You are on page 1of 19

PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

MANUAL MUTU (MM)

Status Dokumen :  Master  Salinan No.


Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 1 September 2015
Jumlah Halaman : 4 (Empat)

Dibuat oleh :

Nama Rahayu Setiyawati, Amd.KG


Jabatan Sekertaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Bunga Nilam Sary, MM Nama drg. Aprillia Lailati


Jabatan MR Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Wonorejo dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas
Wonorejo.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 2 dari 19

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Wonorejo bertekad untuk membangun dan menerapkan Sistem Manajemen
Mutu (SMM) yang didasarkan pada Sistem Akreditasi Puskesmas. Penerapan tersebut
ditujukan untuk dapat memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu kepada
masyarakat.
Akreditasi Puskesmas Wonorejo merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun system manajemen mutu (SMM), penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan maka
perlu disusun peraturan internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas Wonorejo.
Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, manual mutu, standar prosedur operasional
(SPO) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Manual Mutu yang disusun oleh Puskesmas Wonorejo dapat dijadikan acuan untuk
mengetahui gambaran dasar Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di lingkup
Puskesmas Wonorejo. Selain dijadikan pedoman bagi manajemen dan pegawai Puskesmas
Wonorejo dalam pelaksanaan kegiatan operasional harian, Manual Mutu ini juga dapat
dijadikan sebagai bahan/ sumber informasi yang benar bagi pihak-pihak lain yang
berkepentingan dengan Puskesmas Wonorejo.
Manual Mutu ini akan dijabarkan kembali dalam dokumen Sistem Mutu yang lain, dimana
akan dijelaskan lebih detail tata cara pelaksanaan berbagai proses yang sudah digambarkan
dalam Manual Mutu. Penyusunan Manual Mutu di Puskesmas Wonorejo didasarkan pada
Instrumen Akreditasi Puskesmas.
Secara garis besar Manual Mutu ini membahas berbagai hal sebagai berikut :
 Lingkup penerapan sistem manajemen mutu Puskesmas Wonorejo dan justifikasi untuk
pengesampingan yang diperkenankan ( permissible exclusions ).
 Dokumentasi sistem mutu yang diterapkan.
 Gambaran dan interaksi berbagai proses yang diterapkan.
 Tujuan, Landasan hukum dan acuan dalam penyusunan dokumen mutu

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 3 dari 19

1. Profil Puskesmas
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Wonorejo terletak di Jalan Cendana No. 58 Kelurahan Teluk Lerong Ulu,
letaknya yang sangat strategis membuat masyarakat mudah mengakses Pelayanan
Kesehatan Masyarakat tersebut. Puskesmas Wonorejo adalah Puskesmas Induk
dan merupakan salah satu dari 3 Puskesmas yang ada di wilayah Kecamatan Sungai
Kunjang.
Luas wilayah kerja Puskesmas Wonorejo adalah 241315 m2.
Terdiri dari 2 Kelurahan yaitu:
 Kelurahan Teluk Lerong Ulu
 Kelurahan karang Anyar.
Jumlah penduduk:
Teluk Lerong Ulu Karang Anyar
Jumlah Penduduk 16.709 jiwa 18.822 jiwa
Laki-laki 8.715 jiwa 9.894 jiwa
Perempuan 7.994 jiwa 8.928 jiwa
Kepala Keluarga 3.520 KK 3.552 KK
RT 42 RT 36 RT
b. Visi Puskesmas
Sebagai Puskesmas dengan pelayanan PRIMA dan kebanggaan masyarakat
Samarinda.
c. Misi Puskesmas
 Memperkokoh dan mempertahankan kerjasama tim
 Memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas
 Mempererat hubungan lintas sektor dalam pelayanan kesehatan
 Mewujudkan masyarakat sehat mandiri
d. Struktur Organisasi Puskesmas
Lampiran 1
e. Motto Puskesmas
Bekerja Profesional, Sepenuh Hati, Pikiran dan Tenaga.
f. Janji Layanan
Kepuasan Pelayanan Kesehatan Bagi Anda Prioritas Kerja Kami
g. Tata Nilai
Keterbukaan, Kebersaamaan, Bersahaja, Fleksibel.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 4 dari 19

