ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Láser y retina: longitudes de onda
lesivas y efectos que producen (y II)
José Mª Obeso Díaz, estudiante.
RESUMEN
Objetivo: Esta revisión sobre el láser pretende acotar las condiciones de riesgo ocular en base a todos los factores que
hacen que una radiación de este tipo pueda ser nociva para los tejidos del ojo. Se procederá también a un estudio fisioló-
gico de los daños, así como de sus causas y consecuencias.
5. FACTORES DETERMINANTES
DEL DAÑO OCULAR POR LÁSER
Como se mencionó con anterioridad,
los factores que determinan la apari-
ción de daño ocular por exposición a
una radiación láser son varios, como
se detalla a continuación:
• La longitud de onda (λ) de la radia-
ción. Cada tejido o medio sólo será
capaz de absorber y transmitir
radia-ción en un determinado rango
de longitudes de onda1, según los
cro-móforos presentes en el tejido,
y esa radiación absorbida será la
res-ponsable del daño ocular. Por
tanto, una longitud de onda que no
sea absorbida por un tejido, será
inocua para este, salvo si produce
un calentamiento, provocando una
deshidratación en dicho tejido, esto
sería considerado un daño indirec-
to. En base a ello, el conjunto de
tejidos y medios oculares puede
absorber desde el ultravioleta (200-
400 nm), hasta el infrarrojo (700-
10000 nm), pasando por el espec-
tro de luz visible (400-700 nm) 2-5.
Detallando a nivel tisular lo que ya
se mencionó con anterioridad,
podría resumirse a continuación el
tipo de daño y el tejido ocular afec-
tado por cada longitud de onda:
- UV-C (100-280 nm): Absorbido
por el epitelio corneal, la conjun-
tiva, los ácidos nucleicos (260
nm) y la tirosina y el triptófano
(275-290 nm). Normalmente
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causa daño en la córnea y el
cristalino.
- UV-B (280-315 nm): Absorbido
el epitelio corneal, la conjuntiva
y el epitelio y el núcleo del cris-
talino, provoca cataratas y que-
maduras cutáneas.
- UV-A (315-380 nm): Absorbi-do
el epitelio corneal (fotoque-ratitis
y opacidad corneal) y por el
núcleo del cristalino (catara-ta
nuclear); por la destrucción de
las fibras de colágeno y elas-
tina si la exposición o los niveles
son altos.
- Luz visible (400-700 nm): Absor-
bida por los fotorreceptores del
epitelio retiniano pigmentario
fundamentalmente, puede pro-
vocar daño retiniano con la con-
secuente pérdida de visión. La
ventaja de los láser que emiten
en esta porción del espectro
consiste en que permiten al ojo
darse cuenta de la existencia de
la fuente emisora, y así evitarla.
- IR-A (700-1400 nm): produce
daño retiniano.
- IR-B (1400-3000 nm): respon-
sable de daño corneal y del
cris-talino.
- IR-C (3000 nm-1mm): provoca
quemaduras y pérdi-
da de visión.
• Duración del pulso, inversamente
proporcional al daño potencial6-7.
• Diámetro del punto de incidencia o
spot. Cuanto menor sea este, más
concentrada estará la energía de la
Figura 2. Longitudes de onda absorbidas por los tejidos oculares
radiación, y mayor será la capacidad
de daño celular. Este diámetro o spot,
depende de la distancia del láser al
punto de incidencia y de la longitud de
onda6-7.
• Irradiancia, es la magnitud utilizada
para describir la potencia incidente
por unidad de superficie de todo tipo
de radiación electromagnética. En
unidades del sistema internacio-nal
se mide en W/m2. En electro-
magnetismo se define la irradiancia
como el valor de la intensidad ener-
gética promedio de una onda elec-
tromagnética en un punto dado y se
calcula como el valor promedio del
vector de Poynting. Concluyendo, la
irradiancia es proporcional a la
ener-gía emitida por el dispositivo
láser, por lo tanto, un aumento de
esta, conlleva un aumento del daño
ocu-lar en caso de que esa longitud
de onda sea absorbida.
