan maupun transportasi umum yang melewatinya.
Rumah Sakit Mutiara Bunda dilengkapi dengan areal parkir yang terdiri dari
dua areal yang berbeda, yaitu areal parkir untuk kendaraan roda dua dan
kendaraan roda empat. Kapasitas cakupannya adalah + 50 kendaraan roda dua /
motor dan  30 kendaraan roda empat / mobil.
Untuk ketersediaan utilitas publik, Rumah Sakit Mutiara Bunda
menyediakan sarana air bersih dari air tanah dan PAM, sarana listrik
menggunakan PLN dengan jumlah daya 164 KVA. Sementara untuk pengelolaan
kesehatan lingkungan dilengkapi dengan persyaratan pengendalian dampak
lingkungan antara lain studi kelayakan dampak lingkungan yang ditimbulkan oleh
rumah sakit terhadap lingkungan disekitarnya yaitu berupa implementasi Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL), yang
selanjutnya dilaporkan setiap 6 (enam) bulan (KepmenKLH/08/2006);fasilitas
pengelolaan limbah padat infeksius yang bekerjasama dengan PT. Jalan Hijau dan
non–infeksius (sampah domestik);fasilitas pengolahan limbah cair (Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL); dan fasilitas pengelolaan limbah cair logam berat
atau radioaktif yang juga dikelola oleh PT. Jalan Hijau.
Rumah Sakit Mutiara Bunda pun telah menjalani uji kebisingan dan asap
dan dinyatakan bahwa bebas dari kebisingan dan asap sehingga dapat
memfasilitasi kebutuhan pasien akan udara bersih dan lingkungan yang tenang.
Rumah Sakit Harapan Jayakarta terdiri dari 2 lantai, yaitu :
a. Lantai 1, terdiri dari : Unit rawat inap (Kelas VVIP, VIP, Kelas I, Kelas II,
Kelas III, Isolasi), Ruang Tindakan, Kamar Bayi dan Ruang Kebidanan,
Ruang VK, Ruang Perinatologi, Penunjang Laboratorium, Penunjang
Radiologi, Unit Rawat Jalan (6 ruang), Unit Farmasi, Kamar Operasi, Unit
Gawat Darurat (UGD), Unit Hemodialisa, Unit Rekam Medis, Tempat

5
 pendaftaran pasien, Kasir, Unit Gizi, Kantor Perawat (Nurse Station), Ruang
ganti perawat, Gudang Linen, Gudang Oksigen, Lobby Tengah dan Depan,
Toilet Umum dan pasien, Ruang panel listrik, Ruang Pengawas Cleaning
Service dan Mushola.
b. Lantai 2, terdiri dari : Unit Rawat Jalan (1 ruang), Ruang Pertemuan, Ruang
Dewan Pengawas, Ruang Tim ICT, Ruang Tamu, Ruang sekretariat, Ruang
Manager SDM-Umum, Ruang Tim Public Relations, Ruang Kanit
Keperawatan, Ruang Manager Penunjang Medis, Ruang Direktur Utama PT.
Nawindo, Ruang Direktur RS Mutiara Bunda, Gudang Logistik Umum,
Ruang UPSRS, Bagian Keuangan, Toilet karyawan, Dapur/pantry dan
Gudang Teknik.

Terkait dengan prasarana Rumah Sakit, Rumah Sakit Mutiara Bunda belum
mempunyai analisis dan penerapan pencegah bahaya kebakaranuntuk sistem
proteksi pasif. Sementara untuk sistem proteksi aktif, Rumah Sakit Mutiara Bunda
hanya mempunyai Pemadam Api Ringan (APAR).
Informasi lain adalah sistem kelistrikan belum dilengkapi dengan alat UPS
(Uninterruptable Power Supply); sistem gas medishanya tersedua diruangan ICU;
belum mempunyairamp dan lift.

Peralatan Kesehatan
Peralatan medis yang tersedia di Rumah Sakit Mutiara Bunda diantaranya adalah
USG 2D, USG 3D/4D, EKG, Patient Monitor, Defibrilator, Nebulizer, Suction
Pump, Sterilisator, Tens, SWD, Diatermi, Analisasi Kimia Darah, Analisa
Hematologi, Mikroskop, Mesin X-Ray, Ventilator, Incubator, Fototherapi dan
peralatan standar medis lainnya.

