UPTD PUSKESMAS LEMBAR

PALAKKA KAHU ASUHAN KEBIDANAN

Nama : Umur :
(Diisi oleh Bidan)
RM/ BPJS : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF

A.Identitas Pasien
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tlpn. HP : Tlpn. HP :
B. Keluhan Utama

C. Riawayat Kehamilan Sekarang

GPA :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
Silkus Haid :
Pergerakan Janin pertama kali :
Pergerakan janin 24 jam terkhir :
Tanda Bahaya :
Obat yang dikomsumsi :
Imunisasi TT 1 :
Imunisasi TT 2 :

D.Riwayat Kehamilan , Persalinan, Nifas yang lalu

Penyakit
Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis kehamilan Anak
No Penolong
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan &
Persalinan Kelamin BB/TB Keadaan
 E. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Lama :
Warna :
teratur/ Tidak :
Siklus :
Keluhan :

F. Riwayat Kesehatan / Penyakit

Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit yang lalu :
Riwayat penyakit keturunan :

G. Riwayat KB

Jenis Kontrasepsi (Yang Terakhir digunakan) :

Lama Penggunaan :
Kontrasepsi Sebelumnya : a. Selama ………………………
b. Selama ………………………
c. Selama ………………………
d. Selama ………………………
Keluhan selama Ber-KB :

H. Riwayat Psikososial

Suami ke : Umur Waktu Menikah :

Istri Ke :
Perkawinan ke : Lama Pernikahan :

- Dukungan keluarga :
- Adat yang berhubungan dengan kehamilan :
- Pengambilan keputusan dalam keluarga :
- Rencana persalinan :
- Pendamping persalinan :
- Persiapan persalinan :

I.Aktifitas Sehari – hari

1. Nutrisi
Pola makan / frekuensi :
Jenis makanan yang dikomsumsi :
Alergi makanan :
Perubahan porsi makanan :
2. Eliminasi
Frekunesi BAB :
Konsistensi BAB :
Frekunesi BAB :
Warna Urine :
3. Pola Istirahat & Tidur
Tidur Malam :
Tidur Siang :
Masalah :
4. Kebiasaan Hidup Sehari-hari
Obat-obatan, rokok, alkohol, NAPZA :

5. Aktifitas Sehari-hari

6. Hubungan Seksual

7. Personal Hygiene
Mandi :
Ganti Pakaian :
Iritasi Vagina :

II. DATAOBJEKTIF

1. Keadaan Umum
: Tanda-Tanda Vital :
Kesadaran : Tekanan Darah :
Keadaan Emosional : Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
2. Antropometri
Tinggi Badan : Berat Badan sebelum hamil :
LILA :
Kenaikan Berat Badan : Berat Badan setelah hamil :
3. Pemeriksaan Fisik
a.Kepala
Rambut : Mata :
Muka : Hidung :
Telinga : Mulut / Gigi :
b. Leher :
c. Dada :
d. Perut
TFU : Tunggal /Gemil :
Leopold I : DJA :
Leopold II : TBJ :
Leopold III : Kontraksi/His :
Leopold IV : Gerakan Anak :
e. Kestremitas / Refleks Patella :
f. Pinggang :
g.Genetalia Ekterna :
h. Pemeriksaan Dalam :
Vesica Urinaria : Porsio :
Vulva / Vagina : Ketuban :
Pembukaan : Persentase :
Penurunan : POD :
Panggul dalama : Pelepasan :
4. Pemeriksaan Penunjang

J. Diagnosa

k. Rencana Tindakan

L.pelaksanaan

M.Evaluasi

Palakka, ……………… 201

PETUGAS.

(……………………………)