• Poder de concentración del ojo. La
córnea y las lentes de refracción
producen irradiancias en retina de
Gaceta Optica
 radiación láser hasta cien mil
veces superiores que las
irradiancias cor-neales originales,
con lo que el ries-go de daño en
retina es muy superior al corneal8.
• Asimismo, la pérdida inicial de
visión debida al daño retiniano por
láser, depende de:
- La distancia de impacto de retina
a fóvea. Al alejarse el impacto de
la fóvea, menor será la cantidad
de fotorreceptores dañados, y
menor será el compromiso de la
visión provocado.
- Extensión del daño corioretinia-
na. De la misma forma que el
punto anterior, cuanto menor sea
el área de tejido dañada, menor
será la pérdida de visión.
- Cantidad de sangrado o hemo-
rragia, proporcional al número de
vasos dañados, que junto a su
localización y a la integridad
estructural del tejido adyacente,
determina la efectividad de la
cicatrización. Grandes áreas
retinianas pueden perder su fun-
cionalidad si la sangre se extien-
de lateralmente en espacios sub-
retinianos o bajo el epitelio
pigmentario.
6. TIPOS DE DAÑO OCULAR
PRODUCIDO POR LÁSER
Los daños al tejido, pueden ocurrir
tanto por interacciones térmicas,
como no térmicas. Estas últimas se
asocian generalmente con exposicio-
nes a radiación dentro del espectro
ultravioleta (por ej. con un láser Exci-
mer que trabaja con una longitud de
onda de 308 nm.), y ocurren con pul-
sos únicos o repetidos de muy corta
duración (pulsos ultracortos), afectan-
do como se señala anteriormente a
córnea y cristalino.
En cuanto a los efectos térmicos que
más interesan, los cambios, depen-
diendo a que temperatura y con que
velocidad se incremente la temperatu-ra
en el tejido, pueden ocurrir en forma
transitoria, como la hiperemia, que para
exposiciones cortas no producirá
efectos duraderos o irreversibles en el
tejido. Si seguimos incrementando la
Gaceta Optica
temperatura podemos lograr otros
efectos como desnaturalización de
proteínas y coagulación, soldadura
de tejidos, la vaporización que
resulta en la “ablación”, y hasta
podemos que-mar o carbonizar el
tejido (lo que se trata de evitar).
En definitiva, cuando la energía irra-
diada es absorbida por el tejido, pue-
den ocurrir tres tipos de interaccio-
nes: fototérmica, fotoquímica,
fotomecánica. Es importante diferen-
ciar entre estos tipos de interacciones
y las lesiones producidas en cada uno
de ellos, teniendo en cuenta que más
de un efecto puede estar involucrado
en una determinada lesión4, 5, 9-11.
• Lesiones fotomecánicas: causadas por
irradiancias de láser extremada-mente
altas, y una breve exposición (de
femtosegundos a microsegun-dos). El
tejido es fragmentado, perfo-rado o
deformado inmediatamente. Las
lesiones más severas se produ-cen
cuando el epitelio retiniano pig-
mentario absorbe la radiación, y se ve
afectado el tejido coroideo adya-
cente12-18. Generalmente son lesiones
accidentales, con rápida afectación de
tejido, hemorragia y cicatrices
permanentes. Pueden producirse
casos clínicos con este tipo de lesio-
nes por el uso de láser en fotoabla-
ciones para cirugía queratorrefractiva
con láser excimer, fotovaporizaciones
con holmio, o láser Q-switched,
industriales o militares.
• Daño fototérmico: producido por altas
irradiancias láser, en breves
exposiciones (desde microsegundos a
unos pocos segundos). Se produ-ce
coagulación de las proteínas del tejido,
que causa un inmediato blan-
queamiento de la zona de impacto. Se
dan casos clínicos de este tipo en
fotocoagulación retiniana24-29 y tra-
beculoplastia, con láser de argón. Las
lesiones más leves por estas causas,
se asocian con incrementos de
temperatura de unos 10ºC, mien-tras
que las más graves son conse-cuencia
de aumentos de entre 40 y 60ºC de
temperatura7,19-23. Este tipo de lesiones
afectan a córnea, iris y cristalino,
además de a la retina, siendo estas
últimas detectables por oftalmoscopía
y angiografía12-18.
