Rapid Convenience Assessment (RCA)

Nama Supervisor Unit organisasi

Kab/Kota Desa/Kel. RW
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster
E Speaker (miking)
F Masjid (miking)
G Kunjungan petugas kesehatan
H Kunjungan kader
I Dari keluarga
J Dari tetangga
K Dari anak sekolah
L Lain-lain

2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.

Orang tua tidak mengetahui tentang
A
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
B
tempat dan tgl kampanye
 Orang tua merasa tidak penting
C
tentang kampanye

D Anak sakit
Tidak ada pelayanan di pos
E
pelayanan
Tidak ada petugas imunisasi di pos
F
pelayanan

G Takut suntikan
H Takut efek samping
I Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
J
pelayanan
K Sedang bepergian
L Lain-lain
 TOTAL
19 20