Produk Pelayanan RS Mutiara Bunda

Saat ini, produk pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Mutiara
Bunda adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam

Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Mutiara Bunda melayani pasien

6
 selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat didukung oleh tenaga medis dengan
sertifikat Advance Trauma Live Saving dan Advance Cardiac Live Saving serta
tenaga perawat dengan sertifikat Basic Live Saving. Unit gawat darurat dengan
2 area tindakan terpisah antara Emergency Surgery dan Emergency Non-
Surgery dengan jumlah tempat tidur sebanyak 5 tempat tidur.
b. Pelayanan Rawat Jalan

Rumah Sakit Mutiara Bunda menyediakan 10 jenis pelayanan rawat jalan yang
dibuka untuk umum.Pelayanan kunjungan rawat jalan dibuka mulai pukul
06.00 – 21.00 WIB.

Adapun pelayanan Rawat Jalan terdiri dari:

1) Klinik Umum
2) Klinik Gigi dan Mulut
3) Klinik Spesialis, meliputi: Spesialis Penyakit Dalam, Spesialis Anak,
Spesialis Kebidanan dan Kandungan, Spesialis Bedah, Spesialis
Orthopaedi, Spesialis Paru, Spesialis Saraf, Spesialis Mata.
c. Pelayanan Rawat Inap Umum

Pelayanan rawat inap terdiri dari 57 tempat tidur terdiri dari ruang perawatan
yaitu VVIP 1 tempat tidur, VIP 1 tempat tidur, Kelas I 5 tempat tidur, Kelas II
14 tempat tidur, Kelas III 29 tempat tidur, Isolasi 3 tempat tidur dan perawatan
bayi sakit 4 tempat tidur. Untuk bayi baru lahir diterapkan perawatan gabung,
sehingga jumlah tempat tidur adalah 16 tempat tidur sesuai dengan jumlah
tempat tidur perawatan kebidanan.
d. Pelayanan Intensive

Ruang perawatan yang memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien yang
membutuhkan penanganan medis yang intensif dengan jumlah tempat tidur
sebanyak 2 tempat tidur.

e. Pelayanan Kamar Bersalin (VK)

Pelayanan dokter ahli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dan Bidan yang
berpengalaman yang dilengkapi dengan peralatan untuk menolong persalinan
dengan jumlah tempat tidur sebanyak 2 (dua) tempat tidur.

7
f. Pelayanan Kamar Operasi (OK)

Apabila terdapat kasus medis yang memerlukan pertolongan pembedahan,

maka dapat dilakukan di kamar operasi yang dilengkapi dengan peralatan dan
ditangani langsung oleh tim medis ahli. Pelayanan kamar operasi terdiri dari 2
kamar.Kegiatan bedah yang dilayani adalah Bedah Kandungan dan Kebidanan,
Bedah Umum, Bedah Orthopedi dan Mata.
g. Unit Fisioterapi

Unit Fisioterapi melayani pasien dengan kasus-kasus yang memerlukan

pertolongan tenaga fisioterapis guna memulihkan kondisi pasien.
h. Pelayanan Hemodialisa

Ruang untuk melakukan cuci darah bagi pasien dengan kasus-kasus

tertentu.Terdiri dari 10 (sepuluh) tempat tidur.
i. Pelayanan Medical Check Up (MCU)

Pelayanan medical check up ditujukan untuk pasien yang ingin mengetahui

kondisi kesehatannya secara keseluruhan, yang tersedia saat ini adalah medical
check up pemeriksaan dasar, terdiri dari : pemeriksaan fisik, hematologi
lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, radiologi.
j. Unit Laboratorium

Pelayanan unit laboratorium dibuka 24 jam untuk mendukung penegakan

diagnosa dokter terhadap kasus tertentu sesuai indikasi.
k. Unit Radiologi

Pelayanan unit radiologi dibuka 24 jam untuk mendukung penegakkan

diagnosa dokter terhadap kasus tertentu sesuai indikasi. Pelayanan radiologi
yang disediakan berupa foto X-Ray.

l. Unit Farmasi

Unit Farmasi melayani 24 jam.Pelayanan farmasi dilengkapi dengan berbagai

jenis obat untuk resep yang berasal dari pasien Rumah Sakit Mutiara Bunda.
m. Pelayanan Ambulance

Jumlah mobil ambulance yang dimiliki oleh Rumah Sakit Mutiara Bunda pada
8
 saat ini sebanyak 1 unit.