• Lesiones fotoquímicas: aparecen como
consecuencia de una exposi-ción
óptica prolongada, que causa
reacciones químicas fototóxicas en los
tejidos afectados4, 11, 30-32, o por la
administración exógena previa de
fotosensibilizadores, activados por una
fuente de luz apropiada 33. Algu-nos
casos clínicos se relacionan en este
sentido con maculopatías y tra-
tamientos de degeneración macular
asociada a la edad. La consecuencia
más molesta es la visión de luz con
elevada intensidad, y por la incomo-
didad evidente, se desarrollan una
serie de mecanismos protectores de
forma natural, como son los guiños o la
miosis. Además se debe evitar mirar
directamente a las fuentes más
intensas de luz. Con estas medidas
mínimas es fácil evitar este tipo de
lesiones, salvo en mirada directa de
eclipses o en trabajos de soldaduras
sin los protectores adecuados2, 5, 34.
7. ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN
DE LA LESIÓN
La severidad de la pérdida de visión
inicial depende de los factores men-
cionados anteriormente, como distan-
cia del impacto a la fóvea, extensión
corioretinina del daño y cantidad de
sangrado. El síntoma inicial es la
visualización de un flash o destello bri-
llante, en el momento del impacto del
rayo láser, con una disminución nor-
malmente instantánea de la visión.
Esta pérdida puede ser recuperable o
no, en los próximos días o meses,
teniendo mucho mejor pronóstico
cuanto más alejada se encuentre la
lesión de la fóvea, y cuánto menor sea
la zona afectada. Un método bastante
exacto para prever la evolución de la
lesión es el test de Amsler, siempre
que haya una buena cooperación del
paciente.
Figura 3. Lesión media con edema
417 julio/agosto
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CIENTÍFICOS
Figura 4. Lesión servera: A-10 semanas tras
accidente; B- Angiografía fluoresceína; C-
Tomografía de coherencia óptica.
En cambio, la mayoría de las lesio-
nes por láser, suelen cursar sin
dolor, siendo normalmente asocia-
do el enrojecimiento y picor del ojo
por el frotamiento tras una exposi-
ción de este tipo, al propio láser65.
El signo más común tras una lesión
por láser industrial o militar Q-swit-
ched es la secreción de humor vítreo
al exterior, así como la posible
hemorragia corioretiniana proceden-
te de la ruptura de los vasos afecta-
dos por la alteración del tejido12, 15-17.
El número y tamaño de estos, deter-
mina la existencia o no de la hemo-
rragia. La localización de los vasos y
la integridad estructural del tejido
adyacente determina la efectividad
del taponamiento de la herida 18.
Grandes áreas retinianas pueden
perder la funcionalidad si la sangre se
extiende lateralmente por los teji-dos
subretinianos y subhialoideos, así
como en las zonas inferiores al
epitelio retiniano pigmentario. Si la
sangre se mantiene mucho tiempo en
estas zonas, puede producirse un
deterioro de los fotorrecepto-res35,
originándose escotomas.
La fotografía del fondo de ojo,
angiografía con fluoresceína, y la
tomografía óptica, son técnicas
indispensables para determinar la
presencia de una lesión retiniana
22 julio/agosto 417
tras un incidente con láser. De ser
así, los valores visuales deben ser
coherentes con las anomalías reti-
nianas. Las lesiones fotomecánicas
agudas, normalmente producen un
punto hipofluorescente en el lugar del
impacto del láser, causado por el
humor vítreo o la presencia de
hemorragia. A medida que la hemo-
rragia se va disolviendo, la zona
hipofluorescente determina la zona
de ERP dañada, con hiperfluores-
cencia en las zonas de fibrosis que se
desarrollan tras la lesión. Una
discontinuidad o elevación del ERP
se observa normalmente en tomo-
grafías a continuación de una lesión
fotomecánica. Las lesiones agudas
debidas a fotocoagulación, tienen
normalmente un punto hipofluores-
cente con un anillo alrededor débil-
mente hiperfluorescente. Si este tipo
de lesión es suficientemente
pequeña, puede haber únicamente un
débil punto hiperfluorescente en la
zona de impacto.