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan dan staff Puskesmas Wonorejo sepakat untuk :
a. Memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat dan pihak terkait lainnya
sesuai dengan peraturan yang berlaku dan standar minimum yang berlaku.
b. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia agar mampu memberikan
pelayanan yang bermutu dan memuaskan pelanggan.
c. Melakukan perbaikan berkesinambungan dalam pelayanan, pemenuhan sumber
daya dan sistem manajemen mutu yang ditetapkan untuk mencapai kepuasan
pelanggan dan pihak lain yang terkait.

3. Proses Pelayanan / Proses Bisnis

B. RUANG LINGKUP
Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas dan ISO 9001:2008 yang
meliputi: persyaratan umum SMM, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
dan proses pelayanan yang terdiri dari pelayanan kesehatan masyarakat (wajib dan
pengembangan) dan pelayanan kesehatan perorangan.
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Wajib meliputi:
1. Promosi Kesehatan

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 5 dari 19

2. KIA-KB Masyarakat
3. Gizi Masyarakat
4. Kesehatan Lingkungan
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
6. Pengobatan Masyarakat
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi:
1. Kesehatan Jiwa
2. Kesehatan Olahraga
3. Pengobatan Tradisional
4. Kesehatan Haji
5. Kesehatan Kerja
Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi:
1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli Tindakan
5. Poli KB
6. Poli Bumil
7. Poli Lansia
8. Poli Anak
9. Poli Imunisasi
10. Klinik Gizi
11. Klinik Sanitasi
12. Laboratorium
13. Apotek
14. Ruang Melati
Puskesmas Wonorejo menerapkan seluruh persyaratan akreditasi puskesmas dan ISO
9001:2008. Namun Puskesmas Wonorejo mengecualikan 7.3 tentang Perancangan dan
Pengembangan, dan Klausul 7.4 tentang Pembelian.
Dengan tidak diterapkannya klausul di atas, Puskesmas Wonorejo menjamin efektifitas
sistem yang diterapkan dan mutu pelayanan yang diberikan tidak akan berkurang. Apabila di
kemudian hari Puskesmas Wonorejo menerapkan klausul di atas, maka akan dilakukan
peninjauan terhadap sistem manajemen mutu yang diterapkan.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 6 dari 19

C. TUJUAN
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wonorejo dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk
menyelenggarakan pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1996 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal
4. Kepmenkes Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah Standar Akreditasi
Puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. ISTILAH DAN DEFINISI


1. Pelanggan: pihak yang menerima/ menggunakan produk
2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan pelanggan
dapat dipenuhi
3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis
4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu
ketidaksesuaian yang sudah terjadi
5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu
ketidaksesuaian yang mungkin terjadi
6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari suatu
organisasi.
7. Dokumen: Seperangkat informasi dan media pendukungnya yang bertujuan sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem Manajemen
Mutu.
8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai atau suatu
bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan.
9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang diharapkan.
10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang digunakan.
11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input menjadi
output.
Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 7 dari 19

12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu.
13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan.
14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang
mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 8 dari 19

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN


PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Wonorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya mulai dari perencanaan yang berdasar pada kebutuhan dan harapan masyarakat,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN


1. Pengendalian Dokumen
a. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat informasi
yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai
dengan Sistem Manajemen Mutu.
b. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan
Dokumen level 2: Manual Mutu
Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4: Rekaman hasil pelaksanaan kebijakan dan prosedur/Data
c. Prosedur pengendalian dokumen mengatur:
 Pembuatan dokumen.
 Pemeriksaan dokumen
 Pengesahan dokumen.
 Menetapkan status dokumen.
 Mendaftarkan dokumen ke daftar induk dokumen.
 Pendistribusian dokumen.
 Penerimaan dokumen.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 9 dari 19

 Peninjauan ulang atau revisi dokumen.