BAB III

VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

A. Visi

“Menjadi salah satu pilihan dalam pelayanan rumah sakit di Wilayah

Kabupaten Tulang Bawang”
B. Misi

1. Mewujudkan pelayanan standard profesi terbaik dengan sarana dan

prasarana infrastruktur rumah sakit yang dinamis;

2. Mewujudkan manajemen dan sistem informasi rumah sakit yang handal;

3. Meningkatkan secara terus menerus pengetahuan, keterampilan, sikap dan

kinerja pegawai dalam rangka memberikan pelayanan yang memuaskan
bagi semua pelanggan.

C. Nilai-Nilai
 Safe (Aman)

Mengedepankan keamanan dan keselamatan, baik bagi tenaga

kesehatan maupun bagi pasien dan masyarakat.
 Meaningful (Berarti)

Keberadaan Rumah Sakit Mutiara Bunda dirasakan sangat berarti bagi

masyarakat sekitarnya, sehingga pelayanan harus penuh dedikasi dan
profesionalitas.
 Autonomy (Mandiri)

Selalu berupaya mandiri dan memiliki tanggung jawab dalam tiap

9
 bentuk tugas dan pelayanan bagi pasien dan keluarga.
 Respect (Hormat)

Menampilkan rasa hormat dan kepedulian bagi tiap pasien dan

keluarga.

 Trust (Percaya)

Menjalankan segala sesuatunya dengan didasari saling percaya,

sehingga dapat menjadi rumah sakit terpercaya.

Di samping nilai-nilai dasar tersebut, Rumah Sakit Mutiara Bunda juga

menjadikan ”Quality (Kualitas), Accelerate (Percepatan) dan Flexibility
(Fleksibilitas)” sebagai fokus dan cara kerja.

D. Tujuan
Memberikan pelayanan prima kepada seluruh pengunjung sesuai Motto
Rumah Sakit dengan fasilitas lengkap, petugas yang ramah, terampil,
tanggap, cepat serta komunikatif tanpa membedakan status dan golongan
masayarakat sehingga tercapai Visi dan Misi Rumah Sakit Mutiara Bunda.

E. Moto

“Pelayanan dengan 5S : Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Santun ”

10
11
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

DIREKTUR
dr. Herman Susilo, Sp. B.,M.Kes

Wakil Direktur
dr. M. Johar Nafis SPI
KOMITE MEDIK
dr. Ferdiansyah, Sp. M

STAFF MEDIK FUNGSIONAL

BAGIAN PELAYANAN MEDIK BAGIAN UMUM DAN

Ka. Bag. dr. Doby Saputra B KEUANGAN
Ka. Bag. dr. DWI ARI ASTANTI

Sub. Bag. KEPERAWATAN dan KEBIDANAN Sub Bagian PENUNJANG MEDIK Sub. Bagian MEDICAL RECORD Sub Bagian KEUANGAN
Sub. Bagian KEPEGAWAIAN
Ka. Sub. Bag. NS. Reni Purbaningsih, S. Kep
Ka. Sub. Bag.NANIK, Amd. Perkes Ka. Sub. Bag. Slamet Riadi,Amd Ka. Sub. Bag. Eka Syuhada, Amd