En angiografías, es común observar
manchas de fluoresceína en las
zonas de fotocoagulación, tras una
lesión. Los daños fotoquímicos agu-
dos, pueden no presentar angiogra-
fías anómalas, al igual que en macu-
lopatías solares benignas, o si acaso,
una incipiente hiperfluores-cencia con
la salida de líquido 5. Las lesiones
visuales fototóxicas más
considerables, finalmente acaban
presentando anomalías en el ERP, al
realizarse la angiografía.
La fotografía de la retina y la angio-
grafía con fluoresceína, deben reali-
zarse tan pronto como sea posible
tras una sospecha de lesión por láser,
porque puede haber lesiones que
pasen desapercibidas si las variables
de la exposición están por debajo de
los umbrales oftalmoscó-picos para
los que se manifiesta esta. Estos
tests, a su vez, son importantes para
fechar los fallos corioretinianos y para
determinar si la presencia de
cualquier otra alte-ración sistémica,
puede estar rela-cionada con la lesión
láser. La angiografía con indocianina
verde, puede también ser útil,
particular-
mente si se emplea usando un
scan-ner láser oftamoscópico.
Si no hay ni secrección vítrea ni
hemorragia que oscurezca la zona,
una lesión aguda debida al láser,
suele presentar alguna mancha de
fluoresceína, mientras que una
angiografía de cualquier otro tipo de
lesión, sin intervención del láser,
como trauma, inflamación, o cual-
quier otro proceso natural, no las
presenta. Por eso es importante, en
estos casos, el estudio de la histo-
ria médica del paciente.
Los síntomas de una quemadura ocu-
lar por láser, incluyen dolor de cabe-
za poco tiempo después de la expo-
sición, lagrimeo excesivo, y aparición
de imágenes o distorsiones. Si apa-
recieran estos síntomas después de
haber estado expuesto a radiación
láser, se debe consultar con la mayor
brevedad posible a un oftalmólogo.
8. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una lesión por láser,
puede tener consecuencias legales,
financieras y médicas, consi-derables.
Debe estar basada en evi-dencias
médicas objetivas, no en
especulaciones poco científicas, para
evitar problemas medico-lega-les. La
fiabilidad en el diagnóstico actual de
este tipo de lesiones es directamente
proporcional a su seve-ridad. Hay un
test de seis preguntas cuyas
respuestas son muy prácticas para
diferenciar el nivel de la lesión y su
propia presencia. Si la respuesta a la
primera pregunta es “no”, no ha
habido daño visual significativo a
causa del láser. Si las seis respues-
tas son afirmativas, una lesión por
láser se ha desarrollado con casi total
seguridad.
El test diagnóstico de las seis pre-
guntas se detalla a continuación:
- ¿Hay alguna anomalía ocular
que pueda haber sido causada
por una interacción láser con el
tejido en el momento del
incidente men-cionado?
- En caso afirmativo, ¿han sido
documentadas por alguna técnica
fiable como angiografía con fluo-
Gaceta Optica
 resceína, tomografía óptica, o foto-
grafía del fondo de ojo?
- En caso afirmativo, ¿se relacionan
las lesiones, vistas en oftalmosco-
pía e imágenes retinianas, de
algu-na forma con algun patrón de
lesión láser?
- Si la respuesta a la primera es afir-
mativa, y hay secuelas visuales o
somáticas, ¿hay alguna posibilidad
de que alteraciones estructurales
objetivas sean las responsables?
- Si la primera respuesta es positiva
y hay secuelas visuales, ¿es el
resultado del test de Amsler o los
resultados de campo, estables y
consecuentes con la localización
retiniana de la lesión que se supo-
ne responsable?
- Si la fuente láser responsable es
accesible o conocida, ¿es capaz de
producir las mencionadas
lesiones, en las condiciones de
exposición alegadas?
La evaluación adecuada de una lesión
de este tipo, requiere una exhaustiva
revisión de la historia médica del indi-
viduo, para diferenciar las causas ocu-
lares de las sistémicas, y las conse-
cuencias oftalmológicas de las
somáticas. La diferenciación de las
posibles causas somáticas, financie-ras
o de cualquier otro tipo, de los
problemas orgánicos, es fundamental
para un correcto diagnóstico, porque las
lesiones oculares sin un daño de tejido
demostrable, no son realmente heridas
producidas por láser36-37.
9. CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Historia
Una niña de 11 años ha mantenido la
mirada fija en un rayo de un puntero
láser rojo durante más de 10 sg por
curiosidad, con el ojo derecho 48. No ha
experimentado dolor, pero sí ha
desarrollado una disminución inme-diata
de la agudeza visual y un esco-toma
central en su ojo derecho, desde ese
momento. Tras tres semanas, una
evaluación retiniana, revela por medio
de una angiografía, la tinción leve de
Gaceta Optica
la fóvea central con fluoresceína. Estas
anomalías se atenúan durante los tres
meses siguientes, hasta que se disuelve
el escotoma, y su agudeza visual
retorna a 20/25 en el ojo dere-cho, al
igual que en el otro ojo no afec-tado. No
tiene otras anomalías ocula-res en el
ojo derecho. Además, la chica no tiene
historia reciente de infecciones,
inflamaciones o traumas mecánicos, ni
otros problemas sisté-micos u oculares.
Análisis
Esta niña probablemente ha estado
sometida a una exposición de un rayo
de 5 mW, durante 10 sg, de un diá-
metro de unas 50 micras, que produ-
jo un aumento de entre 6 y 10ºC de
temperatura retiniana, con una irra-
diancia de 160 W/cm2 de una fuente
roja de 635 nm49. En comparación, la
fotocoagulación clínica para retinopa-
tías diabéticas puede desarrollarse
con una exposición de 200 mW,
0,2sg, 200μ de diámetro, que aumen-
ta 40-60ºC la temperatura retiniana,
con irradiancias de 325 W/cm2 de
láser de argón de 514 nm de radia-
ción verde. Asimismo, la terapia para
DMAE se desarrolla con 800 mW,
60sg, 3mm de diámetro de spot,
aumentos de 10ºC de temperatura
retiniana, e irradiancias de 7,5 W/cm2
de un láser de 810nm de radiación
infrarroja.
Con ello, los punteros láser vendidos en
Estados Unidos, deben ser de potencia
inferior a 5 mW5). La exposi-ción
accidental a ellos, es segura, por-que se
interrumpe en menos de 0,25 sg por
aversión natural a la luz brillan-te tan
molesta51, 52, 61, 62, 65. La mirada
prolongada al rayo durante más de 10
sg, es potencialmente dañina, razón por
la cual estos dispositivos presen-tan
etiquetas de advertencia. La irra-diancia
retiniana producida por un puntero cerca
del ojo, es alta ya que la mayor parte de
su potencia incide en el ojo,
concentrándose en un pequeño punto
retiniano. Por el contrario, la conducción
de calor enfría los peque-ños puntos
retinianos más eficiente-mente que los
grandes, por lo que la temperatura
retiniana, aumenta en ellos. Esto hace
comparables las exposiciones a estos
punteros duran-te 10 sg, a las de
termoterapia trans-pupilar durante un
minuto. Por ello, el daño más probable
producido en este caso haya sido
fotocoagulación. En este caso, las
respuestas a las seis preguntas habrían
sido afirmativas, deduciéndose un lesión
por láser.
CASO 2
Historia
Un bromista apunta con un rayo de un
puntero láser común, a un trabajador de
mediana edad a unos 9 m. La AV tras el
incidente era de 20/20 AO. Durante los
cuatro años posteriores al incidente, el
trabajador presentó recu-rrentes dolores
de cabeza, fotofobia progresiva y toda
clase de dolores oculares. La fotofobia
desaparece con el uso de gafas de sol
incluso en ambientes interiores. Los
tests de campo iniciales documentan
hemia-nopsia unilateral, con fallos en la
reso-nancia magnética, aunque la
forma-ción de imágenes era correcta.
Una angiografía con fluoresceína y los
exá-menes oculares por numerosos
oftal-mólogos, inmediatos y con
posteriori-dad al incidente, no
identificaron una anomalía orgánica
aparte del ojo seco. El paciente fue
examinado por un neuro-oftalmólogo,
que diagnostica síndrome de foto-
oculodinia53, y atribu-ye el origen de la
fotofobia y todos los demás síntomas a
la exposición al puntero láser. La
candidez del trabaja-dor, el diagnóstico
del neuro-oftalmó-logo (del todo
especulativo), las bue-nas relaciones del
trabajador en su
417 julio/agosto
23
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CIENTÍFICOS
empleo, así como la ausencia de pro-
blemas de salud u ocupacionales pre-
vios al incidente, probablemente indu-
jeron a la defensa del trabajador, a
retirar la demanda del juzgado.