 Penanganan dokumen eksternal.
d. Dokumen Manual Mutu, Prosedur kerja, Instruksi kerja, Sasaran Mutu, dikendalikan
oleh Wakil Manajemen di Ruang Sekretariat Mutu, sedangkan dokumen pendukung
lain seperti uraian tugas, dikendalikan oleh Sekretaris Mutu.
e. Secara lebih lebih rinci pengendalian dokumen di Puskesmas Wonorejo diatur di
dalam SPO Pengendalian Dokumen

2. Pengendalian Rekaman
a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Pengendalian rekaman di Puskesmas Wonorejo diatur di dalam SPO Pengendalian
Rekaman

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN


1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan dan
meningkatkan efektivitas sistem manajemen mutu secara berkelanjutan, dengan cara:
a. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten.
b. Mengkomunikasikan pentingnya mutu, persyaratan pelanggan, dan kepuasan
pelanggan kepada seluruh karyawan Puskesmas.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
e. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

2. Fokus pada pelanggan


Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 10 dari 19

perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan


pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan Mutu
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan menetapkan kebijakan mutu sesuai dengan
tujuan organisai dan komitmen untuk memenuhi persyaratan dan berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan meningkatkan efektifitas sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu


Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung Jawab dan Wewenang


Tanggung jawab dan wewenang pegawai puskesmas terlampir.
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a. Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Top Manajemen dibantu oleh
bagian kepegawaian.
Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 11 dari 19

c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit.
f. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian

6. Wakil Manajemen Mutu


Kepala puskesmas menunjuk Wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang penuh untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai berikut:
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus.
d. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top manajemen
e. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.

7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebbagai berikut:
a. Top Manajemen mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

8. Tinjauan Manajemen
Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 12 dari 19

Tinjauan manajemen dilakukan minimal dilakukan dua kali dalam setahun


a. Agenda manajemen review mencakup antara lain hal-hal sbb:
 Hasil audit internal
 Umpan balik / pengaduan pelanggan
 Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan
 Hasil tindakan koreksi/pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
 Sasaran Mutu
b. Hasil dari Tinjauan Manajemen
 Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu
 Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
 Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
diperlukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA


1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas memastikan ketersediaan sumberdaya untuk menjalankan Sistem
manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan.
Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
3. Infrastruktur
a. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat medis maupun fasilitas
pendukungnya perlu dilakukan agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 13 dari 19

c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan, sesuai prosedur yang ada.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Top Manajemen mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha (5R= Ringkas-Rapi-Resik–Rawat-Rajin)
f. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS


1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan melibatkan
lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat.
Pelibatan lintas program dan lintas sector dilakukan dengan rapat-rapat koordinasi
lintas program dan lintas sektor, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan lainnya.
Unsur masyarakat dilibatkan dengan cara menjaring umpan balik pelanggan melalui
kotak saran, survey mawas diri, survey kepuasan pelanggan dan upaya-upaya
lainnya yang melibatkan masyarakat dalam perencanaan dan pengembangan
program.
b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan sesuai dengan
perencanaan dan target pelaksanaan kegiatan. Setiap penyelenggaraan kegiatan
dikomunikasikan secara internal dan eksternal.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 14 dari 19

Perubahan terkait penyelenggaraan UKM dikoordinasikan dan dikomunikasikan


kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan mengacu pada Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang telah dibuat.
c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs
1) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan
puskesmas dipantau secara berkala.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
- Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
b) Audit internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
- Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit.
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
- Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
- Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
- Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 15 dari 19

- Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk


mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dilakukan dengan
cara audit internal, monitoring, konsultasi kepala puskesmas,
pengarahan kepala puskesmas dan kegiatan-kegiatan lain yang
bersifat memantau proses.
- Hasil-hasil dari kegiatan pemantauan proses akan dievaluasi di dalam
Rapat-rapat evaluasi, lokakarya mini dan rapat tinjauan manajemen.
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap Standar yang telah ditetapkan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan dengan cara
menetapkan sasaran mutu dan target kerja di masing-masing layanan
- Sasaran mutu dan target kerja di ukur secara periodic dengan mengisi
catatan pengukuran sasaran mutu dan target kerja
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap Standar yang telah ditetapkan.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi lagi.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi
e) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
3) Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 16 dari 19

b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan


menggunakan tehnik statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit dan Tim survey
Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan.
- Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat jalan.
- Kinerja pemasok
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah – langkah yang diperlukan.
4) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
5) Tindakan korektif
a) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
b) Prosedur perbaikan harus mencakup :
- Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
- Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 17 dari 19

6) Tindakan preventif
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
- Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pasien
Dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien, puskesmas mengutamakan pada
kebutuhan dan harapan pasien. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pelayanan
dilakukan dengan cara:
1) Memberikan informasi lengkap terhadap jenis, alur, waktu, dan biaya pelayanan
yang diberikan
2) Mengutamakan proses komunikasi antara petugas dengan pasien
3) Memberikan kenyamanan kepada pasien selama proses pelayanan
4) Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety) dalam pelaksanaan
pelayanan.
5) Pasien diberikan kesempatan untuk memberikan saran ataupun kritik yang
berguna bagi pengembangan pelayanan.
b. Penunjang pelayanan klinis
Unit penunjang klinis puskesmas adalah pelayanan laboratorium dan pelayanan
farmasi.
1) Untuk menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium maka secara periodik
dilakukan pemantauan mutu baik secara internal maupun eksternal yang telah
diakui untuk menjamin ketepatan data.
2) Pengendalian mutu ini mencakup semua aspek pelayanan laboratorium yang
meliputi penggunaan peralatan dan perlengkapan laboratorium, reagen dan

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 18 dari 19

bahan kimia pemeriksaan serta sistem pengawasan yang teratur dari hasil yang
diperoleh dengan standard.
3) Pengendalian Spesimen dilakukan dari mulai pengambilan, penyimpanan sampai
pemeriksaan.
4) Hasil pemeriksaaan laboratorium sebelum dikeluarkan akan dikoreksi dan
dibubuhi tandatangan oleh petugas.
5) Rekaman dari semua kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan sebagai bagian dari pencatatan medis pasien disimpan dan dipelihara
oleh unit laboratorium.
6) Unit Farmasi dilengkapi dengan sarana ruangan pelayanan resep, ruang tunggu
dan fasilitas penyimpanan obat/ alat kesehatan untuk menjamin mutu agar tetap
dalam kondisi baik dan dapat dipertanggungjawabkan.
7) Obat dengan kriteria tertentu harus disimpan dan diamankan sesuai dengan tata
cara yang baik dengan mengacu pada peraturan yang berlaku.
8) Obat dengan kondisi rusak atau kadaluarsa harus dikelola dengan baik dan
dispisahkan dari obat dengan kondisi baik.
9) Semua kegiatan di unit penunjang klinis didokumentasikan sesuai prosedur yang
berlaku.
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen resiko

Puskesmas Wonorejo
MANUAL MUTU (MM)
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 19 dari 19

III. PENUTUP

A. PENUTUP
Demikian pedoman mutu ini dibuat untuk dijadikan acuan dalam menjalankan Sistem
Manajemen Mutu. Pedoman mutu dijalankan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
masing – masing personel dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Harapan kami dengan ditetapkan dan disyahkannya manual mutu ini akan memperkuat
komitmen dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan secara terus menerus untuk
memenuhi tuntutan pelanggan/pasien.

Puskesmas Wonorejo