RUANG TULIP INSTALASI FARMASI

Ka. Ruangan M. Indra, Amd. Kep Ka. Instalasi. Fitri S, S.Farm Apt

RUANG MELATI INSTALASI RADIOLOGI

Ka. Ruangan Ema Elva S, Amd. Keb Ka. Instalasi. Gusti Made, Amd. Rad

RUANG ANGGREK INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

Ka. Ruangan Dewi Riana S, Amd. Ka. Instalasi. Dedek Sulaiman, S. ST
Keb
RUANG MAWAR INSTALASI GIZI
Ka. Ruangan Martini, Amd. Kep Ka. Instalasi. Verawati, Amd. GZ

IGD dan INSTALASI RAWAT JALAN IPS RS

Ka. Instalasi M. Natsir, AM. Kep Ka. Instalasi. Daniel Budi

Ruang Operasi dan Sterilisasi Sentral KESEHATAN LINGKUNGAN

Ka. Ruangan. Andri S, Amd. Kep Ka. Dian Supatma P, Amd. KL

Ruang HCU 12
Ka.Ruangan Purwatiningsih,
Amd.Kep
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

A. Struktur Organisasi

KETUA TIM :

Eko Adi Purnomo, A.Md.Kep.

KONSULTAN HUKUM : SEKRETARIS :

1. 1. Diah Aprilia Safitri, A.Md.Keb.

2. 2. Nurul widianingsih, A.Md.Keb.

BID. PENINGKATAN MUTU : BID. MANAGEMEN RESIKO :

1. Diah Aprilia Safitri, A.Md.Keb. 1. Diah Aprilia Safitri, A.Md.Keb.

2. Nurul widianingsih, A.Md.Keb. 2. Nurul widianingsih, A.Md.Keb.

ANGGOTA INTI TIM KESELAMATAN PASIEN :

1. Dr. Dwi Ari Astanti

2. Reni Purbaningsih, S.kep.Ns.
3. Slamet Riadi, A.Md.
4. Eko Setiawan, S.E.
5. Eka Rianti, S.Far.

UNIT MEDIS : UNIT PELAYANAN : UNIT OBAT &

TERAPI :
1. dr. Dwi Ari Astanti 1. Rudianto, A.Md.Kep.
2. dr. Diajeng Ariwidowati 2. Kadek Wardani, A.Md.Kep. 1. Eka Rianti, S.Farm., Apt.
3. dr. Cahyo 3. Dewi riana Sari, A.Md.Keb.
4. dr. Siti Sholikah 4. Ema Elva Santi, A.Md.Keb. 2. Destri Liana S., A.Md.F.
5. dr. Reza Pahlevi 5. Ningsing W., S.Kep.
6. drg. Nurmi Hanifah 6. M. Natsir, A.Md.Kep.
7. Wulan P.S., S.Gz.
8. Endang, A.Md.Rad.
9. Dedek Sulaiman, S.ST.
10. Syarifudin Sidik A.Md.Fis.
11. Irwan Rachmanto, A.Md.Kep.
12. Budi Susilo
13. Nanik S.
14. Slamet
15. Indri A.
16. Riko Ribowa

13
 BAB VI
URAIAN TUGAS

A. Ketua

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Membantu program Rumah Sakit Mutiara Bunda dalam pelaksanaan

upaya – upaya utnuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Fungsi
1) Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
TIMKP
2) Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan
operasional TIMKP secara efektif, efisien dan bermutu
3) Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan
Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit
kerja terkait
4) Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu
klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator
keselamatan pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah
ditetapkan oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7) Melakukan validasi data terkait mutu dan keselamatan pasien
secara internal dan dilakukan secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. Uraian Tugas

a. Menyusun, mengevaluasi dan mensosialisasikan kebijakan mutu dan

manajemen keselamatan pasien Rumah Sakit.

b. Menyusun program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

14
 c. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit secara efektif, efisien.

d. Mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan kemampuan sumber daya

manusia rumah sakit dalam hal mutu Rumah Sakit.

e. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan

fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya dalam hal mutu dan keselamatan pasien

RS.

f. Memimpin pertemuan rutin setiap bulan dengan anggota TIMKP untuk

membahas dan menginformasikan hal-hal penting yang berkaitan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

g. Menghadiri pertemuan manajemen, bila dibutuhkan.

h. Membuat laporan kinerja setiap triwulan dan akhir tahun kepada

Direktur RS. Mutiara Bunda

i. Membuat usulan-usulan yang diperlukan Direktur RS. Mutiara Bunda

j. Membuat prosedur yang berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit.
3. Wewenang
a. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara
Bunda terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
d. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara Bunda

4. Tanggung Jawab

Bertanggung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda

B. Sekretaris

1. Tugas Pokok dan Fungsi

15
 a. Tugas Pokok

1) Untuk membantu ketua menyiapkan dan mengatur tugas Tim agar

dapat diselenggarakan dengan baik.