Análisis
Los punteros láser son mecanismos
ópticos muy pobres, que contienen
lentes muy simples y baratas que con-
densan la divergencia del láser. Asu-
miendo que el rayo láser tenía una
potencia total de 5mW, y una diver-
gencia de 1,5 milirradianes, solo el 7%
del rayo láser entraría en los 4mm de
diámetro de una pupila a una distancia
de 9m. La exposición produciría única-
mente un aumento fisiológico de la
temperatura retiniana de sólo 0,4ºC,
que en ningún caso sería capaz de
producir ningún daño retiniano. Ade-
más, a esa distancia de 9 m, para una
pupila artificial, un puntero láser podría
estar apuntando certeramente a una
apertura de unos 7mm sólo durante un
25% del tiempo66. Los movimientos
normales de la cabeza y de las manos,
reducirían aún más cualquier supuesta
exposición retiniana, por lo que la lesión
por un puntero láser situado a 9 m es
imposible sin midriasis pupilar, ausencia
de impedimentos físicos y una
milimétrica alineación de la apertu-ra de
salida del láser con la pupila del
observador durante al menos 10 sg.
Se puede encotrar únicamente un
único artículo en la literatura médica
de foto-oculodinia, que la describe
como una categoría de dolor crónico
24 julio/agosto 417
ocular producido por un trauma ocu-
lar menor, sin evidencia de daño tisu-
lar o inflamación. El término fue pro-
puesto como una alternativa al
término estándar de fotofobia. Sólo
seis individuos con estas condiciones
eran descritos en el mencionado artí-
culo, tres de ellos reconocieron
menos molestias tras un bloqueo de
los ganglios simpáticos cervicales. No
hay bases científicas para que el
neuro-oftalmólogo resuelva con la
mencionada especulación, de que un
daño ocular tan complejo pueda ser
inducido por una tan leve e inocua
exposición. Si este fuera el caso,
habría millones de personas con este
síndrome, debido al flash de las foto-
grafías, y la cirugía ocular láser. En
este caso, las respuestas a las pre-
guntas diágnósticas serían negativas
en su totalidad, ya que este episodio
nunca puede ser causa de lesión53.
CASO 3
Historia
Un joven soldado varón ha mirado
accidentalmente con su ojo derecho a
la apertura de un láser localizador
que estaba colocando. Se trataba de
un poderoso láser Q-switched, de
1064nm15. No notaba dolor, pero sí
una disminución inmediata de su AV
en el ojo derecho. El examen oftalmo-
lógico 24h después revela hemorra-
gia vítrea, cubriendo dos áreas
retinia-nas en su fóvea derecha. La
angiografía con fluoresceína practica-
da a los cinco días del incidente,
manifiesta tres lesiones corioretinia-nas
evidentes, con hiperfluorescencia
rodeándolas. El daño macular progre-sa
en su ojo derecho y su agudeza visual a
los 18 meses de la exposición al láser
es de de 20/400 en este ojo.
Análisis
Este tipo de láser, con fines localiza-
dores y de escrutación del terreno,
tienen potencias que exceden tan de
largo el máximo permitido de exposi-
ción50. Las lesiones en usuarios y
transeúntes, ocurren muy raramente
por fortuna, gracias a las meticulo-sas
precauciones y entrenamiento en su
uso. En este caso todas las preguntas
serían respondidas afir-mativamente,
ya que la lesión por el láser es
evidente.
