M.

Jauhan Syah Bachtiar

POMR (Problem Oriented Medical Record) 201610401011070

Nama : Nn. H Tanggal Periksa : 3 November 2016

Jenis kelamin : Wanita Alamat : Tenggilis Timur, Surabaya
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : PNS

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Nn. H, 44 tahun - Wanita, 44 - Kelainan 1. ODS - - Kacamata 1.Keluhan pasien - Menjelaskan
Keluhan utama : tahun. refraksi Astigmat dengan ukuran 2.Visus kepada pasien
Kedua mata kabur saat melihat - Kedua mata Miopia lensa : 3.Segmen anterior bahwa pasien
jauh kabur saat Kompositus - OD : S-1,25 4.Segmen
menderita
melihat jauh + Presbiopia C -2,00 A180 posterior
dan dekat ± 2bl - OS : S-1,50 rabun jauh
Anamnesis :
- Kabur perlahan C-1,50 A 180 dan silinder
RPS :
- Pasien datang ke Poli mata tanpa mata pada kedua
merah mata
Rumah Sakit Haji
- Pandangan spt - Menjelaskan
Surabaya dengan keluhan tertutup kabut
kedua mata kabur untuk bahwa
(-) dan
melihat jauh dan dekat terapinya
penyempitan
- Keluhan dirasakan kurang lap pandang (-) hanya dengan
lebih 2 bulan terakhir. - VOD : 0,1 kaca mata dan
- Kabur dirasakan secara - VOS : 0,1 kaca matanya
- Koreksi OD S- sebaiknya
bersamaan kanan dan kiri,
1,25 C -2,00 sering
dan berlangsung perlahan A180  1,0
- Pasien merasa lebih kabur digunakan dan
OS S-1,50 C-
ketika setelah melihat diminta setiap
1,50 A 180
komputer 1,0 kontrol 1
- Selain kabur, pasien juga ADD +1,50 tahun atau jika
merasa ada benjolan di PD 64/62 mm merasakan ada
- AR : keluhan.
mata kiri
- Benjolan sudah ada sejak ± OD S-1,50 C- - Menjelaskan
1 tahun, tidak membesar, kepada pasien
1,50 Ax 41˚
untuk setiap
 dan tidak pernah merah, OS S-1,50 C - kali membaca
gatal, dan nyeri 1,25 A 180 ˚ harus dengan
- Mata merah (-), tidak penerangan
nyeri, terasa mengganjal (- yang cukup
), nrocoh (-), panas (-), dan dengan
silau (-), pandangan - Wanita, 44 posisi yang
berkabut (-), penyempitan tahun. 2. Pinguecula benar, dan
lapangan pandang (-) - Benjolan pada setiap 20
RPD : mata kiri menit istirahat
- Riw DM (-) - Jika berpergian 20 detik untuk
sering
- Riw HT (-) melihat jarak
menggunakan
- Riw KM (-) motor 20 feet
- Riw alergi dan trauma (-) - Seg Anterior : -
- Riw operasi mata OS Mengeedukasi
sebelumnya (-) konjungtiva: kan bahwa
RPK : benjolan di benjolan pada
- Riw DM (-) konjungtiva mata kiri
- Riw HT (-) bulbi bag nasal
dinamakan
Ø 1-2mm (+),
- Riw KM (-) dengan
hiperemi (-)
- Memiliki benjolan pada pinguecula,
mata (-) yaitu kelaina
pertumbuhan
RPSosial : jaringan mata
- Aktifitas keseharian
yang bisa
sebagaii PNS bekerja
dikarenakan
didalam gedung dan jika
paparan dedbu
berpergian dengan sepeda
atau sinar
motor
matahari dan
tidak dapat
Pemeriksaan Fisik :
KU : Baik hilang dengan
GCS : 456 obat dan
VS : TD 110/80 mmHg prognosisnya
N : 88x/m baik.
T: 36,6 c
 RR:22x/m
Status interna :
K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Status MATA :
A. Visus Naturalis
- OD : 0,1
OS : 0,1
Visus Koreksi :
OD S-1,25 C -2,00 A
180 1,0
OS S-1,50 C-1,50 A 180
 1,0
ADD +1,50
PD 64/62 mm
B. Pergerakan Bola mata : ODS
Baik Segala Arah
OD OS

C. Tonometri : -

D. Segmen Anterior
Palpebra superior :
- ODS : Edema (-),
hiperemi (-)
Konjungtiva :
- OD : Hiperemi (-),
benjolan (-)
- OS : HIperemi (-),
benjolan di konjungtiva
bulbi bag nasal Ø 1-
2mm(+)
Kornea : ODS Jernih
Iris : ODS kripte regular,
berwarna cokelat
BMD : ODS jernih dan dalam
Pupil : ODS bulat, Ø 3 mm, RC
+/+
Lensa : Jernih.

E. Segmen Posterior
- Fundus reflex : ODS (+)
- Papil N II : ODS warna normal,
batas tegas , CD ratio 0,3.
- Arteri : vena : ODS 2:3
- Retina : ODS perdarahan
,eksudat , mikroaneurisma,
detachment.
- Makula : ODS Refleks fovea
(+)
- Vitreous : ODS Jernih

F. Pemeriksaan Lainnya
AR
OD S-1,50 C-1,50 Ax 41˚
OS S-1,50 C -1,25 A 180 ˚