2) Untuk menunjang kelancaran administrasi Tim

b. Fungsi
1) Mengatur rapat dan jadwal rapat TIMKP
2) Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3) Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4) Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota TIMKP
5) Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
6) Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan TIMKP
7) Mengorganisir kebutuhan logistik TIMKP
8) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
TIMKP
9) Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya
2. Uraian Tugas

a. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim agar proses berjalan

lancar.

b. Mengelola kearsipan dan surat menyurat Tim .

c. Membuat laporan kegiatan Tim.

d. Membuat notulen setiap rapat Tim .

e. Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap,

pedoman dan lainlain sehubungan dengan kegiatan Tim .

f. Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Tim

sepengetahuan Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan
Tim lainnya.

g. Mengkompilasi dan mengolah data yang behubungan dengan mutu

untuk menjadi bahan pelaporan
3. Wewenang
a. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait

16
 b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara
Bunda terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara
Bunda
d. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan RS Mutiara Bunda dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon

4. Tanggung Jawab

a. Secara struktural bertanggung jawab kepada TIMKP

b. Membantu Ketua Tim dalam menyusun laporan secara berkala dan

surat menyurat.

C. Anggota Bidang Peningkatan Mutu

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok
Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan
wewenang dalam manajemen mutu di Rumah Sakit Mutiara Bunda
b. Fungsi
1) Berpartisipasi pada program mutu

2) Menyusun prosedur terkait dengan program mutu rumah sakit;

3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program mutu Rumah Sakit;

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit

untuk melakukan pelatihan internal mutu rumah sakit;

5) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka

pengambilan kebijakan mutu Rumah Sakit;

6) Menghadiri pertemuan TMKPRS.

7) Membantu membuat laporan mengenai mutu

8) Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang

berkaitan

17
 2. Uraian Tugas
a. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di RS Mutiara
Bunda
b. Menyusun panduan indikator mutu
c. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
h. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
i. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
j. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
k. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
l. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
m. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
n. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
o. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu

p. Berkoordinasi dengan Manager Pelayanan Medis dalam mengunggah

hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur

3. Wewenang

a. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu

penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja
terkait
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara
Bunda terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan
clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit

18
 c. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Mutiara Bunda

4. Tanggung Jawab:

Bertanggung jawab langsung kepada Kepala TMKPRS

D. Anggota Bidang Managemen Resiko

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan

wewenang dalam manajemen Resiko di Rumah Sakit Mutiara Bunda

b. Fungsi

1) Berpartisipasi pada program manajemen resiko

2) Menyusun prosedur terkait dengan program Manajemen resiko rumah

sakit.

3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program Manajemen Resiko Rumah Sakit.

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit

untuk melakukan pelatihan internal Manajemen resiko rumah sakit;

5) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka

pengambilan kebijakan Manajemen Resiko RS.

6) Membantu membuat laporan mengenai Manajemen Resiko

7) Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang

berkaitan dengan Manajemen Resiko

2. Uraian Tugas

a. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

b. Melakukan monitoring pelaksanaan program
c. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko rumah
sakit
d. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
e. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala

19
 f. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian
program

g. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan

terus menerus
3. Wewenang
a. Mengelola tim manajemen risiko RS
b. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh
unit kerja rumah sakit
c. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit
dengan tugas kegiatan manajemen risiko

4. Tanggung Jawab

Bertanggung jawab langsung kepada Ketua TMKPRS

E. Anggota Bidang Keselamatan Pasien

1. Tugas Pokok dan Fungsi

a. Tugas Pokok

Seorang tenaga profesional yang diberi tugas tanggung jawab dan wewenang
dalam Keselamatan pasien di Rumah Sakit Mutiara Bunda

b. Fungsi

1) Berpartisipasi pada program Keselamatan pasien

2) Menyusun prosedur terkait dengan program Keselamatan pasien rumah

sakit.

3) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,

pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program Keselamatan pasien Rumah Sakit termasuk di
dalamnya menyangkut bidang kefarmasian

4) Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit

untuk melakukan

5) pelatihan internal Keselamatan pasien rumah sakit;

6) Memberikan masukan kepada Ketua TIMKP dalam rangka

pengambilan kebijakan Keselamatan pasien RS.

20
 7) Membantu membuat laporan mengenai Keselamatan pasien Membuat
usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan
dengan Keselamatan pasien.
2. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
e. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
h. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
j. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
k. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
l. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
3. Wewenang
a. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
b. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
c. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara
Bunda terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
d. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RS Mutiara Bunda
4. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab langsung kepada Ketua TIMKP

F. Tim Pelaksana Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Tim Pelaksana KPRS)

21
1. Ketua
a. Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan sesuai tugas dan fungsi masing-masing Tim
Pelaksana KPRS.
2. Melakukan inventarisasi permasalahan.
3. Menyempurnakan, melakukan revisi/penyempurnaan bila diperlukan
untuk setiap dokumen sesuai standar mutu keselamatan pasien.
4. Melakukan analisis kejadian yang tidak diharapkan, memberikan
rekomendasi dan solusi tindak lanjut.
5. Menyiapkan draft laporan lengkap untuk di tanda tangani Ketua Panitia
KPRS.
b. Wewenang
1. Mengkoordinasikan tugas kepada anggota dalam penanganan masalah
keselamatan pasien.
2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan
3. Meminta dan mengusulkan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan
tugas.
4. Mengusulkan kepada Ketua Panitia KPRS untuk meminta Sub
Komite/Pokja sesuai profesi masing-masing unit kegiatan sebagai
penanggungjawab dalam melakukan pembinaan dan sosialisasi
keselamatan pasien rumah sakit.
5. Meminta Anggota untuk update kebijakan, pedoman dan SPO.
6. Meminta Ketua Panitia KPRS untuk membuat Time Scedule kegiatan.
7. Meminta Anggota atau Unit Kegiatan terkait untuk memberikan data
masalah keselamatan pasien rumah sakit.
8. Mengusulkan program diklat untuk mengikuti pelatihan keselamatan
pasien.
9. Menandatangani laporan hasil kegiatan untuk disampaikan kepada
Ketua Panitia KPRS.
c. Tanggung Jawab
Menyajikan data tentang keselamatan pasien rumah sakit.

d. Hubungan Kerja

22
  Vertikal
Dengan Ketua Panitia KPRS dalam hal pertanggungjawaban
pelaksanaan tugas.
 Horizontal
Dengan Sekretaris dan Anggota dalam hal koordinasi dan konsultasi.
 Diagonal
Dengan Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi/Unit
Kegiatan dalam hal koordinasi permintaan data keselamatan pasien.

2. Sekretaris (merangkap anggota)

a. Uraian Tugas
1. Melaksanakan pengadministrasian umum terkait dengan keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Menyusun jadwal pertemuan dengan melakukan koordinasi dengan
seluruh anggota Tim di KPRS.
3. Menyiapkan agenda dan materi pertemuan.
4. Menyiapkan materi presentasi sesuai kebutuhan.
5. Mendokumentasikan setiap kegiatan dan data setiap kali dibutuhkan.
6. Mendokumentasikan Update kebijakan, pedoman dan SPO.
7. Menyiapkan laporan tertulis hasil kegiatan untuk di tandatangani Ketua
Tim KPRS dan dilaporkan ke Ketua Panitia KPRS.
b. Wewenang
1. Mengkomunikasikan dengan anggota Tim KPRS dalam penanganan
masalah keselamatan pasien.
2. Menghimpun konsep atau perubahan kebijakan.
3. Mengkoordinasikan kebutuhan fasilitas untuk kelancaran pelaksanaan
tugas.
4. Mengusulkan kepada Ketua Tim KPRS untuk meminta Anggota Tim
KPRS sesuai profesi masing-masing unit kegiatan sebagai
penanggungjawab untuk melakukan pembinaan dan sosialisasi
keselamatan pasien.
5. Meminta Anggota untuk update kebijakan, pedoman dan SPO.
6. Membuat Time Schedule kegiatan.
7. Meminta Anggota atau unit kegiatan terkait dengan keselamatan pasien
untuk memberikan data keselamatan pasien.
8. Mengkoordinasikan usulan tentang program diklat untuk mengikuti
pelatihan keselamatan pasien.