CASO 4
Historia
Un soldado de 40 años observó tres
pulsos de luz roja emitidos en tres
segundos por un tanque, aproximada-
mente a 3km de su helicóptero. Hizo
notar que había presentado incomo-
didad ocular durante aproximadamen-te
una hora tras la misión. Estos sín-tomas
fueron calmados gracias a
acetaminofeno y no presentaron recu-
rrencia. Su agudeza visual era de 20/20
OU tras el incidente, y en dife-rentes
ocasiones durante los siguien-tes cinco
años. Al soldado se le diag-nosticó
metamorfopsia a los 7 años del
incidente. Solicitó atención medi-ca a
los dos años, ya que pensaba que
podría quedarse ciego a causa de una
exposición a un láser. Cuando fue
examinado en ese momento, su
agudeza visual sin corrección era de
20/20 OD y 20/50 OS, susceptible de
mejora a 20/20 OS, con respues-tas
más lentas que en el ojo anterior. El
anterior examen no había arrojado
datos anormales, pero presentaba
manchas amarillas en ambas máculas,
aproximadamente de unas 50-100μ en
su diámetro más largo. En una
angiografía con fluoresceína se evi-
Gaceta Optica
denció que las manchas presentaban
hipofluorescencia central, con una
zona periférica hiperfluorescente. La
hiperfluorescencia se desvanecía en
las imágenes posteriores.
Análisis
El soldado no fue sometido a exáme-
nes retinianos o estudios de las imá-
genes retinianas hasta después de
nueve años del incidente. En ese
momento, la oftamoscopía y la angio-
grafía con fluoresceína manifestaron un
patrón de distrofia del ERP54-58, pero sin
evidenciar daño láser. El posi-ble láser
de ruby Q-Switched, del tan-que, de
694nm, rojo, utilizado como detector de
objetos. Las lesiones reti-nianas con
este tipo de láser, produ-cen
normalmente una pérdida inme-diata de
visión tras el incidente, ampliamente
manifiesta, y cicatrices permanentes en
la retina, que no se vieron en este caso.
Además, este tipo de láser, produce una
exposición retiniana muy por debajo de
los nive-les estándar internacionales de
segu-ridad, a tres kilómetros vista de
dis-tancia. En este caso, las respuestas
a las seis preguntas serían negativas, y
este episodio no sería un caso de lesión
por láser50,57.
CASO 5
Historia
Un fotógrafo tiene dolor por abrasión
corneal tras tomar fotos de un cruce-
ro, atribuida a un daño por láser en él.
Su AV era de 20/20 AO tras este epi-
sodio. Un especialista en retina,
encontró tres pequeñas lesiones (10-
20 μm) en el ERP de uno de sus ojos
con una angiografía con fluoresceína,
y las asoció a una lesión por láser.
Durante los 5 años siguientes, el fotó-
grafo padece dolores de cabeza cró-
nicos, fotofobia, visión borrosa, y dificul-
tades en la lectura y en la conducción
nocturna. Padecía episodios de diplo-
pía monocular, multitud de dolores ocu-
lares y faciales crónicos y periódicos. El
especialista en retina anteriormente
Gaceta Optica
mencionado lo asocia todo a una lesión
de retina por láser. La historia médica
del fotógrafo, varios años después de
este episodio, reveló la presencia de
síndrome de ojo seco, distrofia corneal,
síndrome de dislocación temporoman-
dibular, inflamación del iris, conjuntivitis,
artritis migratoria, fascitis plantar, dolor
leve recurrente crónico, epididimitis, y
diarrea recurrente. La mayoría de sus
problemas sistémicos eran anteriores al
supuesto incidente con láser. Aparecie-
ron nuevos defectos en el ERP tras el
incidente. Al fotógrafo no se le había
diagnosticado anteriormente artritis
reactiva (Síndrome de Reiter)58, que
puede causar pequeños defectos en el
ERP59, 60. No se pudo encontrar ninguna
evidencia de lesión láser en los años
posteriores al incidente, por ninguno de
los 17 oftalmólogos que le atendieron,
incluyendo 5 neuro-oftalmólogos y 8
especialistas en retina. Un jurado decli-
nó las denuncias por daños del fotógra-
fo contra el propietario del barco. podían detectar ligeras alteraciones en
la angiografía, pero sin coherencia ópti-
Análisis ca con las anomalías de la tomografía.
Las respuestas de las tres siguientes
No fue encontrado láser alguno en nin-gún preguntas serían negativas, y las sexta
registro del barco. A causa del mal no se podría responder porque no se
diagnóstico del primer especialista en conoció en ningún momento la fuente
retina, una costosa y larga cadena de láser. En conclusión, el paciente tenía
acontecimientos se desencadenó, for- unas quejas reales, pero cuya causa
mándose una asociación entre los sín- existía con anterioridad a la supuesta
tomas de los fotógrafos y su complica-da exposición al láser, debido a una enfer-
historia médica anterior, el rápido medad autoinmune.
diagnóstico de una lesión por láser, la
consecuente atribución a esto de la cre- 10. CONCLUSIONES
ciente lista de dolores y deficiencias
oculares por parte de lo fotógrafos, des- Son muy concretos y están muy rela-
encadenando en un erróneo diagnósti-co cionados los factores responsables de una
final de este tipo de lesión pese a no lesión láser. En concreto, el factor
encontrarse anomalías en la angiogra-fía. determinante, es la longitud de onda
Como se mencionó anteriormente, la absorbida por los cromóforos presentes en
confusión de diagnosis es normal debido a un tejido; si esta condición no se cumple,
los pequeños defectos del ERP. Incluso si nunca habrá lesión, y si se cum-ple,
estos defectos hubie-sen sido causados dependiendo de las demás caracte-rísticas
por la exposición al dispositivo láser, físicas de la radiación, se llegará a
nunca habrían causa-do todos los desarrollar una lesión o no, pero siem-pre
problemas que el paciente hizo notar, o de será absorbida esa radiación.
lo contrario, millones de personas
padecerían los mismos pro-blemas tras De la misma forma, son muy específicos
una cirugía láser rutinaria. En este caso, la los daños producidos por este tipo de
respuesta a la primera pregunta sería dispositivos. La fotocoagulación y la rotura
afirmativa. En la segunda pregunta, se del tejido, son las responsables en todos
tendría en cuenta que se los casos de una serie de daños y
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 ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS

ción, pero en cualquier caso, las lesio-
nes retinianas que causan problemas
serios para la visión, son muy aparen-
tes en oftamolcopías y angiografías, y
se reestructuran en los meses poste-
riores, de tal forma que las lesiones de
este tipo, no causan dolores ocu-lares,
faciales o de cabeza crónicos, en la
actualidad. Muchos de estos síntomas
no son una respuesta orgá-nica o
sistémica a la lesión, sino que, en gran
medida, se consideran somá-ticos. En
síntomas que deben repercutir siempre cualquier caso, ante una sospecha de
en la agudeza visual de paciente desde este tipo, se precisa rea-lizar lo más
el mismo momento de la lesión. rápido posible una foto-grafía del fondo
de ojo, angiografía con fluoresceína, y
Las lesiones accidentales por láser una tomografía de coherencia óptica,
son infrecuentes, y la fiabilidad de un para comprobar los posibles daños, con
diagnóstico de estas, es directamen- el fin de ana-lizarlos y compararlos con
te proporcional a su severidad. Así, los test posteriores.
en casos ambiguos, en el peor de los
diagnósticos, se suponen lesiones
suaves, con buenos pronósticos. La Por otro lado, la relación legal de estos
ausencia de lesión retiniana no prue- hechos científicos, es bastante comple-
ba que no haya habido una exposi- ja. Los jueces se ven sobrepasados
intentando separar la realidad de la fic-
ción, los médicos se suelen ver avoca-dos
a dar opiniones y diagnósticos, con poca
base científica, y los pacientes en los que
radica un problema psicosomá-tico, y no
orgánico, suelen tener muchos problemas
para dar con una solución o diagnóstico de
este, independiente-mente de su
reconocimiento legal o no. Por ello, la
profesionalidad del clínico, no debe ser
otro factor que contribuya al caos, sino
que ante un caso de ale-gación de lesión
por láser, en ausencia de secuelas
objetivas, el diagnóstico se debe basar en
un riguroso estudio de la historia clínica, el
curso clínico, examen oftálmico, y estudio
de las imágenes retinianas resultantes, así
como de las supuestas condiciones de la
exposi-ción. Este tipo de análisis puede
acarre-ar un trabajo de semanas o meses,
pero es necesario para no causar graves
per-turbaciones legales, médicas y
sociales, pero sobre todo, para asegurar la
cali-dad de vida del paciente.

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26 julio/agosto 417 Gaceta Optica