23
 9. Menyiapkan laporan Tim KPRS untuk ditandatangani Ketua Tim
KPRS.
c. Tanggung Jawab
Terlaksananya dokumentasi kegiatan dan data di Tim Pelaksana
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Hubungan Kerja
 Vertikal
Dengan Ketua Panitia KPRS dan Ketua Tim Pelaksana KPRS
dalam hal pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
 Horizontal
Dengan Anggota Panitia KPRS dalam hal koordinasi dan
konsultasi.
 Diagonal
Dengan Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi/Unit
Kegiatan dalam hal koordinasi permintaan data keselamatan pasien.

3. Anggota
a. Uraian Tugas
Bersama dan/atau dengan Anggota Tim KPRS melakukan :
1. Penanganan langsung dengan ambil bagian dalam penanganan
masalah keselamatan pasien rumah sakit.
2. Pendekatan dan pembinaan personil terkait dengan masalah
keselamatan pasien rumah sakit.
b. Wewenang
1. Meminta arahan dari Ketua Tim Pelaksana Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
2. Meminta fasilitas untuk melaksanakan penanganan masalah
keselamatan pasien.
3. Meminta klarifikasi kepada karyawan untuk klarifikasi data.
c. Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan keselamatan pasien di RSUD “Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang.

d. Hubungan Kerja
 Vertikal
24
 Dengan Ketua Tim Pelaksana KPRS dalam hal
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
 Horizontal
Dengan Anggota Panitia KPRS dalam hal koordinasi dan
konsultasi.
 Diagonal
Dengan Kepala Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi/Unit
Kegiatan dalam hal koordinasi permintaan data keselamatan pasien

BAB VII

25
 TATA HUBUNGAN KERJA

Unit Farmasi
Unit Laboratrium
Unit Gizi

UPSRS
Unit Logistik
Unit Sanitasi

UGD
Unit Rawat Jalan
URI Umum
URI Kebidanan SKP
Unit Perinatologi Unit Praktis Medis
Unit Kamar Operasi Unit Praktik Keperawatan
Unit Hemodialisa Unit Rekam Medis

Komite Medis
Unit Kepegawaian Rumah Sakit Lain Tim PPI
Unit Diklat Laboratorium Luar Tim K3 RS
Radiologi Luar

TIMKPRS Mutiara Bunda memonitor indikator mutu unit kerja dan membantu
semua unit-unit kerja rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan unit kerja.
TIMKPRS Mutiara Bunda berkoordinasi dengan Komite Medis, Tim PPI RS dan
Tim K3 RS, untuk proses mutu rumah sakit berjalan dengan baik.

BAB VIII

26
 POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
A. Pola Ketenaagaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Mutiara Bunda

No Nama Kualifikasi Pengalaman dan Kebutuhan

Jabatan Formal Sertifikat Kualifikasi

1 Ketua Minimal Pelatihan Sebagai 1

TIMKP S1 Mutu Penanggung jawab
unit kerja

2 Sekretaris Minimal - - 1
TIMKP SMA

3 Anggota Minimal Pelatihan - 2

bidang D3 Mutu
peningkatan
mutu

4 Anggota Minimal Pelatihan - 2

bidang D3 Managemen
managemen Resiko
resiko

5 Anggota Minimal Pelatihan - 2

bidang D3 Keselamatan
keselamatan Pasien
pasien

B. Kualifikasi Personil Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Mutiara

Bunda

No Jabatan Kualifikasi Kebutuhan

Formal Masa Sertifikat

Kerja

1 Ketua Minimal Min 1 Pelatihan 1

TIMKP S1 tahun Mutu

27
 2 Sekretaris Minimal Min 1 - 1
TIMKP SMA tahun

3 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2

bidang D3 tahun Mutu
peningkatan Kesehatan
mutu

4 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2

bidang D3 tahun Managemen
managemen Kesehatan Resiko
resiko

5 Anggota Minimal Min 1 Pelatihan 2

bidang D3 tahun Keselamatan
keselamatan Kesehatan Pasien
pasien

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mutiara Bunda,
diperlukan pembinaan atau Kegiatan Orientasi tenaga dokter dan perawat oleh
TIMKP, Pembinaan / pengembangan dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.
Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah :

a. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan pelaksanaan tugas sehingga

dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi kerja.
28
b. Menambah pengetahuan wawasan bidang mutu pelayanan rumah sakit.
Pelatihan untuk peningkatan pengetahuan TMKPRS dilaksanakan melalui
:External Training, yaitu program pelatihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai
dengan
kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya mutu
pelayanan rumah sakit.

BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT

A. Pengertian

Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau
memecahkan suatu masalah tertentu.

B. Tujuan

29
 1. Umum :

Mutu pelayanan rumah sakit dapat terjaga dengan baik dan konsisten dengan
visi, misi rumah sakit.

2. Khusus :

a. Terlaksananya kegiatan-kegiatan pada program mutu.

b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait

dengan mutu.

C. Kegiatan Rapat

Rapat dilakukan dan diadakan oleh Ketua TIMKP dan diikuti oleh seluruh
anggota. Rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu :

D. Rapat Terjadwal :

Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan sedikitnya setiap bulan 1 kali
dengan agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua TMKPRS.

E. Rapat Tidak Terjadwal :

Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang sifatnya insidentil dan diadakan
oleh Ketua TMKPRS untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan Mutu
dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifat insiden.

BAB XII
PELAPORAN

A. Pengertian

Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan

segala bentuk kegiatan yang terkait dengan Mutu .

B. Jenis Laporan

Laporan disusun oleh Sekretaris TIMKP dengan arahan dari Ketua TIMKP yang
ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Mutiara Bunda. Adapun jenis laporan
yang dikerjakan terdiri dari:

1. Laporan Bulanan

30
 Laporan yang dibuat oleh Ketua TMKPRS dalam bentuk tertulis setiap
bulannya dan diserahkan kepada Direktur RS Mutiara Bunda setiap tanggal
7 bulan berikutnya yaitu berupa Laporan rekapitulasi sasaran mutu dari unit
kerja medis maupun unit kerja non medis.

2. Laporan Tahunan

Laporan yang dibuat oleh Ketua TIMKPRS dalam bentuk tertulis setiap
tahun dan diserahkan kepada Direktur RS Mutiara Bunda selambat-
lambatnya tanggal 31 Januari tahun berikutnya. Adapun hal-hal yang
dilaporkan adalah :

a. Laporan pelaksanaan dan evaluasi program mutu rumah sakit.

b. Laporan SDM / Ketenagaan di TMKPRS

c. Laporan keadaan fasilitas dan sarana yang berhubungan dengan Mutu

dan evaluasi dalam1 tahunan

d. Laporan mutu selama 1 tahun beserta analisis evaluasi dan rekomendasi

tindak lanjut.

BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pengorganisasian Tim Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Mutiara Bunda hendaknya dijadikan acuan dalam melaksanakan kegiatan
terkait mutu dan keselamatan pasien di RS Mutiara Bunda, diharapkandengan adanya
pedoman struktur organisasi TIMKP sistem peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS berjalan dengan efektif dan berkesinambungan, serta uraian tugas masing-
masing staf terkait dalam Struktur organisasi TIMKPRS dapat dipahami dengan
jelas.
Dibutuhkan dukungan dari semua pihak terutama pimpinan rumah sakit agar
mutu pelayanan dan keselamatan pasien dapat senantiasa ditingkatkan dan
dipertahankan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

31
32